Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в абдоминальной хирургии. Целью настоящего изобретения является предупреждение ускоренной эвакуации из культи желудка, которая достигается путем ротации анастомозируемую участка двенадцатиперстной кишки против часовой стрелки на 90^o при формировании гастродуо- денального соустья, что является подобием привратника.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обуславливает временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. По данным отечественных авторов / Абасов И.Г. Радбиль O.С. 1980. Григорьев П.Я. 1986г./, язвенная болезнь регистрируется у 1,5% взрослого населения. В СССР частота язвенной болезни колеблется от 3-7 до 18 на 1 тыс.взрослого населения. По данным Demlirg /1973г/, почти каждый взрослый житель ФРГ заболевает язвенной болезнью. По данным David и соавт. /1982г/, в США от 7 до 10% населения в течение жизни болеет язвенной болезнью. На l и ll Всесоюзных съездах гастроэнтерологов в 1973 и 1978г. отмечалось, что язвенная болезнь одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Ежегодно в СССР под наблюдением состоит более 1 млн. человек, больных язвенной болезнью. Каждый второй проходит стационарное лечение и около 95% больных лечатся в санаториях /Салонов А.Г. 1979 г./. Частота ежегодных рецидивов составляет 30-82% / Самсон Е.И. 1979 г./. Из числа больных язвенной болезнью, находящихся под диспансерным наблюдением, в течение года теряют трудоспособность 77,9% мужчин и 82% женщин, более трети больных пользуются больничными листами повторно /Рысс С.М. 1975 г./ По мнению Василенко В. Х. /1981 г./, Голдин В.А. /1990 г./, от 8 до 30% больных, страдающих дуоденальной язвой, и от 20 до 75% больных с язвой желудка рано или поздно подвергаются оперативному вмешательству.

Наиболее распространенным методом хирургического лечения язвенной болезни является резекция желудка. Поиски улучшения отдаленных результатов привели к необходимости оценить влияние различных способов резекции желудка на функциональные последствия операции, нуждающихся в улучшении результатов. Так, летальность после резекции колеблется от 2,4% до 3% /Ганичкин А.М. 1973 г. Мыш Г.Д. 1930 г, Горбашко А.И. 1983 г. Yerving 1979 г./, а общее количество осложнений составляет 14-13% Многосторонее изучение отдаленных результатов резекции желудка в последние 3 десятилетия показало, что у большого числа оперированных развиваются так называемые функциональные нарушения. По данным Самохвалова В.И. /1971 г/, после резекции желудка способом Бильрот ll такие расстройства встречаются у 30% больных, причем в 3% в тяжелой степени. М.И. Кузин / 1967г./, Параванов Г.Г. /1970 г,/, В.А.Голдин/1991 г./ усматривают причину подобных расстройств в самой сущности способа Бильрот-ll при котором выключается из активного пищеварения двенадцатиперстная кишка. Изучая моторно-эвакуаторную деятельность резецированного желудка, эти авторы выявили, что только у 17,4% больных, оперированных по способу Бильрот-ll, опорожнение резецированного желудка было пропорциональным и происходило в сроки от 30 до 60 мин, у 82,6% наблюдалось ускорение эвакуации, в том числе у 23,2% по типу молниеносного опорожнения. А. М. Ганичкин и соавт./1973г/, обследуя больных в различные сроки после резекции желудка по способу Бильрот-l выявили, что у 67,4% больных имеется порционное опорожнение культи желудка, происходящее в сроки, близкие к нормальным. Менее, чем у 1/3 обследованных эвакуация была ускоренной, при этом только в 4,5% молниеносной. Важным критерием для оценки окончательного результата резекции желудка являются восстановление работоспособности и сроки реабилитации больных. По данным А.М.Ганичкина / 1973/, после вмешательства с восстановлением гастродуоденальной непрерывности трудоспособности была восстановлена или повысилась у 78,3% больных, при резекции по способу Бильрот-ll у 65% снижена после резекции по способу Бильрот-l у 17,4% после способа Бильрот-ll у 25% больных; не работают 4,3% оперированных по Бильрот-l, после способа Бильрот-ll 10% больных. Таким образам, изучая только эти критерии / эвакуацию и трудоспособность/, можно судить о более "физиологическом" методе резекции по способу Бильрот-l.

Параллельно с резекцией желудка для лечения язвенной болезни все чаще стали применять ваготомию. Внедрение в практику данной операции преследует следующие цели: сохранение всего или почти всего желудка, снижение чрезмерной продукции хлористоводородной кислоты. По данным литературы /М.И. Кузин 1930 г, А.В. Шапошников 1982 г, А.А.Шалимов 1984 г./, летальность при использовании ваготомии колеблется от 0 до 2,9 Преимуществом ваготомии перед резекцией желудка является сохранение его как органа с многостороними функциями, от которых зависит процесс гемопоэза, деятельность всех отделов желудочно-кишечного тракта. Недостатки ваготомии связаны с нарушением парасимпатической иннервации, особенно при стволовой ваготомии. При различных видах ваготомии хирурги сталкиваются с техническими трудностями ее выполнения / анатомия нервов часто бывает индивидуальной/, вследствие чего она может быть неполной и это обуславливает рецидивы язвенной болезни у 5-15% оперированных / Ю. М. Панцирев, В.И.Сидоренко, 1983г./. Кроме того, эффект операции оказывается нередко временным в силу регенерации нервов и восстановления парасимпатического тонуса с прежним секреторным фоном/ Yerving 1975 г/. Сочетание ваготомии с дренирующей операцией или экономной резекцией желудка сопровождается демпингсиндромом у 8-20% оперированных /В.С.Понолов, П.Ф. Ганжа 1984 г./.

Демпинг-синдром является наиболее частым осложнением после оперированных вмешательств на желудке, сопровождающихся удалением привратниковой части его/ резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией, ваготомия с дренирующими операциями/. Он наблюдается у 10-30% больных / Ю.М. Панцирев, 1973 г./. Указанные цифры приобретают особое значение, если учесть, что 1,5% всех инвалидов в СССР составляют больные, перенесшие резекцию желудка / М.И. Кузин, 1978 г./. Пусковым механизмом демпинг-синдрома считают ускоренное поступление из желудка в кишку необработанной концентрированное пищи. Как показывают многочисленные исследования, у больных с демпинг-синдромом отмечается ускоренная эвакуация из культи желудка и усиленная моторика тощей кишки / М.И. Кузин, 1967 г. Ю.М. Панцирев 1973 г./. Однако, после резекции желудка, когда сохраняется дуоденальный пассаж, частота и особенно тяжесть нарушений выражена меньше, что существенно отражается на общем состоянии больного. Демпинг-синдром после резекции желудка по способу Бильрот-l развиватся в 2 раза реже по сравнению с резекцией желудка по способу Бильрот-ll, а выраженные формы его в первом случае встречались в 3 раза реже / А.М.Ганичкин 1972 г, 1977./.

Наиболее широкое распространение в практической деятельности получил "классический" способ Бильрот-l /А.М. Ганичкин,1973 г, В.С. Маят 1975 г. В. А. Голдин 1991/. Данный способ "взят" в качестве прототипа.

Способ Бильрот -l выполняется в следующей последовательности: 1. Доступ верхне-срединная лапаротомия: 2. После ревизии органов брюшной полости определяют объем резекции желудка; 3. Производят мобилизацию большой кривизны желудка до выбранного уровня резекции; 4. Мобилизация малой кривизны; 5. Перед пересечением желудка необходимо убедиться, что анастомоз будет наложен без всякого напряжения: намеченный участок для соустья большой кривизны свободно подходит к двенадцатиперстное кишке. На желудок по линии предстоящей резекции накладывают зажимы, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок кутьти желудка, диаметр которого равен просвету двенадцатиперстной кишки. Остальная часть культи ушивается 6. Создание гастродуоденального анастомоза происходит путем сближения культи желудка и двенадцатиперстной кишки и накладывается двухрядный шов. Однако, существенным недостатком этого способа резекции желудка является то, что у 20% больных имеется ускоренная эвакуация из культи желудка, что влечет за собой послеоперационные осложнения, снижает эффективность оперативного вмешательства.

Целью настоящего изобретения является предупреждение ускоренной эвакуации из культи желудка. Эта цель достигается следующим образом: больному после установки диагноза и соответствующих показаний к оперативному вмешательству и предоперационной подготовки выполняют верхне-срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости. Далее производят мобилизацию желудка по общепринятой методике. Затем накладывают зажимы на желудок. При этом по большой кривизне / место будущего соустья/ берут желудка столько, чтобы он соответствовал диаметру двенадцатиперстной кишки. После пересечения желудка производят ушивание угла желудка непрерывным кетгутовым швом через все слои. Зажим снимают и шов затягивают. Этой же нитью кетгута угол желудка прошивают в обратном направлении, концы нитей связывают. Далее угол желудка погружают в кисетный серо-серозный шов и в отдельные серо-серозные швы. Затем желудок отводят ниже и мобилизуют двенадцатиперстную кишку. После чего на двенадцатиперстную кишку накладывают два зажима Кохера, причем нижний накладывают браншами с передней стенки на заднюю и пересекают кишку между зажимами. После удаления препарата приступают к формированию гастродуоденального анастомоза. При этом зажим на двенадцатиперстной кишке поворачивают браншами против часовой стрелки на 90^o, в результате происходит ротация анастомозирующей части двенадцатиперстной кишки на 90^o против часовой стрелки. Далее накладывают серо-серозные швы на двенадцатиперстную кишку и желудок задняя стенка анастомоза. Снимают зажимы с культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Накладывают через все слои кишки и желудок обвивной непрерывный кетгутовый шов на заднюю, а затем и на переднюю стенку соустья. Затем накладывают серо-серозные швы на переднюю стенку анастомоза и на угол анастомоза. Далее шов-держалку по большой кривизне подтягивают вверх и влево. Этим приемом выводят заднюю стенку анастомоза и накладывают второй ряд серо-серозных швов. Швы срезают. Брюшную полость осушивают, производят контроль гемостаза и после верного счета салфеток и инструментов брюшную полость ушивают наглухо.

Ротация анастомозирующего участка двенадцатиперстной кишки создает подобие привратника, что способствует предупреждению ускоренной эвакуации из культи желудка.

Примеры конкретного выполнения: Пример 1. Больной Д. 38 лет, профессия слесарь, находился на стационарном лечении в хирургическом отдалении гор.больницы N 7 с 20.01.92 г. по 9.02.92 г. с диагнозом: язвенная болезнь желудка, субкомпенсированный стеноз. В течении 10 лет болеет язвенной болезнью, неоднократно лечился в терапевтическом отделении. В последний год улучшения от консервативного лечения не получает: усилился болевой симптом, появилось чувство тяжести в эпигастральной области, после приема пищи периодически рвота. 21.01.92 г. ФГДС: язва пилорического отдела желудка на передней стенке 0,9/1 см, дно покрыто зеленоватым налетом. 23.01.92 рентгеноскопия желудка: язвенная болезнь желудка, язва выходного отдела, субкомпенсированный стеноз. После проведенной предоперационной подготовки 28.01.92 под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии: в пилорическом отделе желудка на передней стенке имеется язвенный инфильтрат- до 2 см, в этой же области выраженный спаечный процесс, другой патологии не выявлено. Желудок мобилизован по обеим кривизнам до уровня 2/3, отсечен. Сформирована малая кривизна. Мобилизован начальный отдел двенадцатиперстной кишки. На последнюю ниже язвы наложено два зажима Кохера, нижний из них наложен спереди назад, отсечен. Зажим на двенадцатиперстную кишке повернут на 90^o против часовой стрелки, к нему подтянута культя желудка, сформирован гастродуоденальный анастомоз по общепринятой методике. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 7 сутки. Рана зажила первичным натяжением. На 8 сутки больной выписан на амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства. Через 14 дней больной осмотрен- жалоб не предъявляет, аппетит без особенностей, при ФГДС: область анастомоза гиперимирована, анастомоз свободно проходим, смыкается. При рентгенографии желудка: состояние после резекции желудка по Бильрот-l, через час в культе желудка 1/3 контраста. Больной осмотрен повторно через 3 месяца: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, прибавил в весе 6 кг, работает по специальности. При ФГДС: область анастомоза овальной формы, свободно проходим, смыкается. При рентгеноскопии желудка: через час в культе желудка остается 1/3 контраста.

Пример 2. Больной Л. 35 лет, профессия продавец, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении гор.больницы 7 с 8.02.92 по 23.02.92 г. с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз. В течении 14 лет болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, неоднократно лечился стационарно, санаторно. В последние полгода отмечается значительное ухудшение самочувствия: появилось чувство тяжести в эпигастральной области, после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне, потеря веса. 9.02.92 г. выполнена ФГДС: луковица двенадцатиперстной кишки рубцово- деформирована, просвет сужен до 6 см. 9.08.92 г. рентгеноскопия желудка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы, декомпенсированный стеноз.

После предоперационной подготовки 15.02.92 г. под эндотрахеольным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии выявлено: на передне-верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки и ниже превратника, имеется язвенный инфильтрат диаметром до 2,3 см, выраженный спаечный процесс, желудок увеличен в размерах, стенки его истончены, желудок мобилизован по обеим кривизнам до уровня 2/3, отсечен, сформирована малая кривизна. Мобилизована двенадцатиперстная кишка. Пересечена между зажимами ниже стеноза. При образовании гастродуоденального соустья произвели ротацию анастомозирующей части двенадцатиперстной кишки на 90^o против часовой стрелки с накладыванием двухрядного шва. Брюшная полость ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 7 сутки. Рана зажила первичным натяжением, на 8 сутки больной выписан на амбулаторное лечение у терапевта по месту жительства. Осмотрен через 14 дней: жалоб не предъявляет, аппетит хороший. При ФГДС: область анастомоза гиперимирована, свободно проходим, смыкается. При рентгеноскопии: через час в культе желудка оперированного определяется 1/3 контраста. Повторно больной осмотрен через 2 месяца: жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, трудоспособность восстановилась через 1,5 мес. после операции, поправился на 7 кг. При ФГДС: анастомоз овальной формы, свободно проходим, смыкается полностью. При рентгеноскопии желудка через час в культе желудка определяется 1/3 контраста. Анализ лечения 32 больных, оперированных по "классическому" способу Бильрот-1 и сопоставление его с Анализ лечения 32 больных, оперированных по "классическому" способу Бильрот-l и сопоставление его с результатами лечения 22 больных, оперированных по заявляемому способу показывает: 1. У 97% больных, оперированных по заявляемому cпособу, имеется порционный тип эвакуации, а при использовании " классического" способа Бильрот-1 у 28% 2. Более раннее восстановление трудоспособности, через 1,5-2 месяца при заявляемом способе и 3-4 месяца в контрольной группе.

3. Отсутствие пострезекционных осложнений.

Данные преимущества являются следствием ротации анастомозирующей части двенадцатиперстной кишки против часовой стрелки на 90% при образовании гастродуоденального соустья, что является подобием привратника.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию желудка с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке, отличающийся тем, что перед отсечением резецируемой части желудка на анастомозируемый участок двенадцатиперстной кишки накладывают зажим браншами с передней стенки на заднюю и после пересечения кишки ротируют ее против часовой стрелки на 90^o.