Способ определения показаний для сочетанных лапароскопических операций

Способ определения показаний для сочетанных лапароскопических операций

Реферат

 

Способ может быть использован в медицине и найдет применение в эндоскопической хирургии. Способ обеспечивает индивидуальный отбор больных для лапароскопических сочетанных операций, уменьшение количества операционных и послеоперационных осложнений. Больного оценивают по клиническим параметрам: возраст больного (параметр А), тромбоопасность больного (параметр Б), которую определяют, пользуясь шкалой Доманига, наличие у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В), наличие у больного сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г), наличие у больного двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д), травматичность операции (параметр Е), которую оценивают по классификации травматичности лапароскопических операций, предполагаемую продолжительность лапароскопической операции (параметр Ж), наличие у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), затем вычисляют прогностический индекс (ПИ) по формуле ПИ - (А + Б + В + Г + Д) х (Е + Ж + З + И + К) и при значении ПИ до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, от 75 до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Изобретение относится к медицине и найдет применение в хирургии при проведении лапарсокопических операций.

Лапароскопическая хирургия за последнее десятилетие получила широкое распространение за счет ряда преимущества данного вида вмешательства - снижения травматичности операций, уменьшения длительности пребывания больных в стационаре, снижения количества послеоперационных осложнений, высокого косметического эффекта.

Подтверждением развития этой области хирургии является большое количество изобретений как у нас в стране, так и за рубежом.

Основная направленность этих изобретений - разработка различного рода инструментария и устройств, обеспечивающих простоту выполнения лапароскопических операций.

Особая активность в этом плане наблюдается в США, о чем свидетельствуют патенты США 5133736; 5133738; 5144961; 5156662; 5170800; 5181919; 5197649; 5207693; 5215521; 5222962; 5236435; 5257999; 5251234 - МПК A 61 B 17/00; патент Франции 2688681; 2688682; МПК A 61 B 17/00, заявки PCT N 94/00054; 93/15663; 93/16644 - МПК A 61 B 17/00, заявки РФ N 93029427/14, МПК A 61 B 17/34; патент РФ N 2045230, МПК A 61 B 17/00.

Расширение арсенала различных инструментов и устройств, для эндоскопических операций позволяет проводить вмешательства практически на всех органах брюшной полости, а в ряде случаев выполнять две и более сочетанные лапароскопические операции одновременно, на что указывает ряд литературных источников (Chang F.H., Lee C.L., Soong Y.K. 1995., Ure B.M., Troidi H., Spangenberger W., 1995 и др.).

Однако проведение сочетанных лапароскопических операций на 2-х или более органах брюшной полости опасно в связи с увеличением риска осложнений, тяжести вмешательства, продолжительности операции. Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе не выявлено способов, которые бы позволили хирургу оценить состояние здоровья больного и прогнозировать возможность проведения сочетанной лапароскопической операции, поэтому у заявляемого способа нет прототипа.

Целью настоящего изобретения является индивидуальный отбор и прогнозирование риска проведения сочетанной лапароскопической операции. Эта цель достигается путем предварительного обследования больного и установления следующих показателей: возраст больного; тромбоопасность; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; наличие сопутствующей дыхательной патологии; наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации; травматичность операции; предполагаемая продолжительность операции; наличие у больного осложнений формы основного заболевания; наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции.

Все полученные показатели оценивают в условных баллах от 1 до 3 в зависимости от тяжести патологии или степени проявления и по формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д)(Е + Ж + З + И + К), вычисляют прогностический индекс, где ПИ - прогностический индекс: А - возраст больного; Б - тромбоопасность; В - наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; Г - наличие сопутствующей дыхательной патологии; Д - наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации; Е - травматичность операции; Ж - предполагаемая продолжительность операции; З - наличие у больного осложнений формы основного заболевания; И - наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции; К - факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции.

При величине прогностического индекса до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Возраст больного (параметр А), оценивают 1-м баллом при возрасте 55 лет, 2-мя баллами - от 55 до 65 лет, 3-мя баллами при возрасте больных более 65 лет.

2. Тромбоопасность больного (параметр Б) определяют пользуясь шкалой Доманига, при использовании которой учитывают возраст больного (возраст 20-50 лет оценивают 2-мя баллами, 51-90 - 3-мя баллами), половую принадлежность (лиц мужского пола оценивают 1-м баллом, женского 2-мя баллами), тяжесть основного заболевания (легкая тяжесть оценивается 1-м баллом, средняя - 2-мя баллами, тяжелая - 3-мя баллами), вид операции (экстраабдоменальные операции оценивают 1-м баллом, абдоменальные операции - 2-мя баллами, торакоабдоменальные и сосудистые 3-мя баллами), все показатели суммируют и при общем балле более 11 больного считают тромбоопасным.

Параметр Б оценивают 1-м баллом у нетромбоопасных больных, 2-мя баллами у тромбоопасных.

3. Наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценивают 1-м баллом при отсутствии у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, 2-мя баллами при наличии сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации, 3-мя баллами - в стадии субкомпенсации.

4. Наличие у больных сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценивают 1-м баллом при отсутствии дыхательной патологии, при наличии дыхательной патологии в стадии компенсации параметр оценивали 2-мя баллами, в стадии субкомпенсации - 3-мя баллами.

5. Наличие у больных двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д) оценивают 1-м баллом при отсутствии сочетанной сопутствующей патологии, 3-мя баллами при наличии сочетанной сопутствующей патологии.

6. Травматичность операции (параметр Е) оценивают по классификации травматичности лапароскопических операций, 1-м баллом оценивают лапароскопические операции малой травматичностью (например, лапароскопическая холецистэктомия + удаление малой пупочной грыжи и т.д.), 2-мя баллами операции средней травматичности (например, лапароскопическая холецистэктомия + аппендэктомия и т.д.), 3-мя баллами - высокой травматичности (например, лапароскопическая холецистэктомия + селективная проксимальная ваготомия и т.д.).

7. Предполагаемую продолжительность лапароскопической операции (параметр Ж) оценивают 1-м баллом при продолжительности до 20 мин, 2-мя баллами при продолжительности до 135 мин, 3-мя баллами - более 135 мин.

8. Наличие у больного осложненной формы основного заболевания по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З) оценивают 3-мя баллами, при отсутствии осложненной формы заболевания - 1-м баллом.

9. Наличие у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), оценивают 3-мя баллами, при ее отсутствии - 1-м баллом.

10. Факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), например наличие в анамнезе у больного операций на органах брюшной полости, ожирение 3-4 ст. и т.д., оценивают 2-мя баллами, при отсутствии указанных факторов, параметр оценивают 1-м баллом и по формуле ПИ - (А + Б + В + Г + В)(Е + Ж + З + И + К) вычисляют прогностический индекс.

При значении прогностического индекса до 75 баллов, проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, до 100 - возможно, более 100 - опасно.

Реализация способа демонстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Кичиджиева Г.В., 47 лет, поступила в лечебно-диагностический Центр "Здоровье" 10.12.95 г. с диагнозом: xронический калькулезный холецистит в стадии обострения, отключенный желчный пузырь. Хронический панкреатит. Гипертоническая болезнь 2б степени, вторичная миокардиодистрофия с нарушением ритма. Ожирение 3 степени. Субмукозная миома матки.

11.12.95 под общим обезболиванием с применением миорелаксантов выполнена лапароскопия, при которой обнаружен спаечный процесс, распространенный на все этажи брюшной полости. После введения дополнительных троакаров выполнен висцеролиз в правом верхнем этаже брюшной полости, обнаружен склерозированный желчный пузырь с явлениями перехолецистита, с техническими трудностями выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Для решения вопроса с расширением объема операции - тотального висцеролиза брюшной полости, рассчитана величина операционного риска - оценены следующие клинические параметры: возраст больной 47 лет (параметр А) оценен 1-м баллом; тромбоопасность больной (параметр Б) определена по шкале Доманига, значение по шкале составило 12 баллов - больная тромбоопасна, параметр оценен 2-мя баллами; наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценено 2-мя баллами в связи с наличием сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации; наличие у больных сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценено 1-м баллом в связи с ее отсутствием; (параметр Д) оценен 3-мя баллами в связи с наличием сочетанной сопутствующей патологии; травматичность операции (параметр Е) оценена по классификации 2-мя баллами; предполагаемую продолжительность лапароскопических операций (параметр Ж) оценили 2-мя баллами - продолжительность до 135 мин; наличие у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), оцененo 3-мя баллами; параметр И оценен 1-м баллом; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), оценены 2-мя баллами в связи с наличием у больной тотального спаечного процесс брюшной полости, ожирения 3 степени. По формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д)(Е + Ж + З + И + К) вычислили прогностический индекс, который составил 90, что указало на возможность выполнения сочетанной операции - произведен тотальный висцеролиз брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через месяц после операции, жалоб не предъявляет.

Пример 2. Больная Ковалева А.И., 62 лет, поступила в лечебно-диагностический Центр "Здоровье" 10.12.95 г. с диагнозом: xронический калькулезный холецистит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Гипертоническая болезнь 2а степени, хроническая ишемическая болезнь сердца.

Для решения вопроса о проведении сочетанной операции - лапароскопической холецистэктомии с заднестволовой ваготомией и передней серомиотомией больная обследована по клиническим параметрам: возраст больной 62 года (параметр А) оценен 2-мя баллами; тромбоопасность больной (параметр Б) определена по шкале Доманига, значение по шкале составило 12 баллов - больная тромбоопасна, параметр оценен 2-мя баллами; наличие у больных сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В) оценено 2-мя баллами в связи с наличием сердечно-сосудистой патологии в стадии компенсации; наличие у больной сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г) оценено 1-м баллом в связи с ее отсутствием; (параметр Д) оценен 3-мя баллами в связи с наличием сочетанной сопутствующей патологии; травматичность операции (параметр Е) оценена по классификации 3-мя баллами; предполагаемую продолжительность сочетанной операции (параметр Ж) оценили 3-мя баллами - продолжительность более 135 мин; в связи с отсутствием у больной осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), оцененo 1-м баллом; параметр И оценили 1-м баллом; факторы, определяющие дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), оценены 1-м баллом, пени. По формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д)(Е + Ж + З + И + К) вычислили прогностический индекс, который составил 100, что указало на возможность выполнения сочетанной операции - лапароскоической холецистэктомии и селективной проксимальной ваготомии. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через месяц после операции, жалоб не предъявляет.

Предлагаемый способ апробирован на 96 больных. Он обеспечивает индивидуальный подход к возможности проведения сочетанной лапароскопической операции, что позволяет уменьшить риск операционных осложнений.

Формула изобретения

Способ определения показаний для проведения сочетанных лапароскопических операций путем предварительного обследования больного на наличие сопутствующей патологии, отличающийся тем, что вычисляют прогностический индекс (ПИ) на основании показателей, которые оценивают в условных баллах от 1 до 3 в зависимости от тяжести патологии или степени ее проявления, а именно возраста больного (параметр А), тромбоопасности больного (параметр Б, определяемый по шкале Доманига), наличия у больного сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (параметр В), наличия у больного сопутствующей дыхательной патологии (параметр Г), наличия у больного двух или более видов сопутствующей патологии в стадии компенсации (параметр Д), травматичности операции (параметр Е), оценивающейся по классификации травматичности лапароскопических операций, предполагаемой продолжительности лапароскопической операции (параметр Ж), наличия у больного осложненной формы основного заболевания, по поводу которого проводится лапароскопическая операция (параметр З), наличия у больного в анамнезе "открытой операции" в зоне предполагаемой лапароскопической операции (параметр И), факторов, определяющих дополнительные технические трудности во время операции (параметр К), и по формуле ПИ = (А + Б + В + Г + Д) (Е + Ж + З + И + К), вычисляют прогностический индекс, при значении прогностического индекса до 75 баллов проведение сочетанных лапароскопических операций целесообразно, от 75 до 100 баллов - возможно, более 100 - опасно.