Способ лечения стрессорных поражений нервной системы

Способ лечения стрессорных поражений нервной системы

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении стрессорных поражений нервной системы в комбустиологической, травматической, неврологической и хирургической клиниках. Одновременно с синдромальным лечением основного заболевания осуществляют коррекцию медиаторного обмена аналогами или предшественниками главных нейротрофических медиаторов ацетилхолина и норадреналина. Поддерживают трофические процессы в нейроглии препаратами гаммааминомасляной кислоты, антигипоксантами пятиатомными сахарами. А также осуществляют медикаментозное воздействие М-холинолитиками центрального действия, центральными адренолитиками, адреноблокаторами, тормозными медиаторами и блокаторами кальцевых каналов. Способ позволяет сократить сроки реабилитации, снизить летальность и предупредить развитие отдаленных последствий в различных областях медицины. 2 з.п.ф-лы, 1 табл.

Настоящее изобретение относится к медицине, а более конкретно касается способа лечения стрессорных поражений нервной системы.

Данное изобретение может быть использовано в различных областях медицины, например, в практике комплексной терапии тяжелых соматогенных и экзогенно-органических поражений нервной системы (ожоговых, травматических, токсических, послеоперационных), в комбустиологической, травматологической, неврологической, хирургической клиниках, а также для профилактики и лечения стрессорных поражений нервной системы, связанных с воздействием хронических и/или интенсивных психогенных соматических стрессовых факторов в психиатрической, наркологической, терапевтической клиниках, в практике спортивной и профилактической медицины.

Известен способ лечения стрессорных поражений нервной системы ("Актуальные вопросы фармакологии нейротропных средств", Рига, 1981, с.65-67, Денисенко П.П. "Актуальные вопросы фармакотерапии экстремальных состояний"), заключающийся в том, что осуществляют синдромальное лечение основного заболевания, вызывающего стрессорные поражения нервной системы, таких как шок, инфаркт миокарда, перегрузка, гипо- и гипертермия, гипокинезия, интоксикация. При этом воздействуют фармакологическими средствами на нервные и эндокринные (обменные) механизмы развития и поддержания основного заболевания. Также данный способ предусматривает применение М-холинолитиков центрального действия и антигипоксантов.

Однако в данном способе не учитывается развитие истощения медиаторных систем и появления дефицита главных медиаторов - ацетилхолина и норадреналина, а также не учитывается вариант гипострессорной реакции, при котором введение М-холинолитиков центрального действия противопоказано. В способе не определяются четкие показания для применения этой группы препаратов, т. е. применение только для гиперстрессорной реакции высших центров регуляции. Кроме того, в описываемом способе не используется собственно комплексное воздействие на систему нейрон-глия для лечения поражений нервной системы и поддержания трофической функции центральной нервной системы, не происходит восстановление адаптационных возможностей нервной системы. Все вышесказанное не позволяет в данном способе сократить период реабилитации при стрессорных поражениях нервной системы, снизить летальность в различных областях медицины и предупредить развитие отдаленных последствий, связанных со стрессорным поражением нервной системы.

В основу изобретения положена задача создания способа лечения стрессорных поражений нервной системы, в котором за счет комплексного воздействия на систему нейрон-глия и восстановления адаптационных возможностей нервной системы достигается сокращение периода реабилитации при стрессорных поражениях нервной системы, снижение летальности в различных областях медицины и предупреждение развития отдаленных последствий, связанных со стрессорными поражениями нервной системы.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения стрессорных поражений нервной системы, заключающемся в том, что осуществляют синдромальное лечение основного заболевания, вызывающего стрессорные поражения нервной системы, осуществляют применение М-холинолитиков центрального действия и антигипоксантов, согласно изобретению одновременно с синдромальным лечением основного заболевания осуществляют медикаментозное воздействие в медиаторных дозах аналогов или предшественников главных нейротрофических медиаторов ацетилхолина и норадреналина, также используют препараты гаммааминомасляной кислоты, антигипоксанты, пятиатомные сахара для поддержания трофических процессов нейроглии, при этом при наличии гиперстрессорной реакции высших центров регуляции также осуществляют медикаментозное воздействие М-холинолитиками центрального действия, центральными адренолитиками, неселективными периферическими --адреноблокаторами, тормозными медиаторами и блокаторами кальцевых каналов.

Целесообразно в качестве М-холинолитиков центрального действия использовать амизил, пентифин, в качестве центрального адреналитика использовать клофелин, в качестве неселективного периферического --адреноблокатора использовать обзидан, в качестве тормозных медиаторов использовать пептид Д-сна, даларгин, а в качестве блокаторов кальциевых каналов применять феноптин, изоптин.

Предпочтительно медикаментозное воздействие аналогов главных нейротрофических медиаторов ацетилхолина и норадреналина осуществлять при угрожающих жизни состояниях путем их внутривенного введения.

Данный способ лечения стрессорных поражений нервной системы является универсальным комплексным способом лечения стрессорных поражений нервной системы различной этиологии и с различными клиническими проявлениями. Его использование в реанимационной клинике при тяжелых ожоговых, травматических, токсических поражениях, послеоперационных состояниях позволяет значительно снизить летальность среди пациентов, сократить реабилитационный период и предупредить развитие отдаленных последствий, связанных с поражением нервной системы (энцефалопатии). Использование данного изобретения в психиатрической и наркологической практике позволяет повысить эффективность лечения психических и поведенческих расстройств психогенной и органической природы, более эффективно купировать абстинентный синдром и бороться с явлениями алкогольной и наркотической зависимости, что в свою очередь позволяет сократить длительность лечения этих пациентов и добиться быстрейшего восстановления их трудоспособности. Также данное изобретение позволяет в спортивной медицине сократить период восстановления спортсменов после соревнований и добиться более устойчивого достижения их спортивных результатов. В практике профилактической медицины данный способ на этапах донозологических расстройств позволяет проводить профилактику развития нозологических форм заболеваний и потери трудоспособности, что может иметь существенное народнохозяйственное значение.

В дальнейшем изобретение поясняется конкретными примерами выполнения.

Способ лечения стрессорных поражений нервной системы заключается в том, что осуществляют синдромальное лечение основного заболевания, вызывающего стрессорные поражения нервной системы. При этом одновременно с синдромальным лечением основного заболевания осуществляют медикаментозное воздействие в медиаторных дозах аналогами или предшественниками главных нейротрофических медиаторов ацетилхолина и норадреналина. Также пациенту назначают препараты гаммааминомасляной кислоты, антигипоксанты, пятиатомные сахара для поддержания трофических процессов нейроглии. А при наличии гиперстрессорной реакции высших центров регуляции также осуществляют медикаментозное воздействие М-холинолетиками центрального действия, неселективными периферическими --адреноблокаторами, тормозными медиаторами, блокаторами кальциевых каналов. При этом в качестве М-холинолитиков центрального действия могут быть использованы амизил, пентифин, в качестве центрального адреналитика может быть использован клофелин, в качестве неселективного периферического --адреноблокатора - обзидан, в качестве тормозных медиаторов - пептид Д-сна, даларгин, в качестве блокаторов кальцевых каналов - феноптин, изоптин. Медикаментозное воздействие аналогами главных нейротрофических медиаторов ацетилхолина и норадреналина при угрожающих жизни состояниях осуществляют путем их внутривенного введения. Ниже приведено более подробное описание способа лечения стрессорных поражений нервной системы.

Под стрессорными поражениями нервной системы следует понимать последствия воздействий любых психоэмоциональных, соматических или экзогенных (механических, химических) факторов на организм, которые, реализуясь через механизмы психического или соматического стресса, прямо или косвенно оказывают повреждающее действие на центральные и периферийные структуры нервной системы. Функция нейронов неразрывно связана с деятельностью окружающих их клеток нейроглии, т. е. правильно говорить о системе нейрон-глия, от деятельности которой и зависит нормальная работа всей нервной системы. В результате повышения функциональной активности нейронов при тех или иных воздействиях их возможности быстро истощаются, так как эти высокоспециализированные клетки не содержат существенных запасов энергетического материала (например, гликогена). Особенно быстро функция нейронов истощается при экстремальных ситуациях в условиях гипоксии, что является одной из причин их повреждения. Глиальные клетки значительно более устойчивы к подобным ситуациям благодаря особенностям своей функциональной биохимии. Для понимания сущности лечебных мероприятий необходимо отметить особенности метаболизма глиальных клеток, которые принципиально отличаются от таковых у нейронов. Одной из них, по сравнению с нейронами, является преобладание ферментов гексозомонофосфатного шунта. Этот путь окисления глюкозы (пентозный цикл) весьма эффективен для обеспечения синтетических процессов клетки пентозами и восстановленными формами NAD (никотинамидинуклеоптид). Кроме того, глиальные клетки значительно активнее нейронов поглощают аминокислоты, что свидетельствует о напряженных синтетических процессах. Имеются различия и в жировом обмене. В эксперименте выделение отдельных видов липидов и определение их радиоактивности показало, что скорость включения метки в нейтральные липиды намного выше в глиальной фракции, а включение в эфиры холестерина почти целиком локализовалось во фракции тел нейронов. Значительную роль глиальные клетки играют в медиаторном обмене. Так, было показано, что глиальные клетки являются эффективной системой поглощения холина нейронного происхождения в результате расщепления ацетилхолина. Значительную роль в метаболизме тканей мозга играет норадреналин, который, опосредуя свое действие через аденилатциклазную систему, является важнейшим регулятором обменных процессов, в частности углеводного обмена. Предполагается, что норадреналиновая система может иннервировать глиальные клетки и регулировать таким образом метаболические и трофические функции глии. Это может быть ключевым механизмом воздействия норадреналиновой системы на адаптационные способности нервной системы. Кроме того, как было показано в экспериментах, норадреналин усиливал торможение спонтанной спайковой активности нейронов, вызывавшееся гаммааминомасляной кислотой. Облегчение ГАМК-эргического торможения под воздействием норадреналина связывается с активацией b-адренорецепторов и последующей стимуляцией аденилат-циклазы с повышением образования циклического аденозинмонофосфата. Это особенно важно для понимания подходов к лечению повышенной судорожной активности при энцефалопатии. При истощении адренэргической системы, что часто наблюдается при тяжелом ожоговом истощении, регулярное введение адреналина, которое может расцениваться как имитация адаптационной деятельности симпатической нервной системы, приводит к повышению содержания нуклеиновых кислот в нейроглии. Таким образом, адреналин, не выступая в роли специфического активатора нейронов, способствует улучшению их специфической деятельности. Кроме участия в деятельности важнейших медиаторных систем - ацетилхолина, адреналина, норадреналина клетки глии принимают участие в обмене гаммааминомасляной кислоты, глутамата, регулируют межклеточную концентрацию ионов. Важным моментом в деятельности нейроглии является ее отношение к гормональным воздействиям. Как показали исследования, в гипоталамусе - наиболее чувствительному к кортикостероидному балансу отдела нервной системы, при адреналэктомии содержание нуклеиновых кислот в глиальных клетках супраоптического ядра оказалось отчетливо сниженным. Введение адреналэктомированным животным гидрокортизона полностью нормализовало содержание нуклеиновой кислоты в нейроглии гипоталамуса. Полученные данные позволяют поставить вопрос о нейроглии как основном месте приложения гормональных влияний на метаболизм нервной системы. Благодаря этим особенностям метаболизма в экстремальных условиях либо при хроническом длительном стрессорном воздействии, когда функция нейронов истощается, функциональная активность глиальных клеток оказывается сохраненной, что позволяет им через межклеточные связи передавать пластический материал (рибонуклеиновая кислота, белки, даже рибосомы) нейронам для поддержания функции последних. Эффективность деятельности системы нейрон-глия зависит от уровня главных трофических медиаторов - ацетилхолина и норадреналина. Степень снижения содержания их в крови и ткани мозга прямо связана с тяжестью и длительностью стрессорного воздействия. Важнейшим моментом адаптации (или восстановления) нервной системы к стрессорной ситуации является состояние высших центров регуляции метаболизма - переднего и заднего отделов гипоталамуса. Они являются центральными звеньями, соответственно, холинергической и катехоламинергической медиаторных систем (а также парасимпатического и симпатического отделов нервной системы) и одновременно первыми звеньями дуги соматического стресса, оказывающими непосредственное благотворное или повреждающее действие на трофику нервной ткани. Только при адаптивном уровне активности высших центров регуляции метаболизма возможно прекращение повреждающего стрессорного действия на нервную ткань и восстановление нормальной функциональной активности системы нейрон-глия. Если достижения адаптивного уровня функционирования необходимо добиваться при экстремальных ситуациях, то при пограничных психоневрологических состояниях необходимо стремиться к достижению исходного, нормального уровня взаимодействия симпатической и парасимпатической системы, без выраженного преобладания тех или иных влияний. Функциональные отклонения можно легко определить, используя общеизвестный метод вариационной пульсометрии по Р.М.Баевскому (см.Баевский Р.М. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стресса. - М.: Наука, 1984, с.221). При экстремальных ситуациях границы адаптивной реакции составляют: частота сердечных сокращений не должна выходить за пределы 95-120 в минуту, при этом оптимальными значениями являются значения пульса от 105 до 115 сердечных сокращений в минуту. У детей частота сердечных сокращений не должна превышать суммы: возрастная норма +45 (50) и быть менее 30 сокращений в минуту от максимальных значений. Суточные энергозатраты не должны превышать от 2 до 2,5 уровней основного обмена и принципиально должны соответствовать ориентировочным расчетным показателям и не должны быть менее 1,25 - 1,5 уровней. Снижение суточного энергопотребления до нормальных значений при сохранении обширных ран свидетельствует о гипометаболизме и выходе за пределы адаптивной реакции. Контроль за метаболизмом должен осуществляться исходя из изменений азотистого баланса.

В таблице приведены принципиально возможных два типа извращенных реакций, которые необходимо купировать, приведя организм в русло адаптивной реакции.

Опираясь на приведенные данные, достаточно легко выработать принципиальную схему лечения поражения нервной системы при экстремальных состояниях. Она должна включать следующие основные направления: 1. Коррекция водно-электролитного баланса.

2. Коррекция нарушений метаболизма на организменном уровне, включая энтеральное и парентеральное введение энергетических и пластических материалов под контролем азотистого баланса. При этом необходимо соблюдать известные соотношения между компонентами питания. Так, соотношение между белками, жирами, углеводами по калорийности должно равняться, соответственно, 1: 1:2, а на каждые 100 "общих" килокалорий должен приходиться 1 г азота.

3. Коррекция медиаторного обмена подразумевает введение с заместительной целью аналогов или предшественников наиболее "расходуемых" медиаторов ацетилхолина и норадреналина.

4. Введение препаратов специфически воздействующих на метаболизм глиальных клеток. Такими препаратами являются: - дикарбоновые аминокилоты. Аспарагиновая и глютаминовая кислоты играют важную роль в синтезе пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, транспорте аминокислот. Кроме того, она служит донором ацетильных групп для синтеза ацетилхолина, а также играет важную роль при миелинизации; - гаммааминомасляная кислота (среднетерапевтические дозы); - пятиатомные сахара - рибоза, ксилит до 2 - 3 г/кг. Они являются предшественниками нуклеотидов, интермедиатами пентозного цикла, а также обладают выраженными антикатаболическими свойствами.

5. Применение мозговых протекторов - антигипоксантов, из которых наибольшее распространение получили барбитураты (фенобарбитал в среднетерапевтических дозах).

6. Применение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (циннаризин, стугерон).

Кроме специфической терапии, направленной на ликвидацию метаболических нарушений нервной системы, необходимо скорригировать деятельность медиаторных трофических систем для возвращения деятельности организма в русло адаптивных реакций. Воздействие должны подвергнуться в первую очередь стрессреализующие системы - холинергическая и моноаминергическая. С учетом представленных выше сведений принципиальная схема патогенетической терапии стрессорных поражений нервной системы может быть представлена следующим образом.

I) Принципиальная терапевтическая схема при любых вариантах стрессорных поражений нервной системы.

1. Сбалансированное питание.

2. Комплекс витаминов (С, В1, В2, В6, В12, РР).

3. Аспарагиновая и глутаминовая кислоты.

4. Рибоксин, АТФ.

5. Норадреналин или L-ДОФА (тирозин).

6. Ацетилхолин или питание с повышенным содержанием холина (Оволакт), отвар травы пастушьей сумки, содержащий ацетилхолин и холиноподобные вещества.

7.Антигипоксанты.

II). При гиперстрессорной реакции, кроме использования основной схемы, необходимо постоянно искусственное поддержание частоты сердечных сокращений на уровне, не превышающем 115 - 120 ударов в минуту. Для этого используют центральные М-холинолитики (амизил, пентифин), центральные симпатолитики (клофелин), --адреноблокаторы (обзидан), гаммаоксимасляная кислота и другие тормозные медиаторы. При состояниях психомоторного возбуждения, сопровождающихся выраженной тахикардией (симпатический криз) показано введение барбитуратов - от 150 - 200 мг тиопентапа натрия или его аналогов с морфином (терапевтическая доза).

III). При гипострессорной реакции, кроме использования основной схемы, при необходимости проводится гормонотерапия в среднетерапевтических дозах: преднизолон (до 20-25 мг/сут) с последующей отменой. При экстремальных состояниях необходимо моделирование адаптивной реакции, которое достигается внутривенным введением норадреналина и адреналина в медиаторных дозах, т. е. дозах, не оказывающих непосредственного воздействия на состояние гемодинамики, а также ацетилхолина с гидрокортизоном. Одновременно должна проводиться перорально заместительная терапия предшественниками основных медиаторов: L - дофа - до 2 г/сут, тирозин до 3 г/сут, холин до 1 г/сут.

Методика проведения внутривенной заместительной медиаторной терапии представлена ниже.

Сухое вещество (ацетилхолин хлорид, 0,1 или 0,2 г) разводится в 100 - 150 мл 5%-ного раствора глюкозы и медленно за 10 - 12 мин, учитывая воздействие на сердце, под контролем пульса вводится в вену. Осуществлять введение раствора ацетилхолина лучше через периферическую вену либо через катетер, находящийся в бедренной вене, т. е. возможно дальше анатомически от сердца. В конце введения ацетилхолина вводится 125 мг гидрокортизона. Подобная процедура может осуществляться до 2 - 3 раз в сутки. Внутривенное введение адреналина должно имитировать адаптивную реакцию организма. В связи с этим скорость внутривенного введения адреналина (1 - 2 ампулы 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора) определяется достижением частоты сердечных сокращений, соответствующих зоне адаптивной реакции.

Данный способ лечения стрессорных поражений нервной системы был проверен в клинических условиях. Его применяли для лечения пациентов с различными заболеваниями, в частности при тяжелых соматогенных поражениях центральной нервной системы, таких как ожоговых, травматических, токсических, послеоперационных и других.

Пример 1. Больной Б-н Ю., 1985 г.р. (8 лет), история болезни 35955, переведен в клинику термических поражений Военной Медицинской Академии из районной больницы после выведения из шока на третьи сутки после травмы 25.10.93. Диагноз: субтотальный ожог пламенем 85% (80%) / II-IV ст., ингаляционное поражение. Поэтапно, 27.10.93 и 29.10.93 были выполнены радиальные некрэктомии на площади, соответственно, 40 и 20% поверхности тела. Раневые поверхности были закрыты ауто- и аллотрансплантатами в различных комбинациях. В дальнейшем по мере восстановления донорских участков и очищения от струпа новых участков ран производилось поэтапное восстановление кожного покрова. Течение ожоговой болезни рассматривалось как крайне тяжелое, однако кроме развития синдрома диссименированного внутрисосудистого свертывания (7.11.93), с которым удалось справиться, других опасных осложнений длительное время не отмечалось. Потеря веса до 10.13.93 не превышала 10% поверхности тела. К этому времени у больного развилась непереносимость питания (получал белковый энпит), сопровождавшаяся выраженными диспепсическими расстройствами. Только через семь дней удалось восстановить функцию желудочно-кишечного тракта и возобновить зондовое питание. Однако потеря веса к этому времени оказалась достаточно высока и превысила 20% от первоначальной массы тела. С этого момента началась дестабилизация состояния больного, проявляющаяся постоянной тенденцией к тахикардии (гиперстрессорная реакция), повышенным катаболизмом, гипо- и диспротеинемией, замедлением эпителизации в ранах, трудно купируемыми эпизодами гипертермии. 4.01.94 у больного отмечено развитие гнойного артрита голеностопного сустава, а вскоре правого локтевого. Ожоговая болезнь приняла септическое течение. К этому моменту площадь оставшихся ожоговых ран не превышала 15% поверхности тела. Несмотря на адекватное лечение гнойных очагов состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали вялость, адинамия. С 4.02.94 отмечена брадикардия (до 60 сердечных сокращений в минуту), т. е. на фоне истощения адаптационных возможностей организма развилась гипострессорная реакция. С 10.02.94 отмечен гипертонус мышц лица, нарушения глотания, признаки психической неадекватности. Изменение в традиционной терапии сепсиса, усиление антибактериальной терапии не привело к улучшению состояния пациента. 12.02.94 у больного развился тяжелый некупируемый медикаментозно судорожный синдром с расстройствами дыхания. Произведена интубация трахеи, осуществлен перевод на искусственную вентиляцию легких в режиме принудительной вентиляции. Седатация, миорелаксанты короткого действия (ардуан). Учитывая вариант реакции систем регуляции (гипострессорная реакция), склонность к гиповолемии, нарушения метаболизма, была назначена комплексная терапия, включающая, - инфузионно-трансфузионную терапию (альбумин, плазма, кровь, растворы глюкозы и аминокислот, жировые эмульсии, растворы электролитов); - зондовое питание (на соевой основе), покрывающее потребности метаболизма совместно с парэнтеральным питанием и корригируемое по азотистому балансу; - медикаментозная терапия: гепарин с антиагрегантами (никотиновая кислота), норадреналин внутривенно капельно в медиаторных дозах, ацетилхолин перорально с зондовым питанием, гидрокортизон (125 мг/сут), полный комплекс витаминов, адреналин в медиаторных дозах (скорость введения определялась достижением частоты сердечных сокращений 100-105 в минуту), ксилит (50 г/сут), фенобарбитал, гентамицин (80 мг/сут), фенибут, аспарагиновая и глютаминовая кислота; - седативная и симптоматическая терапия.

Уже через несколько дней появилась положительная динамика в состоянии больного, улучшился психический статус, исчезла брадикардия, значительно снизилась выраженность судорожных приступов и их частота. 24.02.94 перевод на режим вспомогательной вентиляции "SIMV". В дальнейшем отмечалась постепенная положительная динамика как со стороны показателей гомеостаза и самочувствия пострадавшего, так и в неврологическом статусе. Отмечались единичные судорожные припадки от двух до четырех в день, которые легко купировались введением седуксена. Одновременно была отмечена некоторая прибавка в весе. На этом фоне продолжалась поэтапная аутодермопластика оставшихся ран. 12.03.94 больной экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание. В дальнейшем отмечались единичные в несколько дней эпизоды повышенной судорожной активности, которые легко купировались введением седуксена (реланиума). К 20.05.94 кожный покров восстановлен полностью, купированы гнойные процессы в голеностопном и локтевом суставах, больной максимально активизировался. 6.06.94 в удовлетворительном состоянии выписан домой. Примерно через месяц после выписки у больного на фоне сохраняющихся явлений психастении была отмечена повышенная возбудимость, склонность к развитию истероидных состояний, тенденция к тахикардии, а также появление судорожных сокращений мимической мускулатуры, и конечностей до двух-трех раз в сутки, быстро купируемых внутримышечным введением седуксена (реланиума). Назначенное лечение включало обзидан (до 1/4 таб. при повышении частоты сердечных сокращений свыше 100-105 в минуту, фенобарбитал, фенибут, глютаминовую кислоту (детские дозировки), холин (0,2 г ацетилхолина с питанием), до 20 г/сут сорбита. В качестве седативного и противосудорожного средства при повышении судорожной активности назначался реланиум. После десятидневного курса лечения отмечено явное улучшение состояния: нормализовался сон, значительно снизилась возбудимость, количество приступов повышенной судорожной активности уменьшилось до одного раза в течение одной-двух недель. Отмечалась длительная ремиссия. В дальнейшем подобные состояния развивались все реже и были значительно слабее выражены. Лечение их оставалось принципиально тем же.

Пример 2. Больной Д-в, (история болезни 36112), 12 лет, поступил в клинику термических поражений Военно-Медицинской Академии 19.10.92 с гранулирующими ранами на площади около 18% поверхности тела. Ожоги получил 26.09.92 от воспламенившегося клея. Лечился в неспециализированных стационарах, где на тринадцатые сутки пострадавшему была выполнена некрэктомия. После иссечения струпа раны не закрывались, чем, по-видимому, и была обусловлена быстрая потеря массы тела, сопровождающаяся прогрессивным ухудшением состояния. Только на двадцать третьи сутки после травмы мальчик был переведен в специализированное лечебное заведение. При поступлении в клинику общее состояние расценивалось как тяжелое. Дефицит массы тела составил к этому моменту 30% от исходной. Больной находился в сознании, однако отмечалась эмоциональная лабильность. Грануляции бледные, истонченные, подкожная жировая клетчатка практически полностью отсутствует. Среди лабораторных показателей обращали внимание выраженная анемия (Нb - 65 г/л) и гипопротеинемия (общий белок 45 г/л). При клиническом обследовании выявилась явная тенденция к тахикардии (пульс 125 - 130 сердечных сокращений и выше), что свидетельствовало о гиперстрессорной реакции центров регуляции. Пострадавшему было назначено стандартное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и поддерживающую терапию, зондовое питание. В результате лечения удалось добиться определенной стабилизации состояния больного и в три этапа к 5.11.92 полностью восстановить кожный покров. Несмотря на это состояние больного продолжало ухудшаться, нарастал дефицит массы тела, который к исходу восьмой недели после травмы (четыре недели в клинике) достиг 40%. Сохранялась тахикардия, повышенный катаболизм. На фоне прогрессирующего ожогового истощения у больного развилась астено-динамические и интеллектуально-мнестические нарушения, достигшие уровня полной интеллектуальной деградации. Продуктивный контакт с больным был практически невозможен. Пациент грыз простыни, срывал повязки, испражнялся под себя. Персонал и родственников не узнавал. Начиная с 5.12.92, периодически стали отмечаться периоды повышенной судорожной активности. Появилась ригидность мышц затылка (в посевах ликвора роста микроорганизмов не обнаружено). Отмечались признаки полиневрита. 14.12.92 развился артрит правого голеностопного сустава, из синовиальной жидкости и крови стал высеваться золотистый стафилококк. Антибактериальная терапия была усилена. Кроме того, на фоне усиления питания с повышенным содержанием холина больному был назначен амизил через желудочный зонд по 0,25 мг/кг 3-4 раза в сутки. Проводимая терапия имела успех, состояние больного начало стабилизироваться, появилась тенденция к нормализации пульса. Мальчик стал более адекватен, активен, появился аппетит. 4.02.93 восстановлен кожный покров на крестце на месте пролежня. К этому моменту отмечалась явная регрессия явлений полирадикулоневрита и энцефалопатии. Дальнейшее течение болезни гладкое. Выписан из клиники 19.02.94 в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больной С-в С., 52 года. Осмотрен амбулаторно. В течение более 20 лет страдает хроническим алкоголизмом. Ранее отмечались запои по 3-5 дней, толерантность до 1 л водки. Отмечались спонтанные ремиссии до 6 месяцев. В последние 2 года пьет практически ежедневно, отмечается заметная тенденция к снижению толерантности. В прошлом дважды обращался за наркологической помощью, впервые 10 лет назад, когда в течение двух недель лечился в наркологическом стационаре, получал дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, после лечения отмечалась ремиссия в течение 2 мес. Повторно обращался 4 года назад, когда в домашних условиях было проведено купирование абстинентного синдрома, а затем амбулаторно проведен сеанс психотерапевтического лечения (методом "кодирования"), отмечалась двухлетняя ремиссия. В течение последних 3 мес пьет ежедневно, дробными дозами, до 0,5 л водки в сутки. За месяц до осмотра нарколога в состоянии алкогольного опьянения перенес черепно-мозговую травму с кратковременной потерей сознания, к врачу не обращался. Последние 1,5 недели находился на больничном листе, выданном терапевтом территориальной поликлиники, диагноз: "обострение хронического холецистита". Больной в течение многих лет работает наладчиком вакуумных машин на заводе, имеет репутацию хорошего специалиста. Однако в течение последних 6 мес ему стало труднее справляться с работой, появились рассеянность, забывчивость, снизилась производительность труда, участились прогулы. После того как по вине больного вышла из строя одна из вакуумных машин, администрацией предприятия был поставлен вопрос об его увольнении либо переводе на менее квалифицированную работу. По словам жены последнее время больной заметно изменился, стал вялым, апатичным, ослабел физически, перестал что-либо делать по дому, после работы и в выходные дни в основном лежит или спит, встает лишь для приема очередной дозы алкоголя. За два дня до осмотра прервал алкоголизацию. В течение последней ночи спал беспокойно, вскакивал, ходил по квартире, невнятно разговаривал сам с собой, заявил, что в квартире находится его родственница, которая приехала его навестить, заснул на короткое время лишь под утро, приняв 50 г водки. В течение дня, предшествовавшего осмотру, выпил 200 г водки.

Объективно: Физическое состояние. Кожные покровы бледные, пастозные, слизистые бледно-розовые, язык обложен беловатым налетом. Изо рта запах перегара. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в минуту, А/Д 130/90 мм Нg. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, легкая болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье. Неврологическое состояние. Отмечается тремор рук, неустойчивость в позе Ромберга. На стопах - некоторое снижение чувствительности по типу "носков". Психическое состояние. Больной астенизирован, вял. Жалуется на головные боли, появившиеся после перенесенной черепно-мозговой травмы, плохое самочувствие, проявляющееся в чувстве разбитости, слабости, отсутствии аппетита, ощущении внутреннего беспокойства, тревоги, которое на некоторое время проходит после приема очередной дозы алкоголя. Говорит, что в течение последних месяцев стало труднее справляться с работой, стал быстро утомляться, появились забывчивость, рассеянность. События последней ночи помнит смутно, говорит, что при закрытых глазах появлялись яркие образы устрашающего содержания, видел передвигающиеся фигуры в геометрическом рисунке настенного ковра, "показалось, что приехала родственница", с которой давно не виделся. Понимает болезненность своего состояния, высказывает установку на лечение и полное воздержание от алкоголя, просит помощи, так как самостоятельно не может прекратить алкоголизацию. Озабочен состоянием своего здоровья, беспокоится, что может потерять работу, говорит, что "администрация дала ему последний шанс", опасается дальнейшего ухудшения семейных отношений. На момент осмотра каких-либо психотических расстройств (бреда, галлюцинаций) не отмечается.

Диагноз: Хронический алкоголизм II-III, начальные явления алкогольной энцефалопатии и алкогольного полиневрита, абстинентный синдром с психотическими эпизодами.

От госпитализации в психиатрический или наркологический стационар пациент и его родственники категорически отказались. После психотерапевтической беседы больному проведена дезинтоксикационная и седативная терапия: 400 мл физиологического раствора и 400 мл гемодеза капельно, внутривенно в сочетании с витаминами, ноотропами, диуретиками, сердечными, седативными и другими препаратами. На следующий день: ночь спал без пробуждений, самочувствие в целом улучшилось, жалобы на сильную слабость, головокружение. На фоне седативных препаратов (сонапакс 30 мг/сут; золофт 37,5 мг/сут) и поливитаминотерапии назначено следующее комплексное лечение: 1. Отвар травы пастушьей сумки (содержит ацетилхолин и холиниодобные вещества).

2. L-Допа 0,5 г/сут (предшественник норадреналина).

3. Фенибут 0,75 г/сут (препарат группы гаммааминомасляной кислоты).

4. Ксилит 150 г/сут (пятиатомные сахара).

5. Фенобарбитал 0,03 г/сут (антигипоксант).

Через 3 дня: самочувствие заметно улучшилось, абстинентные явления полностью купировались, восстановился аппетит, нормализовался сон, уменьшились головные боли. Сохраняются астенизированность, вялость. Через 12 дней терапии в домашних условиях отмечено значительное улучшение состояния: головные боли прекратились, пациент стал значительно бодрее, активнее, стал проявлять интерес к чтению газет, телепередачам, работе по дому, говорит об отсутствии тяги к употр