Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии, может быть использовано при хирургическом лечении гипертрофической обструтивной кардиомиопатии. Цель: снижение травматичности операции и повышение ее радикальности. Гимертрофировальный участок мышечной части межжелудочковой перегородки устраняют путем искусственного создания дефекта межжелудочковой перегородки соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца в верхней трети межжелудочковой перегородки из конусного отдела полости правого желудочка. Последующее закрытие созданного дефекта осуществляют посредством наложения на него заплаты из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами по периметру вокруг дефекта. Способ обеспечивает как устранение обструкции выводного тракта левого желудочка, так и снижение диастолической жесткости миокарда, что эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек при этом заболевании.

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиохирургии.

Известен способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии путем иссечения гипертрофированной мышечной ткани, создающей препятствие току крови в аорту, через разрез свободной стенки левого желудочка (J.W.Kirklin, Circulation, 1961, vol. 24, p. 739-742). Левый желудочек вскрывают косым разрезом длиной 4 см в нижней части его передней стенки. Разрез выполняют параллельно диагональной артерии на достаточном удалении от нее, чтобы эта артерия не была повреждена при накладывании швов на стенку левого желудочка. Через края разреза осматривают полость левого желудочка. В выводном тракте левого желудочка удаляют слой гипертрофированной мышечной ткани путем создания желоба под клапанами аорты. Палец хирурга при этом проходит через разрез в аорте, чтобы определить границу верхнего края резекции мышечной ткани и защитить переднюю створку митрального клапана и клапаны аорты.

Недостатком указанного способа является необходимость вскрытия стенки аорты и левого желудочка, что ведет к крайне высокой травматичности операций. Наряду с этим важно учесть, что у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, вследствие тяжести их состояния крайне нежелательно производить вскрытие левого желудочка сердца и аорты. Следует также отметить, что при хирургическом доступе через левый желудочек сухожильные хорды и папиллярные мышцы митрального клапана препятствуют подходу к выводному отделу межжелудочковой перегородки и радикальной резекции гипертрофированных мышечных участков.

Наиболее распространенным в настоящее время является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выводного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Левую и правую створки аортального клапана при этом отводят. Через этот же разрез с помощью скальпеля под визуальным контролем производят резекцию ткани гипертрофированной межжелудочковой перегородки от верхушки области гипертрофии по направлению к месту соединения правой и левой створок аортального клапана, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (A.G.Morrow, J.Thorac and Cardiovasc.Surg. 1978, vol. 76, N 4, p.453-430).

Недостатками указанного способа является необходимость вскрытия стенки аорты и достаточно высокий риск повреждения проводящей системы сердца, в частности, левой ножки пучка Гиса. Кроме того, следует заметить, что использование указанного способа сопряжено с невозможностью выполнения радикальной резекции мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет удалить гипертрофированные мышечные структуры лишь частично. Объем выполняемой резекции мышечной ткани при помощи указанного доступа не позволяет снизить диастолическую жесткость миокарда левого желудочка, которая существенно повышена у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Целью предложенного способа является снижение травматичности структур сердца и аорты при выполнении операции, устранение возможных повреждений структур проводящей системы, снижение диастолической жесткости миокарда, как важного фактора функционального состояния миокарда у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией.

Поставленная цель достигается следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляется при помощи срединной стернотомии. Используя стандартную методику, канюлируют аорту и полые вены. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 3 см. На основании данных ангиокардиографии и чрезпищеводной эхокардиографии соответственно проекции субаортального стеноза в верхней трети межжелудочковой перегородки искусственно создают дефект из конусного отдела полости правого желудочка.

Соразмерность и ориентированность создаваемого дефекта зоне обструкции выводного отдела левого желудочка определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции левого желудочка и конусного отдела правого желудочка и сопоставления их с данными ангио- и эхокардиографического изображения выводных отделов правого и левого желудочков. Выявленные таким образом границы будущего дефекта обозначают четырьмя держалками. Указанный дефект создают при помощи скальпеля под контролем зрения соразмерно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка, удаляя мышечную ткань в верхней трети межжелудочковой перегородки, как анатомического субстрата асимметричной и обструкционной гипертрофии.

Последующее закрытие созданного дефекта межжелудочковой перегородки осуществляют посредством наложения на него заплаты из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами по периметру вокруг дефекта. Разрез стенки правого желудочка закрывают непрерывным обвивным швом.

Отличительными признаками способа по изобретению являются: создание дефекта межжелудочковой перегородки непосредственно в зоне обструкции и радикальное устранение анатомического субстрата асимметричной и обструкционной гипертрофии. Совмещение в одном способе хирургического лечения таких факторов, как устранение обструкции выводного тракта левого желудочка и снижение диастолической жесткости миокарда, эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек при этом заболевании.

Приводим конкретные примеры выполнения предложенного способа.

П р и м е р 1.

20 экспериментальных исследований по созданию дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено в условиях искусственного кровообращения на беспородных собаках весом 18-25 кг.

Собака N 12 Дружок оперирована 27.05.94. Выполнена операция создания дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки из конусного отдела полости правого желудочка. Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедреная артерия и полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось с помощью аппарата с роликовыми насосами Объемная скорость перфузии 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрыт правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. На основании сопоставления проекционных ориентиров выводных отделов правого и левого желудочков границы создаваемого дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки обозначены четырьмя держалками на расстоянии 10 мм друг от друга. При помощи скальпеля под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки создан дефект 8 мм в поперечнике, который соединяет конусный отдел правого желудочка с выводным отделом левого желудочка. Через искусственно созданный дефект выполнена пальцевая ревизия выходного отдела левого желудочка и произведен контрольный визуальный осмотр указанной области. По периметру вокруг дефекта наложено 6 П-образных швов. Закрытие созданного дефекта осуществлено заплатой из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Стенка правого желудочка ушита непрерывным обвивным швом. Согревание тела собаки. Деятельность сердца восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Отключение аппарата искусственного кровообращения. После операции ритм синусовый, 105 в мин. Гемодинамика стабильная.

П р и м е р 2.

80 операций создания искусственного дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки выполнено на трупных сердцах.

Доступ к сердцу осуществлен посредством стандартной стернотомии. Широко вскрыт перикард. Правый желудочек вскрыт в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. Путем сопоставления проекционных ориентирован выводных отделов правого и левого желудочков границы создаваемого дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки обозначены четырьмя держалками, наложенными на расстоянии 12 мм друг от друга. При помощи скальпеля под контролем зрения в верхней трети межжелудочковой перегородки создан дефект 9 мм в поперечнике, соединяющий конусный отдел правого желудочка с выводным отделом левого желудочка. Через искусственно созданный дефект выполнена пальцевая ревизия выходного отдела левого желудочка и произведен контрольный осмотр указанной области. На мышечную ткань по периметру дефекта наложено 7 П-образных швов. Дефект закрыт при помощи заплаты из тефлона, фиксированной на правой стороне межжелудочковой перегородки П-образными швами. Разрез стенки правого желудочка закрыт непрерывным швом.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что заявленный хирургический способ в значительной степени снижает травматичность операции и расширяет показания к ней. Создание дефекта в верхней трети межжелудочковой перегородки непосредственно в зоне обструкции позволяет радикально устранить анатомический субстрат мышечной гипертрофии, не ограничиваясь паллиативным иссечением гипертрофированных мышечных структур, как в случае чрезаортального доступа.

Предлагаемый хирургический способ обеспечивает резекцию мышечной ткани в объеме, необходимом для снижения диастолической жесткости миокарда, чего нельзя добиться при использовании чрезаортального доступа. Этот способ позволяет дозировано изменять диастолическую жесткость и диастолическую функцию миокарда в целом, которая существенно нарушена у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Важность этого факта определяется тем, что по данным многих авторов, у пациентов с этим заболеванием конечно-диастолическое давление в левом желудочке значительно повышено, как следствие нарушения желудочкового комплайнса (Krajcer-Suppl. to Circulation 1989, vol. 80, N 3, p.57-64). Поэтому изменение диастолической жесткости является очень важным аспектом операции.

Заявленный хирургический способ позволяет также существенно снизить риск повреждения проводящей системы сердца.

Возможность радикальной хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, существенное снижение травматичности, возможность дозированного снижения диастолической жесткости миокарда левого желудочка являются преимуществами предлагаемого способа. При этом обеспечивают как устранение обструкции выводного тракта левого желудочка сердца, так и снижение диастолической жесткости миокарда, что эффективно уменьшает нагрузку на левый желудочек при этом заболевании.

Формула изобретения

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, включающий иссечение гипертрофического участка мышечной части межжелудочковой перегородки из вскрытой полости желудочка сердца, отличающийся тем, что иссечение осуществляют с частью межжелудочковой перегородки в ее верхней трети соответственно зоне обструкции выводного отдела левого желудочка сердца из полости правого желудочка, вскрытого в его конусном отделе, с последующим закрытием дефекта межжелудочковой перегородки тефлоновой заплатой.