Способ оценки течения хронического активного гепатита у детей

Способ оценки течения хронического активного гепатита у детей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

 

СОЮЗ COBETCKPlX .

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК г

ГОСУДАРСТВЕНЮЕ ПАТЕНТНОЕ:

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ. СССР)

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ (з1)з G 01 N 33/49

К ПАТЕНТУ

Ю\

I ния патся на х пока(21) 4928135/14 (22) 17.04.91 (46) 23.08.93. бюл. ЬВ 31 (71) Нижегородский научно-исследовательский педиатрический институг (72) С.H.Âëàñîåå, И.A,Ïåðeñëeãèíà и

E.È. Шабунина (73) Нижегородский научно-исследователЬский педиатрический институт (56) J. СИп. В1оспев. and Nufr., 1987, ч, 2, N

1, р. 1-24.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и может быть использовано для динамического наблюдения за больными хроническим активным гепатитом.

Хронический активный гепатит — это длительное воспалительное поражение rieчени, которое имеет склонность к упорному рецидивирующему, а нередко и прогрессирующему течению, приводящему к формированию цирроза печени и летальному исходу. Лечение хронического активного гепатита представляет собой сложную и до

- сих пор не решенную задачу. Это обусловлено недостаточной изученностью продолжительности и вариантов течения болезни, поэтому правильный прогноз этого процесса может выбрать адекватную терапию, способствующую профилактике развития тяжелых прогрессирующих форм болезни.

Таким образом, актуальность прогнозирования течения хронического активного гепатита очевидна, „„ Ы„, 1836638 А3 (54) СПОСОб ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА У ДЕТЕА (5?) Использование: медицина, гепатология, оценка течения хронического активного геПЭТИта g Двтвй. ЦЕЛЬ ПОВЫШЕНИЕ СПЕЦЙфичности способа. Сущность изобретения: измеряют активность глутатион-S-трансферазы в печеночной порции желчи и при ее величине, равной 51,2 мкмоль/мин х-г и выев, прогнозируют - благоприятное течение заболевания. Z табл.

8 клинике прогнозирование тече тологического процесса основывае комплексе клинико-функциональны зателей: выраженности астено-вегетативного, диспепсического. болевого синдромов. гепатоспленомегалии, внепеченочных. знаков, степенью изменения биохимических показателей сыворотки крови. цц, Однако ace эти показатели, даже вместе взятые. не обладают достаточной прогностической достоверностью (Логинов А.Счт блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы О печени. М;: Медицина, 1987). <АЙ

Известен способ прогнозирования не- 00 благоприятного течения хронического лаболелания печени (а.с. l4 4426545. л 61 B

40/00. опублик. 30.08.86 г.), ааключаюпгиася в морфологическом исследовании биоптата печени, наложенного на деэпителизированный участок кожи, при этом в кожу предварительно вводят фитогемагглютинин, инкубируют в течение 20-24 ч и при наличии участков некроза на гистопрепарате про1836638

Определение активности глутатион-Sтрансферазы у обеих групп детей проводили по следующей методике: венозную кровь у пациента забирали натощак в полиэтиленовую центрифужную пробирку с 3,8 раствором цитрата натрия в соотношении 10:1, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 мин, плазму отделяли от гемолизата и использовали в разведении 1:2 (к 0,7 мл плазмы добавлялось 0,7 мл дистиллированной воды). Для определения активности глутатион-S-трансферазы готовили смесь следующего состава: 1,7 мл фосфатного буфера (0,1 М рН 6,5), 0,2 мл 10 MM восстановленного глутатиона, 0,1 мл плазмы, 0,02 мл

0,1 M 1-хлор-2,4 динитрабенэола. Актив50

55 гнозируют неблагоприятное течение заболевания.

Существенным недостатком известного способа являются его травматичность и воэможность осложнений. Кроме того, исследование биотптата печени не всегда можно проводить иэ-за наличия противопоказаний к проведению пункции печени у ряда больных, Все вышеуказанные недостатки не по- 10 эволяют испольэовать данный способ в широкой клинической практике, особенно. в детской.

В последние годы предпринимаются попытки исследовать у больных вирусным гепатитом взаимосвязь между нарастанием тяжести заболевания и активацией в крови свободно-радикальных процессов, в частности, глутатион-S-трансферазы {К вопросу о роли перекисного окисления липидов в па- 20 тогенезе вирусного гепатита, — Вопросы медицинской химии, М.; Медицина, 1988, М 6, с. 30-32).

За прототип предлагаемого способа прогнозирования течения хронического ак- 25 тивного гепатита взят способ оценки активности заболевания печени (1), основанный на исследовании уровня глутатион-S-трансферазы в биологической жидкости, Способ основан на том, что при хрони- 30 ческом активном гепатите уровень глутатион-S-трансфреразы в плазме крови отражает активность патологического процесса в печени; по мере активации процесса в печени повышается активность глутатион- 35

S-трансфеоазы плазмы крови.

Нами были проведены исследования по способу, взятому за прототип, с целью выявления возможности прогнозирования течения хронического активного гепатита.

Было обследовано 37 детей, из них 16 больных с благоприятным и 21 с неблагоприятным течением болезни. ность фермента определяли в течение 3 мин на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 346 нм по накоплению коньюгата и выражали в мкмоль на 1 г белка/мин.

В результате проведенных исследований было установлено, что активность глутатион-$-трансферазы у детей с благоприятным и неблагоприятным течением была в одних и тех же пределах: от 0,35 до f,17 мкмоль/мин х г.

Таким образом, прогнозировать течеwe хронического гепатита путем определения активности глутатион-S-трансферазы в плазме. крови невозможно.

Целью изобретения является повышение точности способа за счет его специфичности.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе оценки активности заболевания печени путем определения уровня глутатион-S-трансферазы в биологической жидкости, глутатион-S-трансферазу определяют в желчи С и при ее значении от

51,2 мкмоль/мин х г и выше прогнозируют благоприятное течение патологического процесса в печени.

Результаты определения активности глутатион-S-трансферазы в плазме и желчи

С у обследуемых детей с хроническим активным гепатитом представлены в табл. 1.

Заявленные признаки являются новыми, так как определение активности глутатион-S-трансферазы в желчи С неизвестно.

Желчь печеночная (порция С) — порция дуоденального содержимого, получаемая при зондировании после отхождения пуэырной желчи и представляющая собой желчь, поступающую из внутрипеченочных желчных протоков. В качестве показателя функциональ- ного состояния печени использован фермент глутатион-$-трансфераза, активность которой наиболее высока в желчи С как специфической биологической жидкости. Данный фермент является основным компонентом второй фазы биотрансформации ксенобиотиков и непосредственно участвует в инактивации зндогенных и зкзогенных соединений. Индукция активности глутатион-S-трансфераэы представляет собой адаптивную реакцию, способствующую нейтрализации токсинов.

Проведенными нами исследованиями активности глутатион-S-трансферазы в желчи С как наиболее специфической биологической жидкости при заболеваниях печени установлено, что изменение уровня фермента можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию в условиях накопления в организме токсических соединений.

1836638

Изучено значение данного фермента у

32 детей с хроническим активным гепатитом. Все больные получали одинаковое общепринятое противовоспалительное лечение, включая и клюкокортикостероиды, В результате исследования была выявлена группа больных с высокими значениями активности глутатион-S-трансферазы желчи С, а также с низкими и средними значениями этого показателя.

Было установлено, что у детей с тяжелым прогрессирующим течением патологического процесса в печени активность глутатион-S-трансферазы была ниже значения, равного 51,2 мкмоль/мин r, и наоборот — при значении активности фермента 51;2 мкмольlмин г и выше у больных наблюдалась клинико-лабораторная стабилизация болезни.

Динамическое наблюдение за этими больными показало, что благоприятный эффект от лечения, в том числе гормонального, наблюдался у детей с высокой активностыю глутатион-S-трансферазы (от 51,2 мкмоль/мин r и выше}, а неблагоприятный эффект от аналогичной терапии — у больных с низкими и средними показателями активности фермента.

Полученные данные представлены в табл. 2. . Иэ табл. 2 видно, что определение активности глутатион-3-трансферазы в желчи

С, как наиболее специфической биологической жидкости больных хроническим активным гепатитом, позволяет прогнозировать с высокой точностью течение патологического процесса, а именно при значении фермента от 51,2 мкмоль/мин.г и выше прогнозируют благоприятное течение заболевания и наоборот. Точность способа

99,9 7ь.

Таким образом, для достижения поставленной цели — повышения точности способа за счет его специфичности путем определения активности глутатион-S-трансферазы в биологической жидкости, определение ее значений в желчи С является необходимым.

Предлагаемый способ прогнозирования течения хронического активного гепатита осуществляют следующим образом.

Методом фракционного дуоденального зондирования забирают не менее 1 мл печеночной желчи (порции С). Полученную порцию разводят дистиллированной водой в соотношении: 1; 10.

Готовят реакционную смесь следующего состава;1,7 мл фосфатного буфера (0,1 М рН 6,5}, 0,2 мл 10 ММ восстановленного глутатиона, 0,1 мл желчи С s разведении

1:10, 0,02 мл 0.1 М l-хлор-2,4-дини- тробензола. Активность фермента определяли в течение 3 мин на спектрофотометре СФ-16 при длине волны 346 нм по накоплению

5 конъюгата восстановленного глутатиона с

1-хлор-2,4-динитробензолом и выражают в мкмоль/мин .r.

Пример 1. Выписка из истории болезни hL 794/88 Юры С., 7 лет.

10 В анамнезе — безжелтушная форма хронического гепатита В в возрасте 3 лет; после чего длительное время сохранялись повышенная утомляемость, вялость, увеличение печени, гиперферментемия, НВз-антигене15 мия.

При обследовании в стационаре по месту жительства в 1985 году был диагностирован хронический гепатит, Неоднократно получал обменную, мембраностабилизиру20 ющую терапию, стойкого клинического эффекта не отмечалось. В 1987 году при проведении морфологического исследования биоптата печени были выявлены признаки активной формы хронического

25 гепатита, в связи с чем в июне 1987 года была назначена гормональная терапия (предниэолон.в суточной дозе 20 мг)

12,04.88 г. ребенок поступил в ГНИПИ, Состояние средней тяжести, из сосудистых

30 знаков — яркая пальмарная эритема, телеангиозктазии на кистях. Размеры печени по

Курлову: 11,0 — 9,0 — 7,0 см с выступанием края печени из-под края реберной дуги на

5,0 см. Селезенка пальпировалась на 1,5 см

35 из подреберья. В биохимическом анализе крови — активность патологического процесса III степени: АлАт — 4,6 ммоль/л х ч (при норме 0,68 ммоль/л.ч), АсАт — 1,94 ммоль/л х ч (при норме 0,45 ммоль/л х ч), тимоловая

40 проба — 23,2 ед. (норма 5,0 ед,), у-глобулины

18,9 (норма 14 }. Обнаружен НВя-антиген. Глутатион-S-трансфераза желчи С 51,2 мкмоль/мин г, что позволило прогнозировать благоприятное течение заболевания.

45 Клинический диагноз: хронический активный гепатит, Н Bs-a mre ceponoam eный, высокая (III степень) активность, ПН-1.

Через 5 мес. ребенок повторно госпитализирован в ГНИПИ (история болезни hh

50 2092/88 г.). При лабораторном исследовании отмечалось снижение активности процесса до минимальной: АлАт — 1,42 ммоль/n ÷, АсАт — 0,87 ммоль/л ч, тимоловая проба 5 ед. Глутатион-S-трансфераза

55 желчи С 51,2 мкмоль|мин г.

При катамнестическом наблюдении через 1,5 и 2 г сохранялась минимальная активность процесса (в биохимическом анализе крови от 12.12.90 г„АлАт — 0,57

1836638 ммоль/л ч, АсАт — 0,45 ммоль/л ч, тимоловая проба 5 ед., глутатион-S-трансфераза желчи С 51,4 ммоль/мин r, что свидетельствовало о стабилизации патологического процесса в печени и подтверждало наш прогноз.

Пример 2. Выписка иэ истории болезни ЬВ 2829/88 г. Лены M., 6 лет.

Бальная в течение трех лет. После перенесенного в 1985 году беэжелтушной формы вирусного гепатита В беспокоят повышенная утомляемость, сниженный аппетит, В стационаре по месту жительства был диагностирован хронический гепатит.

В ГНИПИ поступила впервые. Состояwe средней тяжести. Кожа бледная, яркая пальмарная эритема. Размеры печени по

Курлову; 14,0 — 7,5 — 7,0 см.с выступанием из-под реберья до 7 см, Селезенка пальпи ровалась на2,0см ниже края реберной дуги.

В биохимическом анализе крови отмечались мезенхимально-воспалительный синдром III степени: тимоловая проба 36,8 ед. (норма 5), уровень у"глобулинов 21,5$ (норма 147); цитолитический синдром Ill степени: АлАт 2,79 ммоль/л ч (норма 0.,68 ммоль/л.ч), АсАт 1,1 ммоль/л.ч (норма 0,45 ммоль/л.ч), обнаружен Нв$-антиген. Активность глутатион-S-трансферазы желчи С

56,6 мкмоль/мин.г, что позволило нам предположить благоприятное течение болезни на фоне адекватного лечения.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антигенсеропозитивный, высокая (III степень) активность, рецидивирующее течение, ПН-1.

Так как применяемая до поступления в клинику обменная и мембраностабилизирующая терапия эффекта не имели, девочке был назначен преднизолон в лечебной дозе

20 мг/сут. Через 3 недели активность процесса стала заметно снижаться и через полгода соответствовала минимальной степени активности: АлАт 1,4 ммоль/л ч (норма 0,68 ммоль/л.ч), АсАт 0,9 ммоль/л ч (норма 0,45 ммоль/л.ч), тимоловая проба 11,0 ед. (норма

5,0 ед.).

Катамнестическое наблюдение в течение 1,5 лет показало стабилизацию процесса в печени, В биохимическом анализе крови от 11.6.90 r. АлАт 0,37 ммоль/л ч, АсАт 0,64 ммоль/л ч, тимоловая проба 9,1 ед., активность глутатион-S-тринаферазы желчи С 56,4 мкмоль/мин г, что подтвердило наш прогноз.

Пример 3. Выписка из истории болезни Q 2909/87 r. Жени О., 6 лет.

Болен в течение 4 лет. Беспокоят утомляемость, плохой аппетит, боли в животе при физической нагрузке, укаэанные жалобы появились три года назад после перенесенного в 1983 году вирусного гепатита В, Диагноз хронического активного гепатита, 5 Н Bs-антигенсеропозитивного, был поставлен в 19)4 году при обследовании в стационаре по мету жительства. Там же была назначена гормональная терапия (преднизолон в лечебной дозе 15 мг в сутки).

10 В ГНИПИ поступил повторно. Состояние средней тяжести, Кожа бледная, под глазами "тени". Из внепеченочных сосудистых знаков — яркая пальмарная эритема.

Размеры печени по Курлову: 11,0 — 8,0- 7,0

15 см с выступанием из-под края реберной дуги на 1,5 см, Селезенка не пальпировалась.

В биохимическом анализе крови: гиперферментемия И степени — АлАт 2,4 ммоль/л ч, АсАт 1,1 ммоль/л ч; мезенхимально-воспа20 лительный синдром I степени. Тимоловая проба 9,4 ед., 1"глоубины 17,0, выявлен

НВз-антиген, Активность глутатион-Sтрансферазы желчи С 51,1 мкмоль/мин r, что позволило нам прогнозировать небла25 гоприятное течение болезни.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, НВ-серопозитивный, умеренная активность (И степень), ПН-0-1.

Катамнестическое наблюдение эа боль30 ным в течение 1,5 лет свидетельствовало об .активации патологического процесса в печени.

В биохимических анализах крови: от 14.02.89 г,: активность цитолитиче35 ского синдрома Ш степени (АлАт 4,0 ммоль/л ч, АсАт 1,2 ммоль/л ч; меэенхимально-воспалительный синдром И степени (тимоловая проба 17,8 ед., у-глобулины

20 6о(, 40 от 4.07.89 r.: сохраняется высокая гиперферментемия с тенденцией к нарастанию, АлАт 4,3 ммоль/л ч., АсАт 1,7 ммоль/л.ч; мезенхимальное воспаление— тимоловая проба 22,,0 ед. Глутатион-S45 трансфераэа желчи С 50,9 мкмоль/мин г, что указывало на прогрессирующий неблагоприятный характер течения хронического активного гепатита и подтверждало наш проноз, Пример 4. Выписка иэ истории болезни М 2821/88 г. Алеши Ж„11 лет.

Мальчик болен в течение двух лет. В

1986 году перенес безжелтушную форму вирусного гепатита В, после чего появились

55 жалобы на быструю утомляемость, вялость, сниженный аппетит.

В ГНИПИ поступил впервые, Состояние при поступление удовлетворительное, кожные покровы бледные с субиктеричным от1836638

10 тенком. Из внепеченочных сосудистых знаков — легкая.пальмарная эритема, единич.ные,телеангиоэктазии. Размеры печени по

Курлову: 14,5 — 10,0 — 8,5 см с выступанием из подреберья до 4,0 см. Селезенка пальпировалась на 2 см из-под края реберной дуги.

В биохимическом анализе крови была выявлена активность процесса в печени И! степени: АлАт2,8 ммоль/л ч, АсАт1,4 ммоль/л ч уровень тимоловой пробы 22.6 ед., у глобулинов 16.6, обнаружен HBs-антиген.

При морфологическом исследовании ткани печени обнаружено нарушение балочного расположения гепатоцитов, многие из которых имели разреженную цитоплазму, поврежденные оболочки, не содержали ядер. Портальные поля были расширены и густо инфильтрованы лимфогистиоцитарными элементами, местами с проникновением инфильтрации в паренхиму.

Купферовские клетки активированы, синусоиду расширены, что соответствовало картине активного гепатита.

Активность глутатион-S-трансферазы желчи С равнялась 50, 9 мкмоль/мин.r, что позволило нам прогнозировать неблагоприятное течение болезни.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, HBs-антиген, высокая (!И степень) активность, ПН-1.

Ранее ребенок неоднократно получал курсы обменной терапии, но существенного эффекта на фоне такого лечения не отмечалось, в связи с чем была назначена длительным курсом противовоспалительная иммунодепрессивная терапия.

Катамнестическое наблюдение за больным в течение 9 месяцев показало, что, несмотря на длительную противовоспалительную терапию, сохранялась высокая активность процесса с тенденцией к ее дальнейшему нарастанию. В биохимическом анализе крови через 9 мес. отмечались цитолитический синдром IY степени: АлАт 4,03 ммоль/л ч, АсАт 1,66 ммоль/л ч, мезенхимально-воспалительный синдром III степени: тимоловая проба 25,5 ед., уровень у-глобулинов 26, 3, появились признаки печеночной недостаточности: снизилось содержание альбуминов до 55,1 (норма

62,0 ), восстановленного глутатиоона до

955,5 ммоль/л (при норме 1056,0 и 24,0 ммоль/л). Активность глутатион-S-трансферазы в этот период 50,7 мкмоль/мин.r.

Таким образом, у данного больного отмечалось прогрессирование патологического процесса в печени, что подтвердило наш прогноз о неблагоприятном течение болезни.

Пример 5. Выписка из истории болезни М 164/88 г. Светы П., 12 лет, Больная в течение 5 лет. В 1983 году перенесла вирусный гепатит, после чего

5 появились жалобы на быструю утомляемость.

В ГНИПИ поступила повторно. Состояние при поступлении средней тяжести.

Кожа бледная, имелись внепеченочные

10 сосудистые знаки в виде телеангиоэктазий на коже рук, яркой пальмарной эритемы. Печень выступала из подреберья на 5,0 см, ее размеры по Курлову: 14—

11,0 — 9,0 см. На входе пальпировался

15 край селезенки.

В патофизиологической гепатограмме— мезенхимально-воспалительный синдром

И! степени: тимоловая проба 35 ед.; уровень

y глобулинов 18,5, цитолитический синд20 poM I степени: АлАт 1,35 ммоль/л.ч, АсАт

0,84 ммоль/л-ч, HBS-антиген не обнаружен. Глутатион-S-трансфераэа желчи С 25,0 мкмоль/мин r, что позволило сделать прогноз о прогрессирующем течение заболе25 вания.

Клинический диагноз: хронический активный гепатит, НВз-антигенсеронегативный, активность !И степени, ПН-1.

До поступления в клинику, девочка не30 однократно получала курсы обменной терапии. Ввиду отсутствия эффекта от такого лечения ребенку в комплексной терапии был назначен преднизолон в лечебной дозе . 20 мг в сутки. Через 9 мес, несмотря на

35 проводимую гормональную терапию, отмечалось нарастание активности заболевания.

В биохимическом анализе крови от 6.09.88

r. регистрировались мезенхимально-воспалительный и цитолитический синдромы IY

40 степени: тимоловая проба 41,6 ед., у-глобулины 23,3, АлАт 4,2 ммоль/л.ч., АсАт 2,4 . ммоль/л ч. Учитывая ухудшение биохимических показателей, в терапию были подключены цитостатики (азотиаприн в

45 суточной дозе 75 мг). Однако, несмотря на усиление иммунодепрессивной терапии, при катамнестическом наблюдении сохранялась максимальная активность патологического процесса в печени. В

50 биохимическом анализе крови от 13.11.90 г. тимоловая проба 55,0 ед., у-глобулины

26,0, АлАт 2,9 ммоль/л.ч, глутатион-Sтрансфераза 26,2 мкмоль/мин.г, что свидетельствовало о прогрессирующем течении

55 хронического активного гепатита и подтверждало наш прогноз.

Применение предлагаемого способа в клинической практике позволяет получить следующий положительный эффект:

1836638

12 — способ прост и доступен для специализированных стационаров; ,— атравматичность способа позволяет использовать его многократно для динамического наблюдения за больным; — по сравнению с комплексом клиникодиагностических признаков, используемых для прогноза, способ объективен; — по сравнению с ирототипом способ обеспечивает прогноз заболевания с точностью 99,9 .

Формула изобретения

Способ оценки течения хронического активного гепатитаудетей, включающий определение активности глутатион-8-трансферазы в

5 биологической жидкости, отл ича ю щи и с я тем, что, с целью повышения специфичности способа, в качестве биологической жидкости используют печеночную порцию желчи и при активности глутатион-S-трансферазы 51,2

10 мкмоль(мин.r) и выше прогнозируют благоприятное течение заболевания.

Таблица 1

ll р и м е ч а н и е: P — достоверность по сравнению с детьми с неблагоприятным течением заболевания

Таблица 2

Течение х онического активного гепатита

Неблагоп иятное

Благоп иятное

ФИО

Акт. Г- -Т желчи

ФИО

Акт. Г- -Т желчи мкмоль мин г гв ист. га ист. бол. бол.

Осипов Ж.

Жуков А, Глызина И.

Асянин S;

51,2

Семенов Ю

51,8

51,8

56,6

Булыгина С

Фионов Г, Маринова Л.

Бочкарев Д.

Сметанина С

Сафронов С.

Григорьев А.

Карабоджак К

Азарян А.

Иванов С.

60,7

60,7

61,3 Егоров S.

Гайфуллина P

Лимаев К, Малашкин К

Маравин А.

Шестерикова И

Колесников Ж

Жавгурян В.

Шеферов Ю.

Тихонов C.

Кочуров Д.

Брюхин С.

Пилюгина С.

Ташлинцев Ж

Хажиева О.

Евтушенко Д

К очкин К.

2

4

6

8

t1

12

13 14

794/88

822/88

1585/88

2829/88

1108/89

1397/88

813/89

482/89

446/89

201/89

1349/88

2376/88

1958/88

240/88

1417/&8

79/89

61,4

61,4

62,0

62,1

62,1

62,4

62,7

64,0

64,0

2

4

6

8

11

12

13

14

2909/87

2831/88

488/88

2242/88

2346/88

1025/89

310/89

1267/89

728/88

1898/88

1844/88

2453/88

2335/89

2078/88

2168/87

164/88

51,1

50,9

43,9

43,0

35.1

30,7

28.1

27,5

27,1

26,8

26,8

26,7

26,4

26,4

25,2

25,0