Способ диагностики ранней стадии первой фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ишемической болезни сердца

Способ диагностики ранней стадии первой фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ишемической болезни сердца

Реферат

 

Использование: медицина, кардиология, терапия. Цель изобретения - повышение точности способа. Сущность изобретения: исследуют параметры фотометрической кривой, характеризующей агрегацию эритроцитов, уровень фибриногена В и уровень напряжения, подаваемого на дезинтегратор, необходимый для полной дезинтеграции эритроцитов. 2 ил. , 2 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и терапии.

Известны способы исследования системы гемостаза: Балуда В. П. с соавт. // Лабораторные методы исследования системы гемостаза. - Томск, 1980. - 310 с. , основанные на выявлении в плазме крови комплексов фибрин-монометров с продуктами деградации (ферментного расщепления плазмином) фибриногена (фибриноген В; ПДФ и др. ). Согласно полученным результатам при ИБС уровень ПДФ повышен у всех обследованных больных.

Известен также способ изучения гемостаза и реологических свойств крови: В. А. Люсов с соавт. // Гемостаз и реология крови при различных формах ИБС/. В кн. : Актуальные вопросы гемостазиологии. - М. Наука. - 1979. - С. 140-146.

Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату. Однако указанный способ не позволяет диагностировать ранние стадии I фазы ДВС-синдрома при ИБС, так как путем применения указанного способа получено чередование положительных и отрицательных тестов фибриногена В, связанных с волнообразностью течения ДВС-синдрома, что значительно осложняет его диагностику и не позволяет определить границы параметров, надежно свидетельствующих о наличии 1 фазы ДВС-синдрома при ИБС.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности способа. Цель достигается техническим решением, представляющим собой дополнительное одновременное исследование параметров фотометрической кривой с определением напряжения тока, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов; А (мм) - характеризующей полную дезагрегацию и (с), характеризующего агрегацию эритроцитов, что позволяет определить границы указанных параметров, характерные для ранних стадий I фазы ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

При увеличении напряжения, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов до 57,5-190 В, снижении А до 8,5-18 мм и до 2-12 с диагностируют раннюю стадию I фазы ДВС-синдрома при ИБС.

Известна волнообразность течения ДВС-синдрома при ИБС, однако все изменения ранних стадий этого процесса укладываются в указанные границы. Нижние значения напряжения (40-56 В) характерны для здоровых лиц, а увеличение до 200 В характеризует агрегаты, не поддающиеся разрушению, что относится также к нижним границам А менее 8 мм и меньше 2 с. Максимальное значение А, равное 78 мм, и , равное 90 установлено у здоровых лиц.

Новым в данном способе является одновременное определение напряжения тока, необходимого для полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов и параметров фотометрической кривой А (мм).

В настоящее время в клинической практике отсутствует простые и надежные методы выявления ДВС-синдрома при ИБС. Следовательно, указанный способ позволяет диагностировать ранние стадии I фазы ДВС-синдрома.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства.

Идентичной совокупности признаков в известных решениях не обнаружено.

Новые свойства дают новый положительный эффект. С учетом вышеуказанного следует считать заявленное техническое решение соответствующим критерию существенные отличия.

Способ осуществляется следующим образом: на исследуемую пробу цитратной крови объемом 0,005 мл, помещенную в герметичную камеру, описанную в авт. св. N 1262376, воздействуют механическими колебаниями с частотой 13,0 кГц и амплитудой 0,1-1,0 мкм (что соответствует напряжению питания пьезоэлемента 20-200 В) направленными перпендикулярно к поверхности исследуемой пробы крови, достаточными для полной дезагрегации эритроцитов (авт. св. N 1262376). После достижения полной дезагрегации, соответствующей максимальной оптической плотности исследуемой пробы крови, выключают питание пьезоэлемента и по изменению оптической плотности регистрируют процесс спонтанной агрегации эритроцитов. Полупериод агрегации эритроцитов (с) вычисляют на основании результатов измерений фотометрической кривой, регистрируемой самописцем. Полупериод агрегации - время, в течение которого амплитуда фотометрического сигнала изменяется на 50% . Полная амплитуда - А (мм) определяется как расстояние от плато, на которое выходит фотометрическая кривая в процессе перемешивания при достижении полной дезагрегации эритроцитов, до плато, на которое выходит фотометрическая кривая, соответствующее полной агрегации эритроцитов и минимальной оптической плотности исследуемой пробы крови. Изменения оптической плотности исследуемой пробы крови, связанные с обратимой агрегацией эритроцитов, преобразуются в электрический сигнал фотоэлементом, усиливаются усилителем и регистрируются на бумажную ленту самописцем. Степень дезагрегации контролируется в процессе перемешивания с помощью фотометрии и микрослоцирования. Механические колебания создаются с помощью пьезоэлемента.

Установлено, что у здоровых лиц величина напряжения, достаточная для полной дезагрегации эритроцитов, находится в пределах 40-55 В.

П р и м е р 1. Больной Г. , 39 лет, N истории болезни 1650, поступил 17.07.85 г. в отделение ишемической болезни сердца и атеросклероза СФ ВКНЦ АМН СССР (НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР) с жалобами на сжимающие боли в области сердца, появляющиеся при физической нагрузке. Боли быстро купируются нитроглицерином. Пульс в покое 55 ударов в мин. , АД - 152/110, на ЭКГ в покое отклонений от нормы не выявлено. При ВЭМ нагрузке 90 Вт пульс 137 ударов в 1 мин АД - 186/120, восстановительный период 1 мин. На ЭКГ отклонений от нормы не установлено. В процессе выполнения ВЭМ, при достижении субмаксимальной нагрузки, развился типичный приступ стенокардии без изменений ЭКГ. Критерий прекращения ВЭМ - клинические признаки коронарной недостаточности I-II-го функционального класса.

Результаты лабораторного обследования: глюкоза 4,3 ммоль/л общий холестерин 5,3 ммоль/л альфа-холестерин 0,8 ммоль/л триацилглицериды 1,16 ммоль/л активность аспартатаминотран- сферазы 0,75 ммоль/л. ч. активность аланинаминотран- сферазы 0,48 ммоль/л. ч. протромбиновый индекс 89% фибриноген В (++++) общий фибриноген 4,2 г/л тромбиновое время 9 с. Амплитуда (А) 13 мм 12 с.

Обратимая дезагрегация эритроцитов достигнута при напряжении 57,5 В, что свидетельствует о стенокардии напряжения функциональный класс (ФК) - I-II, ранней стадии ДВС-синдрома.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК-II, I фаза ДВС-синдрома.

П р и м е р 2. Больной А. , 44 года, N история болезни 1631, поступил 15.07.85 г. в отделение ишемической болезни сердца и атеросклероза СФ ВКНЦ АМН СССР (НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР) с жалобами на боли давящего характера в нижней трети грудины, возникающие при физической нагрузке. Боли купируются нитроглицерином. Пульс в покое 71 удар. в 1 мин, ритм сердечных сокращений синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное. ВЭМ - достигнута нагрузка 60 Вт, УСС - 140 в 1 мин; АД - 190/100; на ЭКГ депрессия stbv_2-6 на 1,5-2 мм; на 5-й мин ЭКГ нормализовалась. По данным ВЭМ установлен II : III функциональный класс.

Результаты лабораторного обследования: глюкоза крови 4,8 ммоль/л общий холестерин 6,5 ммоль/л триглицериды 0,8 ммоль/л активность аспартатаминотран- сферазы 0,8 ммоль/л ч активность аланинаминотран- сферазы 0,74 ммоль/л ч фибриноген В (+) Напряжение, необходимое для полной дезагрегации эритроцитов, 135 В. Амплитуда (А) - 18 мм; - 5 с.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Больному была проведена коронарография. Выявлено сужение просвета левой венечной артерии, выявлена ранняя стадия ДВС-синдрома.

В организме в условиях нормы достаточно адекватно сбалансировано одновременное функционирование как свертывающей, так и противосвертывающей систем крови. Увеличение активности свертывающей системы крови ведет и к одновременной активации системы антикоагулянтов, что характеризуется увеличением в крови концентрации фибриногена В и изменением других исследуемых показателей. До определенной стадии система остается сбалансированной, несмотря на напряжение как в том, так и в другом звене. Поэтому в клинической практике всегда исследуется одновременно в комплексе целый ряд показателей, а не ограничивается только оценкой системы свертывания крови для диагностики ранней стадии I фазы ДВС-синдрома, так как до этой стадии, пока система свертывания и противосвертывания сбалансирована, ДВС-синдром не развивается. Следовательно, анализируют не состояние системы гемостаза для прогнозирования I стадии ДВС-синдрома, а наличие баланса между системой гемостаза и системой физиологических антикоагулянтов. Предлагаемый способ может быть использован только как дополнительный тест, повышающий точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома, но не являющийся единственным унифицированным лабораторно-диагностическим критерием ранних стадий лабораторной диагностики 1 фазы ДВС-синдрома.

В тех случаях, когда фибриноген В составлял (+) - (++) и параметры гиперкоагуляции были незначительно отклонены от нормы, дисбаланса в системе свертывания - противосвертывания, как правило, не наступало и ДВС-синдром клинически не развивался.

Для ишемической болезни сердца (ИБС) характерна наклонность к тромбообразованию, выявляемая у 85% больных коронарным атеросклерозом и острым инфарктом миокарда (особенно в ранние сроки). Наличие у больных ИБС дислипопротеидемии также способствует развитию ДВС-синдрома (В. П. Балуда, 1981 г. ). При этом активация процессов микросвертывания фибриногена в кровеносном русле ведет к одновременной стимуляции фибринолиза, что способствует в течение длительного периода сохранению компенсированного состояния гемостаза при ИБС. Длительное напряжение в системе гемостаза и фибринолетической активности крови результируется постепенно прогрессирующим нарушением процессов микроциркуляции, гемодинамики, активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что в свою очередь усугубляет нарушения в системе гиперкоагуляции при ИБС, особенно во время болевых приступов.

Для стенокардии напряжения разных функциональных классов характерно постепенное укорочение времени свертывания крови, увеличение концентрации общего фибриногена, появление фибриногена В (+) - (+++) (табл. N 1).

Следовательно, для предварительного прогнозирования возможного развития ДВС-синдрома при ИБС необходим и достаточен минимум исследований системы гемостаза и антикоагуляционной системы: определение ПТИ, тромбинового времени, общего фибриногена и фибриногена "В".

В способе-прототипе особое внимание уделяется исследованию фибриногена "В". Недостаточная точность диагностики ранних стадий I фазы ДВС-синдрома связана с волнообразность его течения при ИБС. Предлагаемый способ, дополнительный к способу -прототипу, основан на другом механизме действия, не относящемся к системе гемостаза, поэтому может служить вспомогательным критерием, уточняющим начало развития ДВС-синдрома, так как в основе изменений функции эритроцитов лежит нарушение структуры их мембран, активация процессов ПОЛ при ИБС и т. д.

В случаях выявления фибриногена "В" (+++)-(++++) (n= 12) при ИБС с уровнем общего фибриногена 5,03 0,4 г/л, ПТИ 85,7-7,5% , тромбиновым временем 8,0 0,7 диагноз I фазы ДВС-синдрома сомнений не вызывает. У таких больных удается взять ограниченное количество крови для исследования, так как в последующем кровь тромбирует иглу. Таким пациентам своевременно назначаются антикоагуляторы.

В тех случаях, когда фибриноген "В" не определялся, предполагать начало ДВС-синдрома бывает очень сложно. Так, проанализировали группу больных ИБС (n= 21), у которых исследовались тромбиновое время (с) (11,6 1,1); общий фибриноген (4,5 0,4 г/л), ПТИ (87,1 7,6% ). Игла при заборе крови не тромбировалась; однако при повторном исследовании через сутки взять у них кровь не удалось (кровь свернулась в игле). Следовательно, определение фибриногена "В" при диагностике I фазы ДВС-синдрома является обязательным.

В то же время и у больных, обследованных по полной программе (n= 12) и при ИБС без исследования фибриногена "В" (n= 21) провели дополнительное исследование полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов и получили близкие результаты (табл. 2) В тех случаях, когда удавалось взять для исследования минимальное количество крови и в последующем кровь сворачивалась в игле, а по результатам анализов установлено напряжение в системе гиперкоагуляции (ПТИ от 84 до 70% ; тромбиновое время 15-4 с, общий фибриноген 3,6-8,8 г/л), а фибриноген "В" составлял (+++)-(++++) - диагностировали I стадию ДВС-синдрома без дополнительных лабораторных исследований.

Если же процедура забора крови проходила без осложнений, но при диагностическом наблюдении за больным отмечался рост активности как системы коагуляции, так и антикоагуляционной системы, проводили дополнительное исследование дезагрегации эритроцитов и в итоге на 1-2 сут раньше выявили 1 фазу ДВС-синдрома.

Гиперфибриногенемия может наблюдаться кроме ДВС-синдрома при острых воспалительных процессах, остром инфаркте миокарда (ОИМ), однако исключить эти патологии легко по клинической картине заболевания и другим тестам лабораторной диагностики.

Фибриноген "В" - промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Появляется он в крови при внутрисосудистой активации свертывания крови. Фибриноген "В" - это полные и неполные фибрин-мономеры, частично соединенные с ПДФ.

Положительный тест при определении фибриногена "В" свидетельствует о возможности развития ДВС-синдрома, но не всегда соответствует клинической картине заболевания, которое имеет волнообразный характер течения, являясь в то же время критерием наличия в плазме крови продуктов паракоагуляции (В. П. Балуда с соавт. "Лаб. методы исследования ", Томск, 1980, с. 210-220). У здоровых людей в плазме и сыворотке крови в условиях силиконирования, при низкой температуре и блокаде фибринолиза с помощью Е-аминокапроновой кислоты криофибриноген не определяется. Определяется фибриноген "В" при латентной или острой 1 фазе ДВС-синдрома.

Количественное определение фибриногена "В" проводили по Х. Д. Ломазовой (В. П. Балуда с соавт. "Лаб. методы исследования", Томск, 1980, с. 219-220).

Принцип метода: фибриноген "В" - промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Это полные и неполные фибрин-мономеры, частично соединенные с ранними и поздними ПДФ вследствие фибринолиза.

Метод основан на осаждении фибриногена "В" спиртовым раствором бета-нафтола, после чего определяют ту часть фибриногена, которая свертывается тромбином.

Ход определения. Кровь смешивают с раствором оксалата натрия (9: 1), центрифугируют 3 мин при 2000 об/мин. Оксалатную плазму переносят в 2 пробирки: в первую - 0,2 мл для определения общего фибриногена по Т. Н. Горшковой и Х. Д. Ломазовой (там же, с. 190-192). Во вторую пробирку вносят 0,5 мл. В эту пробирку добавляют 0,1 мл раствора В-нафтола. Через 15 мин, когда выпадают хлопья фибриногена "В", пробирку центрифугируют 1 мин при 1000 об/мин. Из надосадочной жидкости берут 0,2 мл и определяют в ней фибриноген. Разница соответствует выпавшему в осадок фибриногену "В".

Определение тромбинового времени свертывания крови проводили по Biggs u Macfarlane, 1976 г. (там же, стр. 185-186), ПТИ по Quick A. J. J. Biol. Chem. , 1935 г. , 109, p. 73.

Способ определения полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов ранее был защищен авт. св. Р. Т. Тухватулиным.

Авторы не имели возможности проверить предлагаемый способ для диагностики ДВС-синдрома при других заболеваниях, так как все исследования выполнены на базе НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР у больных стенокардией напряжения, функциональный класс I-IV, что суживает объем притязаний только для случаев ишемической болезни сердца.

Способ применен у 33 больных ИБС с подозрением на наличие ДВС-синдрома, о чем свидетельствовало наличие фибриногена "В" (+)-(+++). В этой группе общий фибриноген был равен 4,7 0,4 г/л; ПТИ 82,4 0,8% ; тромбиновое время 11,3 0,9 с; фибриноген "В" (+)-(++++); И= 131 126; А= 10,4 0,9 мм; = 7,6 0,7 сек.

Использование предлагаемого способа позволило выявить ДВС-синдром у 21 больного ИБС (у 12 пациентов ДВС-синдром был выявлен с помощью указанного способа-прототипа), что повысило точность диагностики ранних стадий 1 фазы ДВС-синдрома на 64% . Ложноположительных и ложноотрицательных случаев диагностики 1 фазы ДВС-синдрома мы не выявили.

Применение известного способа-прототипа позволило выявить ранние стадии 1 фазы ДВС-синдрома в 36% случаев; применение же предлагаемого способа позволило повысить точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома на 64% . При этом предлагаемый способ прост в использовании и интерпретации полученных результатов.

При этом использовании одного критерия (И) достаточно для ранней диагностики ИБС (А. С. N 1483363), но не достаточно для диагностики ДВС-синдрома.

У 8 пациентов было проведено одновременное определение тромбинового времени, общего фибриногена, ПТИ, фибриногена "В", И и А. Получены следующие результаты: тромбиновое время 10,9 0,8 сек, общий фибриноген 4,5 0,4 г/л; ПТИ 86,6 0,9% ; И= 112,0 15,4 в; А= 11,2 0,8 мм. Фибриноген "В" составил (+)-(+++).

У 3 пациентов в последующем развился ДВС-синдром. Следовательно, при отсутствии определения (с), точность диагностики 1 фазы ДВС-синдрома снизилась до 37% .

Далее у 10 пациентов было определено тромбиновое время, содержание общего фибриногена, фибриногена "В", ПТИ, И и . Получены следующие результаты: тромбиновое время 10,9 0,8 с, общий фибриноген 4,3 0,3 г/л; ПТИ 86,2 0,9% ; фибриноген "В" (+)-(++++); И= 114,2 11,3 в; = 7,8 0,9 сек.

У 5 пациентов в последующем развился ДВС-синдром. Повышение точности диагностики 1 фазы ДВС-синдрома составило 50% .

Следовательно, достаточно высокой точности диагностики при исключении из анализа одного из показателей получить не удалось. Поскольку заявляемый способ апробирован у больных ИБС, исключить из анализа И (в) невозможно (А. С. N 1483363).

Результаты исследований дезагрегации эритроцитов у здорового донора и больного ИБС представлены на фиг. 1 и 2 с обозначением: 1. - отметки времени; 2. - включения перемешивания; 2-4. - процесса дезагрегации; 3-4. - полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов; 4. - выключения перемешивания; 4-5. - процесса спонтанной агрегации эритроцитов; 5. - полной агрегации эритроцитов.

В ряде случаев при исследовании полной гидродинамической дезагрегации эритроцитов получили предельно допустимые значения.

П р и м е р 3.

Больной Т. , обследован 23.05.90, находясь на лечении в отделении неотложной кардиологии ТНЦ АМН СССР, N истории болезни 3039.

Результаты лабораторного исследования: ПТИ 74% ; общий фибриноген 5,1 г/л; фибриноген "В" (++++), тромбиновое время 6 с; U= 190 В, А - 8,5 мм; = 2 с.

При повторном исследовании 24.05.90 г. дезагрегации эритроцитов измерить U (В) не удалось, так как зашкалила стрелка прибора. 25.05.90 г при проведении анализа крови кровь свернулась в игле. Развилась 1 фаза ДВС-синдрома.

В целом предлагаемый способ достаточно надежен и может использоваться в учреждениях практического здравоохранения.

Формула изобретения

СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННЕЙ СТАДИИ ПЕРВОЙ ФАЗЫ СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий регистрацию параметров крови и уровня фибриногена B, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа, дополнительно измеряют напряжение U, необходимое для полной гидродинамической дезагреграции эритроцитов, осуществляют запись фотометрической кривой, характеризующей изменение оптической плотности в процессе агрегации эритроцитов, затем на кривой измеряют величину A оптической плотности после полной дезагреграции, время полупериода агрегации эритроцитов и при U = 57,5 - 190 В, A = 8,5 - 18 мм и = 2 - 12 с диагностируют раннюю стадию первой фазы синдрома при ишемической болезни сердца.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4