Способ лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного холецистита

Способ лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного холецистита

Реферат

 

Использование: медицина, хирургия для лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного хомцистита. Сущность изобретения: накладывают микрохолецистостому, растворяют конкременты растворителем и при наличии конкрементов смешанного и пигментного типа в полость желчного пузыря по трубке с внешним диаметром не более 2,8 мм вводят 70%-ный этиловый спирт, обрабатывают содержимое пузыря ультразвуком частотой 27 кГц, амплитудой колебаний 30-100 мкм в течение 1 мин, отсасывают спирт, заполняют желчный пузырь гидрофобным растворителем, повторно озвучивают содержимое пузыря, удаляют продукты лизиса конкрементов и заменяют трубку микрохолецистостомическим дренажом. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопическим методам лечения заболеваний органов брюшной полости, и может быть использовано для лечения деструктивных форм острого калькулезного окклюзионного холецистита у лиц, имеющих повышенный риск оперативного вмешательства.

Известно, что острый холецистит в настоящее время составляет 18-20% от общего числа больных, поступающих в стационар с ургентным хирургическим диагнозом. По различным данным, удельное соотношение пациентов пожилого и старческого возраста среди них составляет 39,4-87%, причем численное соотношение в этой группе за последние 10 лет сдвинулось в сторону преобладания больных старческого возраста на 30%. В 92-92,2% случаев у этого контингента больных острый холецистит сочетается с желчнокаменной болезнью. Основное значение в развитии острого холецистита имеет внезапное нарушение оттока желчи. В результате обтурации пузырного протока застойная желчь инфицируется, стенка пузыря воспаляется, нарастающий отек стенок пузыря усугубляет патологический процесс. Согласно известным данным у 43,4-50% больных пожилого и старческого возраста, страдающих острым калькулезным холециститом, заболевание было вызвано обтурацией пузырного протока. Среди 138 больных аналогичного контингента, которым была наложена лапароскопическая микрохолецистостома, окклюзионный холецистит был выявлен у 94 (68, 1%).

К этому следует добавить, что в случаях, когда острый холецистит развивается не из-за обтурации пузырного протока конкрементом, а вследствие иных причин, обтурация его развивается вторично, из-за воспалительного отека слизистой, что подтверждается проведенными рентгенологческими исследованиями.

Поскольку исходы радикального хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста, а также имеющих высокий риск оперативного вмешательства из-за наличия интеркуррентных заболеваний по настоящее время остаются неудовлетворительными, и послеоперационная летальность достигает 10-26%, в настоящее время предпринимаются все новые попытки создания новых нерадикальных и высокоэффективных способов лечения таких пациентов. В частности, все большее применение в лечении острого деструктивного калькулезного холецистита у пациентов, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, находит лапароскопическая транспариентальная чрезпеченочная микрохолецистостомия. По современным данным этот способ является наиболее безопасным в техническом и лечебном отношении. Наложение микрохолецистостомы по этой методике предупреждает подтекание желчи из пункционного отверстия, меньше травмирует печеночную ткань и стенку желчного пузыря и в целом по своей безопасности и лечебному эффекту может считаться способом выбора перед наложением холецистостомы путем подшивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенке или путем пункции его через дно, минуя печеночную ткань, как в лапароскопическом, так и в иных вариантах исполнения этих операций.

При применении лапароскопической транспеченочной микрохолецистостомии у больных острым деструктивным калькулезным холециститом смертность согласно полученным данным не превышает 2,5%, что соответствует современным данным. Эта операция позволяет достигнуть в короткие сроки регресса острых воспалительных явлений в желчных путях и оперировать пациентов в "холодном" периоде. Однако существенная часть больных (до 12%) по улучшении состояния воздерживается от радикальной операции, либо операция не производится из-за наличия интеркуррентных заболеваний. Больные выписываются с камнями в желчном пузыре, что предопределяет последующее рецидивирование острого воспалительного процесса, который протекает уже на фоне более тяжелого общего состояния пациентов.

Следовательно, очевидна необходимость и актуальность поиска решений по неоперативному удалению камней желчного пузыря при деструктивном холецистите у лиц, имеющих высокий риск оперативного вмешательства.

Известны способы лечения острого деструктивного холецистита, заключающиеся в наложении микрохолецистостомы и удалении конкрементов желчного пузыря путем их растворения или разрушения непосредственным энергетически воздействием, например лучом лазера, ультразвуковым или электрогидравлическим литотриптором. Эти способы выбраны в качестве аналогов.

Известен способ лечения острого калькулезного деструктивного холецистита, заключающийся в дренировании желчного пузыря и воздействии на конкременты через дренажное отверстие низкочастотным ультразвуком мощностью, достаточной для их контактного разрушения, с последующим удалением продуктов разрушения конкрементов через дренажное отверстие.

Способ включает в себя следующие этапы: транспариетальная транспеченочная пункция желчного пузыря, отсасывание его жидкого содержимого, наложение микрохолецистостомического дренажа и санация желчного пузыря различными способами до стихания острых воспалительных явлений. Этот этап занимает не менее 1-2 недель; последовавтельное разбужирование пункционного канала ригидными дилататорами до размеров, соответствующих диаметру оптического устройства, но не менее чем до 10 мм; введение в полость пузыря оптического устройства, например нефроскопа и обнаружение конкрементов; введение в операционный канал оптического устройства ультразвукового литотриптора и разрушение конкрементов; отмывание полости пузыря от продуктов распада конкрементов; удаление фрагментов камней механическим путем в случае обнаружения сохранившихся конкрементов либо их черезмерно крупных фрагментов, а также при возможности непосредственного воздействия на них литотриптором - повторение процедуры разрушения; замена оптического устройства пластиковым дренажом; подтверждение в послеоперационном периоде факта разрушения и удаления конкрементов. Повторное разрушение конкрементов вышеописанным методом в случае обнаружения оставленных конкрементов или их крупных фрагментов; удаление дренажа после улучшения состояния пациента и прекращения поступления патологического отделяемого из дренажа. Этот период занимает, в среднем, около 1-2 недель.

Удаление конкрементов у данного контингента больных путем разрушения их лучом лазера или электрогидравлическим литотриптором от описанной методики существенно не отличается.

Существенные признаки этой группы аналогов: процедура удаления кокрементов производится больным, страдающим калькулезным холециститом в стадии ремиссии заболевания. Перевод острого воспалительного процесса в стадию ремиссии достигается предварительным дренированием желчного пузыря путем наложения микрохолецистостомы; составной частью лечения является воздействие на кокременты, находящиеся в желчном пузыре, ультразвуком или иным видом энергии, посредством устройства, вводимого в полость желчного пузыря; литотриптор вводится в желчный пузырь через холецистостомическое отверстие, диаметр которого должен соответствовать диаметру оптического устройства, вводимого вместе с литотриптором и не должен быть менее 10 мм; разрушению и удалению поддаются кокременты, находящиеся в непосредственной близости от рабочего конца литотриптора и ясно различимые в оптическое устройство; процесс разрушения конкрементов должен сопровождаться постоянным визуальным контролем с помощью оптического устройства, введенного в полость желчного пузыря одновременно с литотриптором. Разрушаемый конкремент и рабочий конец литотриптора в момент разрушения конкремента должны быть хорошо различимы; мощность энергетического воздействия литотриптора должна быть достаточна для разрушения конкремента. Эффективность разрушения конкрементов при воздействии на них известными способами, достигает 70-98%; разрушению подвергаются все виды конкрементов. Наиболее эффективно разрушение пигментных желчных камней; процедура лечения заключается в поочередном разрушении конкрементов. В случае обнаружения в послеоперационном периоде конкрементов, не разрушившихся во время первого сеанса, процедуру разрушения повторяют; конкременты, в виде обломков или суспензии, удаляются путем отмывания желчного пузыря через микрохолецистостому либо захватываются ловушками, вводимыми через операционный канал оптического устройства.

Известен также способ лечения калькулезного холецистита, заключающийся в наложении микрохолецистостомы с последующим введением в полость желчного пузыря вещества, способного растворять желчные камни. Частным случаем применения этого способа является способ лечения острого деструктивного калькулезного окклюзионного холецистита у больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, путем введения в полость желчного пузыря растворителя через микрохолецистостомический дренаж. Этот способ, избранный в качестве прототипа, включает в себя следующие этапы: пунктирование желчного пузыря, отсасывавние его жидкого содержимого и промывание его полости антисептиками; наложение микрохолецистостомического дренажа; санация желчного пузыря в течение 8-11 сут путем введения в его полость антисептических растворов, а также общетерапевтическое лечение, направленное на ликвидацию острых явлений и коррекцию сопутствующих заболеваний; фракицонное введение растворителя в полость желчного пузыря вплоть до растворения конкрементов (18-22 сут, с экспозицией растворителя в течение нескольких часов согласно способу-прототипу); верификация растворения конкрементов рентгенологическим путем; санация полости желчного пузыря до окончательного стихания воспалительного процесса желчных путей; удаление дренажа и лечение пациентов до нормализации их состояния. Продолжительность лечения больных в стационаре по способу-прототипу составляет 30-48 сут.

Существенные признаки прототипа: процедура удаления конкрементов производится больным, страдающим острым калькулезным деструктивным холециститом, после предварительного купирования острого воспалительного процесса в желчных путях путем наложения микрохолецистостомы и санации полости желчного пузыря в течении 8-11 сут; конкременты удаляются путем их растворения веществом, способным растворять желчные камни при непосредственном контакте с ними; продолжительность полного растворения конкрементов составляет 18-22 сут (известно, что любые из применяющихся в настоящее время наиболее эффективных растворителей способны растворить конкременты в течение 5-40 сут); эффективность растворения при примении растворителя по способу-прототипу колеблется от 50 до 80%. Эффективность применения всех используемых в настоящее время растворителей составляет от 20 до 70%; растворитель вводится через микрохолецистостому в течение 18-22 сут; воздействию растворителя подвергаются одновременно все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря; растворение по способу-прототипу эффективно лишь в отношении чисто холестериновых конкрементов либо конкрементов, в которых холестерин является доминирующим веществом. Это же действительно в отношении всех растворителей, применяющихся в настоящее время; конкременты в виде раствора или суспензии удаляются через микрохолецистостому путем отмывания желчного пузыря; конкременты подвергаются растворению, а не разрушению.

Согласно способам-аналогам для того, чтобы приступить к разрушению конкрементов, необходимо предварительно купировать острый воспалительный процесс в желчных путях. Это существенно удлиняет срок стационирования больных и является экономически невыгодным. Кроме того, купирование острого воспалительного процесса может привести к восстановлению проходимости пузырного протока, ранее окклюзированного воспалительным отеком либо конкрементом, вклинившимся в него вследствие отека слизистой. При этом во время разрушения конкрементов, а также в послеоперационном периоде, имеется существенная вероятность миграции фрагментов конкрементов в желчные пути с окклюзией или повреждением их, с развитием в последующем осложнений в виде холангита, механической желтухи, панкреатита и проч.

Для введения оптического устройства с литотриптором необходимо, чтобы диаметр отверстия, через которое они проводятся, был не менее 10 мм. Это, согласно способам-аналогам, достигается последовательным разбужированием жесткими дилататорами пункционного канала. Данная процедура небезразлична для пациента, вызывает излишнюю травматизацию ткани печени и желчного пузыря с внутри- и внебрюшинным кровотечением, желчеистечением в свободную брюшную полость, восходящему холангиту и в любом случае удлиняет время операции.

Удаление конкрементов по способам-аналогам является возможным лишь в следующих случаях: если конкременты, подвергающиеся разрушению, находятся в непосредственной близости и в прямом направлении от рабочего конца литотриптора; если и конкремент, и рабочий конец литотриптора находятся под постоянным визуальным контролем. Это существенно сужает возможности метода, так как конкременты, находящиеся в "мертвой" относительно энергетического воздействия зоне, так же как и невизуализирующиеся конкременты, не могут быть удалены.

Кроме того, не могут быть удалены легко смещающиеся и баллотирующие конкременты, а также множественные крупные конкременты, плотно заполняющие желчный пузырь. Разрушить и удалить не удается также конкременты, обтурирующие пузырный проток. Следует отметить, что множественные крупные конкременты, диаметр которых не позволяет вывести их через микрохолецистостомическое отверстие, не могут также быть удалены и с помощью механических приспособлений. Следовательно, единстенным способом их удаления через транспеченочную микрхолецистостостому является растворение.

Разрушение конкрементов по способам-аналогам требует большого количества энергии, исходящего с рабочего конца литотриптора. Энергетического воздействия ультразвука, так же как и луча лазера или электрогидравлического удара, достаточного для разрушения конкремента, вполне достаточно и для повреждения стенки желчного пузыря. Это может произойти, если конкремент рыхлый, маленький или легко сдвигающийся, если конкрементов слишком много, а также в случае ошибочного или неосторожного направления ультразвука на стенку желчного пузыря. Так, разрушение конкремента ультразвуком по способу-аналогу было удачным в 8 случаях из 11. В 3 случаях была произведена немедленная холецистэктомия, вследствие наступивших осложнений. Кроме того, в 5 случаях из 11 в послеоперационном периоде были обнаружены резидуальные конкременты, вынудившие производить повторные сеансы разрушения. Таким образом, разрушение конкрементов по способам-аналогам является небезопасной для пациента процедурой.

Применение способа-прототипа предполагает предварительное (до удаления конкрементов) купирование острого воспалительного процесса путем наложения микрохолецистостомы. Этот период занимает 8-11 сут, что существенно удлиняет продолжительность стационарного лечения и является экономически невыгодным. Следует также отметить, что стенки желчного пузыря, утолщенные вследствие воспалительного отека (при отсутствии гангренозного поражения их), более резистентны к повреждающему действию растворителя. При купировании воспалительного процесса стенки утончаются и резистентность их снижается.

Срок растворения конкрементов по способу-прототипу черезмерно длителен (18-22 сут). Это существенно удлиняет период пребывания пациентов в стационаре и является экономически невыгодным.

Как в течение периода купирования воспалительного процесса, так и в течение периода введения растворителя, имеется существенная вероятность разблокирования пузырного протока, окклюзированного ранее вклинившимся конкрементом или воспалительным отеком. Это может привести к миграции продуктов распада камней в виде мелких фрагментов или замазкообразной массы в вышележащие отделы желчных путей с последующим развитием блокады общего желчного протока или Фатерового соска, механической желтухи или панкреатита.

Экспонирование растворителя в вышележащих желчных путях и в двенадцатиперстной кишке может привести к развитию местных (эрозии, язвообразование, гастриты, дуодениты) и общих (боль, тошнота, рвота, анорексия, дыхательные нарушения, сепсис) осложнений. Заброс растворителя через общую ампулу Фатерового соска в Вирсунгов проток может вызвать панкреатит. Известны также случаи общетоксических явлений вследствие резорбции растворителя слизистыми оболочками желчных путей и кишечника, с последующим развитием печеночно-почечной недостаточности. Длительное, многодневное, с продолжительной экспозицией введение растворителя усугубляет вероятность развития этих осложнений.

Лечение по способу-прототипу предполагает значительный расход растворителя (1210-3075 мл), что являетсяв экономически невыгодным.

Способ-прототип не предусматривает непрерывного визуального контроля за ходом растворения. Это исключает возможность своевременного диагностирования осложнений, возникающих во время лечебных манипуляций, в частности несостоятельности или перфорации стенки желчного пузыря, подтекания растворителя или желчи мимо дренажа в брюшную полость и проч.

В процессе лечения по способу-прототипу возникает необходимость проведения многократных (4) рентгенологических исследований, что ведет к неоправданной радиологической нагрузке на пациентов, медицинский персонал, а также к организационным и экономичесикм расходам. Пребывание пациентов в стационаре, согласно способу-прототипу, длится 30-40 сут, что является экономически невыгодным.

При применении способа-прототипа растворению, как правило, подвергаются лишь чисто холестериновые конкременты, удельное соотношение которых составляет 37-50% , конкременты смешанного состава растворяются непостоянно либо неполностью, пигментные конкременты практически не растворимы. Поскольку в настоящее время не существует четко разработанной методики до- и интраоперационной дифференциации конкрементов желчного пузыря, холелитолизис по способу-прототипу будет производиться наугад.

Целью изобретения является сокращение продолжительности лечения больных острым деструктивным калькулезным холециститом, имеющим высокий риск оперативного вмешательства, а также повышение эффективности растворения конкрементов смешанного типа и создание возможности растворения конкрементов пигментного типа, сокращение времени, необходимого для растворения конкрементов, продолжительности воздействия растворителя на желчные пути и на организм в целом, уменьшение количества растворителя, используемого для лечения, визуальный интраоперационный контроль за ходом растворения, сокращение числа врачебных и рентгенологических манипуляций и исследований, предупреждение интра- и послеоперационных осложнений и уменьшение летальности у данного контингента больных.

Указанная цель достигается путем одномоментного интраоперационного лапароскопического растворения конкрементов желчного пузыря в острой стадии заболеваний. Потенциирование процесса растворения, при наличии в желчном пузыре конкрементов смешанного либо пигментного типа, осуществляется посредством предварительного их озвучивания и обезвоживания в среде 70%-ного этилового спирта, а также посредством одновременного использования растворителя, способного проводить ультразвуковые колебания и диффундировать под их воздействием в желчные камни, и ультразвука частотой в среднем 27 кГц, направляемого в полость желчного пузыря с помощью концентратора ультразвуковых колебаний, рабочий конец которого имеет амплитуду продольных колебаний не менее 30 и не более 100 мкм, воздействующего одновременно на все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря, при этом проводящей средой для ультразвука служит растворитель.

Сокращение продолжительности лечения обеспечивается за счет ускорения растворения конкрементов, а также удаления их в острой стадии заболевания и устранения тем самым стадии выжидания регресса воспалительного процесса в желчных путях.

Сочетанное использование растворителя и ультразвука указанным способом и в указанном режиме для одномоментного интраоперационного холелитолизиса при остром деструктивном калькулезном холецистите в острой стадии заболоевания не обнаружено. Также не обнаружено потенциирование растворения конкрементов пигментного и смешанного типа путем предварительного озвучивания их в этиловом спирте.

Лечение по предлагаемому способу производится пациентам с острым деструктивным калькулезным окклюзионным холециститом, имеющим высокий риск оперативного вмешательства и имеющим в желчном пузыре рентгеннегативные конкременты, классифицируемые как конкременты смешанного или пигментного типа, а также в случаях, если тип конкрементов выявить не удалось либо конкременты не удается растворить рутинными методами.

Посредствовм лапароcкопического исследования верифицируется диагноз острого деструктивного холецистита и определяются показания и противопоказания к транспариетальной чрезпеченочной пункции желчного пузыря и наложению микрохолецистостомы, с учетом возможности производства одномоментного лапароскопического холелитолизиса.

Противопоказанием к холелитолизису является гангренозное поражение стенок желчного пузыря, отсутствие возможности наложения транспариетальной чрезпеченочной микрохолецистостомы.

Желчный пузырь пунктируют в зоне сращения его с печенью чрезпеченочно, иглой с предварительно надетой на нее пластиковой трубкой. Иглу вкалывают ближе к дну, ориентируя направление вкола преимущественно по длиннику желчного пузыря. Для пнуктирования используют иглу, имеющую внешний диаметр не более 2,5 мм, внутренний - не менее 1 мм, длину - не менее 200 мм.

После отсасывания жидкого содержимого пузыря полость его острожно отмывают раствором антисептиков и новокаина (с целью анестезии), избегая создания избыточного отрицательного давления, чтобы не возникло разблокирование пузырного протока.

С помощью рентгеноконтрастного исследования верифицируют диагноз калькулезного обструктивного холецистита и определяют показания и противопоказания для одномоментного холелитолизиса.

Пластиковую трубку вращательным движением по игле проводят в полость желчного пузыря. Внешний диаметр трубки должен быть не более 2,8 мм, внутренний - не менее 2,5 мм, материал - пластмасса, преимущественно тефлон. Рабочий конец трубки не должен упираться в стенку пузыря, а боковое отверстие должно находиться примерно в центре пузыря по его поперечному диаметру.

Иглу вынимают, содержимое желчного пузыря отсасывают и желчный пузырь по трубке заполняют 70%-ным этиловым спиртом. В просвет пузыря вводят по трубке концентрат ультразвуковых колебаний (далее - волновод) так, чтобы его рабочий конец находился на уровне бокового отверстия трубки.

Производят озвучивание конкрементов в течение 1 мин, при этом медленно вращают трубку вокруг волновода. Озвучивание производят низкочастотным ультразвуком, частотой в среднем 27 кГц, направляемым в полость желчного пузыря с помощью волновода, рабочий конец которого имеет амплитуду продольных колебаний не менее 30 и не более 100 мкм. Длина рабочей части волновода около 110 мм, диаметр - не более 2,2 мм. Отсасывают спирт и желчный пузырь заполняют гидрофобным растворителем, например трет-бутилметиловым эфиром, и повторно озвучивают содержимое пузыря.

Растворение сопровождается непрерывным визуальным контролем состояния внешней поверхности желчного пузыря и печени и общего состояния больного. В случае наступления каких-либо осложнений (реакция на растворитель, перфорация стенки желчного пузыря, боли, нарушения дыхания и проч.) процедуру немедленно прекращают и переходят к заключительному этапу операции, описанному ниже.

Через каждые 3-4 мин с помощью шприца заменяют отработанный растворитель. При этом удаляются продукты лизиса конкрементов, в том числе песчинки, проходимые через дренаж. Через 10 мин процедуру холелитолизиса завершают, удаляют волновод и через просвет трубки в полость пузыря вводят пластиковый, например полиэтиленовый, дренаж диаметром не более 2,5 мм с изгибом и перфорацией на рабочем конце, причем изгиб предварительно распрямляют с помощью упругого проводника. После того, как весь рабочий конец изогнутого дренажа будет в полости пузыря, проводник, а затем внешнюю трубку удаляют. Полость пузыря отмывают санирующим раствором. Фиксируют дренаж к коже. Лапароскопию завершают, оставляя в области лапароцентезного отверстия отрезок эластичной, например силиконовой, трубки, с целью последующей, в случае необходимоcти, контрольно-динамической лапароскопии.

Положительный эффект при применении способа, при анализе физико-химических процессов, происходящих в системе: желчный пузырь, наполненный желчью и конкрементами, пропитанными желчью, + низкочастотный ультразвук в режиме кавитации + 70%-ный этиловый спирт + гидрофобный растворитель достигается в первую очередь сочетанным воздействием на конкременты ультразвука, обезвоживающего агента (этиловый спирт) и растворителя.

Возникающий при этом синергический эффект обусловлен следующими факторами: при погружении ультразвукового волновода в жидкую среду, способную проводить ультразвуковые колебания, на твердый предмет, находящийся в этой среде, воздействуют следующие физические факторы: ультразвуковой ветер, радиационное давление ультразвука, ультразвуковая кавитация.

Кроме того, отмечается феномен ультразвукового капиллярного эффекта, заключающийся в активном внедрении жидкой среды под воздействием ультразвука в капилляры, имеющиеся в твердом теле, находящемся в этой среде. Поскольку многочисленные исследования доказали, что желчные камни обладают выраженной пористостью, это является актуальным для обоснования положительного эффекта предлагаемого способа.

Процесс растворения конкрементов по предлагаемому способу сопровождается феноменом хемосорбции и хемокатализа. В случае, если проводящей средой служит вещество, химически активное по отношению к твердому телу, в нем находящемуся, то химические процессы, происходящие между ними, в значительной степени активизируются.

При совместном действии этого феномена со всеми вышеперечислеными возникает синергический эффект - хемосорбция имеет место не только на внешней поверхности камня, но и по всей поверхности его многочисленных капилляров. Поскольку холестерин является веществом, цементирующим желчный камень (в случае, если камень смешанного и пигментного типа), то при его растворении конкремент распадается на фрагменты, последовательно разрушающеися. Ультразвуковой ветер, радиационное давление ультразвука и ультразвуковая кавитация способствуют активному перемешиванию раствора, лучшему проникновению растворителя в капилляры желчных камней и активному "отмыванию" и разрушению их поверхностного слоя. Эти же физические факторы способствуют быстрому фрагментированию камней, имеющих в центре пустоты, а также превращению продуктов деградации в суспензию, способную выводиться через дренажную трубку.

При предварительном озвучивании конкрементов в 70%-ном этиловом спирте перечисленные факторы способстввуют обезвоживанию конкрементов как по внешней поверхности, так и по ходу капилляров. Это способствует повышению их растворимости, так как трет-бутилметиловый эфир, как и многие другие наиболее эффективные растворители, не растворим в воде и, следовательно, плохо смачивает желчные камни. Это особенно актуально в отношении смешанных и пигментных желчных камней, имеющих повышенную пористость, но плохо растворимых во всех современных гидрофобных растворителях.

Поскольку ранее никогда не предлагался способ лечения больных острым калькулезным холециститом в острой фазе заболевания, составной частью которого было бы потенциирование растворения конкрементов ультразвуком, с использованием растворителя в качестве среды, проводящей ультразвук, а также потенциирование растворения конкрементов смешанного и пигментного состава путем их предварительного озвучивания в среде этилового спирта, то были отобраны для сопоставительного анализа раздельно существенные признаки способов-аналогов, способа-прототипа и изобретения.

Существенные признаки способов-аналогов, совпадающие с существенными признаками изобретения, но не совпадающие с существенными признаками способа-прототипа: составной частью лечения является воздействие на конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря, ультразвуком или иным видом энергии; способ лечения эффективен в отношении всех видов конкрементов; рабочий конец энергоносящего устройства вводится в полость желчного пузыря через микрохолецистостому.

Существенные признаки способа-прототипа, совпадающие с существенными признаками изобретения: лечение, включающее в себя удаление конкрементов путем их растворения, производится больным, страдающим острым деструктивным калькулезным холециститом и имеющим высокий риск оперативного вмешательства; для лечения накладывается микрохолецистостомический дренаж, имеющий диаметр менее 10 мм; конкременты удаляются путем их растворения веществом, способным растворять желчные камни при непосредственном контакте с ними; конкременты не подвергаются разрушению; воздействию растворителя подвергаются одновременно все конкременты, находящие в полости желчного пузыря, в том числе и обтурирущие пузырный проток; продукты лизиса конкрементов в виде раствора или суспензии удаляются через микрохолецистостому путем отмывания желчного пузыря.

Существенные признаки изобретения, отличающиеся от существенных признаков способов-аналогов: лечение по предлагаемому способу производится в острой фазе заболевания, во время первичной лапароскопии, сразу же просле декомпрессивной пункции желчного пузыря; конкременты удаляются через пластиковую трубку, диаметр которой не превышает 2,8 мм и соответствует диаметру пункционного отверстия в ткани печени и желчного пузыря; воздействию ультразвуковых колебаний, достаточному для лечения, подвергаются одновременно все конкременты, находящиеся в полости желчного пузыря; конкременты растворяютcя, а не разрушаются; в полость желчного пузыря не вводится оптическое устройство, поскольку процесс воздействия ультразвуком на содержимое желчного пузыря по предлагаемому способу не нуждается в интрапузырном визуальном наблюдении; мощность энергетического воздействия ультразвука, исходящего с рабочего конца волновода (при надетой защитной трубке), недостаточна для непосредстввенного разрушения камней, так как волновод не контактирует с конкрементами. Этим исключено также повреждение ультразвуком ткани печени и желчного пузыря; все конкременты, находящиеся в полости желчного пузяры, удаляются единовременно во время первичной лапароскопии; конкременты в виде раствора или суспензии удаляются из желчного пузыря путем отмывания его полости через микрохолецистоcтому. Механические приспособления для удаления конкрементов или их обломков не применяются; существенно снижается вероятность таких осложнений, как кровотечение на почве разрыва паренхимы печени, а также желчеистечение, так как пункция желчного пузыря осуществляется иглой, имеющей диаметр не более 2,5 мм, а по ней, как по проводнику, в просвет желчного пузыря вводится пластиковая трубка, диаметр которой не превышает 2,8 мм, при этом отсутствует просвет в раневом канале между трубкой и тканью печени и желчного пузыря.

Существенные признаки изобретения, отличающиеся от существенных признаков способа-прототипа: лечение по предлагаемому способу производится в острой фазе заболевания, во время первичной лапароскопии, сраузу же после декомпрессивной пункции желчного пузыря; продолжительность полного растворения конкрементов составляет около 10 мин; растворитель находится в полости желчного пузыря не более 15 мин; растворение эффективно в отношении всех видов конкреметов, особенно тех, которые, согласно способу-прототипу, считались нерастворимыми или малорастворимыми (смешанные и пигментны желчные камни); в случае, если в желчном пузыре находятся конкременты смешанного или пигментного типа, производится предварительное озвучивание их (с целью обезвоживания) в этиловом спирте.

Таким образом, на основании сопоставительного анализа можно сделать вывод, что предлагаемый способ лечения острого деструктивного калькулезного холецистита у больных, имеющих высокий риск оперативного вмешательства, соответствует критерию "существенные отличия", так как впервые предлагается в клиническую практику апробирвоанная в эксперименте новая методика операции - одномоментное интраоперационное лапароскопическое растворение и удаление конкрементов желчного пузыря в острой стадии заболевания через микрохолецистостому диаметром не более 2,8 мм, в течение срока, не превышающего 10 мин. Также никогда ранее не применялся способ предварительного озвучивания конкрементов, с целью обезвоживания их и повышения их растворимости, в этиловом спирте. Новизной обладает, кроме этого, оригинальный способ применения дренажа для защиты печени и желчного пузыря от воздействия ультразвуковых колебаний. Дренаж служит одновременно для направления энергии этих колебаний в нужном направлении.

В целом разработанная методика позволяет существенно, по сравнению с методами аналогов и прототипа, уменьшить интра- и послеоперационную травму, сократить количество осложнений, ускорить процедуру удаления конкрементов и уменьшить время стационирования больных и летальность.

Была проведена серия экспериментов по растворению желчных камней in vitro с использованием растворителей и низкочастотного ультразвука. Эксперименты in vitro производились с использованием желчных камней, взятых непосредственно после операции у больных, страдающих холелитиазом в острой фазе заболевания. Способ растворения сопоставлялся с аналогичными методиками, применяющимися в сходных экспериментах in vitro.

Для экспериментов использовались: аппарат хирургический ультразвуковой УРСК-7Н-18, концентратор ультразвуковых колебаний (далее - волновод), имеющий оговоренные параметры, химические стаканы емкостью 50 мл.

В качестве растворителей использовались: смесь Прибрама (85% диэтилового эфира и 15% этилового спирта) и трет-бутилметиловый эфир, наиболее высоко зарекомендовавшие себя в предварительных экспериментах.

Были апробированы также и другие растворители, использующиеся в современной медицине - октаглин, хлороформ, мисклерон. Из этих препаратов наиболее эффективным был хлороформ, однако высокая патогенность не позволяет его применять. Остальные два препарата не растворили ни один из различных видов желчных камней в течение нескольких недель (в серии экспериментов без ультразвука). Использование ультразвука для потенциирования растворения желчных камней в указанных веществах было признано бесперспективным ввиду высокой вязкости последних и, вследствие этого, плохой проводимости ими ультразвука.

В процессе работы конкременты были классифицированы как холестериновые (1), металлохолестериновые (смешанного типа) (2) и пигментные (3). Для этого использовалась известная методика. Всего проведено 2 серии экспериментов in