Способ лечения хронического остеомиелита

Способ лечения хронического остеомиелита

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии в лечении хронического остеомиелита. Для исключения рецидива заболевания проводят хирургическую обработку кости по типу секвестрнекрэктомии, дозированное замещение костного дефекта, восстановление целостности, необходимой длины и оси пораженного сегмента с созданием в тканях последнего условия напряжения и/или напряжения сжатия и последующую фиксацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата под контролем биохимических и иммунологических показателей, при этом активное поддерживание в тканях пораженного сегмента условий напряжения осуществляют до формирования у больных устойчивой положительной динамики показателей систем гомеостаза и при соответствии их значений: по активности щелочной фосфатазы - не менее 4 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы - не менее 5 ммоль/л, по содержанию соматропина - не менее 9 нг/мл, по содержанию кальцитонина - не менее 250 пг/мл, по содержанию паратерина не менее 4 нг/мл, по иммунологической реактивности по Т-РОК - не менее 1100 мкл, по иммунологической реактивности по В-ГОК - не менее 530 мкл, по иммуноглобулину А - не менее 2,3 г/л к моменту замещения дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента, тканям последнего создают условия фиксации и поддерживают их до формирования у больного устойчивой восстановительной динамики, указанных показателей систем гомеостаза. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных хроническим остеомиелитом различной этиологии.

Сложившиеся подходы к лечению хронического остеомиелита, как правило, предусматривают двухэтапный курс реабилитации пациентов: на первом из этих этапов различными способами достигается купирование остеомиелита, как гнойно-воспалительного процесса, а на втором решается ортопедическая задача, предусматривается, в частности, возмещение дефекта костной ткани, восстановление целостности необходимой длины и биомеханической оси конечности.

Примером такого подхода могут служить довольно широко используемые в клинической практике способы, предусматривающие применение в качестве стимулятора электричества, криогенной обработки пораженной остеомиелитом кости, введение антимикробных препаратов, заполнение костных полостей различного рода гетеротрансплантатами, аутотрансплантатами, а также характеризующиеся различными вариантами техники оперативного вмешательства и др.

Использование указанных выше методик, как правило, приводит лишь в временному купированию остеомиелитического процесса, который в последующем, даже при условии решения ортопедической задачи, вновь рецидивирует.

Причиной этого является невозможность создания в тканях очага остеомиелита высокой терапевтической концентрации антимикробных препаратов, что при традиционных методиках лечения рассматривается в качестве основы для ликвидации остеомиелита как гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает гарантий полного удаления всех пораженных хроническим воспалительным процессом тканей.

С развитием в последние годы методик компрессионно-дистракционного остеосинтеза сформировался новый подход к решению задачи лечения хронического остеомиелита. Сущностью этого подхода является объединение в один этап решения вопросов купирования гнойно-воспалительного процесса и осуществления ортопедической реконструкции пораженного остеомиелитом сегмента конечности.

При этом следует особо подчеркнуть, что при использовании указанного метода, процесс купирования гнойно-воспалительного процесса идет не за счет его подавления антибактериальной терапией, а основан, как это было установлено, на явлении активизации бактерицидной активности тканей, возникающем при действии искусственно создаваемых в тканях пораженного сегмента условий напряжения растяжения или напряжения сжатия. Степень же выраженности отмечаемой бактерицидной активности тканей эквивалентна подавляющему действию на воспалительный процесс антибиотиков и значительно превосходит его. И, что еще более важно, действие отмечаемого явления не является кратковременным, а проявляется в течение всего периода поддержания в тканях пораженного сегмента условий напряжения, что может быть легко осуществлено с помощью широко используемых в клинической ортопедии компрессионно-дистракционных аппаратов различных модификаций.

Кроме того, известен способ оптимизации процесса регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе, включающий выполнение в процессе лечения больных с хроническим остеомиелитом комплекса клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических исследований.

Однако, приведенная выше методика не представляет возможности определять на основе объективных показателей необходимые для каждого пациента сроки продолжительности периода активного остеосинтеза и последующей стабильности фиксации. В силу этого у разных категорий больных, имея в виду степень выраженности остеомиелитического процесса его исходную продолжительность, размеры пораженного участка кости, степень интоксикации, особенности реактивности и др. даже при условии пролонгирования действия факторов напряжения результаты купирования остеомиелита, как гнойно-воспалительного процесса, могут различаться, что с одной стороны приводит к необоснованному увеличению продолжительности лечения, а с другой не исключает развития у ряда пациентов рецидива заболевания.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа, обеспечивающего исключение рецидива путем поддержания необходимой, регулируемой на основе объективных показателей, продолжительности периода действия высокого уровня естественной бактерицидной активности тканей в пораженном сегменте конечности при чрескостном остеосинтезе.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения хронического остеомиелита, включающим хирургическую обработку кости по типу секвестрнекрэктомии, дозированное возмещение костного дефекта, восстановление целостности, необходимой длины и оси пораженного сегмента, с созданием в тканях последнего условий напряжения растяжения и/или напряжения сжатия, и последующую фиксацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата под контролем биохимических и иммунологических показателей, активное поддержание в тканях пораженного сегмента условий напряжения осуществляют до формирования у больного устойчивой положительной динамики показателей систем гомеостаза и при соответствии их значений: по активности щелочной фосфатазы не менее 4 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы не менее 5 ммоль/л, по содержанию соматропина не менее 9 нг/мл, по содержанию кальцитонина не менее 250 пг/мл, по содержанию паратирина не менее 4 нг/мл, по иммунологической реактивности по Т-РОК не менее 1100 мкл, по иммунологической реактивности по В-РОК не менее 530 мкл, по иммуноглобулину А не менее 2,3 г/л, к моменту возмещения костного дефекта, восстановления длины и оси сегмента, тканям последнего создают условия фиксации и поддерживают их до формирования устойчивой восстановительной динамики указанных показателей систем гомеостаза.

Новым в предложенном способе является то, что активное поддержание в тканях пораженного сегмента условий напряжения осуществляют до формирования у больного устойчивой положительной динамики показателей систем гомеостаза и при соответствии их значений: по активности щелочной фосфатазы не менее 4 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы не менее 5 ммоль/л, по содержанию соматропина не менее 9 нг/мл, по содержанию кальцитонина не менее 250 пг/мл, по содержанию паратирина не менее 4 нг/мл, по иммунологической реактивности по Т-РОК не менее 1100 мкл, по иммунологической реактивности по В-РОК не менее 530 мкл, по иммуноглобину А не менее 2,3 г/л к моменту возмещения костного дефекта, восстановления длины и оси сегмента, его тканям последнего создают условия фиксации и поддерживают их до формирования устойчивой восстановительной динамики указанных показателей. Отмеченное свидетельствует о соответствии заявляемого решения критерию "новизна".

Анализ доступных источников информации по данной проблеме, позволяет сделать вывод о том, что заявляемый способ не является очевидным и не вытекает из достигнутого уровня знаний в области лечения хронического остеомиелита, что дает возможность говорить о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применимость способа подтверждается фактом его успешного использования в РНЦ"ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова при лечении соответствующей категории больных.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении в клинику больной по общепринятым методикам проходит клинико-лабораторное обследование, в ходе которого, наряду с традиционными исследованиями, определяют степень выраженности остеомиелитического процесса. Характер и размеры поражения кости, наличие сопутствующей ортопедической патологии, давность заболевания и т.д.

Одновременно с этим определяют в крови показатели уровня основных систем гомеостаза, включая показатели активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, содержание гормонов: соматропина, кальцитонина и паратирина, а также иммунологическую реактивность по В-РОК и Т-РОК и содержанию фракции иммуноглобулина А.

Исследование названных показателей обуславливается тем, что они характеризуют скорость и интенсивность регенерации кости, состояние гликолитических ферментов, активность роста, регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, резорбцию костной ткани, распад коллагена, состояние иммунологической реактивности. Т.е. являются объективными источниками информации как о ходе купирования гнойно-воспалительного процесса в тканях пораженного сегмента, так и о течении процесса репаративной регенерации. При этом в предоперационном периоде у больных хроническим остеомиелитом показатели рассматриваемых систем, в сравнении с нормой, имеют исходно-высокие либо исходно низкие уровни.

На основе данных, полученных в ходе обследования, определяют характер предстоящего оперативного вмешательства и последующую тактику остеосинтеза.

В ходе оперативного вмешательства, после анестезии и обработки операционного поля, больному производят наложение аппарата Илизарова. При его наложении первоначально осуществляют установку базовых опор с проведением перекрещивающихся спиц через здоровые, непораженные остеомиелитом участки кости, лежащие проксимальнее и дистальнее патологического очага. Вслед за этим в проекции последнего производят разрез мягких тканей, осуществляя тем самым доступ к поверхности кости на необходимом протяжении.

В зависимости от характера поражения производят секвестрэктомию, в ходе которой удаляют нежизнеспособные ткани. При этом может быть осуществлена как полная резекция части поврежденной кости, что показано при глубоком ее поражении, так и удаление одной из стенок секвестральной полости, что характерно при краевой форме поражения кости. В последнем случае выполняют тщательную обработку остающейся стенки полости.

Монтаж дополнительных систем аппарата осуществляют исходя из планируемой тактики остеосинтеза.

Так, при выполнении резекции пораженного участка кости и образовании вследствие этого костного дефекта, производят дополнительную остеотомию одного из отломков с образованием промежуточного костного фрагмента, который фиксируют тракционными спицами, закрепленными с возможностью перемещения в тракционных узлах или на дополнительных опорах.

При сохранении одной из стенок полости, как правило, формируют костный отщеп либо собственно от этой стенки полости, либо от дистальнее или проксимальнее лежащего участка кости. И в том, и в другом случае отщип также формируют тракционными спицами для его последующего дозированного перемещения в зоне дефекта.

При избыточной длине сегмента пораженного остеомиелитом, что отмечается у ряда пациентов, сохранившуюся после секвестрнекрэктомии стенку полости остеотомируют, а образованные в результате этого костные отломки смещают относительно друг друга для последующей взаимокомпрессии с введением конца одного из отломков в костно-мозговой канал противолежащего отломка.

В случаях же незначительного по размерам центрально расположенного очага кости остеотомия может быть выполнена непосредственно через остеомиелитический очаг с захватом дистальнее и проксимальнее лежащих непораженных участков кости.

Наряду с фиксацией костных отломков и сформированных фрагментов, при наличии сопутствующей ортопедической патологии, производят монтаж дополнительных систем аппарата, обеспечивающих возможность устранения деформаций соответствующего сегмента и восстановление его длины.

На завершающем этапе операции осуществляют рациональное дренирование, ушивание ран и стабилизацию систем аппарата.

Начиная с 6-8 дня после операции системы аппарата переводят в режим дозированного перемещения костных отломков или их фрагментов для замещения имеющегося костного дефекта, исправления деформации и восстановления длины сегмента. В результате этого в тканях последнего создаются условия напряжения растяжения или напряжения сжатия.

Темп приложения тракционных либо компрессирующих усилий устанавливают индивидуально для каждого пациента в пределах от 0,5 до 1,5 мм в сутки и в дальнейшем корректируют на основе данных рентгенологического и клинико-лабораторного контроля, учитывая при этом исходную степень выраженности остеомиелитического процесса.

В течение всего срока лечения, наряду с обычными обследованиями, у больного определяют показатели систем общего гомеостаза. Эти исследования производят в том же объеме, что и в предоперационный период, и выполняют регулярно, не реже одного раза в месяц, а на этапе, непосредственно предшествующем восстановлению целостности кости, длины и оси сегмента, а также в конце периода фиксации еженедельно.

Данные, получаемые в результате регулярно выполняемых исследований, используют для определения динамики показателей систем гомеостаза, а их количественные значения на каждом временном интервале служат объективными показателями течения репаративного процесса.

При этом на начальном этапе создания в тканях пораженного сегмента условий напряжения динамика показателей рассматриваемых систем гомеостаза характеризуется еще большим снижением уровней показателей Т и В резеткообразующих лимфоцитов, вызываемым напряжением иммунокомпетентных клеточных систем и одновременным усилением активности всех остальных исследуемых показателей с повышением уровней их числовых значений.

В ходе дальнейшего поддерживания в тканях условий напряжения и связанного с этим повышения уровня бактерицидной активности тканей, а также формирования костного регенерата, в результате протекающих при этом биофизических процессов, происходит постепенное подавление в тканях очага воспаления. Динамика показателей систем гомеостаза при этом приобретает положительный характер: отмечается рост количественных значений показателей гормональной активности и, одновременно с этим, значения уровней иммунологической активности также превышают соответствующие значения на момент оперативного вмешательства.

Однако на этом этапе общая динамика показателей систем гомеостаза еще не приобретает устойчивый положительной картины, что находит свое отражение в колебании количественных значений. При этом, резкое падение исследуемых показателей в этот период свидетельствует о нарушении нормального течения остеосинтеза: нарушении стабильности фиксации костных отломков, недостаточности или превышении темпа прикладываемых тракционных усилий, их неправильной пространственной ориентации и т.д.

Для устранения указанных, а также других причин, вызвавших нарушение течения остеосинтеза, осуществляют перепроведение спиц, перемонтаж аппарата, корректировку темпа тракционных усилий и направления их приложения.

Нормализация течения остеосинтеза вызывает и адекватное отражение показателей систем гомеостаза, числовые значения которых в этом случае вновь значительно превышают исходные.

На завершающем этапе замещения костного дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента показатели систем гомеостаза определяют более регулярно еженедельно. Полученные данные и, выявленную на их основе динамику изменения показателей рассматриваемых систем гомеостаза, используют для оценки течения репаративного процесса и определения дальнейшей тактики остеосинтеза.

Так, если у больного на этот период сложилась устойчивая положительная динамика показателей систем гомеостаза, характеризующаяся лишь незначительными (в пределах 10-15%) колебаниями конкретных значений каждого из показателей по результатам 3-4 обследований и соответствием этих значений: по активности щелочной фосфатазы не менее 4 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы не менее 5 ммоль/л, по содержанию соматропина не менее 9 нг/мл, по содержанию кальцитонина не менее 250 пг/мл, по содержанию паратирина не менее 4 нг/мл, по иммунологической реактивности по Т-РОК не менее 1100 мкл, по иммунологической реактивности по В-РОК не менее 530 мкл, по иммуноглобулину А не менее 2,3 г/л, то при наличии клинически достоверной картины возмещения костного дефекта, восстановления необходимой длины и оси пораженного сегмента создание условий напряжения в тканях последнего прекращают. Дальнейшая тактика остеосинтеза в этом случае заключается в создании в тканях условий стабильной фиксации.

Если же у больного к моменту решения ортопедической задачи возмещения костного дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента уровни показателей систем гомеостаза имеют значения ниже требуемых, или же динамика не имеет четкой устойчивости, то в этом случае осуществляют дальнейшее пролонгирование действия сил напряжения, технически это выполняют дальнейшим приложением тракционных или компрессирующих усилий, последовательной их сменой, либо одновременным сочетанием действий названных манипуляций.

По достижению необходимых уровней показателей систем гомеостаза, и оформления их устойчивой положительной динамики, в тканях сегмента конечности также создают условия фиксации.

Такого рода пролонгированное поддержание в тканях условий напряжения и, связанного с этим высокого уровня бактерицидной активности их, способствует тому, что продолжительность действия названных факторов становится достаточной для формирования устойчивой необратимой тенденции к полному купированию очага воспаления и исключения в будущем рецидива заболевания.

Особенную значимость это приобретает при запущенных и протекающих в течение длительного времени хронических формах заболевания и сопутствующих этому как значительному поражению костной и мягких тканей, так и общей интоксикации организма и ослаблению его защитных свойств.

Закрепление достигнутого эффекта происходит во время создания и поддержания в тканях пораженного сегмента условий фиксации. В этот период системы аппарата стабилизируют, осуществляя лишь манипуляции по обеспечению упругого натяжения фиксирующих спиц; препятствующих их избыточному прогибу и нарушению стабильности фиксации костных отломков.

Также, как и во время поддержания в тканях условий напряжения, на этапе фиксации выполняют исследование состояния систем гомеостаза и, сопоставляя получаемые ежемесячно, а в конце периода еженедельно, данные, определяют их динамику, характеризующую состояние восстановительного процесса.

При нормальном течении остеосинтеза эта динамика выражается в значительном снижении в течение 30-50 дней достигнутых на этапе поддержания в тканях условий напряжения пиковых для данного больного значений показателей систем гомеостаза и их дальнейшим постепенным снижением к концу периода фиксации до уровней показателей здоровых доноров. Наличие такого рода четкой восстановительной динамики свидетельствует о полном купировании остеомиелита как гнойного воспаления и исключении возможности его рецидирования.

При этом достигаемую к концу периода фиксации, устойчивую восстановительную динамику уровней показателей систем гомеостаза сопоставляют со значениями, приближающимися к соответствующим показателям здоровых доноров, которые характеризуются: по активности щелочной фосфатазы 2,10 0,17 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 2,39 0,14 ммоль/л, по содержанию соматропина 1,20 0,07 нг/мл, по содержанию кальцитонина 108,6 4,35 пг/мл, по содержанию паратирина 0,72 0,03 нг/мл, по содержанию иммунологической реактивности по В-РОК в пределах 310 26 мкл, по содержанию фракции иммуноглобулина А 1,90 0,08 г/л, по содержанию иммунологической реактивности по Т-РОК 1320 116 мкл и в совокупности с клиническими и рентгенологическими данными рассматривают как объективный показатель завершения остеосинтеза и возможности полного демонтажа аппарата.

После снятия аппарата больному назначают курс ЛФК, дополнительной иммобилизации конечности при этом, как правило, на требуется.

Выполнение способа иллюстрируется следующими клиническими примерами: Пример 1. Больной Н. 31 год, поступил с диагнозом: ложный сустав правой голени, дефект правой большеберцовой кости 15 см, вальгусно-антекурвационная деформация голени, анкилоз правого голеностопного сустава; хронический остеомиелит, свищевая форма. Болен с пятилетнего возраста, после травмы.

Рентгенологически отмечалась локализация остеомиелитического очага с секвестральной полостью в нижней трети голени; на внутренней поверхности сегмента функционируют два свищевых хода с обильным отделением гноя.

На момент госпитализации показатели систем гомеостаза составили: по активности щелочной фосфатазы 3,17 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 3,86 ммоль/л, по содержанию соматропина 1,76 нг/мл, по содержанию кальцитонина 156 пг/мл, по содержанию паратирина 1,03 нг/мл, по иммунологической реактивности по В-РОК 690 мкл, при содержании фракции иммуноглобулина А 1,75 г/л, по иммунологической реактивности по Т-РОК 650 мкл, что свидетельствовало о выраженном стрессовом напряжении метаболической и гормональной активности на фоне сильного иммунодефицита Т и гиперфункции В систем иммунитета.

Для ликвидации остеомиелитического процесса, замещения дефекта кости, восстановления целостности необходимой длины и правильной оси голени больному выполнена операция; радикальная секвестрнекрэктомия в нижней трети большеберцовой кости, ее остеотомия в верхней трети, остеосинтез аппаратом Илизарова.

Начиная с 8 дня после операции осуществляли дозированное низведение сформированного фрагмента большеберцовой кости для замещения костного дефекта величиной 15 см, с одновременным исправлением имевшейся вальгусно-антекурвационной деформации и установкой стопы в фукционально-выгодное положение. Темп перемещения первоначально составлял 0,5 0,8 мм в сутки и в дальнейшем корректировался на основе данных рентгенологического и лабораторного контроля, включая анализ показателей систем гомеостаза. После операции свищи не открывались. Антибиотики на всех этапах лечения не применяли.

В результате приложения дозированных тракционных усилий в тканях пораженного сегмента конечности были созданы, и в дальнейшем поддерживались, условия напряжения, что в свою очередь стимулировало повышение бактерицидной активности этих тканей.

Процесс купирования остеомиелита, как гнойного воспаления, в сочетании с формированием участков регенерации костной ткани, контролировался на основе определения уровней показателей систем гомеостаза, которые выполнялись в течение всего курса лечения. Динамика изменений этих показателей использовалась в качестве объективного критерия для коррекции тактики остеосинтеза на каждом из его этапов и характеризовалась следующим образом: в начале периода поддержания в тканях пораженного сегмента условий напряжения (на 40 день после операции) отмечалось лишь незначительное повышение показателей метаболической и гормональной систем с одновременным снижением показателей иммунологической системы, что закономерно обуславливалось состоянием больного, длительностью заболевания и связанной с этим общей интоксикацией организма; в ходе последующего остеосинтеза (60, 80, 100, 120-ый дни поддержания в тканях сегмента условий напряжения) отмечали постепенное увеличение показателей исследуемых систем гомеостаза, что указывало на формирование их положительной динамики и свидетельствовало как о благополучном течении процесса купирования в тканях очага воспаления, так и остеосинтеза в целом; конкретные значения исследуемых показателей при этом изменялись следующим образом (см. таблицу); на завершающем этапе (130-160 дней дистракции) активного поддержания в тканях усилий напряжения, что соответствовало периоду окончания полного замещения имевшегося дефекта и восстановления необходимой длины и оси сегмента, уровни показателей метаболической, гормональной и иммунологической систем еще более возросли, а их динамика приобрела устойчивую форму: по активности щелочной фосфатазы 6,41 0,19 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 6,43 0,09 ммоль/л, по содержанию соматропина 10,5 0,8 нг/мл, по содержанию кальцитонина 336 37 пг/мл, по содержанию паратирина 9,5 0,08 нг/мл, по содержанию иммунологической реактивности по В-РОК 680 24 мкл, по содержанию фракции иммуноглобулина А 2,98 0,03 г/л, по содержанию иммунологической реактивности по Т-РОК 1200 68 мкл.

На основании сложившейся устойчивой положительной динамики и высоких уровней показателей систем гомеостаза, а также по результатам клинического и рентгенологического обследования больного, свидетельствовавших о полном замещении костного дефекта, исправлении оси голени, нормализации ее длины и отсутствии подвижности на стыке отломков, на 169 день после операции поддержание в тканях голени условий напряжения было прекращено; аппарат перевели в режим фиксации.

На этапе поддержания в тканях условий фиксации, продолжительность которого составила 115 дней, динамика изменений уровней показателей систем гомеостаза характеризовалась резким снижением достигнутых ранее значений в течение первых 45 дней этого этапа (на 65-75% от их исходных величин) и дальнейшим плавным снижением к уровням соответствующих показателей здоровых доноров. К концу указанного этапа фиксации восстановительная динамика рассматриваемых показателей приобрела устойчивую форму и уже незначительно превышала уровни здоровых доноров.

На основании этого, а также рентгенологически подтвержденной картины консолидации кости и купирования хронического воспалительного процесса было принято решение о демонтаже аппарата.

На третий день после снятия аппарата больной был выписан на амбулаторное лечение, во время которого прошел курс ЛФК.

В результате проведенного лечения полностью ликвидирован остеомиелитический процесс, возмещен дефект кости величиной 14 см. Восстановлена длина и биомеханическая ось голени.

На контрольных осмотрах через 3 и 5 лет после операции достигнутый результат лечения полностью сохраняется, признаков остеомиелита не выявлено; с больного снята группа инвалидности, работает по специальности.

Пример 2. Больной З. 41 год, поступил в клинику с диагнозом: неправильно сросшийся перелом костей правой голени в нижней трети, укорочение голени 3 см, анкилоз правого голеностопного сустава, хронический остеомиелит свищевая форма, давность заболевания 3,5 года.

На момент госпитализации показатели уровней систем гомеостаза составили: по активности щелочной фосфатазы 4,32 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 3,75 ммоль/л, по содержанию соматропина 1,86 нг/мл, по содержанию кальцитонина 168,4 пг/мл, по содержанию паратирина 2,05 нг/мл, по иммунологической реактивности по В-РОК 538 мкл, по содержанию фракции иммуноглобулина А 2,03 г/л, по иммунологической реактивности по Т-РОК 941 мкл.

Для ликвидации остеомиелита, восстановления опороспособности и биомеханической оси голени больному выполнена операция: радикальная секвестрнекрэктомия с резекцией пораженного участка кости; остеосинтез аппаратом Илизарова, остеотомия большеберцовой кости в верхней трети для замещения резецированного участка кости величиной 4 см.

В послеоперационном периоде, начиная с 6 дня, осуществлялось дозированное перемещение в зоне дефекта сформированного фрагмента большеберцовой кости с созданием в тканях голени условий напряжения. Темп перемещения составлял 0,5 1,0 мм в сутки, а его продолжительность 52 дня до момента замещения костного дефекта с одновременным устранением деформации голени.

В течение указанного периода у больного, наряду с обычными клинико-лабораторными исследованиями, еженедельно определяли уровни показателей метаболической, гормональной и иммунологической систем и на основе полученных данных и их динамики судили о характере процесса купирования остеомиелита и регенерации костной ткани.

Анализ выполненных исследований показал, что к моменту решения ортопедической задачи замещения костного дефекта и нормализации оси сегмента процесс купирования в тканях очага воспаления еще не приобрел необратимой формы. Уровни показателей исследуемых систем гомеостаза еще не приобрели устойчивой положительной динамики, а их конкретные значения: по активности щелочной фосфатазы 4,18 0,25 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 3,95 0,67 ммоль/л, по содержанию соматропина 7,48 1,05 нг/мл, по содержанию кальцитонина 183 31 нг/мл, по содержанию паратирина 3,78 0,18 пг/мл, по содержанию В-РОК 541 28 мкл, по содержанию фракции иммуноглобулина А 2,2 0,03 г/л, по содержанию Т-РОК 980 74 мкл, не соответствовали такому уровню бактерицидной активности тканей, который обеспечивает полное купирование (подавление) остеомиелита как гнойно-воспалительного процесса.

В силу этого для пролонгированного поддержания в тканях голени условий напряжения и тем самым полного подавления очага воспаления, исключающего в будущем рецидив заболевания, больному выполнена дополнительная операция: остеотомия большеберцовой кости в средней трети, проведение фиксирующих спиц, с одновременным перемонтажом аппарата.

Начиная с 4 дня после повторной операции, дозированной тракцией вновь сформированного костного фрагмента, осуществлялась компрессия ранее сформированного регенерата с образованием нового участка регенерации. Тем самым обеспечивалось дальнейшее поддержание в тканях голени условий напряжения и связанной с этим стимуляции их бактерицидной активности.

Пролонгированное действие условий напряжения в тканях поддерживалось до формирования устойчивой положительной динамики систем гомеостаза и продолжалось в течение 43 дней. Темп приложения тракционных усилий при этом также варьировался в пределах от 0,5 до 1,0 мм в сутки.

При сложившейся устойчивой положительной динамике, конкретные значения исследуемых показателей систем гомеостаза к концу этого периода составляли: (данные на 42 день пролонгирования условий напряжения) по активности щелочной фосфатазы 5,63 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы 6,12 ммоль/л, по содержанию соматропина 9,80 нг/мл, по содержанию кальцитонина 285,6 пг/мл, по содержанию паратирина 5,08 нг/мл, по содержанию В-РОК 640 мкл, по содержанию иммуноглобулина А 2,59 г/л, по содержанию Т-РОК 1271 мкл В сочетании с результатами традиционного клинико-лабораторного контроля это явилось основанием для принятия решения о смене поддерживаемых в тканях голени в течение 105 дней условий напряжения на условия фиксации. Системы аппарата были при этом стабилизированы.

На протяжении всего периода фиксации, продолжительность которого составила 78 дней, каких-либо отклонений от нормального течения остеосинтеза не отмечали. Об этом же свидетельствовали и данные контроля уровней показателей метаболической, гормональной и иммунологической систем, изменения которых полностью соответствовали формированию их устойчивой восстановительной динамики, а также данные рентгеноконтроля.

После полного демонтажа аппарата, дополнительной иммобелизации конечности не приводили; больной прошел курс ЛФК.

В результате лечения достигнуто стойкое купирование остеомиелитического процесса, восстановлена длина, опороспособность и правильная ось конечности; свищей и ран нет.

На контрольных осмотрах через 1 и 3 года достигнутый результат лечения полностью сохраняется, признаков остеомиелита не отмечается; снята группа инвалидности, работает по специальности водителем.

Использование предлагаемого способа обеспечивает стойкое купирование хронического воспалительного процесса, исключающего рецидив заболевания. Проводимый в ходе его выполнения анализ показателей систем гомеостаза позволяет на основе объективных критериев оценивать течение остеосинтеза и активно влиять на него, стимулируя в необходимых пределах поддержание достаточного уровня бактерицидной активности тканей пораженного сегмента. Последнее, в свою очередь, служит гарантией успешного лечения остеомиелита независимо от степени его выраженности, интенсивности протекания и давности заболевания.

Формула изобретения

Способ лечения хронического остеомиелита, включающий хирургическую обработку кости по типу секвестернекрэктомии, дозированное замещение костного дефекта, восстановление целостности, необходимой длины и оси пораженного сегмента с созданием в тканях последнего условий напряжения растяжения и/или напряжения сжатия и последующую фиксацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата под контролем биохимических, иммунологических показателей, отличающийся тем, что активное поддержание в тканях пораженного сегмента условий напряжения осуществляют до формирования у больного устойчивой положительной динамики показателей систем гомеостаза и при соответствии их значений по активности щелочной фосфатазы не менее 4 ммоль/л, по активности лактатдегидрогеназы не менее 5 ммоль/л, по содержанию соматропина не менее 9 нг/мл, по содержанию кальцитонина не менее 250 пг/мл, по содержанию паратирина не менее 4 нг/мл, по иммунологической реактивности по Т-РОК не менее 1100 мкл, по иммунологической реактивности по В-РОК не менее 530 мкл, по иммуноглобулину А не менее 2,3 г/л, к моменту замещения дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента тканям последнего создают условия фиксации и поддерживают их до формирования у больного устойчивой восстановительной динамики указанных показателей систем гомеостаза.

РИСУНКИ

Рисунок 1