Способ диагностики поражения нервной системы при лейкозе

Способ диагностики поражения нервной системы при лейкозе

Иллюстрации

Показать все

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики поражения нервной системы у больных лейкозами. Цель изобретения - снижение летальности, увеличение продолжительности жизни и ремиссии . Сущность изобретения: способ предусматривает определение ряда основных клинических и ликворологических диагностических критериев поражения нервной системы одновременно различными способами: путем анамнеза - отсутствие или наличие головных болей, повышения температуры тела и других жалоб, время появления и развития симптомов; путем неврологического осмотра - симптомов симметричного или асимметричного, диффузного, очагового, многоочагового или сочетанного поражения сосудисто-эпителиальных сплетений, оболочек и вещества головного и спинного мозга, корешков или концевых ветвей нервов; путем ликвородиагностики - также отсутствие или наличие ксантохромии и других изменений цвета ликвора, плеоцитоза, лейкозных, иммунокомпетентных и макрофагал ных клеток, а главное иммунобластов, полибластов, эритрофагов, пигментофагов и т.п , эритроцитов с количественной их оценкой в первой и последпей порции ликвора; определяют также степень выраженности симптомов, течение и динамику процесса до и после лечения При определенном соотношении указанных диагностических критериев, закономерности , клинико-ликворологических сопоставлений диагностируют тип поражения нервной системы при лейкозе. сл С

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (я>л G 01 N ЗЗ/48

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 4914930/14 (22) 27,02,91 (46) 30.09.92, Бюл, ¹ 36 (75) П.А.Маккавейский, К.M.ÀáäóëêàäûðîB, Ф,И,Каленик и B,È.Ðóãàëü (56) Руководство по гематологии, под. ред.

А.И,Воробьева, M., Медицина, 1985, с. 198. (54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЛЕЙКОЗЕ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики поражения нервной системы у больных лейкозами, Цель изобретения — снижение летальности, увеличение продолжительности жизни и ремиссии. Сущность изобретения; способ предусматривает определение ряда основных клинических и ликворологических диагностических критериев поражения нервной системы одновременно различными способами: путем анамнеза — отсутствие или наличие головных болей, повышения температуры тела и других жалоб, время

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики в невропатологии и гематологии, Известен способ ликворологической диагностики поражений нервной системы (Н С) путем определения в спинномозговой жидкости (СМЖ) цитоза и бластных клеток микроскопическим методом.

При этом диагноз нейролейкемии устанавливают при обнаружении в СМЖ цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток, Однако этот способ не позволяет проводить дифференциальную диагностику поражений НС у больных лейкозами, тип и

„„. Ы„„1765767 А1 появления и развития симптомов; путем неврологического осмотра — симптомов симметричного или асимметричного, диффузного, очагового, многоочагового или сочетанного поражения сосудисто-эпителиальных сплетений, оболочек и вещества головного и спинного мозга, корешков или концевых ветвей нервов; путем ликвородиагностики — также отсутствие или наличие ксантохромии и других изменений цвета ликвора, плеоцитоза, лейкозных, иммунокомпетентных и макрофагальных клеток, а главное иммунобластов, полибластов, эритрофагов, пигментофагов и т,п„эритроцитов с количественной их оценкой в первой и последней порции ликвора; определяют также степень выраженности симптомов, течение и динамику процесса до и после лечения. При определенном соотношении указанных диагностических критериев, закономерности, клинико-ликворологических сопоставлений диагностируют тип поражения нервной системы при лейкозе. вариант клеточной инфильтрации ее образований, в том числе и лейкозную пролиферацию, называемой в литературе нейролейкемией или нейролейкозом.

Цель изобретения — ранняя дифференциальная диагностика поражений НС с клеточной инфильтрацией ее образований у больных лейкозами, увеличение продолжительности жизни и ремиссии, снижение летальности, Указанная цель достигается путем комплексного одновременного и в динамике обследования больного специальными клиническим неврологическим и лабораторным ликворологическим способами диагностики.

1765767

Способ осуществляют следующим образом.

У больного одновременно определяют. путем анамнеза, алгезиметрии и термометрии — отсутствие или наличие жалоб, прежде всего головной боли и повышения температуры тела, время появления и развития (острое 0,05+0,02 мес.; подострое

0,3+0,2 мес., и постепенное 1,5+.0,5 мес.).

Необходимо получить ответы на конкретные указанные вопросы, так как больные лейкозами невропатологу жалобы, как правило, не предъявляют или обращают внимание на симптомы, которые не имеют значения для дифференциальной диагностики различных типов и вариантов клеточной инфильтрации НС; путем специального клинического неврологического осмотра больного — локализацию процесса (вещество головного мозга, его оболочки и сосудисто-эпителиальные сплетения, вещество спинного мозга и его оболочки, корешки черепно-мозговых и спинальных нервов, их концевые ветви): очаговая, диффузная или очагово-диффузная; симметричная или асимметричная; односторонняя или двухсторонняя. Обращают внимание на основные клинические неврологические проявления, которые при каждом типе и варианте клеточной инфильтрации

НС у больных лейкозами определяются локализацией процесса, которую, в свою очередь, обусловливают определенные морфофункциональные свойства нервной системы. Так, например, двустороннее и симметричное поражение корешков Yl — XII пар черепно-мозговых нервов с легкой двусторонней пирамидной недостаточностью, наблюдаемое при пролиферациилейкозных клеток, может быть только в той области образований нервной системы, где названные анатомические структуры расположены вместе и компактно, А это область продолговатого мозга, где на границе его с варолиевым мостом выходят корешки Yl — Vill пар и из продолговатого мозга IX-XII пар черепно-мозговых нервов. В продолговатом мозге находятся пирамиды — перекрест пирамидных путей. Эти образования занимают площадь размерами, продольный 3 см, поперечный в среднем до 1,5 см, передне-задний до 1 см. Поэтому указанные клинические неврологические симптомы могут быть только проявлением лейкозной инфильтрации пролиферативного типа, локализующейся в сосудисто-эпителиальном сплетении I Y желудочка и мягких оболочках, покрывающих его сплетение, продолговатый мозг и корешки указанных нервов в

55 виде муфты, Поэтому пролиферирующие лейкозные клетки могут скапливаться в этих образованиях и при большом скоплении слегка сдавливают пирамиды продолговатого мозга, но не инфильтрируют его. Выраженную компрессию рыхлая лейкозная инфильтрация вызвать не может, Вот почему при пролиферации лейкозных клеток ни у одного больного не было и не может быть ни параличей, ни парезов конечностей, а лишь только легкая двусторонняя пирамидная недостаточность, С другой стороны, лейкозная пролиферация в веществе мозга крайне затруднена и практически возникнуть не может вследствие отсутствия в нем благоприятных условий для скопления и пролиферации лейкозных клеток в силу их высокой ранимости и нестойкости, а главное морфофункциональных особенностей капилляров и периваскулярных пространств в веществе мозга, ширина которых достигает 200 А, Лейкозные клетки в веществе мозга пролиферировать не могут как из-за отсутствия в нем достаточных для них размеров периваскулярных пространств, так и в результате их гибели вследствие наличия в ЦНС естественных киллерных клеток, В действительности же в веществе мозга возникает и развивается лейкозная инфильтрация не пролиферативного типа, а типа пропитывания, обусловленная процессом пропитывания как при угнетании иммунореактивности мозга, его иммунного барьера, так и при патологической иммунной реакции, нарушении прочности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), системы гемостаза, нервного, иммунного и др. механизмов его регуляции под влиянием не только лейкозного, но и инфекционного, токсического, аллергического и других патологических процессов, Обращают внимание и на клиническую неврологическую микросимптоматику, поскольку даже незначительная недостаточность только отводящих — Yl napa черепно-мозговых нервов при отсутствии других симптомов поражения НС может быть проявлением развития лейкозной инфильтрации пролиферативного типа в оболочках основания и сосудисто-эпителиального сплетения IY желудочка мозга; путем ликвородиагностики — отсутствие или наличие изменений цвета ликвора, прежде всего ксантохромии; плеоцитоза, лейкозных и иммунокомпетентных клеток, полибластов, макрофагов, эритрофагов, пигментофагов и эритроцитов, производят идентификацию их из субарахноидального пространства от примеси артифициальной крови, Ликвородиагностика больных лейко1765767 зами также имеет свои значительные отличия, как и клиникодиагностика, СМЖ извлекают только под мандреном вследствие часто наблюдающихся у этих больных отека мозга, гипертензионного синдрома, инфильтрации клетками периферической крови образований ЦНС и патологической иммунной реакции типа иммунного воспаления. Забор СМЖ производят не в одну, а в 4 — 5 пробирок. Это необходимо для доказательства того, что эритроциты проникли в субарахноидальное пространство вследст. вие образования клеточной инфильтрации нервной системы типа пропитывания, а не являются следствием артифициальной примеси крови в СМЖ, При проникновении эритроцитов в субарахноидальное пространство из клеточной инфильтрации типа пропитывания цвет и прозрачность СМЖ во всех пробирках одинаковы, а при примеси артифициальной крови к СМЖ в первой и робирке розовый, в последней — бесцветный, прозрачный. Исследование СМЖ производят в первые минуты после ее извлечения, что обусловлено быстрым разрушением ее клеточного состава, и обязательно в первой и последних порциях. Подсчет эритроцитов производят микроскопически в камере Горяева. Доказательством того, что эритроциты из субарахноидального пространства, служит равное количество их в первой и последней порциях СМЖ или даже большее количество их в последней порции, В случае аритифициальной примеси крови в СМЖ количество эритроцитов в первой порции больше в несколько раз или в последней порции они могут даже отсутствовать. Наличие в СМЖ эритрофагов и пигментофагов является прямым доказательством, что эритроциты проникли в субарахноидальное пространство из клеточной инфильтрации типа пропитывания. Очень важно обнаружение в СМЖ также макрофагов, моноцитов, полибластов и других клеток макрофагальной системы, особенно в тех случаях, когда эритроциты в клеточной инфильтрации типа пропитывания уже разрушены или когда их проникновение в субарахноидальное пространство затруднено. Наличие в СМЖ клеток микрофагальной системы и эритроцитов даже при нормальном цитозе свидетельствует о возникновении клеточной инфильтрации типа пропитывания, а также о сроках давности возникновения, течения, динамики и степени выраженности процесса пропитывания в образованиях ЦНС.

Морфологическая ликвородиагностика больных лейкозами также имеет свои особенности. Осаждение клеток СМЖ центри5

55 фугированием не рекомендуется вследствие быстрого их разрушения, лучше использовать метод седиментации по Зайку, Цитоз определяют в камере Фукса-Розенталя.

Морфологию клеток и ликвороцитограмму определяют одновременно как в нативном (камере Функса-Розенталя), так и в окрашенных препаратах. Фиксацию клеток и окраску препаратов СМЖ производят краской

Лейшмана не более 1 мин, иначе идентификация клеток будет значительно затруднена. Если плеоцитоз превышает 10 10 кл./л, то в ликвороцитограмме дают процентное соотношение ее клеточного состава, а при плеоцитозе менее 100.10 кл./л содержание клеток различного характера дают в абсолютных единицах, При определении процентного соотношения клеточного состава СМЖ; несмотря на низкий цитоз, указы вают, в каком количестве СМЖ содержится 100 клеток, иначе определение цитограммы будет неправильным.

Как видно, этот способ диагностики исключает другие, более сложные и дорогостоящие способы идентификации клеток СМЖ: если даже лейкозные клетки идентифицированы с исключительной точностью, то они могут быть не только следствием образования лейкозной инфильтрации пролиферативного типа, но и типа пропитывания и сочетанного типа, Диагностическими критериями возникновения лейкозной инфильтрации типа пропитывания являются такие ликворологические показатели, как эритрофаги, пигментофаги и другие макрофаги и эритроциты, даже единичные при любом цитозе, а при отсутствии указанных показателей решающими в диагностике являются клинические неврологические проявления, которые определяют только этот вариант инфильтрации и никакой другой; изложенные выше клинические неврологические и ликворологические диагностические показатели в динамике, до и после лечения; обращают внимание на степень их выраженности (легкая, умеренная, выраженная), отсутствие или наличие диссоциации между клиническими неврологическими и ликворологическими проявлениями (диссоциация между легкими клиническими неврологическими и выраженными ликворологическими показателями характера для лейкозной инфильтрации пролиферативного типа, в то время как диссоциация между выраженными клиническими неврологическими и легкими ликворологическими показателями — характерна для клеточной инфильтрации пролиферативного типа из клеток макрофагальной и лимфоидной им1765767 мунокомпетентной систем); течение (прогрессирующее, ремиттирующее, прогрессирующе-ремиттирующее, регрессирующее), На основании полученных данных при соответствующих закономерностях клинико-ликворологических соотношений диагностируют поражения НС различных типов и вариантов, Пример 1. Больной Т„18 лет.

Диагноз: острый лимфобластный лейкоз, развернутая стадия, рецидив 1, с лейкозной инфильтрацией пролиферативного типа. в оболочках преимущественно основания мозга, легким двусторонним и симметричным поражением глазодвигательных и каудальной группы черепно-мозговых нервов, легкой пирамидной недостаточностью и умеренным астено-вегетативным синдромом.

Анамнез. Жалоб не предьявлял, головные боли и повышение температуры тела отрицал. Диагноз острого лимфобластного лейкоза установлен шесть лет назад на основании гемомиелограммы.

Неврологический осмотр: исследование ,черепно-мозговой иннервации выявило легкую недостаточность глазодвигательных нервов, более выраженную слева, в виде легкого птоза верхних век, ограничения движения глазных яблок внутри и диплопии при взгляде прямо, Отмечено также незначительное ограничение движения глазных яблок кнаружи и диплопия при взгляде кнаружи — как проявление недостаточности обоих отводящих нервов; сглаженность носогубных складок и легкая асимметрия— следствие легкой недостаточности лицевых нервов; снижение рефлекса при раздражении стенки глотки, легкое поперхивание при глотании, незначительная осиплость голоса, свидетельствующие о недостаточности языкоглоточного нерва. При исследовании двигательной сферы выявлено повышение сухожильных и периостальных рефлексов и симптом Бабинского с двух сторон. Температура тела 36.2, По данным гемограммы лимфобластов

55 Д, по данным миелограммы лимфобластов 93; .

Предварительный клинический диагноз. После дезинтоксикационной и противоотечной терапии произведена люмбальная пункция.

Ликвородиагностика: ликворное давление 1225 гПа, под мандреном извлечено 6 мл ликвора в четыре пробирки; СМЖ во всех пробирках бесцветная, прозрачная. Микроскопия СМЖ: цитоз в первой и последней порции 300 10. кл./л, морфологическая картина представлена лейкозными клетка50

55 логической диагностике путем анамнеза, неврологического осмотра, определения цвета и цитоза СМЖ, микроскопии ее клеточного состава с ликвороцитограммой и выявлением эритрофагов, пигментофагов и эритроцитов, количественной их оценки в первой и последней порции у данного больного острым лимфобластным лейкозом были выявлены следующие диагностические критерии лейкозной инфильтрации пролиферативного типа: ми, некоторые в стадии митоза. Эритроциты, эритрофаги и пигментофаги не обнаружены.

После проведения лечения: дезинтокси5 кационная терапия в виде трансфузионноренального формированного диуреза перед эндолюмбальным введением метотрексата в дозе 10 мг/м с интервалами семь дней. В г процессе лечения уже на второй день насту10 пил частичный, а через десять дней от начала лечения — полный регресс клинических неврологических проявлений, Цитоз перед третьим введением метотрексата

25 10 кл,/л, клетки разрушены, а через ме15 сяц после последнего введения метотрексата цитоз составлял 3.10 кл./л, лимфоциты, 6

В течение пяти месяцев больной не являлся для проведения лечения, и на фоне выражен. ного прогрессирования лейкозного процес20 са (по данным гемограммы лимфобластов

750(,) вновь при клиническом неврологическом осмотре были выявлены указанные выше симптомы легкой недостаточности fll, Yl, Yll u fX пар черепно-мозговых нервов и дву25 сторонняя пирамидная недостаточность, Температура тела 36,3, Ликвородиагностика: СМЖ прозрачная, бесцветная, Микроскопия в первой и последней порциях: плеоцитоз 3584.10 кл./л, 30 морфологическая картина представлена лейкозными клетками, некоторые в стадии митоза; эритроциты, эритрофаги, пигментофаги и другие макрофаги не обнаружены, После эндолюмбального введения ме35 тотрексата в дозе 10 мг/м, пять введений, 2 наступил полный регресс клинических неврологических проявлений, Цитоз после второго эндолюмбального введения метотрексата 40 10, через месяц после послед6

40 него введения 6 10, через два месяца 3 10

6 и через четыре месяца без эндолюмбального введения метотрексата 2 10 кл,/л, Морфологическая картина представлена лимфоцитами; эритроциты не обнаружены, Пролиферации лейкозных клеток не выявлено в течение всей последующей жизни более 10 мес.

Таким образом, при клинико-ликворо1765767

10 клинические неврологические симптомы симметричного поражения образований на основании мозга, преимущественно сосудистоэпителиального сплетения IY желудочка и оболочек, покрывающих корешки черепно-мозговых нервов, в виде двусторонней пирамидной недостаточности и корешкового синдрома глазодвигательных, отводящих, лицевых и языкоглоточных нервов легкой степени выраженности, с постепенным развитием (при повторном возникновении лейкозной инфильтрации профилативного типа ее клинические проявления появились лишь через пять мес.; ликворологические показатели — выраженный плеоцитоз — 300 и 3584 10 кл./л из лейкозных клеток, некоторые из которых в стадии митоза; прогрессирующее течение без лечения и регрессирующее при оптимальной противолейкозной терапии; отсутствие противорецидивной терапии повлекло к возникновению тех же клинических неврологических и ликворологических симптомов поражения образований на основании головного мозга, которые были выявлены при первичном возникновении лейкозной инфильтрации пролиферативного типа путем клинико-ликворологической диагностики; клинико-ликворологические данные, выявленные в динамике, подтверждают достоверность диагноза, установленного при первичной клинико-ликворологической диагностике; закономерность клинико-ликворологических соотношений в виде диссоциации между невыраженными симптомами симметричного поражения образований преимущественно на основании мозга, клинически проявляющиеся легкой двусторонней пирамидной недостаточностью и недостаточностью III, Vl, Vll, IX пар черепномозговых нервов на фоне нормальной температуры тела и выраженным плеоцитозом

3584 10 кл,/л из лейкозных клеток, частич6 но В стадии митоза.

Диагностика указанного варианта инфильтрации достоверна у 100% больных (в прототипе лишь у 3 (18,6 o) больных).

Пример 2, Больная Д., 58 лет.

Диагноз: острый миелобластный лейкоз, начальная стадия (ремиссия по гематологическим показателям) с клеточной инфильтрацией образований ЦНС пролиферативного типа из клеток макрофагальной и лимфоидной иммунокомпетентной систем под влиянием инфекционного процесса, инфекционный менингополирадикулоневрит с

55 выраженными ликвородинамическими нарушениями и дезадаптационным синдромом, Анамнез. Жалобы на резкие головные боли в правой псловине и в затылочной области, онемение и слабость в левой ноге, в кистях и стопах, повышение температуры тела до 38, которые появлялись на фоне

0Р3, бронхита и гепатита. Гемограмма в этот период в пределах нормы, Через месяц от начала неврологических проявлений на основании миелограммы установлен диагноз острого миелобластного лейкоза. На фоне цитостатической терапии поражения НС прогрессировали, усилились головные боли, онемение и слабость в левой ноге, в кистях и стопах до выраженных. Продолжала IloBblшаться температура тела.

Неврологический осмотр: в сознании, однако заторможена, стон от выраженных болей в правой половине головы, затылочной области и конечностях на фоне крайне тяжелого общего состояния, Выраженная болезненность в точках выхода ветвей тройничного и затылочного нервов справа, спинальных корешков и по ходу нервных стволов. Иннервационная недостаточность каудальной группы черепно-мозговых нервов справа и спинальных нервов, более выраженно — левого седалищного нерва. На фоне гипестезии по корешковому типу на уровне Lz — Яз сегментов выявлялась гипестезия по полиневрическому типу. Выраженные вегетативно-сосудистые реакции с асимметрией. АД слева 160/100, справа

140/120. Значительно снижен запас адаптации, Гемограмма: гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 4,3 10 кл./л, тромбоциты 250х

9 х10 кл,/л, СОЭ 7 мм/ч, Лейкоцитарная

9 формула,",,: метамиелоциты 0,5, палочкоядерные 19, сегментоядерные 52,5, эозинофилы 5, базофилы 0,5, лимфоциты 18, моноциты 4,5. Миелограмма без патологии, П редварител ьн ый клинический диагноз.

Срочно проведена дезинтоксикационная, противоинфекционная (антибиотики) противоотечная, болеутоляющая, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия, после которой общее состояние значительно улучшилось, Снизилась температура тела до 37,8, повысился запас адаптации, симметричным стало артериальное давление S = б = 130/90, улучшилось настроение, уменьшился болевой синдром, однако двигательные и чувствительные нарушения по корешковому типу без изменения.

Ликвородиагностика; ликворное давление 2450 гПа. Под мандреном извлечено 8

1765767

12 мл СМЖ в пять пробирок, СМЖ бесцветная и прозрачная во всех пробирках. Цитоз в первой и последней порции 10 10 кл./л.

M икроскопия — морфологическая картина представлена моноцитоидными и лимфоидными полибластами, лимфоцитами и макрофагами. Эритроциты не обнаружены.

Руководствуясь общепринятым способом, установлен диагноз нейролейкоз (лейкозная пролиферация в стволе мозга) и было назначено эндолюмбальное введение цитостатических средств. Но при введении метотрексата даже в дозе 10 мг/м резко ухудшилось общее состояние, усилились общемозговые симптомы и полирадикулоневротический синдром, увеличился цитоз в

СМЖ до 18 10 кл./л. Ликвороцитограмма, %: полибласты 6 — 13, гранулоциты 6, эозинофилы 6, лимфоциты 56, плазматические клетки 4, макрофаги 8. При повторном введении метотрексата через семь дней цитоз увеличился до 22 10 кл./л, Ликвороцитограмма, /: полибласты 3, 5, моноциты 9, 5, лимфоциты 82, макрофаги 4, 5, плазматические клетки 0,5, Кроме того, отмечалось усиление имеющихся неврологических проявлений, в то время как при пролиферации лейкозных клеток в образовании цНС даже после первого эндолюмбального введения метотрексата, как правило, отмечается значительный регресс неврологических проявлений. Поэтому цитостатические средства были отменены и было продолжено лечение изложенным выше способом.

Через 15 дней наступил значительный регресс неврологических проявлений, цитоз уменьшился до 6 10 кл./л, а через 1 мес их полный регресс, Ремиссия по клиническим и ликворологическим показателям продолжалась до конца жизни, в течение 10 мес, без применения цитостатических средств, .Летальный исход наступил от печеночной недостаточности.

Таким образом, заявленным способом у больной острым миелобластным лейкозом были выявлены следующие диагностические критерии клеточной инфильтрации НС пролиферативного типа из клеток макрофагальной и иммунокомпетентной систем под влиянием инфекции; клинические - неврологические симптомы асимметричного выраженного поражения корешков черепно-мозговых и спинальных нервов, преимущественно тройничного и затылочного — справа и седалищного— слева; ликворологические показатели — невысокий плеоцитоз (10 10 кл./л) из клеток макрофагальной и лимфоидной иммуноком5

55 петентной системы, преимущественно пол ибласты; регрессирующее течение при подавлении инфекционного процесса и прогрессирующее при применении цитостатических средств: усиление клинических неврологических проявлений, увеличение плеоцитоза из клеток макрофагальной и иммунокомпетентной системы; клинико-ликворологические данные, выявленные в динамике. подтверждают достоверность диагноза, установленного при первичной клинике — ликворологической диагностике; закономерность клиника-ликворологических соотношений в виде диссоциации между выраженными симптомами асимметричного поражения корешков черепно-мозговых и спинальных нервов на фоне высокой температуры тела и невыраженным плеоцитозом (10 10 кл./n) из клеток макрофагаль6 ной и лимфоидной иммунокомпетентной системы.

Диагностика указанного варианта инфильтрации достоверна у 100о больных (в прототипе недостоверна у 100 / бол ьн ых).

Пример 3. Больной Ч., 18 лет.

Диагноз: острый лимфобластный (с

1983 r.) и миелобластный (с 1986 r.) лейкоз, развернутая стадия, рецидив II, с клеточной инфильтрацией образований НС пролиферативного типа из клеток макрофагальной системы под влиянием токсического процесса, легкой рассеянной органической симптоматикой, умеренными ликвородинамическими нарушениями, умеренным астено-вегетативным синдромом и токсической полиневропатией.

Анамнез, Жалобы на кратковременные головные боли после внутривенного введения L-аспарагиназы, повышение температуры тела по 37,5О; онемение пальцев кистей и стоп, их похолодание и потливость.

Эти симптомы появились через 29 месяцев от выявления острого лейкоза, вначале трактовавшегося как лимфобластный вариант: в миелограмме от 26,08.1985 r. лимфобластов 79,8%, а с 07.04,1986 г.— миелобластов 82,2/; по данным цитохимического исследования 16,06,1986 г. бластные клетки миелоидного типа, Неврологический осмотр, Исследование черепно-мозговой иннервации выявило ослабление конвергенции, легкую асимметрию носогубных складок; спинальной иннервации — отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, гипестезию кистей и стоп, Артериальное давление слева 140/90, справа 120/80, гипергидроз ладоней и стоп, умеренное снижение запаса адаптации.

1765767

Предварительный клинический диагноз, Проведена дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, тонизирующая и противовоспалительная терапия, после которой общее состояние больного значительно улучшилось, нормализовались вегетативно-сосудистые реакции, артериальное давление стало симметричным (120/80); повысился запас адаптации; однако проявления полинейропатии в виде двигательных и чувствительных нарушений без изменения.

Ликвородиагностика: ликворное давление 1200 гПа. Под мандреном извлечено

2 мл ликвора в пять пробирок, ликвор прозрачный и бесцветный во всех порциях. В первой и последней порциях плеоцитоз

135 10 кл./л; микроскопия: морфология клеточного состава СМЖ предаставлена моноцитами, макрофагами и единичными лимфоцитами; эритрофаги, пигментофаги и эритроциты не обнаружены. При повторной ликвородиагностике через 22 дня цитоз

3.10 кл/л и представлен лимфоцитами.

Клинические проявления также полностью регрессировали, Ремиссия по клиническим и ликворологическим показателям продолжалась в течение 10 мес„до конца жизни, цитоз не превышал 1 — 2 кл/мкл. Больной был активным, продолжал работу по своей профессии электромонтера, а затем обслуживал себя до конца жизни, Смерть последовала от интоксикации.

Таким образом, выявленным способом у больного острым лейкозом были выявлены следующие диагностические критерии клеточной инфильтрации НС пролиферативного типа из клеток макрофагальной системы под влиянием токсического процесса: клинические неврологические симптомы диффузного поражения НС в виде рассеянной органической симптоматики, гипоталамической недостаточности и полинейропатии, развившиеся на фоне интенсивной полихимиотерапии; ликворологические показатели — преимущественно макрофагальный плеоцитоз — 135 10 кл./л, соответствующий

6 степени интоксикации, у данного больного умеренный; прогрессирующее течение без лечения и регрессирующее при подавлении токсического процесса; клинико-ликворологические данные, выявленные в динамике, подтверждают достоверность диагноза, установленного при первичной клинико-ликвородиагностике; закономерность клинико-ликворологических соотношений; умеренным головным

5

50 болям, рассеянной органической симптоматике, умеренной гипоталамической недостаточности и полинейропатии соответствует умеренный макрофагальный плеоцитоз

135 10 кл./л.

Диагностика указанного варианта инфильтрации достоверна у 100 больных (в прототипе недостоверна у 1007; больных).

Пример 4. Больной Т., 30 лет.

Диагноз: острый миелобластный лейкоз, развернутая стадия, рецидив ll, с клеточной инфильтрацией образований ЦНС пролиферативного типа из клеток лимфоидной иммунокомпетентной системы, асептический аллергический лептоменингит с ликвородинамическими нарушениями и выраженным астено-вегетативным синдромом, отек носоглотки и гортани.

Анамнез. Жалобы больного на умеренные головные боли с однократной рвотой, поперхивание при приеме пищи, осиплость голоса, рябь в глазах, непостоянное двоение, выраженные боли в мышцах, особенно шеи и спины.

Укаэанные симптомы появились после третьей инъекции иммуноп репарата, вводимого с профилактической целью один раз в неделю внутрикожно, и через 9 мес. от выявления острого лейкоза.

Неврологический осмотр, Сознание ясное, адекватен, критичен, астенизирован; выраженная пастозность лица, склеры инъецированы, Движения глазных яблок в полном объеме, непотоянная диплопия, Легкая сглаженность правой носогубной складки.

Глоточный рефлекс живой. Отек слизистой рта, носоглотки, осиплость голоса. Двигательных, чувствительных, корешковых и координаторных расстройств нет, Выраженная болезненность при пальпации мышц шеи, плечевого пояса, спины. Умеренная ригидность затылочно-шейных мышц. Разлитой красный стойкий дермографизм. Артериальное давление слева

80/55, справа 90/60, температура 36,336,9 . Значительно снижен запас адаптации, Данные гемограммы: гемоглобин

141 г/л, эритроциты 4,17 10 кл./л, лейкоциты 10,3 10 кл,/л, тромбоциты

",90 10 кл./л, СОЭ 5 мм/ч, Лейкоцитарная формула,,ь: миелобласты 14,5, промиелоциты 1,5, миелоциты 4, палочкоядерные

27,5, сегментоядерные 28, эозинофилы 1,5, базофилы 0,5, лимфоциты 1,5, моноциты 3,5.

По данным миелограммы миелобластов

39 Д, Предварительный клинический диагноз. Отменены иммунопрепараты. Срочно введены десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, тонзирующие и противоотеч15

1765767 ные средства. Через 40 мин состояние больного значительно улучшилось. Почти исчезли поперхивание, осиплость голоса и диплопия, Ликвородиагностика. Ликворное давление 2940 гПа. Под мандреном извлечено 8 мл ликвора в пять пробирок, прозрачного, бесцветного во всех порциях, В первой и последней порции определен цитоз—

1000 10 кл./л. Микроскопия: морфологическая картина представлена различными популяциями цимфоцитов, эритрофагами, пигментофагами, эритроциты не обнаружены.

Через 0,3 мес. от начала лечения, адекватного диагнозу, наступил полный регресс указанных симптомов, полностью исчезли диплопия, которая была обусловлена отекам окологлазничной клетчатки, а не поражением глазодвлгательных нервов, а также поперхивание и осиплость голоса, которые были обусловлены отеком носоглотки, а не поражением языкоглоточных нервов; цитоз составлял 2 10 кл./л из лимфоцитов и макрофагов. Однако, руководствуясь общепринятым способом диагностики, установлен диагноз нейролейкоз (лейкозная пролиферация в стволе мозга) и несмотря на полный регресс клинико-ликворологических cNMllтомов начато лечение общепринятым способом (эндолюмбальное введение метотрексата в дозе 12.,5 мг/м2 и цитозара в дозе 10-50 мг!м ), на фоне которого поя2 вилось онемение правых конечностей и половины тела, а в СМЖ эритроциты, Динамика цитоза, морфологии клеток и эритроцитов: 1 10 кл,/л (единичные лейко6 циты и эритроциты); 8 10 кл,/л (единичные бластные клетки, эритроциты в большом количестве); 7 106 кл./л (единичные бласты, зрелые лимфоциты, эритроциты в большом .количестве в первой и последней порциях).

После очередного эндолюмбального введения указанных препаратов во время вставания с постели утром развился легкий правосторонний ге ипарез. В СМЖ на

1 седьмой день остро."о нарушения мозгового кровообращен- я ксантохромия цитоз (8 10 кл./л)..эритроциты (1820 10 кл,/л), Тем не ме -.е эндолюмбальное введение цитоста %веских препаратов продолжалось, и чер э 2,5 мес. от начала их введения настуг.,л летальный исход, На секции лейкозной пролиферации ни в стволе мозга, ни в друб гих образованиях НС не обнаружено. Причина смерти интоксикация.

Таким образом, заявленным способом у больного острым миелобластным лейкозом были выявлены следующие диагностические критерии клеточной инфильтрации HC пролиферативного типа из клеток иммунокомпетентной системы под влиянием иммунопрепарата:

5 клинические неврологические симптомы диффузного раздражения морфологического субстрата иммунного барьера мозга в виде менингеального синдрома; диплопия, обусловленная отеком окологлазничной

10 клетчатки, поперхивание и осиплось голоса, обусловленные отеком носоглотки и гортани, что имитировало поражение корешков глазодвигательных и языкоглоточного нервов;

15 ликворологические показатели — плеоцитоз 1000 10 кл,/л из лимфоцитов различ6 ной степени зрелости; прогрессирующее течение на фоне введения цистостатических и иммунных препа20 ратов и регрессирующее при подавлении иммунного и роцесса, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и противоотечной терапии; клинико-ликворологические данные, 25 выявленные в динамике, подтверждают достоверность диагноза, установленного при первичной ликвородиагностике; закономерность клиника-ликворологических соотношений; степени выраженности

30 диффузного раздражения морфологического субстрата иммунного барьера мозга в виде умеренного менингеального синдрома соответствует плеоцитоз 1000 10 кл,/л из лимфоцитов различной степени зрело35 сти, Диагностика указанного варианта инфильтрации достоверна у 100% больных (в прототипе недостоверна у 100% больныхх), 40 Пример 5, Больная Н„18 лет.

Диагноз: острый лимфобластный лейкоз, Т вЂ” клеточный вариант, развернутая стадия, с клеточной и нфил ьтра цией образований ЦНС пролиферативного типа из неидентифицируемых и иммунокомпетентных клеток, легкой рассеянной органической симптоматикой, умеренными ликвородинамическими нарушениями и умеренным астено-вегетативным синдромом. Неврит левого лицевого нерва сочетанного генеза, Анамнез, Жалобы на периодические нерезкие головные боли, возникающие при переутомлении и после приема лекарств, особенно при эндолюмбальном и внутривенном введении, появившиеся после профилактики нейролейкоза (эндолюмбальное введение метотрексата), вследствие чего цитоз в СМЖ стал повышаться от 3 10 (лим17

1765767

18 фоциты) до 53 10 кл,/л, морфологическая картина была пред