Способ лечения острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии

Способ лечения острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. К легочному стволу предварительно подшивают один конец сосудистого гофрированного протеза с кисетным приспособлением на другом, свободном конце. Через просвет протеза вводят скальпель и зажим, затягивая свободный конец протеза. Производят артериотомию с последующей эмболэктомией или вазодилятацией с помощью зажима. Способ позволяет снизить травматичность за счет предупреждения массивной кровопотери. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности, к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения острой и хронической тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

Известны способы хирургического лечения острой массивной и хронической ТЭЛА: Способ Транделенбурга, заключающийся в торакотоми, перикардиотомии, пережатии аорты и легочного ствола, артеристомии легочного ствола в условиях остановленного кровообращения, удаления эмболов из просвета ствола и главных легочных артерий, наложения швов на сосуд, восстановлении кровообращения (В. С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. Массивная эмболия легочных артерий. М. : Медицина, 1990, стр. 149). Однако этот известный способ травматичен, предполагает остановку кровообращения во время артериотомии и эмболэктомии, и связи с чем предоставляет мало времени хирургу для внутрисосудистых манипуляций, сопровождается большой кровопотерей и высокой летальностью.

Известен способ эмболэктомии легочного ствола и его ветвей в условиях искусственного кровообращения (В.С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.К. Кириенко. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990, стр. 153).

Однако недостатками этого известного способа являются сложность или невозможность транспортировки больных в кардиоцентр из периферийных больниц в связи с критическим нарушением гемодинамики, организационно-экономические трудности проведения таких операций в кардиоцентре в ургентном режиме.

Известен способ оперативного лечения ТЭЛА путем проведения ретроградной эмболэктомии через левую главную легочную артерию по Мариону и Эстанове (В. С. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990, стр. 198). Операция выполняется путем боковой торакотомии без остановки кровообращения. Преимуществами известного способа являются относительно малая кровопотеря, возможность длительных манипуляций в просвете легочных артерий.

К недостаткам известного способа следует отнести длительность и сложность подхода и легочной артерии, невозможность удаления эмбола из легочного ствола и обеих главных легочных артерий без пережатия ствола и связанной с этим острой сердечной недостаточностью. В тех случаях, когда сохраняется проходимость левой главной легочной артерии при массивной ТЭЛА, ее пережатие для проведения операции также может привести к остановке сердца. Операция трудновыполнима в острой ситуации массивной ТЭЛА.

Известен способ хирургического лечения постэмболического поражения легочных артерий с легочной гипертензией в условиях искусственного кровообращения путем артериотомии и деэобструкции (В.С. Савельев, К.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. Массивная эмболия легочных артерий. М.: Медицина, 1990, стр. 295). Операция выполняется в высокоспециализированных кардиохирургических центрах и бывает тем менее успешной, чем больше времени прошло после эмболии. Удаление эмболов бывает затруднительной или невозможной ввиду их плотной фиксации к стенке артерии и организации.

Прототип. Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является известный способ хирургического лечения острой массивной ТЭЛА по Фоссшулте (Савельев В. С. , Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М. : Медицина, 1990, стр. 152). Он заключается в стериотомии, перикардиотомии, пережатии полых вен, артериотомии легочного ствола, эмболэктомии, наложения зажима на артериотомическое отверстие, восстановлении кровообращения, наложении сосудистого шва на легочной ствол.

Основным недостатком прототипа также является остановка кровообращения, что ограничивает время для проведения артериотомии и эмболэктомии до 2-3 мин.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности хирургического лечения ТЭЛА за счет снижения травматичности, свойственной прототипу и связанной с остановкой кровообращения, а также за счет расширения возможностей оперативного вмешательства, обусловленных сохранением кровообращения в момент основных хирургических манипуляций и отсутствием жесткого ограничения времени их проведения.

Техническое решение указанных выше задач достигается путем подшивания к передней стенке легочного ствола конца широкого сосудистого протеза, снабженного на другом, свободном, конце кисетным приспособлением, и проведения через просвет протеза, с использованием техники шлюзования инструментов, основных оперативных манипуляций-артериостомии, эмболэктомии, и вазодилятации стенозированных участков артерий.

Подшитый к месту артериотомии легочного ствола отрезок гофрированного сосудистого протеза используется как шлюз для предупреждения массивного кровотечения при введении инструментов в просвет сосуда путем последовательного пережатия основания протеза и затягивания кисетом свободного его конца вокруг рабочей части инструмента. Для кратности используемой таким образом сосудистый протез называется в дальнейшем шлюз-протезом.

Для осуществления заявляемого способа используют модифицированный зажим, приспособленный для эффективного отслоения и захватывания эмболов в легочном стволе и его ветвях, а также для расширения просвета стенозированных главных и долевых легочных артерий в поздние сроки после субмассивной ТЭЛА (фиг. 1). С этой целью продольно-элипсоидные окончатые губки 1, которыми оканчиваются бранши 2 стандартного зажима дополнены изогнутым кнаружи срединным продольным металлическим ребром 3, максимальный изгиб которого смещен кзади.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом выполняют продольную стернотомию, перикардиотомию, подшивают к интроперикардиальной части легочного ствола конец шлюз-протеза большого диаметра по контуру продольного овала (фиг. 2). При высоком артериальном давлении в артериальном стволе предварительно сосудистым зажимом, наложенным продольно, отжимают участок передней стенки сосуда. Подшивание шлюз-протеза 4 при этом проводят без рассечения стенки легочного ствола или же после ее продольного рассечения, через края артериотомического отверстия. В первом случае артериостомию выполняют с использованием техники шлюзования. Скальпель подводят к стенке сосуда через просвет шлюз-протеза 4, затягивают вокруг его ручки кисетное приспособление, снимают сосудистый зажим и продольно рассекают стенку сосуда, не доходя до линии швов на 2-3 мм. После артериостоими шлюз-протез 4, заполненный кровью, пережимают у основания, т.е. места соединения с артерией, и скальпель извлекают. В просвет шлюз-протеза 4 бранши 2 модифицированного зажима и на уровне его замка затягивают кисетное приспособление 5.

После снятия зажима (фиг. 3) с основания шлюз-протеза 4 бранши 2 модифицированного зажима вводят в просвет легочного ствола и, ориентируясь на данные ангиопульмонографии, производят отслоение и захват эмболов-тромбов. Поэтапно, сначала в просвет шлюз-протеза 4 с его пережатием у основания, а затем, через его свободный конец после разведения кисетного и приспособления 5 модифицированный зажим вместе с захваченным эмболом выводят наружу. При необходимости эту манипуляцию эмболэкстракции повторяют. При многоболюсной эмболии легочного артериального русла она может быть выполнена несколько раз.

При выполнении операции в хронической стадии ТЭЛА (фиг. 4) модифицированный зажим используют как вазодилятатор. Его проводят тем же способом шлюзования в суженные, стенозированные участки главных и долевых легочных артерий и осторожным раскрытием браншей 2, ориентируясь на степень сопротивления сосудистой стенки, растягивают, расширяют просвет пораженного участка сосуда. Эту манипуляцию выполняют во всех суженных участках, после чего описанным способом инструмент удаляют.

При обоих вариантах операции после выполнения основания манипуляций накладывают продольный матрицный сосудистый шов на основание шлюз-протеза 4 под зажимом, рядом с анастомозом, прибегая для облегчения шва к сближению подшитых краев и отсекают шлюз-протез 4. Шов на перикард, дренажные отверстия в перикарде, дренажи в средостение, шов на грудину и ткани.

Клинический пример Больная Ф. 35 лет, поступила в клинику госпитальной хиругии АГМУ (отделение сосудистой хирургии Алтайской краевой клинической больницы) 3.07.89 г. , и/б N 3087. Жалобы на сильную одышку, слабость, стеки нижних конечностей. В 1985 г. перенесла илео-феморальный флебстромбоз справа. Была госпитализирована в клинику, где возник илео-феморальный флеботромбоз слева. Консервативное лечение. В апреле 1989 г. перенесла дисгормональное маточное кровотечение. После гемостатической терапии в больнице по месту жительства наступил рецидив илео-феморального флеботромбоза справа, отмечена клиника массивной ТЭЛА. Проводилась тромболитическая терапия. После ее окончания возник рецидив илео-феморального флеботромбоза слева. Переведена в клинику в связи с ухудшением общего состояния. Страдает диабетом.

Клиническое обследование включало ЭКГ, рентгеноскопию и рентгенографию легких, восходящую флебографию правой нижней конечности, ангиопульмонографию. На ангииопульмонограмме от 7.07.89 г. - массивная двусторонняя ТЭЛА с дефицитом кровотока в малом круге - 25-27 баллов по индексу Миллера. Диагноз: подострый рециливирующий двусторонний илео-феморальный флеботромбоз, массивная рецидивирующая подострая ТЭЛА, легочное сердце, острая стадия, ДН_III, H_2Б, сахарный диабет, ожирение II степени.

5.07.89 г. произведена пункционная чрезподключичная имплантация кава-фильтра (патент N 1833552, авторы В.Б. Гервазиев В.О. Булыгин и А.А. Карпенко) в нижнюю полую вену ниже уровня почечных вен в постоянную позицию. По жизненным показаниям 23.08.89 г. выполнена операция: частичная эмболэктомия и вазодилятация легочных артерий с использованием шлюз-протеза по поводу подострой ТЭЛА.

Под интубационным наркозом произведена продольная срединная стернотомия, перикардиотомия. Сердце, особенно у основания, прикрыто массивными жировыми отложениями, развернуто влево. Выделен легочной ствол. К нему пришит продольно без вскрытия просвета конец широкого сосудистого протеза. Через просвет протеза скальпелем, рукоятка которого была затянута кисетным приспособлением на свободном конце шлюз-протеза, рассечена стенка легочного ствола продольно. С использованием техники шлюзования-наложения зажима на основание шлюз-протеза, разведения кисета и удаления скальпеля, введения в просвет шлюз-протеза браншей модифицированного зажима, снятия зажима с основания шлюз-протеза-бранши модифицированного зажима введены в просвет легочного ствола после затягивания кисета или вокруг его замка.

На разных участках легочного ствола, глазных легочных и долевых артерий производилось отслоение организованных тромбов. Были удалены 3 мелких кусочка белого цвета плотной консистенции. Во время этих манипуляций производилось осторожное расширение легочных артерий путем раздвигания браншей губками модифицированного зажима. Извлечение зажима путем шлюзования производилось несколько раз. Инструмент удален, зажим на основание шлюз-протеза, продольный матрацный шов на протез, пришитой к стенке легочного ствола. Иссечено дренажное отверстие в перикарде, швы на перикард, грудинку, ткани, трубчатые дренажи в средостение.

Послеоперационный период протекал тяжело, по уже 30.08.89 на ЭКГ отмечено некоторое улучшение в сравнении с дооперационными процессами рополяризации миокарда в области перегородки и передне-боковой стенки правого желудочка. На ангиопульмонограмме-восстановление циркуляции в артериях средней и нижней доли правого легкого. Выписана с улучшением.

При последнем обследовании в больнице по месту жительства в августе 1994 г. - состояние удовлетворительное. Диагноз: состояние после ТЭЛА и тромбэктомии легочной артерии. Легочное сердце, H_II, хронический тромбофлебит нижних конечностей, сахарный диабет II типа.

Приведенный клинический пример практического применения заявляемого способа хирургического лечения ТЭЛА в острой и хронической стадии подтверждает.

а) Возможность предупреждения массивной кровопотери и достижении положительного результата при выполнении артериотомии и эндоваскулярных вмешательств на легочном стволе без выключения кровообращения и жесткого ограничения времени манипуляций путем использования заявляемого способа шлюзования рабочих частей инструментов через подшиваемый шлюз-протез.

б) Целесообразность и эффективность проведения в острой и хронической стадиях ТЭЛА операция вазодилятации легочных артерий с использованием заявляемого способа шлюзования инструментов для восстановления легочного кровообращения.

в) Возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств на легочном стволе при острой и хронической стадиях ТЭЛА без применения аппарата искусственного кровообращения.

Основное отличие заявляемого способа от известных способов и прототипа состоит в использовании для предупреждения массивного кровотечения при операциях на легочном стволе шлюзования инструментов через подшиваемый шлюз-протез, а также в выполнении операции вазодилятации легочных артерий при подострой и хронической ТЭЛА. Эти отличия определяют и преимущества способа - уменьшение травматичности операций, обусловленной массивной кровопотерей, расширением возможностей хирургического лечения ТЭЛА не только в острой, но и в поздних ее стадиях, выполнение операций без аппарата искусственного кровообращения, что позволяет шире применять хирургическое лечение при тяжелых и критических нарушениях кровообращения, обусловленных ТЭЛА.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения острой и хронической тромбоэмболии легочных артерий путем рассечения легочного ствола, удаления эмболов и расширения просвета стенозированных отделов легочных артерий, отличающийся тем, что к легочному стволу предварительно пришивают один конец гофрированного сосудистого протеза, скальпель и зажим для оперативных действий подводят к стенке легочного ствола и в его просвет через просвет протеза, выполняют последовательное кисетное затягивание свободного конца, после выполнения операций сосудистый протез отсекают над зажимом и накладывают шов на оставшийся пришитый его конец.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4