Способ выбора лечения нарушения гемодинамики в почке

Способ выбора лечения нарушения гемодинамики в почке

Иллюстрации

Показать все

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, конкретно - к оперативной нефрологии. Целью изобретения является повышение эффективности лечения за счет сохранения органа. Вводят трехканальные игольчатые электроды в корковое вещество, интермедиарную зону, мозговое вещество одновременно и в области предположительно здорового и пораженного сегментов почки. Регистрируют реограммы, а после введения трентала с троксевазином - фармакополиреограммы этих сегментов. Берут биопсию этих же участков и морфологически их исследуют. Оценивают стадию недостаточности локального кровообращения раздельно по сегментам почки. При скрытой или выраженной недостаточности с удовлетворительными или ограниченными резервами почечного кровотока назначают вазоактивную терапию. При выраженной недостаточности с отсутствием резервов сосудистого русла одного из сегментов почки выбирают его резекцию.

СОЮЗ СОВЕТСНИХ

GOUDA ËÈÑÒÈ×ÅÑÍÈÕ

РЕСПУБЛИК

„.SU„„1531982 А 1 (51)4 А 61 В 5/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Н АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ резекцию.

Способ проводят следующим образом.

Погружают дне пары трехканальных игольчатых электродов н исследуемые сегменты почки (верхний и нижний) одновременно так, чтобы рабочие концы электродов каждого из каналов находились соответственно в корконом веществе, интермедиарной зоне и мозговом веществе. трехканальный игольчатый электрод содержит три склеенных изолированных др ir от друга пронодниГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И OTHPbfTHRM

ПРИ П1НТ СССР (21) 4416641/28-14 (22) 29.04.88 (46) ЭО. 12.89. Бюл. М-" 48 (71) 1-й Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова (72) Ю.М. Есилевский и М.А. Пальцев (53) 616.61-089 (088.8) (56) Авторское свидетельство СССР

У 1192779, кл. А 61 В 5/00, 1982. (54) СПОСОБ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЯ

ГЕМОДИНАМИКИ В ПОЧКЕ (57) Изобретение относится к медицине, конкретно — к оперативной нефрологии. Целью изобретения является по- вышение эффективности лечения за счет сохранения органа. Вводят трехканальные игольчатые электроды н корковое вещество, интермедиарную зону, мозгоИзобретение о носится к медицине, конкретно к урологии, и предназначено для оперативного лечения нефролитиаза, гидронефроза, пиелонефрита, нефрогенной гипертензии, назоуретральных аномалий и других хирургических заболеваний почек, протекающих с нарушениями почечного кровотока.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения за счет сохранения органа.

Согласно предлагаемому способу фармакополиреографии и морфологическое исследование биоптатов проводят одновременно в области предположительно здорового и пораженного сегментов почки с последующим выявлением скрытой или выраженной недостаточности с удонле-,ворительными, ограниченными или отсутствующими реэЕрва2 вое вещество одновременно и в области предположительно здорового и пораженного сегментов почки. Регистрируют реограммы, а после введения трентала с троксевазнном — фармакополйреограммы этих сегментов. Берут биопсию этих же участков1и морфологически их исследуют. Оценивают стадию недостаточности локального кровообращения раздельно по сегментам почки. При скрытой или выраженной недостаточнос ти с удовлетворительными или. ограниченными резервами почечного кровотока назначают назоактивную терапию.

При выраженной недостаточности с отсутствием резервов сосудистого русла Ж одного из сегментон почки выбирают его резекцию. ми почечного кровотока и при скрытой или выраженной недостаточности с удовлетворительными или ограниченными резервами почечного коовотока назначают вазоактинную терапию, а при выраженной недостаточности с отсутствием резервов сосудистого русла одного иэ сегментов почки выбирают его

153)ctpv ка, рабочие концы которых длиной

2 мм изоляцией не покрыты. Длины проводников от рабочего конца до электрической пластинки, ограничива»тцей погружение элекгрода, оставляют для проведения полиреографии т o -tt(« кролика — соответственно 2, 5 и

10 мм, а для почки человека — 5, 15 и 30 мм.. )лектрод»т погружают перпен- »0 дикулярно к поверхности почки на

/ расстоянии друг с,";.;руга 10 мм t,в экспериментальных условиях 1 и ? 0 мм (в клинических »табл)-..дениях) . Расстояние между электродами верхнего и ниж- 1 него сегментов почки 30-70 мм. Ка>(дут() канальную пару, 1

at> нижнего сегментов почки, подключают через отводящие провода к определесгному каналу мног(как;..льной безмостовой реографической приставки, соединенной с регистратором .3ЭГ-18, Регист-; рирур)т одновременно реограммы кор.-.ового вещества, интермедиарной зонь» и мозгового вещестга как верхнего. так и нижнего сегментов почки (полиреограЛия). Производят количественный анализ реографических кривых, при котором вттделяю" в качестве основного i-.оказателя РИ-реогра(»)ический индекс (Ом) или максимальную амплитуду волны (мм) при равенстве высот стан3 ъ дартного кал»тброво ного сигнала tta ка-." налах р(.гистратора. Co!Ioc га-.л)т»эт между собой p(t>I раЛические индексы коркового вещества, ингермедиарца зоны и мозтовогo вещества как в верx ,(с нем, так и тз;(ияттем сегментах почк", Эти соотношения отражают уровни верхне- и нижнесегментарного коркового, юкстамедуллярного и мозгового крпвотоков. Для оценки резервов впутрипочечной гемодин-.)тики каждого из сегментов почки применяют следующие критерии: если урот»ань юкстамед.,ллярного кровотс,а в виде реографического индекса превь.шае,r peoi.pa, (че.— хий индекс коркового вещества на фоне нормального соо ríoïtoíèÿ уровней кровенаполнения коркового и мозгового вещества, то устанавлива»»)т удовлетворительные резервы IIov»ut>oro кр(—

) вообращения; если юкстамедуллярн.тй кровоток превышает уровень кровотока через мозговое вещество на фоне патологического распределения кровенаполн(- .HI» R Kop1(AI»0 ГО И МОЗ ГОБ() Го t»P щестт l то ко»1 "тат ipy tv ot.(.artrr(tet»ill tå р евер вин воз можнс)сти Г)»утрипочечной

Г - .Одинамит(11; если; -.:.t-.ãp)фический и .декс тta 1(!ðìå.ö»riðttoi . Зотпт уменьшен на фоне паруыеиног:оотт»ошеиия меж,цу кровотоком через к," ково». и моз"oBoG вещество, г . длагтто(тируют отсутствие резервных во-.-мояностей внутрипочечно:; емодин."мики исследуемого сегметт". (1 по ткт»,. 1)осле .. «циси *o»or»t tx

pt()t prIrtI- fi(),тт Ным r i»c:,(ri i т»т», гриве»»110

1,)ент:».тт из т>.= счета . -3 м /кг и трок(.евазнтт; () мг/кГ Il продолжают ре гис l 1ацт ю чет)(;1»,3,5::г)(н, ci затем через каждые 5 ."ин,.-. те (ение 16

30 т»ттН. »)ЕОтрафттт, Ст(С ПОКазаТЕЛИ

ГРУП»1ИРУК т l» .»c:1»I! ГИМОСТИ O . CPOKOb

»313 å 1Ãòòè liр епар ° To 13 и в со ) твет ст вии с фаз(.ми реакции (осуди;:тor о русла 11 1 3 rt »II нт тельная 2)

) 0 мин — xor пет(сат:(>ira). 3 ) 5 .. 5 r(«H — максимального ЗЛфекта. Далее по к; ис-.елпяции изменений реографическ(.х IIO)(азателей в каждую из фаз оп;) еляют три степени нарушения

;:ровооб()ащения: при выраженном учуч11тетттти рс г(. à(t)è «ских пот;а. ач елей в

1-ю тт умер; т.цом в 3-ю Л(:зы, их ухудшении вэ ."-I0 Р,:-,у спределяют I степень нярушгнк. сровообра пения,ко горая г. -,тречается ттрн ",. ()ыто»1 недостаточности тто очного кpo оток ; при умеренном

Утт .-;гтвтт«т РСОГР(»(»)1»ЧЕСК»ЛХ ПО;,а3QTPJleH т» (>ОЛЕ:-.-. ВЬ»ражЕННОМ вЂ” В 3-Ю (»)аз, а тат(же их улучи»енин в» 2-ю фазу

Определяют ..! степень нару»(1еттт.я кровообрат»тент»я, котс)рая встречается при в ьт р з я (- н н 0 11 l i o t: i с т а т о ч н о с t H 1» o t.t (I tf I.r оч Il к. с»oтока; при л яном уп тч»тентти ре<)граЛически;. »п)к зате тей w. 1-ю (»)à(яГ;тедстзие ун""» po,»àòòè .т крови) тку д!теепти во 2 — (с и стт(би>тьттости В 3

3-ю фазу прецслпю: т T "(: (е»ть на-р т ния =,poэоос)ращет(»ттт. которая такжз вст-.ерзает я .ри вы))а):, -иной недостатОчНОСТи т»ОЧЙчнОГc Ypo,»OÒOêè Да

J1Е!- ПРОИЗВОДч Т С ИОЧС1(И ПОЧКИ Иэ у r cтков взрхтт(-Гс и н ынего сегмент(:», псдвер. авгтихся посегмеитарнсй реографи», Для исследования почечной тз(антi используют гистологический ((краска Г(:.»атст силин-зозином, пикрофуксин.:и по гь»- - Гиз отру, язоном по

t -йд ..нгBIIHv J электронно-т- тскраскопическт:й и морфот»етрич схий метс)ды„

Для гистологиче ксГО иССЛЕдоВаииЯ материал 1)иксируют з !Gl -н(м кейт5 15319 ральном формалине и заливают в парафин. При гиотологическом изучении коркового, мозгового вещества и интермедиарной зоны морфологическую

5 форму хронического пиелонефрита определяют в соответствии с классификацией Серова и Ганзен, принятой эа основу. Для электронно-микроскопического исследования ткань почки фик- lð сируют в 1 -иом растворе осмиевой кислоты, обезвоживают в спиртах восходящей крепости и заливают в арапдит. Со всех образцов готовят полутонкие срезы, которые окрашивают метиле- 15 новым синим — азуром TI-фуксином.

Ультратонкие срезы окрашивают уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривают в электронном микроскопе. В каждом наблюдении 20 исследуют в электронном микроскопе

1-5 ИГА, 10-20 ИК мозгового вещества. Количество липидных гранул подсчитывают не менее чем в 1О ИК в каждом наблюдении на полутонких сре- 25 зах. Определяют относительный объем органелл и гранул в эпителиоидных

KJIGTKax ИГА и ИГ на электронограммах для оценки степени их развития и активности ИГА и ИК, При гиперпла- 30 эии в эпителиоидных клетках ИГА эндоплаэматической сети и пластинчатого комплекса, появлении в клетках ромбовидных протогранул, а также многочисленных сферических гранул, при сохранении з ИК секреторной активности, умеренной гиперплаэии их эндоплазматической сети, при выявлении в цитоплаэме НСТ единичных бледноокрашенных гранул устанавливают инициальную гиперфункцию ИГА и ИК. При появлении в эпителиоидных клетках на-. ряду с ромбовидными протогранулами и сферическими гранулами липофусциноподобных гранул, при метоплазии миоцитов стенки, приносящей артериолы в эпителиоидные клетки, при гиперплаэии и гипертрофии мезангиоцитов, при укорочении отростков ИК и нарушении контактов последних с сосудами и канальцами, при обеднении цитоплаэмы ИК органеллами, при возрастании в цитоплаэме НСт количества бледноокрашенных гранул устанавливают, дискоординацию функций эндокринной темы почек. При преобладании в цитоплаэме эпителиоидных клеток ИГА липофусциноподобных гранул, уменьшении относительного объема эндоплаэматической

82 6 сети и гранул, при появлении в мембраноподобном веществе, разделяющем эпителиоидные клетки, пучков коллагеновых волокон, утолщении базальной мембраны плотного пятна, при развитии в нефроцитах плотного пятна дистрофических и атрофических изменений устанавливают истощение функций эндокринной системы почек. Затем при выявлении по полиреограммам каждого отдельно взятого сегмента почки удовлетворительных резервных возможностей почечного коовотока, по фармакореограммам — Е степени нарушения кровообращения, по гистограммам— хронического пиелонефрита с минимальными изменениями, по электронограммам — инициальной гиперфункции юкстагломерулярных аппаратов и интерстициальных клеток мозгового вещества определяют стадию скрытой недостаточности при удовлетворительных резервных возможностях почечного кровообращения; при обнаружении по полиреограммам каждого отдельно взятого еегмента почки ограниченных резервов почечного кровотока, по фармакореограммам — II степени нарушения кровообращения, по гистограммам — сочетания стромально-тубулососудистых изменений, по электронограммам — дискоординации функций эндокринных аппаратов констатируют стадию выраженной недостаточности при ограниченных резервах почечного кровообращения; при определении по полиреограммам каждого отдельно взятого сегмента почки отсутствия резервов сосудистого русла, по фармакореограммам — III степени нарушения кровообращения, по гистограммам — сморщивания паренхимы, по электронограммам — истощения эндокринных аппаратов почки диагнос— тируют стадию выраженной недостаточности при отсутствии резервов почечного кровообращения, Установление стадий скрытой недостаточности почечного кровотока с наличием удов— летворительных резервов улучшения почечной гемодинамики в одном или в обоих (верхнем и нижнем) сегментах почки является показанием к наэначению в послеоперационном периоде вазоактивной терапии (например, трентала и троксеваэина в терапевтических дозировках). Обнаружение стадии выраженной недостаточности почечного кровотока с ограниченными реэерв1531982 ными возможностями почечной гемодинамики в одном нли в обоих сегментах почки также является показанием к назначению в послеоперационном периоде ваэоактивной терапии, но с худшим прогнозом лечения. Определение стадии выраженной недостаточности кровообращения с отсутствием резервов сосудистого русла в одном из сегментов почки является показанием к выбору резекции пораженного почечного сегмента. При обнаружении в оставшейся части почки первых двух стадий недостаточности почечного кровотока также назначают в послеоперационном периоде ваэоактивную терапию.

Пример 1, Больная Ж., 52 лет.

Диагноз: ваэоуретеральная аномалия слева; стеноэ лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроэ, хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия.

Жалобы на боль в левой поясничной области, транзиторное повышение артериального давления. На обзорной рентгенограмме мочевой системы те" ней конкрементов нет. На экскреторных урограммах справа нормальное строение чашечно-лоханочной системы, пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева определяется стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и пиелоэктазия. При фармакоангионефросцинтиграфии РАК верхнего сегмента 35Х, нижнего сегмента 25Х. На обзорной аортограмме визуализируется добавочный сосуд, проходящий в проекции лоханочно-мочеточникового сегмента и питающий нижний сегмент левой почки, там же усилен нефрографический эффект. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов

12 тыс., активность 2:1, роста флоры нв выявлено.

Операция: резекция лоханочно-мочеточникового сегмента слева, антеваэальный пиелоуретероанастомоз, биопсия почки, ля определения степени нарушения сегментарного почечного кровообращения и его резервных воэможностей, что важно для выбора объема операции f решение вопроса о целесообразности резекции нижнего сегмента почки, питаемого аберрантным сосудом, который, в свою очередь, создает ваэоуретеральный конфликт с лоханочно-мочеточниковым сегментом) и вида после10

S0

55 операционной вазоактивной терапии, произведена полиреография верхнего и нижнего сегментов почки.

Две пары трехканальных игольчатых электродов погрузили перпендикулярно поверхности верхнего и нижнего сегментов почки так, что рабочие концы

l каждого иэ соответствующих каналов электродов находилась на глубинах

5,15 и 30 мм, т.е. в корковом веществе, интермедиарной зоне и в мозговом веществе. Расстояние между спареннъ ми электродами ?О мм, между каждой из пар 50 мм. Каждую иэ канальных пар подключили через отводящие провода к опрелеленному каналу многоканальной безмостовой реографической приставки, соединенной с

ЭЭГ-18. Зарегистрировали одновременно реограммы коркового вещества, ннтермедиарной,зоны и мозгового вещества, вычислили реографические индексы этих отделов и зон почки. Составили между собой величины реографических индексов коркового вещества, интермедиарной зоны и мозгового вещества верхнего и нижнего сегментов почки.

Их соотношение в верхнем сегменте равно 4: ?:1, т.е. реографический ин- декс интермедиарной зоны меньше такового в корковом веществе, но больше, чем в мозговом веществе, на фоне нормального распределения кровенаполнення коркового и мозгового вещества, Определяют отсутствие изменений внутрипочечного кровотока в верхнем сегменте почки. Соотношение реографичвских индексов в нижнем сегменте почки равно 4:5:1, т.е. уровень юкстамедуллярного кровотока, выраженный в виде реографического индекса, превышает уровень коркового кровотока на фоне нормального соотношения уровней кровенаполнения корконого и мозгового вещества 4:1. Устанавливают наличие удовлетворительных резервных возможностей внутрипочечного кровотока. Далее внутривенно введено 200 мг трентала и !000 мг троксеваэина и произведена фармакореография верхнего и нижнего сегментов почки. Анализ фармакореограмм указал на нормальную реакцию сосудов верхнего сегмента и на наличие скрытой недостаточности кровообращения нижнего сегмента почки (выраженное улучшение реографических показателей в 1-ю

1531982

10 и умеренное 3-ю фазы, их ухудшение во 2-ю фазу).

При морфологическом исследовании биоптата верхнего сегмента патоло5 гических изменений не выявлено. При морфологическом исследовании биоптата нижнего сегмента обнаружен хронический пивлонефрит с минимальными изменениями: очаговая лимфогистиоци- . 10 тарная инфильтрация и склероз стромы, утолщение стенок артерий, спазм артериол. При электронно-микроскопическом исследовании в отдельных эпителиоидных клетках юкстагломерулярного комп- 15 лекса удалось обнаружить умеренную гиперплазию эндоплаэматической сети и пластинчатого комплекса. В последнем обнаружены ромбовидные протогранулы и сферические гранулы иа 20 разных стадиях формирования, В мозговом веществе часть интерстициапьиых клеток как бы замурована среди пучков коллагеновых волокон, бедна органеллами и липидными гранулами. 25

В сохраненных участках мозгового вещества почки органеллы в интерстициальных клетках умеренно гиперплазированы, цитоплазма содержит 1-5 гранул, их отростки имеют контакты с каналь- 30 цами и сосудами, хотя и частично редуцированы. Установлена инициальная гиперфункция зндокринных аппаратов почки. Таким образом, по данной констелляции реографических, гистологических, электронно-микроскопических критериев определена стадия скрытой недостаточности при наличии резервных воэможностей улучшения кровообращения в нижнем сегменте почки и отсутствие гемодинамических изменений в верхнем сегменте почки. Это обосновало вместе с другими имеющимися данными целесообразность сегментосохраняющей операции. Произведена резек- 4 ция лоханочно-мочеточникового сегмента с антеваэальным пиелоуретероанастомозом. В послеоперационном периоде проведена комплексная терапия с включением в нее вазоактивных средств трентала и троксеваэина в терапевтических дозировках.

При контрольном обследовании через полгода стеноэа лоханочно-мочеточникового сегмента нет, пиелоэктаэия уменьшилась, пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

Данных за пиелонефрит нет. Артериалью и гипертензии нет.

Таким образом, применение предлагаемого способа обеспечило точный выбор метода лечения и хороший отдаленный результат операции.

Пример 2. Больной 3,, 40 лет.

Диагноз: нефролитиаз, камень правой почки, хронический пиелонефрит; жало бы на постоянную тупую боль в правой поясничной области, периодически повьппвние температуры тела с познабливанием. Болен в течение 2 лет, На обзорной рентгенограмме мочевой системы тени конкрементов в проекции лоханки и нижней чашечки правой почки.

На серии экскреторных урограмм отмечены пиелоэктазия, гидрокаликоз, дилатация мочеточника справа. На обзорной аортограмме — снижение нефрографического эффекта верхнего сегмента правой почки, пивлоэктазия, верхний гидрокаликоз. На селективной артериограмме — справа сосудистый рисунок не обеднен, нефрографический эффект удовлетворительный. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов

30 тыс., активность 3: 1, бактерий I O колоний, рост кишечной палочки. Операция: пиелолитотомня справа, биопсия почки, Для определения степени обратимости нарушения почечного кровотока, резервных воэможностей его улучшения и стадии недостаточности кровообращения в сегментах почки, что важно для выбора характера оперативного пособия — пиелолитотомии или резекции почки, произведены полиреография, фармакорвография с комплексом трентала и троксевазина, биопсия верхнего и нижнего сегментов почки.

Соотношение реографических индексов коркового вещества, интермедиарной зоны, мозгового вещества в верхнем сегменте почки 5:3:2, т.е. юкстамедуллярный кровоток меньше токового в корковом вещвстве, но больше, чем в мозговом веществе, на фоне нормального распределения кровенаполнения коркового и мозгового вещества. Определяют отсутствие изменений внутрипочечного кровотока в верхнем сегменте исследованной почки.

Соотношение реографических индексов в нижнем сегменте почки равно

2:5:4, т.е. уровень юкстамедулляриого кровотока превышает уровень кровотока через мозговое вещество на фоне патологического распределения

1зЗ!982!

2 кровенаполнения коркового и мозгового вещестьа — 2:4. Констатируют ограниченные резервы почечного кровотока нижнего сегмента почки. Анализ фармакореограмм показал нормальную реакцию сосудов верхнего сегмента и наличие выраженной недостаточности почечного кровотока через нижний сегмент почки, Умеренное улучшение 10 реографических показателей в 1-ю и более выраженное в 3-ю фазу, а также их ухудшение во 2-ю фазу свидетельствует о нарушении кровообращения нижнего сегмента почки II степени, 15

При гистологическом исследовании биоптата верхнего сегмента изменений почечной паренхимы не выявлено. В биоптате нижнего сегмента почки обнаружена смещенная форма хронического 20 пиелонефрита с сочетанием стромальнотубулососудистых изменений. В корковом веществе обнаружены коллапс капиллярных петель клубочка, их склероз и гиалиноз, гиалиново-капельная и 2S вакуольная дистрофия канальцевого эпителия, атрофия и коллапс канальцев, перитубулярная инфильтрация интерстиция полиморфно-ядерными лейкоцитами. Выявлены отек, инфильтра- 30 ция лимфогистиоцитарными элементами и склероз стромы мозгового вещества, утолщение и склероз интимы сосудов, мультипликация внутренней эластической мембраны с участками эластолиза в артериях, плазматическое пропитывание их стенок, гиалиноз артериол. При электронно-микроскопическом исследовании выявлены признаки воспалительной реакции в клубочках и интер- 0 стиции мозгового вещества, Эндотелий сосудов набухший, местами разрушен.

Обнаружено резкое увеличение количества незрелых гранул в эпителиоидных клетках юкстагломеруллярного комплекса, в то же время наблюдалось относительное уменьшение количества липидных гранул в интерстициальных клетках мозгового вещества.

Установлена дискоординация функ- 50 ций эндокринных аппаратов почки в зоне нижнего почечного сегмента.

Таким образом, по данной констелляции реографических, гистологических, электронно-микроскопических кри- у териев определена стадия выраженной недостаточности при ограниченных резервах почечного кровообращения в зоне нижнего сегмента исследованной почки. Ото обосновало вместе с дру гимн имеющимися данными целесообразность сегментосохраняющей операции, а в послеоперационном периоде включение в комплексную терапию ангиопротекторов. Произведена пиелолитотомия без резекции почки, а в послеоперанионном периоде — вазоактивная терапия тренталом и троксевазином в терапевтических дозировках.

При контрольном обследовании через полгода рецидива нефролитиаза нет, чашечно-лоханочная система справа сократилась, пассаж контрастного вещества по верхним мочевым путям удовлетворительный. Данных за активный хронический,пиелонефрит не получено.

Таким образом, осуществление предлагаемого способа обеспечило точный выбор метода лечения локального нарушения гемодинамики в почке и обусловило относительно благоприятный прогноз заболевания.

П р и и е р 3. Больная И. ° 46 лет.

Диагноз: вазоренальная аномалия слева — добавочный сосуд к верхнему сегменту почки; хронический пиелонефрит, артериальная гипортензия. Страдает артериальной гипертензией в течение

6 лет. Артериальное давление повышается до 200 и 120 мм рт.ст,, консервативная терапия без эффекта, При фармакоангионефросцинтиграфии реноаортапьный индекс верхнего сегмента почки стал отрицательным, нижнего сегмента почки — увеличился на + 10.

На селективной артериограмме левой ночки: от основного ствола почечной артерии отходит добавочный сосуд к верхнему сегменту, имеется симптом

Фрейли. На ретроградной венограмме .певой почки: варикозная извитость ветвей верхнего ствола почечной вены. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 8 тыс., активность 1:1, роста флоры нет. Предполагалась следующая операция: резекция верхнего сегмента левой почки с добавочным сосудом и иссечением верхней чашечки. Для более точного выбора характера и объема лечения дополнительного обоснования необходимости резекции верхнего cåãìåíòà почки ввиду связи артериальной гипертензии с необратимой недостаточностью локального верхнесегментарного кровообращения исследуемой почки), а также для установ82

14 участками сохранной базальной мембраны. В цитоплаэме эпителиоидных клеток юкстагломерулярного комплекса преобладали зрелые электронно плотные гранулы. В мозговом веществе значительное число интерстициальных клеток разрушено, а в участках разрастания соединительной ткани они не обнаруживаются. Часть интерстициальных клеток как бы замурована среди пучков коппагеновых волокон, бедна органеллами и липидными гранулами, Установлен хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки, иСтощение функций эндокринных аппаратов почки.

При гистологическом исследовании

6иоптата нижнего сегмента почки в

15319 ления характера терапии в послеоперационном периоде предпринята полифармакореот рафия и биопсия верхнего и нижнего сегментов почки, Соотношение реографичеоких индексов коркового вещества, интермедиарной зоны, мозгового вещесгва в верхнем сегменте равно 2:1:4, т.е. реографический индекс интермедизрной зоны уменьшен íà 10 фоне нарушенного соотношения между кровотоком через корковое и мозговое вещестьо — 2:4. Диагностируют отсутствие резервных возможностей внутрипочечной гемодинамики в верхнем сегмен- I5 те левой почки. Соотношение; еографических индексов в нижнем сегменте почки 1:4:3, т.е. уровень юкстамедуллярного кровотока превышает уровень кровотока через мозговое вещество на 20 фоне патологического распределения кровенаполнения корковог0 и мозгoBo го вещества — 1:3. Констатируют ограниченные резервные возможности почечного кровотока через нижний сегмент левой почки. Анализ фармакореограмм верхнего сегмента почки указыва T на ложное "улучшение" реографических показателей в 1-ю фазу вследствие шунтирования крови, ухудшение вс 2-ю 30 и стабилизацию их в 3-ю фазу. Устанавливают наличие нар- Illåíèÿ кровотока через верхний сегмент почки ." i степени. Аналогично проведенный анализ фармакореограмм нижнего сегмента ле25 вой почки указывает на умеренное улучшение реографических показателей в 1-ю и более выраженное в 3-ю фазу, а также на их ухудшение во 2-ю фазу. На этом основании устанавлива- 40 ют наличие нарушения кровотока через нижний сегмент почки II степени.

При гистологическом исследовании биоптата верхнего сегмента почки в коркoiIÎM веществе выявлены коллапс 45 капиллярон клубочков, их гиалиноз, перигломерулярный склероз, трофия канальцев с очагами "тиреоидизации".

В мозговом веществе отмечена атрофия эпителия собирательных трубочек, 50 склероз и инфильтрация стромы лимфогистиоцитарными элементами, Склероз сосудов и периваскулярное разрастание соединительной ткани. Стенки артерий набухшие, с призна .ами повышен- 55 нгй проницаемости, При электронно-микроскопическом исследовании эпителио-, идные клетки разделены пусками коллагеновых волоко:I, перемежающихся с корковом веществе отмечены коллапс клубочков, иногда лизис гломерулярных петель, дистрофия канальцевого эпителия, периваскулярное разрастание соединительной ткани, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. Артериолы спазмированы. Вены резко расширены.

В мозговом веществе дистрофия канальцевого эпителия, периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Полнокровие капилляров при электронно-микроскопическом исследовании,количество незрелых гранул в эпителиоидных клетках юкстагломерулярного комплекса увеличено. Число липидных гранул в интерстициальных клетках относительно невелико. Установлен хронический пиелонефрит со стромально †тубулососудистыми изменениями, дискоординация функций эндокринных аппаратов нижнего сегмента левой почки.

Таким образом, по описанным консталляциям полифармакореографических, гистологических, электронно-микроскопических критериев определена в верхнем сегменте стадия выраженной недостаточности локального кровообращения при отсутствии резервов верхнесегментарного сосудистого русла почки, в нижнем сегменте — стадия выраженной недостаточности при ограниченных резервах локального кровообращения.. 1то обосновало вместе с другими имеющимися данными целесообразность резекции верхнего сегмента леной почки, а в послеоперационном периоде — включение в комплексную терапию ангиопротекторов, что и произведено, формула изобретения

Способ выбора лечения нарушения гемодинамики в почке путем медикаСоставитель И, Мелемука

Техред Л.Сердюкова Корректор М. Кучерявая

Редактор Л. Веселовская

Заказ 7976/6 Тираж 643 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г.ужгород, ул. Гагарина,101

153

При контрольном обследовании через полгода: артериальное давление стабилизировалось на цифрах 160 и 90 мм рт.ст., поддается медикаментозной коррекции. На экскреторных урограммах верхняя чашечка левой почки ампутирована, пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

Таким образом, применение предлагаемого способа обеспечило точный выбор лечения нарушения гемодинамики в почве.

Применение предлагаемого способа позволяет повысить точность опреде ления тактики и прогноза лечения при операциях на почках.

1982 !6 ментозной терапии или хирургического вмешательства в зависимости от фармакополиреографических и морфологических показателей, о т л и ч а— ю шийся тем, что, с целью повышения эффективности лечения за счет сохранения органа, фармакополиреографию и морфологическое исследование

10 биоптатов проводят одновременно в области предположительно здорового и пораженного сегментов почки с последующим выявлением скрытой нли выраженной недостаточности с удовлетворительHblHH ограниченными или отсутствующими резервами почечного кровотока и при скрытой или выраженной недостаточности с удовлетворительными или ограниченными резервами почечного кровото20 ка назначают ваэоактивную терапию, а при выраженной недостаточности с отсутствием резервов сосудистого русла одного из сегментов почки выбирают его резекцию,