Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

 

Изобретение предназначено для профилактики ишемических осложнений при проведении денервации кислотопродуцирующих зон желудка, а также рецидива язвенной болезни вследствие реиннервации. Ренервацию по большой кривизне производят мобилизацией желудка с пересечением правых 1 и левых 2 желудочно-сальниковых сосудов. Пересекают все веточки, идущие от переднего 3 и заднего 5 блуждающих нервов к пищеводу, кардии и дну желудка. Малую кривизну скелетизируют в области кардии и производят серомиотомию от кардии до границы антрального отдела. Серозно-мыщечный лоскут отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления малого сальника. Разрез 6 ушивают в виде дупликатуры, смещая латеральный край разреза под медиальный . Перитонизируют участок малой кривизны в области кардии, восстанавливают угол Гиса. 3 ил. S (Л Од ел о со

СОЮЗ СОВЕТСНИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИН (51) 4 А 61 В 17 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

И Д ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТНРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР (21) 4152068/28-14 (22) 26.11.86 (46) 15.03.89. Бюл. № 10 (71) Ленинградский государственный инсти тут усовершенствования врачей им. С. M. Кирова (72) А. И. Горбашко и Н. Н. Иванов (53) 616.342-002.44-039 (088.8) (56) Petropou los P. С.. Totale trarlsgastrische Hoch — Selektions — Uagotomie.— Zbl.

Ch1гurgie, 1981 Bd. 106, S. 1409 — 1420.

Кузин М. И. и др. Расширенная селективная проксимальная ваготомия.— Хирургия, 1980, № 2, с. 3 — 9. (54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ (57) Изобретение предназначено для профилактики ишемических осложнений при прове„„SU, » 1465030 А1 дении денервации кислотопродуцирующих зон желудка, а также рецидива язвенной болезни вследствие реиннервации. Ренервацию по большой кривизне производят мобилизацией желудка с пересечением правых 1 и левых 2 желудочно-сальниковых сосудов.

Пересекают все веточки, идущие от переднего 3 и заднего 5 блуждающих нервов к пищеводу, кардин и дну желудка. Малую кривизну скелетизируют в области кардин и производят серомиотомию от кардин до границы антрального отдела. Серозно-мышечный лоскут отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления малого сальника.

Разрез 6 ушивают в виде дупликатуры, смещая литеральный край разреза под медиальный. Перитонизируют участок малой кривизны в области кардин, восстанавливают угол Гиса. 3 ил.

1465030

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости.

Целью изобретения является профилактика ишемических осложнений при полноценной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Цель достигается тем, что денервацию по малой кривизне производят путем продольного рассечения серозно-мышечной оболочки желудка по передней и задней стенкам с последующей препаровкой его до уровня прикрепления малого сальника с сохранением питающих сосудов и формированием дупликатуры при ушивании разрезов.

На фиг. 1 изображены мобилизация абдоминального отдела пищевода, кардин, дна желудка, большой кривизны и рассечение серозно-мышечного слоя по передней стенке желудка вдоль малой кривизны; на фиг. 2 — ушивание рассеченного серозномышечного слоя передней стенки желудка, перитонизация малой кривизны в области кардин; на фиг. 3 — формирование вокруг абдоминального отдела пищевода желудочной складки и подшивание дна желудка к левой стенке пищевода.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. После верификации диагноза мобилизуют большую кривизну желудка с пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов 1 на расстоянии 4 см проксимальнее привратника и левых желудочно-сальниковых сосудов 2 на расстоянии 6 см от нижнего полюса селезенки. Брюшину абдоминального отдела пищевода рассекают в поперечном направлении. Выделяют передний блуждающий нерв 3 и берут его на держалку. Рассекают диафраг= мально-фундальную связку 4 до верхнего полюса селезенки. Далее пересекают все веточки, идущие от переднего блуждающего нерва к пищеводу, кардин и дну желудка.

Выделяют задний блуждающий нерв 5, берут

»а держалку, пересекают его пищеводнокардио-фундальные ветви. Скелетируют малую кривизну в области кардин на расстояние до 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. В области угла желудка по передней поверхности делают разрез серозномышечного слоя длиной 0,4 см, через который вводят пуговчатую иглу и устанавливают се между подслизистым и мышечным слоем.

С помощью шприца нагнетают раствор новокаина, иглу проводят вдоль малой кривизны до кардии. При этом серозно-мышечный слой легко отслаивается от подслизисгого слоя желудка. Рассекают серозно-мышечный слой передней стенки желудка параллельно линии прикрепления малого сальника и отступая от нее на 1 см. Разрез 6 выполняют от кардин до границы антраль5

55 ного отдела с телом желудка. Медиальный край 7 разреза отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления переднего листка. малого сальника к стенке желудка.

Образовавшийся дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивают следующим образом.

В- шов захватывают латеральный серозномышечный листок 8 разреза с выколом иглы на расстоянии 1 см от его свободного края, прошивают свободный край медиального листка разреза. Завязывают нить и при этом латеральный край разреза смещается под медиальный. Выделение, разрез и ушивание серозно-мышечного слоя яо задней стенке желудка производят аналогично. Далее перитонизнруют участок малой кривизны в области кардии, накладывая серозно-мышечные швы. Продвигаясь выше, захватывают в шов переднюю и заднюю стенки дна желудKB и инвагинируют абдоминальный отдел пищевода желудочной стенкой, что усиливает мышечный компонент механизма замыкания кардин. Подшивают дно желудка тремя швами к левой стенке пищевода и левой ножке диафрагмы, создавая острый угол

Гиса и тем самым усиливая клапанный компонент замыкания кардии. Восстанавливают рассеченную желудочно-ободочную связку.

Способ прошел успешные клинические испытания у 33-х больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Осложнений не было. У всех больных получен хороший клинический результат, подтвержденный функциональными методами обследования. При рН-метрии пищевода желудочно-пищеводного рефлюкса не зарегистрировано во всех наблюдениях. При рентгенологическом и эндоскопическом, методах обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась.

Оценка эффективности предлагаемого способа производилась по степени денервации кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции (интраоперационная рН-метрия), по степени подавления кислотообразующей функции желудка в раннем послеоперационном периоде, а также с учетом отдаленных результатов операции. Кроме того, проводилось исследование интрамуральной гемодинамики желудка во время операций с помощью ангиотензометрии. Измеряли максимальное и минимальное артериальное и венозное давление в подслизистом слое малой кривизны тела желудка до и после завершения селективной проксимальной ваготомии, (СПВ) по предлагаемому способу, а затем после моделирования деваскуляризации малой кривизны тела желудка (т. е. после моделирования классической расширенной СПВ). Для этого накладывали прямой мягкий желудочный жом на малый сальник в зоне соответствующей скелетизации малой кривизны при типичной СПВ.

Гемодинамические параметры в зоне малой кривизны желудка после предлагае1465030

10

Формула. изобретения

55 мого способа СПВ сравнивались также с данными, известными в литературе и касающимися классической расширенной СПВ.

Мобилизация пищевода, кардин и серозомиотомия достоверно (р(0,001) приводила к повышению значения пристеночного рН в зоне тела и дна желудка до 6,11+-0,26 и 6,54+ 0,14 соответственно. Величина рН в зоне малой кривизны также достоверно увеличилась (р(0,001) и составляла 4,54+0,17, следовательно, не достигая значений, свидетельствующих о полноте денервации слизистой оболочки. Лишь после препаровки серозномышечного слоя в зоне малой кривизны средние показатели рН этой зоны достигали 6,75 +0,15 — (p(0,001).

Эти данные свидетельствуют о том, что серозомиотомия позволяет в достаточной степени выполнить парасимпатическую денервацию тела и дна желудка, однако полной денервации малой кривизны не достигается. Последняя достигается препаровкой серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка.

Описанная операция приводила к значительному подавлению кислотопродуцирующей функции желудка: базальная продукция кислоты снижалась на 92,2Я (с 7,8t 0,9 до 0,6 0,3 ммоль/ч, p(0,001), максимальная продукция кислоты (на гистамин) — на

77,8Я (с 22,3 -3,1 до 4,7+-О, 9 ммоль/ч, (О, 0 1 ) Показатели гемодинамики в зоне малой кривизны желудка свидетельствовали о менее выраженных сдвигах гемоциркуляции по сравнению с типичной расширенной СПВ.

При первой операции редукция показателей максимального и минимального (артериального) и венозного давлений составила соответственно 16 1 о . 14 5о 7 19 8о 6 5g после дополнительной деваскуляризации малой кривизны желудка (т. е. после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) гемодинамические показатели составили 42,7Я, 30,2Я, 78,5Я и 35о соответственно. Импульсный кровоток в зоне малой кривизны после завершения СПВ в описанной модификации был зарегистрирован у всех больных, деваскуляризация малой кривизны привела к преобразованию импульсного кровотока в непрерывный у 2 больных из 6.

Таким образом, расширенная селективная проксимальная ваготомия по предлагаемому способу в отличие от прототипа в значительно меньшей степени нарушает артериальный (в 2 — 4 раза) и венозный (в 5 раз) кровоток в зоне малой кривизны тела желудка, что позволяет предупредить тяжелые циркуляторные расстройства и некроз стенки желудка.

Меньшие циркуляторные нарушения в зоне малой кривизны желудка при предлагаемом способе СПВ обусловлены сохране15

45 нием ветвей второго порядка левой желудОчной артерии и концевых артерий к малой кривизне, а также сохранением венозного оттока из этой области. Специальные анатомические исследования, предпринятые с целью изучить источники кровоснабжения малой кривизны после серозомиотомии, показали, что при этом удается, сохранить до

4 — 5 концевых артерий в межсвязочном пространстве и несколько ветвей второго порядка от левой желудочной артерии с сопровождающими их венами.

Пример. Больной P., 58 лет, история болезни № 6546/1417, госпитализирован в хирургическое отделение 20.10.87 с диагнозом:

Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, сочетанная с аксиальной грь6кей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. 03.11.87 произведена операция СПВ по предлагаемому способу. С помощью ангиотензометрии до выполнения ваготомии на малой кривизне желудка зарегистрирован импульсный кровоток: максимальное артериальное давление — 120 мм рт. ст., минимальное артериальное давление—

85 мм рт. ст., пульсовое давление — 35 мм рт. ст., венозное давление — 26 мм рт. ст. Гемодинамические параметры после завершения операции составили соответственно 100, 75, 25, 29 мм рт. ст. Произведено моделирование типичной РСПВ путем пережатия сосудов малого сальника в зоне, соответствующей скелетизации малой кривизны. При ангиотензометрии обнаружено преобразование импульсного кровотока в непрерывный.

Интрамуральное артериальное давление составило 55 мм рт. ст., венозное давление возросло до 38 мм рт. ст. Таким образом, полная деваскуляризация малой кривизны желудка привела к резкому нарушению гемоциркуляции в этой зоне. Послеоперационный период без осложнений. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка базальная продукция кислоты снизилась с 9,48 до 1,2 ммоль/ч (на 87,3о ), максимальная продукция кислоты — с 24 до 9,2 ммоль/ч (на 61,7Я).

Предложенный способ СПВ не сложен в осуществлении, позволяет уменьшить длительность операции и может быть рекомендован для широкого использования в хирургической практике для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширенной селективной проксимальной ваготомии, включающий мобилизацию пищевода, кардиального отдела и большой кривизны желудка, эзофагофундопликацию, отличающийся тем, что, с целью профилактики ишемических осложнений при полноценной денервации

1465030

Составитель Т. Шахматова

Редактор М. Бандура Техред И. Верес Корректор Л. Патай

Заказ 837/7 Тираж 644 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобре-.ениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Производственно-издательский комбинат «Патент», г. Ужгород, ул. Гагарина, 101 кислотопродуцирующей зоны желудка, производят рассечение серозно-мышечного слоя по передней и задней стенкам желудка вдоль малой кривизны, далее его отпрепаровывают до уровня прикрепления малого сальника, а дефект на каждой стенке ушивают в виде дупликатуры, смещая латеральный край разреза под медиал ьн ый.