Способ лечения синусовой тахи- и брадикардии в ближайшем послеоперационном периоде

Способ лечения синусовой тахи- и брадикардии в ближайшем послеоперационном периоде

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при терапевтическом лечении нарушений сердечного ритма в ближайшем послеоперационном периоде, а также в кардиологии. Сущность изобретения: новым в способе является одновременное изменение положения тела в пространстве и воздействие физической нагрузкой на нижние конечности, причем в случае брадикардии больному в состоянии пассивного бодрствования в положении на спине создают угол наклона 15 - 30^o в сторону нижних конечностей на 1 -5 мин, возвращают в горизонтальное положение на 5 -8 мин и повторяют процедуру до восстановления сознания, при восстановлении сознания создают угол наклона 45 - 90^o на 1 - 4 мин в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 2,5 - 3,0 Вт в течение 2 - 3 мин 2 - 3 раза в сутки, в случае тахикардии в сознательном состоянии в положении на спине больному создают угол наклона 15 - 30^o в сторону головы на 1 - 5 мин, переводят в горизонтальное положение на правом боку на 65 - 80^o и одновременно на 15 - 30^o в сторону головы на 2 - 3 мин, возвращают в горизонтальное положение на спине и доводят вертикализацию до 90^o в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 7 - 13 Вт в течение 2 - 3 мин 2 - 3 раза в сутки, при этом положение тела в пространстве изменяют со скоростью 1^o/с. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано для терапевтического лечения нарушений сердечного ритма в ближайшем послеоперационном периоде.

Нарушения ритма сердца одна из важнейших проблем не только ближайшего послеоперационного периода, но и кардиологии. Неотступно вслед за нарушениями ритма, следует микроциркуляторные и метаболические изменения миокарда.

Известен общепринятый способ лечения нарушений сердечного ритма в ближайшем послеоперационном периоде с помощью фармакологических препаратов - противоаритмических и бета-адреноблокирующих средств: амайлин, анаприлин, кордан и др. (Л.Т.Малая с соавт. Клиника, патогенез и лечения острых комбинированных и терминальных нарушений ритма и проводимости. Клиническая медицина 1977, т. 55, N 7, c. 150 153; 1990, т. 68, N 3, с. 155 157). - прототип.

Однако, все противоаритмические и бета-адреноблокирующие средства, за исключением, может быть, только экстракта плодов боярышника, обладают значительными побочными действиями.

Так, аймалин вызывает снижение артериального давления и аллергические реакции; амнодарон, кордарон усиливает фотосенсибилизацию и нарушения липидного обмена роговицы, гипо- или гипертиреоз; анаприлин, обзидан вызывает выраженное снижение артериального давления; приступы дисиноз у больных бронхитами и эмфиземой, нервно-психические нарушения, судороги в икроножных мышцах, тошноту, рвоту, понос, последний связан с особенностью обзидана тормозить секрецию соляной кислоты и стимулировать панкреатическую секрецию бикарбонатов; талинолол, кардан вызывает головную боль, головокружения, понижение слезоотделения, отит, псориаз, гиперкератоз, боли в животе; веранамил, финоптин вызывает тошноту, головокружение, при передозировках потерю сознания, асистолию; новокаинамид вызывает до 30% осложнений, среди них; коллапс, брадикардия 40 уд. в 1 мин, нарушения проводимости, фибрилляцию желудочков, желудочковую экстрасистолию, учащение эктомического ритма без изменения артериального давления; хинодин-сульфат вызывает идиосинкразии, одышку, цианоз, остановку дыхания, тошноту, рвоту, фибрилляцию желудочков, тромбоэмболии, нарушения зрения. Атропина сульфат основное средство для лечения брадикардии, также имеет существенные побочные действия: повышенная индивидуальная чувствительность, задержка мочи у больных с аденомой предстательной железы, повышение внутриглазного давления, расширение зрачков, нарушение аккомодации, жажда, сухость во рту, атония кишечника, вязкая мокрота может у пожилых больных вызвать закупорку бронха с последующим ателектазом.

Таким образом, фармакотерапия нарушений сердечного ритма таит в себе много непредвиденных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

(1. И.К.Спедзевская, Н.А.Горчакова Противоаритмические средства Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Под ред. проф. И.С.Чекмана, проф. А. П.Плещука, О.А.Пятака. Гл. д. Киев. "Здоровье" 1986, стр. 337 346.

2. В.М.Тихоненко, А.П.Викторов, Н.Б.Маноковский, С.В.Литовченко. Средства, действующие на периферические арденергические и холинергические процессы. Там. же. гл. 6, стр. 223 285.

3. И. Г. Фомина, В.С.Ходжамирова, П.И.Лидский и др. Об осложнениях при лечении новокаинамидом пароксиэмальных аритмий. Клиническая хирургия 1976, 4, стр. 51 55.

4. Л. И. Геллер, Т.П.Глинская, Н.Я.Ожерельева, А.П.Казимирчик. Влияние глюкокортикоидов, В-адренэргических стимуляторов и блокаторов на панкреатическую секрецию. Клиническая медицина 1977, 8,стр. 90 95).

Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков лечения и снижение числа осложнений путем ранней активации больного.

Поставленная цель достигается тем, что одновременно с дозированной физической нагрузкой на нижние конечности, изменяют положение тела в пространстве, причем в случае брадикардии больному в состоянии пассивного бодрствования на спине создают угол наклона 15 30^o на 1 5 мин в сторону нижних конечностей, возвращают в горизонтальное положение на 5 8 мин и повторяют процедуру до восстановления сознания, при восстановления сознания создают угол наклона 45 90^o на 1 4 мин в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 2,5 3,0 вт в течение 2 3 мин 2 - 3 раза в сутки, в случае тахикардии в сознательном состоянии в положении на спине больному создают угол наклона 15 30^o в сторону головы на 1 5 мин, переводят в горизонтальное положение на 5 8 мин, наклоняют в положение на правом боку на 65 80^o и одновременно на 15 30^o в сторону головы на 2 3 мин, возвращают в горизонтальное положение на спине и доводят вертикализацию до 90^o в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 7 13 вт в течение 2 3 мин 2 3 раза в сутки, при этом положение тела в пространстве изменяют со скоростью 1^o в секунду.

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что заявляемое техническое решение отличается от известного воздействием физической нагрузки на нижние конечности и одновременным изменением положения тела больного в пространстве. Таким образом, заявляемый способ соответствует критерию "новизна".

Сравнение заявляемого способа лечения нарушений сердечного ритма в ближайшем послеоперационном периоде и другими техническими решениями в области медицины показано, что известны случаи воздействияфизической нагрузкой на нижние конечности в ближайшем послеоперационном периоде (СССР, а.с. 1367943, МКИ A61 B10/10, публ. 23.0188 бюл. 3, 1988).

Однако, известный способ предназначен для профилактики флеботромбозов нижних конечностей и заключается в стимуляции мышц нижних конечностей только в горизонтальном положении больного. Предложенный же способ с одновременной вертикализацией больного позволяет изменять нагрузку на опорно-двигательный аппарат, позвоночник, крупные суставы (тазобедренный, коленный), что способствует выраженной афферентной импульсации и повышению тонуса ретикулярной формации ствола мозга и головного мозга.

Выбранные параметры обусловлены практическими результатами лечения больных с нарушениями сердечного ритма в реанимационном отделении после оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей.

Угол наклона в сторону нижних конечностей до 15 30^o обоснован тем, что при меньшем значении угла наклона слабо проявляются ортостатические изменения и связанное с ними увеличение частоты сердечных сокращений. Дальнейшее увеличение угла связано с выраженным ортостазом.

Скорость изменения положения тела, равная 1^o/1 сек, выбрана не случайно, так как более высокие скорости создают выраженный ортостаз, раздражение вестибулярного аппарата и внутриорганных рецепторов. Клинически эти изменения проявлялись жалобами на "потемнение в глазах", тошноту, рвоту, боли за грудиной.

Время 1 5 минут соответствовало появлению тахикардии, т.е. увеличению частоты сердечных сокращений на 5 10 ударов.

Практический опыт показал, что при дальнейшем увеличении величины пульса, нарастали клинические явления ортостаза.

Считали, что увеличение пульса на 5 10 ударов достаточно для симпатической стимуляции синусового угла и возвращали больного в горизонтальное положение.

Восстановление пульса до исходных величин, соответствовало времени отдыха и составляло 5 8 минут.

Когда больной приходил в сознание, т.е. мог сознательно выполнить предлагаемое условие, с целью создания более мощного возмущения для симпатической нервной системы, угол подъема увеличивался до 45 90^o, а коррекция ортостатических проявлений осуществлялась одновременной нагрузкой на нижние конечности с помощью тренажера. Мощность 2,5 3,0 ватта была адекватной и статистически достоверной. Адекватность мощности заключалась в том, что величины меньше означенных не компенсировали ортостатических проявлений и больных приходилось переводить в горизонтальное положение.

Мощности выше 2,5 3,0 ватт в период отдыха вызывали брадисистолические изменения.

При лечении тахикардии наклон головного конца, так называемое антиортостатическое положение, создавалось для возмущения парасимпатической нервной системы (О.З.Клецкин, В.Н.Александров, И.Г.Бобнинская, И.В.Акатов. а. с. N 1364290. Бюл. N 1, публ. 07.01.88). Угол 15 30^o, как указывалось выше, представляет минимальную ортостатическую нагрузку.

Время 3 5 минут соответствовало 3 4 кругооборотам крови по большому кругу кровообращения и адаптации правых отделов сердца к гемодинамической нагрузке.

Более длительное время антиортостатического положения сопровождалось кровенаполнением легких и затруднением дыхания.

Положение "на правом боку" 65 80^o преследовало ту же цель, преимущественное, но уже более выраженное кровенаполнение правыхотделов сердца, что обеспечивало повышение гидравлического давления в легочной артерии.

Последующая вертикализация с одновременной, предельно допустимой по возрасту и массе тела физической нагрузкой 7 13 ватт, также способствовало увеличению гидравлического давления в легочной артерии, что обеспечивало проявление "разгрузочного" рефлекса Швичка-Парина (1935 1939). Клиническими признаками рефлекса в период отдыха являлись брадикардия и снижение артериального системного давления. Таким образом, достигалась цель снижение тахикардии при оптимальных параметрах времени, угла наклона и мощности.

Способ осуществляют с помощью инженерного комплекса, включающего: медицинский стол, тележку с гидравлическим подъемником, креплениями для мягкого съемного ложа-кассеты, П-образный кронштейн-кровать для размещения ложа-кассеты с больным, тренажер возвратно-поступательного типа, укрепленный на вращающейся раме медицинского стола, устройство для определения массы тела, устанавливаемое на вращающейся раму медицинского стола.

Все узлы комплекса в процессе лечения больного включаются поочередно.

В операционном зале после окончания операции больного перекладывают с операционного стола в ложе-кассету, расположенную натележке, и доставляют в реанимационное отделение, где ложе-кассету с больным взвешивают и вставляют при помощи телескопических стоек тележки и медицинского стола во вращающуюся раму последнего.

Используя механический привод управления телескопической стойкой медицинского стола, вращающуюся раму медицинского стола с расположенным в ней на ложе-кассете больным переводят в верхнее положение в горизонтальной плоскости.

При помощи ручного привода механизма перемещения вращающейся рамы больному с брадикардией в состоянии пассивного бодрствования (период неполного выхождения из наркоза по В.П.Смольникову) создают угол наклона в сторону нижних конечностей 15 30^o со скоростью 1^o/сек на 1 5 мин, затем переводят на 5 8 мин в горизонтальное положение и повторяют процедуру до восстановления сознания. При восстановлении сознания процесс вертикализации доводят до 45 90^o и одновременно нагружают нижние конечности, укрепленные специальными мягкими креплениями на опорных площадках обеих штанг тренажера, мощностью 2,5 3,0 вт в течение 2 3 мин.

В случае тахикардии, в сознательном состоянии больного наклоняют со скоростью 1^o/сек в сторону головы на 15 30^o на 1 5 мин, с той же скоростью переводят в горизонтальное положение на 5 8 мин и доводят угол наклона до 90^o в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 7 13 вт в течение 2 3 мин.

Процедуру повторяют 2 3 раза в сутки.

Угол подъема контролируют на специальном угломере, вмонтированном в устройство.

На всем протяжении работы нижними конечностями проверяют частоту пульса, амплитуду и частоту движения каждой конечности. При этом предельно допустимая нагрузка у больных старше 50 лет и массой тела до 65 кг составляет 7 вт, с массой тела больше 85 кг3- 13 вт.

Нагрузку на конечности рассчитывают по следующим формулам: где Wпр, Wлев объем работы в КГМ, выполняемый правой и левой конечностью, мощность выполненной работы в ваттах F сила трения тренажера, отдельно для правой и левой штанги в КГС Fc усилие, выполняемое пациентом в КГС S амплитуда опорной площадки тренажера в метрах, N количество амплитуд, t время нагрузки в минутах.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект: сократить сроки лечения в 1,5 раза, уменьшить число осложнений в 6 раз.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример N 1. Больной М. 1930 года рождения, диагноз: центральный рак правого легкого. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз, коронаросклероз, стенокардия 1 ст. Склероз аорты. Гипертоническая болезнь П Б с центральной симптоматикой.

Данные ЭКГ перед операцией: Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка. Синусовая брадикардия. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Блокада левой ножки пучка Гиса.

PQ 0,16 QRS 0,11 QRST 0,46 RC 1,1 Cn 42% Оперативное лечение: Торакотомия справа, нижняя билобэктомияс большими техническими трудностями, травматизацией и кровопотерей.

Операция закончилась в 15.00. После экстубации пульс 50, артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

Больной помещен в комплекс для ранней активации.

Осмотрен терапевтом, сделаны назначения: кардиамин, 10% р-р кофеина натрия-бензоната 1,0 мл подкожно, масла камфорного 20% 3,0 подкожно, атропина сульфата 0,1% 1,0 подкожно, однако, назначения терапевта больному не были выполнены, так как в процессе лечения у больного стал учащаться пульс, повысилось артериальное давление.

Содержание лечения: в состоянии пассивного бодрствования больному в положении на спине проводилась прерывистая вертикализация: угол подъема 30^o на 1 минуту, затем отдых в горизонтальном положении 5 минут. Скорость подъема 1^o/сек. В результате лечения пульс стал 54 удара, артериальное давление 140/60 мм рт.ст.

Через 30 минут отдыха, в состоянии сознания, больному придан угол 60^o с нагрузкой на нижние конечности мощностью 3 ватта в течение 2-х минут. Пульс участился до 60 ударов, однако в горизонтальном положении продолжал оставаться в пределах 50 уд 1 минуту. При этом прекратилось выделение кровянистой жидкости из верхнего и нижнего дренажей, поставленный в плевральную полость.

Через 5 минут отдыха больному придан угол подъема 60^o с нагрузкой на нижние конечности мощностью 3 ватта в течение 3 минут. Пульс участился до 69 ударов в 1 минуту, артериальное давление стабилизировалось на цифрах 160/70 мм рт.ст.

Через 8 часов, т.е. утром следующего дня пульс 72 уд. в 1 мин. артериальное давление 150/70 мм рт.ст.

Таким образом, с помощью предлагаемого метода лечения, убольного был восстановлен и улучшен ритм сердца, стабилизировано артериальное давление без каких-либо фармакологических средств.

Пример N 2. Больной К. 1925 года рождения, диагноз: хроническая рецидивирующая язва 12-перстной кишки, пенетрирующая в гепато-дуоденальную связку. Хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Данные ЭКГ перед операцией: ритм синусовый, ускоренный. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Полувертикальная позиция сердца. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка.

Оперативное лечение: Лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильро-П в модификации Бальфура. Операция закончилась в 15.00. После экстубации пульс 100, артериальное давление 160/100. Помещен в комплекс для ранней активации.

В 19.00 пульс ритмичный, 130 ударов.

В 19.30 помещен во вращающуюся раму. В течение 2-х часов больному придавалось положение с опущенным головным концом на 15^o в течение 5 минут, горизонтально 5 минут. Положение на правой боку 80^o с одновременным наклоном в сторону головы на 15^o в течение 5 минут. Отдых в горизонтальном положении 5 мин.

Вертикализация 85^o с одновременной нагрузкой на нижние конечности. Время 2 минуты, мощность 7 ватт. Пульс во время нагрузки 140 ударов. После нагрузки 114 ударов. При повторной вертикализации в течение 4-х минут появились позывы к мочеиспусканию, больной самостоятельно помочился. На следующий день пульс 106 ударов в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт.ст.

Таким образом, после проведенного лечения у больного снизилась частота сердечных сокращений.

Формула изобретения

1 Способ лечения синусовой тахи- и брадикардии в ближайшем послеоперационном периоде, отличающийся тем, что изменяют положение тела больного в пространстве с одновременной физической нагрузкой на нижние конечности, причем в случае синусовой брадикардии больному в состоянии пассивного бодрствования в положении на спине создают угол наклона 15 30 в сторону нижних конечностей на 1 5 мин, возвращают в горизонтальное положение на 5 8 мин и повторяют процедуру до восстановления сознания, при восстановлении сознания создают угол наклона 45 90 на 1 4 мин в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 2,5 3,0 Вт в течение 2 3 мин 2 3 раза в сутки, в случае синусовой тахикардии у пациента в сознании в положении на спине больному создают угол наклона 15 30 в сторону головы на 1 5 мин, переводят в горизонтальное положение на 5 8 мин, наклоняют в положение на правом боку на 65 80 и одновременно на 15 30 в сторону головы, на 2 3 мин возвращают в горизонтальное положение на спине и доводят вертикализацию до 90 в сторону нижних конечностей с одновременной нагрузкой на них мощностью 7 13 Вт в течение 2 3 мин 2 3 раза в сутки, при этом положение в пространстве изменяют со скоростью 1/с.

РИСУНКИ

Рисунок 1