Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника

Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано в вертебрологии. Сущность: формируют трансплантат на дополнительной питающей ножке с поперечным дефектом или дефектами кости длиной 1,5 - 2,0 см с сохраненными и изогнутыми в виде петли или петель окружающими дефект надкостницей, межреберными мышцами, сосудами и нервом, вставляют концевые костные фрагменты ребра в гнезда воспринимающего ложа в телах крайних позвонков на глубину 2/3 его высоты и под углом 15 - 30^o к оси позвоночника или соосно и фиксируют в гнездах чрескостным швом, удлиняют передние отделы позвоночника за счет продолжения разгибания кифотического и/или сколиотического компонента до момента наступления костного спаяния между фрагментами трансплантата, что обеспечивает коррекцию всех видов деформаций.

Изобретение относится к медицине, именно к ортопедии, и может быть использовано во фтизиохирургии и онкологии.

Известен способ реконструкции передних отделов позвоночника несвободным цельным трансплантатом ребра по типу распорки или "перекидного моста" при лечении туберкулезного спондилита (Дрибинский М.Б., Зорохович М.Я., Дубравин Д. Ф. , Борисенко Б.Е. "Радикальные операции с применением трансторакального доступа при туберкулезном поражении грудных и верхних поясничных позвонков", Тезисы докладов научной сессии по проблеме "Лечение туберкулеза позвоночника", Киев, 1961, 160 с.). Цельный трансплантат ребра на питающей ножке размещают в вентральном дефекте по типу распорки с упором в непораженные тела позвонков после увеличения длины передних отделов в зоне артифициального дефекта позвоночника за счет разгибания кифоза.

Способ разработан для лечения распространенных форм туберкулеза позвоночника при наличии нефиксированных осевых деформаций по типу "чистого" кифоза и не приспособлен для радикальной коррекции многоплоскостных грубых искривлений другого генеза. Вентральная стабилизация в зоне дефекта осуществляется после одномоментного удлинения вентральных отделов на величину длины трансплантата. Длина питающей ножки обратно пропорциональна длине транспонируемого ребра, поэтому при формировании длинной питающей ножки, что необходимо при стабилизации сколиозов и кифосколиозов, соответственно укорачивается длина трансплантата, а это значительно ограничивает объем коррекции, несмотря на достигнутый объем мобильности деформированного позвоночника. Дальнейшая реконструкция формы сформированной опорной колонны не предполагается и невозможна, так как подобная попытка может привести к образованию диастаза в зоне контакта трансплантат-тело с последующим образованием передней нестабильности со всеми вытекающими последствиями.

Наиболее близким к заявленному является способ реконструкции передней опорной колонны цельным трансплантатом ребра на питающей ножке с последующей коррекцией деформации при лечении туберкулеза позвоночника, осложненного неврологическим дефицитом. (Louw J.A. "Spinal tuberculosis with neurological deficit"., J. Bone Jt. Surg., V-72B., N 4, July, 1990, 686-693р.) Суть метода заключается в том, что цельный реберный трансплантат на сосудистой ножке размещается в зоне вентрального дефекта в виде распорки, при этом концы трансплантата погружаются в гнезда, сформированные в торцевой поверхности тел позвонков, отграничивающих дефект. Затем осуществляется одномоментная реконструкция передней опорной колонны за счет укорочения задних отделов позвоночника и разгибания кифоза путем вращения верхнего и нижнего фрагментов полуколен дуги, отграничивающих дефект на концах трансплантата вокруг поперечной оси контактирующих с ним тел позвонков.

Способ разработан для лечения распространенных форм туберкулеза позвоночника при наличии нефиксированных осевых деформаций по типу "чистого" кифоза и не приспособлен для радикальной реконструкции передней опорной колонны при многоплоскостных грубых искривлениях другого генеза. Способ рассчитан на продолжающуюся частичную реконструкцию при мобильных и негрубых кифозах (средний угол составляет 56^o с достижением коррекции на 50% от исходной величины). После осуществления передней стабилизации цельным трансплантатом ребра на питающей ножке продолжение реконструкции передней опорной колонны позвоночника за счет увеличения длины передних отделов невозможно, а при подобных попытках может привести к образованию диастаза в зоне контакта трансплантат-тело и, как следствие, к передней нестабильности со всеми вытекающими последствиями. Для осуществления коррекции без удлинения передних отделов требуется значительное укорочение задних отделов позвоночника, что приводит к истинному укорочению туловища, а при попытке радикальной коррекции возникает тенденция к деформации содержимого вертебрального канала и возникновению неврологического дефицита.

Задачей изобретения является осуществление реконструкции передней опорной колонны в условиях продолжающейся коррекции деформированного позвоночника с элементом удлинения передних отделов после осуществления пластики артифициального вентрального дефекта сегментированным трансплантатом ребра на питающей ножке.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что создаются биологические и биомеханические условия, позволяющие продолжать коррекцию всех видов осевых деформаций позвоночника за счет удлинения его вентральных отделов с последующим формированием адекватной передней опорой колонны без образования псевдоартроза и использования дополнительной ауто- или аллокости. В момент коррекции происходит удлинение несвободного трансплантата, расположенного в зоне сформированного костного дефекта или дефектов, и трансплантат, в силу мобильности его фрагментов, смещается к оси центра тяжести и размещается в биомеханически более выгодном положении. Кроме того, в условиях продолжающейся коррекции за счет удлинения передних отделов позвоночника, а соответственно, и удлинения мягкой мозоли в зоне дефекта трансплантата, создается напряжение растяжения, которое стимулирует процессы остеогенеза. Последующая гипертрофия переживающего трансплантата, вызванная воздействием функциональных нагрузок, дополнительно увеличит площадь опорного контура и заполнит дефект, что в дальнейшем позволит избежать его перелома.

Клиническое использование предлагаемого способа в комплексе хирургического лечения позволяет осуществлять радикальную коррекцию и стабилизацию грубых и неврологически осложненных деформаций позвоночника без использования дополнительных ауто- или аллотрансплантатов. Исключает повторное трансторакальное вмешательство на его передние отделы с целью вентральной стабилизации, что в свою очередь снижает травматичность хирургического лечения и уменьшает сроки госпитализации.

Указанный результат достигается тем, что формируют трансплантат на дополнительной питающей ножке с поперечным дефектом или дефектами кости по периметру в центральной части трансплантата длиной 1,5 - 2,0 см с сохраненными и изогнутыми в виде петли или петель окружающими мягкими тканями (надкостница, мышцы, сосуды и нерв), размещают трансплантат в проекции вентрального дефекта позвоночника, при этом концевые костные фрагменты его вставляют в гнезда воспринимающего ложа, сформированные в телах крайних позвонков на глубину 2/3 его высоты и под углом 15^o - 30^o к оси позвоночника или соосно, и фиксируют в гнездах чрескостным швом, осуществляют удлинение передних отделов позвоночника за счет продолжения разгибания кифотического и/или сколиотического компонента до момента наступления костного спаяния между фрагментами трансплантата.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят тотальную многосегментарную резекцию передних и передне-боковых отделов позвоночника, резецируют замыкательные пластины тел позвонков, отграничивающих дефект с образованием гнезд (воспринимающее ложе для концов трансплантата) на глубину 2/3 высоты позвонка соосно ходу верхней и нижней осей полудуг искривления или с отклонением в сторону, противоположную деформации на 15-30^o. По завершении манипуляций на позвоночнике формируется трансплантат ребра на дополнительной задней питающей ножке. Для этого рассекают межреберные мышцы по нижнему краю вышележащего и верхнему краю нижележащего ребер на протяжении от реберно-хрящевого сочленения до реберно-поперечного, не отсекая соответствующей порции передней зубчатой мышцы от наружной поверхности муфты формируемого трансплантата, и пересекают дистальный конец ребра на 1-2 см проксимальнее реберно-хрящевого соединения вместе с окружающей его мягкотканой муфтой. Ребро оттягивают кзади, и отступя на 3-5 см от дистального конца резецированного ребра, продольно рассекают его костальную плевру и надкостницу на протяжении 1-3 см, затем обнажают внутреннюю поверхность ребра и скелетируют от надкостницы по всему периметру (предположительная зона образования костного дефекта). Если планируется формирование двух дефектов в костной части трансплантата, то производят аналогичную манипуляцию проксимальнее, отступя не менее 3-4 см от края первого разреза реберной плевры и надкостницы. Затем осуществляют мобилизацию проксимального конца реберного трансплантата путем поднадкостничной резекции проксимального отдела ребра на необходимом протяжении с формированием его питающей ножки. После этого, при помощи кусачек цельный трансплантат ребра фрагментируется за счет образования поднадкостничного дефекта или дефектов на протяжении заранее скелетированных участков ребра с сохранением в зоне образованного дефекта костных структур ребра надкостницы и окружающих мышц, которые изгибают в виде петли с проходящими в их толще межреберными сосудами и нервом. Концевые фрагменты трансплантата скелетируют от надкостницы и окружающих мягких тканей на величину глубины соответствующих гнезд. При этом образованные при скелетировании надкостничные лоскуты не удаляют, а используют в дальнейшем для перекрытия зоны контакта трансплантат-тело. После погружения концевых фрагментов сегментированного трансплантата в образованные гнезда, последние принимают положение в дефекте, соосное полудугам деформации позвоночника или под углом 15^o - 30^o в сторону, противоположную к дуге деформации, и фиксируются в гнездах чрескостным швом. Надкостницу вместе с окружающими мягкими тканями тщательно ушивают узловыми швами над дефектами, образованными в кости трансплантата, трансплантат погружают в дефект передних отделов позвоночника и покрывают вертебральной плеврой. Герметизация грудной клетки за счет послойного ушивания раны. Спустя 15-20 дней имплантируют статический или динамический эндокорректор и осуществляют коррекцию деформации за счет удлинения передних отделов позвоночника одномоментно или постепенно, продолжая ее до момента наступления костного спаяния между фрагментами трансплантата.

Способ детально отработан в хроническом эксперименте, оперировано и прослежено клинически и рентгенологически в сроки от 1 месяца до 1 года 15 собак. Эксперимент подтвердил наши предположения. Сделаны все приготовления для осуществления способа в условиях клиники вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО.

Формула изобретения

Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника путем замещения многосегментарного вентрального дефекта несвободным трансплантатом ребра и последующей коррекции деформации за счет укорочения задних отделов, отличающийся тем, что формируют трансплантат на дополнительной питающей ножке с поперечным дефектом или дефектами кости длиной 1,5 - 2,0 см с сохраненными и изогнутыми в виде петли или петель окружающими дефект надкостницей, межреберными мышцами, сосудами и нервом, вставляют концевые костные фрагменты ребра в гнезда воспринимающего ложа в телах крайних позвонков на глубину 2/3 его высоты и под углом 15 - 30^o к оси позвоночника или соосно и фиксируют в гнездах чрескостным швом, осуществляют удлинение передних отделов позвоночника за счет продолжения разгибания кифотического и/или сколиотического компонента до момента наступления костного спаяния между фрагментами трансплантата.