Способ резекции селезенки

Способ резекции селезенки

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при закрытой и проникающей травме селезенки. Способ включает мобилизацию органа, препаровку области ворот с перевязкой сегментарных сосудов. Перед резекцией поврежденной части селезенки через ворота селезенки проводят лигатуру. Укладывают лигатуру по междолевой борозде и межсегментарным вырезкам. Проводят лигатурную компрессию селезенки по линии резекции. Перитонизируют срез органа мобилизованной прядью большого сальника с сохраненным осевым кровоснабжением и фиксацией швами через ткань сальника и селезенки за круговую лигатуру. Способ повышает эффективность операции при травме селезенки путем сохранения максимального количества селезеночной ткани с магистральным кровоснабжением, предупреждения капиллярного кровотечения в зоне резекции и повышения надежности перитонизации. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при закрытой и проникающей травме селезенки.

Известны различные способы выполнения органосохраняющих операций на селезенке, различающиеся способом остановки кровотечения из ткани поврежденной селезенки.

При частичном повреждении ворот селезенки и ее ткани показана сегментарная резекция с применение фибринового клея для остановки кровотечения со среза ткани (Roth H., Bolkenins M., Daum R., Branaeis W.E. Kinderchirurgische Aspekte zur Chirurgie der Milz //Chirirg. -1982. - Bd. 53, N 11, S. 687-791.).

Кроме приведенного выше способа гемостаза при резекциях селезенки используют коагуляцию электрокаутером, инфракрасным излучением, лазером, горячим воздухом, а также методы биологического гемостаза с применением желатиновой губки, оксицеллюлозы, коллагеновых фибрилл, акрилатов. Среди хирургических способов гемостаза при резекции селезенки применяют специальные варианты швов (прямой шов, "шов-проводник"), а также компрессорные сетки (Gall F. P. Scheele J. Differentialindiskationen der Konservativen und operativen Behandlungsmoglichkeiten der Milzruptur// Langenbecks Arch. Chir. -1986. -Vol.369, S. 371-378).

Недостатком данных способов является необходимость применения специального оборудования и материалов, что затруднено в условиях экстренной хирургии и влечет за собой выполнение вынужденной спленэктомии при возможности проведения органосохраняющей процедуры.

Наиболее близким к предлагаемому и принятым за прототип является способ резекции, включающий мобилизацию органа, препаровку области его ворот с перевязкой сегментарных сосудов, резекцию поврежденной части селезенки и перитонизацию среза (Lucas S.E. Splenic trauma. Choise of management // Ann. Surg. -1991.- Vol. 213, N 2, p. 98-112).

Известный способ осуществляют следующим образом. После мобилизации селезенки из доступа, обеспечивающего максимальную экспозицию органов верхнего левого квадранта живота, проводят перевязку сосудов удаляемой части селезенки, травмированную паренхиму удаляют с сохранением части капсулы, которую затем фиксируют швами к зоне отсечения селезеночной ткани.

Однако данный способ обладает следующими недостатками. Так, перитонизация среза капсулой удаляемой части не обеспечивает надежной герметизации и гемостаза, так как при затягивании лигатур сохраняется опасность прорезывания швов, которыми оставленная ткань капсулы фиксируется к срезу селезенки.

Кроме этого, существует подкапсулярно расположенная сеть артериальных анастомозов, объединяющих артериальные сегменты селезенки (Сорокин А.П., Полянкин Н. Я., Федонюк Я.И. Клиническая морфология селезенки. -М.: Медицина, 1989, 160 с. ), которая не редуцируется перевязкой сосудов удаляемой части селезенки и может обусловить послеоперационное кровотечение.

Задачей изобретения является разработка органосохраняющей операции в условиях экстренной хирургии.

Техническим результатом предложенного способа резекции селезенки является повышение эффективности органосохраняющего вмешательства при травматическом повреждении органа путем сохранения максимального количества селезеночной ткани с магистральным кровоснабжением, предупреждения капиллярного кровотечения в зоне резекции и повышения надежности перитонизации при травматическом повреждении органа.

Сущность изобретения состоит из следующей совокупности существенных признаков: проведение мобилизации органа, препаровки его ворот с перевязкой сегментарных сосудов, резекции поврежденной части селезенки и перитонизации среза.

Отличительными приемами заявляемого способа является следующие действия: перед резекцией поврежденного участка лигатуру проводят через ворота селезенки, укладывают по междолевой борозде и межсегментарным вырезкам, затягивают, а перитонизацию среза после резекции проводят прядью сальника с сохраненным осевым кровоснабжением и последующей фиксацией прошиванием через ткань сальника и селезенки за круговую лигатуру.

Проведенный сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показал, что предлагаемый способ отличается от известного, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении; независимым пунктом формулы подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных в заявке приемом и средств; способ, воплощающий заявленное изобретение при его осуществлении, способен обеспечить достижение усматриваемого заявлением технического результата, а именно - повышение эффективности органосохраняющего вмешательства. Следовательно, рассматриваемый способ соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

При анализе известных способов сегментарных резекций селезенки выявлено отсутствие в них сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует требованию "изобретательский уровень".

Хотя в хирургической практике известна тактика перитонизации раневой поверхности селезенки прядью большого сальника с сохраненным осевым кровоснабжением (а. с. 1811809, кл. A 61 B 17/12), в известном способе этот прием обеспечивает гемостаз за счет тампонирования раневого канала. В отличие от него в заявляемом способе помимо гемостаза проводят укрытие среза селезенки, что предотвращает в послеоперационном периоде образование спаек и в то же время обеспечивает развитие капиллярного кровоснабжения ткани селезенки в зоне резекции.

Новым в осуществлении технического результата заявленного способа является прием кругового наложения лигатуры по периметру органа в выбранном для резекции месте. Дозированным затягиванием нити достигается компрессия селезеночной пульпы по линии резекции, которая проходит по малососудистой зоне межсегментарных промежутков. Данный прием эффективно предупреждает кровотечение со среза органа.

Новым в предлагаемом способе также является шовная фиксация перитонизирующей пряди большого сальника за круговую лигатуру. Этот прием обеспечивает плотную фиксацию поверхности сальника к срезу селезенки и исключает прорезывание швов.

На фиг. 1 показан обширный разрыв ткани селезенки; на фиг. 2 схема резекции селезенки; на фиг. 3 - схема перитонизации среза селезенки прядью большого сальника, где 1 - селезенка, 2 - область ворот селезенки, 3 - лигатура, 4 - межсегментарные вырезки, 5 - сосуды поврежденной части селезенки, 6 - удаляемая часть селезенки, 7 - большой сальник, 8 - прядь сальника с сохраненным осевым кровоснабжением, 9 - срез селезенки, 10 - нити, которыми сальник подшивают к селезенке.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

При операции по поводу травмы селезенки после вскрытия и ревизии брюшной полости определяют объем резекции селезенки 1. Для резекции селезенки через область ворот селезенки 2 проводят лигатуру 3, которую затем укладывают по междолевой борозде (не показана) и межсегментарным вырезкам 4 на границе удаляемой и сохраняемой частей селезенки и затягивают вокруг толщи органа, сдавливая сосуды по линии резекции. Сосуды поврежденной части селезенки 5 перевязывают, после чего скальпелем удаляемую ткань 6 отсекают на 0,3-0,5 см, отступя от наложенной лигатуры 3. Из левой части сальника 7 выкраивают прядь 8 с сохраненным осевым кровоснабжением, которой проводят перитонизацию среза селезенки 9. Причем нити 10, которыми сальник подшивают к поверхности среза селезенки 9, проводят за наложенную ранее лигатуру 3, что позволяет надежно фиксировать сальник без опасности прорезывания швов.

Операцию заканчивают дренированием левого поддиафрагмального пространства и послойным ушиванием брюшной полости.

Пример 1. Пациентка Д., 42 года, история болезни N 14812, оперирована в отделении неотложной хирургии ОКБ Иркутска 18.07.94 с диагнозом: закрытая травма живота, двухэтапный разрыв селезенки, гемоперитонеум, гематома большого сальника, восходящей ободочной кишки.

На операции обнаружено: в брюшной полости до 500 мл крови - для реинфузии собрано около 200 мл. В левом подреберье большой сгусток крови, после удаления которого обнаружено, что селезенка увеличена в размерах за счет напряженной подкапсульной гематомы, распространяющейся от переднего полюса по переднему острому краю к заднему (верхнему) полюсу. В области ворот в средней доле надрыв капсулы, явившийся источником внутрибрюшного кровотечения. Верхний полюс интактен, т.е. гематома практически не распространяется на его поверхность. Выражена верхняя междолевая борозда, тогда как остальная часть селезенки не имеет сегментарного строения, наряжена.

Принимая во внимание сохранность ткани верхнего полюса, решено выполнить сегментарную резекцию селезенки. Через ворота селезенки проведена диссектором капроновая лигатура N 8, которой перетянута капсула селезенки по междолевой борозде. Сосуды передней и средней долей перевязаны с прошиванием на зажимах. Ткань удаляемой порции отсечена скальпелем. К срезу селезенки подведена прядь большого сальника, которая фиксирована отдельными швами за круговую лигатуру. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости. К зоне резекции селезенки подведен тампон.

Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением. Тампон из левого подреберья удален на 7-е сутки после операции. Контрольное обследование через 2 недели после операции: клинико-лабораторных признаков гипоспленизма нет.

Пример 2. Пациентка В. , 26 лет, история болезни N 14596, поступила в отделение неотложной хирургии ОКБ Иркутска 4.07.94 с диагнозом: закрытая травма живота, двухэтапный разрыв селезенки, разрыв левой почки, внутрибрюшное кровотечение.

Выполнена операция: лапаротомия, сегментарная резекция селезенки, ушивание разрывов левой почки, санация, дренирование брюшной полости.

Интраоперационно в брюшной полости обнаружено до 1,2 л крови со сгустками. Реинфузия 900 мл.

Источником кровотечения является разрыв селезенки в области верхнего полюса (размозжен с отрывом фрагментов ткани в области селезеночно-диафрагмальной связки); массивная субкапсулярная гематома в области верхней и средней долей. Между тем нижняя (передняя) доля совершенно свободна от травматических повреждений. Хорошо выражены междолевые борозды. Учитывая локализацию процесса, решено выполнить сегментарную резекцию селезенки.

Посредством диссектора через область ворот проведена капроновая лигатура N 8, которой перевязана селезенка по передней междолевой борозде. Через область ворот удаляемой части проведен зажим, селезенка отсечена скальпелем выше места перевязки (по ткани "уходящей" средней доли) и от сосудистой ножки. Гемостаз перевязкой с прошиванием. Десерозированная большая кривизна желудка ушита узловыми швами. Кровотечения со среза селезенки нет. Большой сальник разделен на две пряди, левой из которых укрыта культя селезенки с фиксацией одиночными капроновыми швами, проведенными за наложенную ранее лигатуру, стягивающую ткань в области среза.

Контроль гемостаза.

Ушивание разрывов левой почки.

Через контрапертуру в левой пояснично-боковой области выведен тампон, установленный к разрыву почки и два дренажа (к верхнему и нижнему краям почки); перчаточно-марлевая композиция к культе селезенки и два дренажа - в поддиафрагмальное пространство и в малый таз.

Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением. Тампон из левого поддиафрагмального пространства удален на 8-е сутки.

Клинико-лабораторных признаков послеоперационного гипоспленизма нет.

19.07.94 выполнена ангиография: констатирован магистральный кровоток в оставшейся части селезенки.

Таким образом, данные клинических испытаний демонстрируют возможность проведения в экстренной хирургии органосохраняющей операции (резекция селезенки) без применения специальных приспособлений и материалов в случае травматического повреждения органа с сохранностью части селезенки и при наличии выраженного сегментарного строения.

Формула изобретения

Способ резекции селезенки, включающий мобилизацию органа, препаровку области ворот с перевязкой сегментарных сосудов, резекцию поврежденной части селезенки и перитонизацию среза, отличающийся тем, что перед резекцией лигатуру проводят через ворота селезенки, укладывают по междолевой борозде и межсегментарным вырезкам и затягивают, а перитонизацию среза проводят прядью большого сальника с сохраненным осевым кровоснабжением и последующей фиксацией прошиванием через ткань сальника и селезенки за круговую лигатуру.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3