Способ лечения диспластического сколиоза у детей

Способ лечения диспластического сколиоза у детей

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, ортопедии. Осуществляют воздействие импульсным током частотой 60-100 Гц, силой 5-15 мА 6-8 ч. Воздействие осуществляют паравертебрально двумя или четырьмя электродами. Проводят традиционный комплекс консервативного лечения. Способ улучшает клиническое течение заболевания, замедляет процесс прогрессирования сколиоза.

Изобретение относится к области медицины, в частности физиотерапии и отропедии, и может быть использовано в учреждениях практического здравоохранения: стационар, поликлиника, санаторий, специализированная школа-интернат.

Актуальность и социальная значимость консервативного лечения диспластического сколиоза у детей (ДС) определяется широким распространением заболевания у детей дошкольного и школьного возраста в 6-9%, быстром прогрессированием заболевания у 15-20% детей, что приводит к необходимости оперативного вмешательства, не устраняющего в дальнейшем возможной инвалидизации ребенка. Наличие сколиотической деформации в зрелом возрасте определяет возникновение болей в позвоночнике и нередко является причиной ускоренного развития остеохондроза позвоночника с неврологическими проявлениями. Все это приводит к высокой продолжительности временной нетрудоспособности, а также полной непригодности или ее ограничению у юношей призывного возраста к выполнению воинской повинности.

Известны способы консервативной терапии ДС у детей, такие как электрофорез кальция, фосфора и других минеральных солей, ультразвуковая терапия и фонофорез медикаментов области позвоночника, электростимуляция мышц спины (Коц И. М. "Теория и практ.физ. культуры" NN 3, 4, 1971), а также лечебная физкультура, лечебное плавание, ручной массаж, ношение корсета. Недостатком указанных способов является их низкая терапевтическая эффективность (63% по данным В.И. Андрианова, 1983; 56% по данным ЦИТО, 1964; 69% по данным годового отчета спец. школы-интерната N 49 г. С.-Петербурга) в отношении приостановки прогрессирования ДС, необходимость одновременного использования нескольких лечебных методов, часто дорогостоящих и дефицитных, обязательное ношение корсета, что приводит к ограничению двигательного режима, гипотрофии мышц тела и механическому давлению его на ткани. Большое значение имеют и психологические проблемы при общении больных со сверстниками.

Наиболее близким способом к предлагаемому является метод электростимуляции, предложенный для лечения ДС у детей Й. Аксельгаардом в 1981 г. в США и неизвестный в России. Электростимуляция по методу Аксельгаарда заключается в воздействии постоянным импульсным током частотой 25 Гц супрамаксимальной величины (40-60 мА), подаваемыми прерывисто в течение 6 c с последующей паузой длительностью 6 c. Оптимальная сила тока подбирается индивидуально посредством выполнения рентгенографии позвоночника на высоте мышечного сокращения. Эффективной считается сила тока, приводящая к коррекции дуги деформации в момент сокращения мышц не менее 10^o при измерении по Кобба. Электроды располагают на латеральной поверхности туловища по средней подмышечной линии в зависимости от результатов рентгенологического исследования: а) при деформации в области грудного отдела позвоночника - выше и ниже выступающего ребра; б) при локализации в поясничном отделе - выше и ниже выступающего позвонка; в) при комбинированном сколиозе - с 2-х сторон соответственно. Электростимуляцию проводят на протяжении 6-8 ч во время ночного сна ежедневно. Курс лечения продолжается до наступления костной зрелости ткани позвоночника, определяемой рентгенологическим способом (J. Axelgaard. Int. Rehabil. Med., 1984, N 6, P. 31-46; Spine, 1983, N 8, P. 463-481).

Недостатками указанного способа являются: 1. Плохая переносимость процедуры в результате значительного бокового наклона туловища во время посылки тока на протяжении 6-8 ч во время ночного сна.

2. Необходимость проведения рентгенологического исследования для выбора оптимальной силы тока с неоднократным выполнением рентгенограмм, что создает дополнительную лучевую нагрузку на организм ребенка и является дорогостоящим.

3. В основе лечебного метода лежит принцип тренировки сократительной способности мышц боковой поверхности туловища для поддержания сколиотической деформации в положении коррекции, т.е. биохимический подход к решению проблемы. Однако в последние годы прогрессирование заболевания связывают с диспластическим недоразвитием костной ткани позвоночника в результате неполноценности спинальных структур центральной нервной системы.

4. Для выполнения метода необходим 2-канальный портативный индивидуальный мышечный стимулятор, источник большой силы тока (до 60 мА по каждому каналу), не выпускаемый отечественной промышленностью.

Техническим результатом предлагаемого способа является предупреждение прогрессирования заболевания и необходимости оперативного вмешательства. При наличии показаний к операции электронейромиостимуляция (ЭНМС) создает благоприятные условия ее проведения путем повышения опороспособности костной ткани позвонков, предотвращая таким образом прорезывание тела позвонка имплантированным дистрактором в послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является то, что воздействие проводят постоянным импульсным током частотой 60-100 Гц, длительностью импульса 0,5 мс, силой тока 5-15 мА в зависимости от ощущений больного. Электроды располагают на паравертебральные зоны в соответствии с уровнями нарушенной иннервации (2 или 4 электрода), определяемыми тепловизионным, электромиографическим методами или пробой на потоотделение. Процедуру проводят 6-8 ч в вечернее или ночное время ежедневно. Курс лечения продолжается до появления признаков созревания костной ткани позвонков на протяжении нескольких месяцев или лет, определяемого рентгенологически.

Выбор указанных параметров тока обусловлен следующим: 1. Диапазон частот импульсного тока 60-100 Гц является наиболее адекватным для стимуляции афферентных волокон сегментарного аппарата спинного мозга и образований вегетативной нервной системы, что необходимо для улучшения процесса энхондрального формирования ткани тел позвонков (Ясногородский В.Г., 1987; Гурленя А.М., Багель Г.Е., 1989).

2. Использование подпороговой для мышечного сокращения силы тока определяется данными о повышении силы и выносливости паратичных мышц при лечении двигательных расстройств в результате нарушения мозгового кровообращения. Эффективность подпороговой стимуляции была сравнима с таковой, вызывающей мышечное сокращение по принципу электрогимнастики (George H. Kraft et al. Arch. Phys. Med. Hehabil. Vol. 73, March 1992, P. 220-227).

3. Электрический ток частотой 60-100 Гц при длительности импульса 0,5 мс избирательно раздражает афферентные волокна спинальных нервов (Ясногородский В. Г., 1987), что имеет особое значение при лечении ДС у детей. Исследование этиологии ДС последних лет подтверждает представление о дефиците афферентных волокон и функциональной недостаточности их на уровне сколиотической деформации (Янковский А.М., 1993), а также значении диспластических изменений сегментарного аппарата спинного мозга у данной категории больных (Абальмасова Е. А. , 1986). Длительная стимуляция афферентной части спинальных нервов восполняет функциональный дефицит последних и приводит к модуляции проприоцептивной информации о положении позвоночника в пространстве, поступающей в центральную систему из области деформации (Herman R., MixonY., Fisher R. Spine. January-Februaryn, Vol. 10, N 1, P. 1-14.) Как следствие, нормализуется нисходящее регулирующее влияние центральной нервной системы на мышечный тонус и взаимоотношение элементов позвоночника.

Отличительными особенностями предлагаемого метода является воздействия импульсным током частотой 60-100 Гц при длительности импульса 0,5 мс, малой силы 5-15 мА подпороговой для мышечного сокращения. Новой является локализация воздействия на паравертебральные зоны позвоночника в соответствии с уровнем нарушенной иннервации, определяемой тепловизионным, электромиографическим методами, а также пробой на потоотделение. Использование указанных особенностей приводит к достижению технического результата путем активизации афферентной части рефлекторной дуги на уровне деформации и функции вегетативной нервной системы, а также модуляции проприоцептивного чувства о положении тела в пространстве. Вышесказанное составляет принципиально новый этиопатогенетический подход к терапии ДС по сравнению с известными методами электростимуляции на основе мышечного сокращения.

Описание способа лечения.

Предлагаемый способ лечения состоит в электронейромиостимуляции спинальных, в том числе вегетативных нервных образований на уровне паравертебральных зон со сниженной иннервацией при использовании 2-х или 4-х электродов в зависимости от их количества. Зоны с нарушенной иннервацией определяются перед началом лечения с помощью йод-крахмального теста Минора и тепловизионного исследования по участкам со сниженным потоотделением с более бледным окрашиванием и "холодным" зонам при тепловизионном исследовании. Эти участки определяются как уровни сниженного электрогенеза паравертебральных мышц при определении электромиографическим способом. Воздействие проводится постоянным импульсным током частотой 60-100 Гц при длительности импульса 0,5 мс, силе тока 5-15 мА до появления ощущения слабой вибрации под электродами. После выбора зон стимуляции проведению процедуры обучается один из членов семьи ребенка или медперсонал ЛПУ. Для лечения используется индивидуальный портативный 2-х-канальный электростимулятор отечественного производства "ЭТНС-100-1". Лечение проводится на дому или в условиях стационара ежедневно по 6-8 ч в вечернее или ночное время в течение нескольких месяцев. Сила тока постепенно увеличивается по мере уменьшения ощущения вибрации в результате адаптации к току. Электронейромиостимуляция не требует отмены других лечебных процедур комплексного консервативного лечения ДС. По истечении 6 месяцев от начала лечения родители отчитываются о количестве часов проведенной стимуляции. После этого проводится традиционное рентгенографическое исследование позвоночника для контроля за эффективностью проведенного лечения, что определяется по динамике величины сколиотической деформации и состоянию архитектоники, степени минерализации костной ткани тел позвонков, а также динамике костного возраста ребенка по оценке состояния апофизов тел позвонков. В случае приостановки прогрессирования и положительной динамике энхондрального формирования тел позвонков рекомендуется продолжение выбранного комплекса лечения, как оптимального и эффективного. Учитывая волнообразное и многолетнее течение заболевания, электронейромиостимуляцию проводят длительно - до момента наступления костной зрелости ткани позвонков. При очередном рентгенографическом исследовании определяется слияние апофиза гребней подвздошных костей с крылом, что соответствует Риссер-4 и свидетельствует о достижении костной зрелости, электронейромиостимуляция прекращается, т.к. в дальнейшем степень прогрессирования заболевания значительно замедляется и составляет 1-2^o по методу Кобба ежегодно.

Пример осуществления способа Больной Александр, 13 лет, диагноз: комбинированный грудно-поясничный сколиоз III-IV степени, прогрессирующее течение. При рентгенологическом исследовании в положении лежа грудная дуга составила 42^o, поясничная -37^o; стоя 54^o и 39^o соответственно. Формула деформации грудной дуги Th₄-Th₁₁ с вершиной Th₈, в поясничном отделе Th₁₂ - L₅ с вершиной L₂. Архитектоника ткани позвонков определяется с трудом на уровне грудной и поясничной дуги, выраженный остеопороз, костный возраст соответствует 10 годам, продольная дисплазия крестца, ротационный подвывих C₁-C₂ II степени. Проведена проба Минора, которая выявила снижение интенсивности окраски с 2-х сторон вдоль всего позвоночника от уровня C₂ до S₂. С учетом данных рентгенографии была назначена ЭНМС на уровне поясничной и грудной дуги паравертебрально симметрично с 2-х сторон 4 электродами. Параметры тока: частота 100 Гц, длительность импульса 0,5 мс, сила тока 8 мА. Мать больного обучена методике электростимуляции. Лечение проводилось в домашних условиях ежедневно по 6 ч во время сна в течение 6 месяцев. На контрольной рентгенограмме костный возраст соответствовал 12 годам, остеопороз значительно уменьшился, появились контуры костных балок тел позвонков в области как грудной, так и поясничной дуги. Через месяц больному была выполнена операция стабилизации поясничного отдела позвоночника с использованием дистрактора Харрингтона.

Осложнений во время выполнения I этапа операции и в послеоперационном периоде не отмечено. Больному рекомендовано продолжать лечение предлагаемым способом до момента выполнения II этапа оперативной коррекции сколиотической деформации с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования процесса. Лечение улучшило процесс энходрального формирования тел позвонков, а также позволило избежать осложнений как при проведении операции, так и в послеоперационном периоде.

Указанный способ лечения ДС апробирован у 73 детей с I-II степенью сколиотической деформации в возрасте от 8 до 13 лет. Работа проводилась на базе специализированной школы-интерната N 49 для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. У 28 чел. определяли ДС поясничной локализации, у 32 - грудопоясничной и 13 - комбинированный грудопоясничной. У всех детей величина деформации в основной дуге составляла более 5^o по Кобба, не превышая 20^o. Предложенный способ ЭНМС включали в комплекс традиционного лечения, которое состояло из ЛФК, массажа мышц спины и живота, лечебного плавания. После проведенного 6-месячного курса лечения с назначением ЭНМС общее состояние всех больных значительно улучшилось. Дети отмечали снижение общей утомляемости, увеличение толерантности мышц к физической нагрузке, уменьшение болей и дискомфорта в области спины, что позволило им поддерживать большую физическую активность в течение дня.

Учитывая короткие сроки наблюдения на I этапе лечения (6 мес.) у многих больных и наличие малой величины деформации позвоночника, объективным критерием эффективности лечения, наряду с изменением угла деформации в градусах, служит оценка структурных изменений костной ткани тел позвонков по данным рентгенологического исследования. У всех наблюдаемых больных отмечено улучшение архитектоники костной ткани, у 54,0% обследованных пациентов уменьшились признаки отставания костного возраста, а у 27,0% детей этот показатель приблизился к возрастной норме. Оценкой эффективности лечения служил также йод-крахмальный метод исследования потоотделения, свидетельствующий о нарушении вегетативной иннервации, так как он продемонстрировал высокую степень корреляции с рентгенологическими данными. Местонахождение вершины деформации и участков диспластических изменений в костной ткани полностью совпадало с локализацией зон нарушенной вегетативной иннервации и снижением потоотделения по йод-крахмальной пробе Минора. При значительных вегетативных нарушениях, ведущих к снижению или отсутствию потоотделения, отмечались выраженная клиновидная деформация позвонков, их патологическая ротация, снижение высоты межпозвонковых дисков. На II этапе исследования, который также составил 6 мес., по данным очередной рентгенографии отмечено отсутствие прогрессирования заболевания у всех наблюдаемых больных.

Таким образом, проведение ежедневной ЭНМС на протяжении 1 года приводит к улучшению клинического течения заболевания и приостанавливает прогрессирование степени деформации путем оказания положительного влияния на процесс энхондрального формирования тел позвонков, определяемых рентгенологическими признаками, а также приводит к улучшению состояния вегетативных отделов нервной системы.

Формула изобретения

Способ лечения диспластического сколиоза у детей путем воздействия постоянным импульсным током, отличающийся тем, что воздействие осуществляют импульсным током частотой 60 - 100 Гц при силе тока 5 - 15 мА двумя или четырьмя в зависимости от количества зон нарушений иннервации электродами паравертебрально в течение 6 - 8 ч во время ночного сна, ежедневно, до наступления созревания костной ткани позвоночника на фоне традиционного комплекса консервативного лечения.