Способ транспозиции спинного мозга

Способ транспозиции спинного мозга

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и используется в комплексе радикальных корригирующих операций при грубых, в том числе неврологически осложненных, формах кифосколиоза. Сущность: сохраняют задние межреберные артерии и вены, резецируют задне-медиальную часть тел позвонков на 1/2 передне-заднего размера их на ширину межкорневого расстояния в зоне дуги и на один сегмент выше и ниже после появления переднего эпидурального пространства, заполняют 1/2 передней полуокружности дефекта несвободным мышечным лоскутом, фиксируют его к передней стенке сформированного тоннеля, после чего корригируют деформацию с использованием элемента дистракции, что предупреждает от неврологических расстройств в момент последующей коррекции. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и используется в комплексе радикальных корригирующих операций при грубых, в том числе неврологически осложненных, формах кифосколиоза.

Известен способ передней транспозиции спинного мозга (Schneider R.C., "Transposition of the Compressed Spinal Cord in Kyphoscoliotic Patients with Neurological Deficit". , J.Bone Jt.Surg., Vol. 42 -A, N4, July, 1027-1039p, 1960). Из заднего доступа на протяжении деформации осуществляют ляминэктомию, рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют суставные фасетки, поперечные отростки, корни дужек, резецируют задние отделы тел позвонков, вызывающих компрессию спинного мозга, вследствие чего спинной мозг смещается кпереди в новое ложе.

Способ используется с целью устранения симптомов хронической компрессии спинного мозга путем резекции костных структур, компремирующих спинной мозг, в объеме достаточном только для разрешения имеющегося неврологического дефицита, а собственно транспозиция спинного мозга происходит путем произвольного смещения последнего на место резецированных костных образований, давящих на спинной мозг. При этом не предусматривается расширенного объема резекции костных стенок позвоночного канала, необходимого для профилактики возникновения неврологических расстройств в момент последующей коррекции искривления как и не предусматривается сама последующая коррекция. Резекция задних отделов тел, давящих на спинной мозг, затруднена, поэтому очень сложно освободить спинной мозг, широко не травмируя его. Способ усложняет задачу последующей коррекции и стабилизации искривления. Рассечение твердой мозговой оболочки запускает адгезивные процессы в субдуральном и субарахноидальном пространствах, что приводит к образованию рубцов и нарушению ликвородинамики. При вскрытии вертебрального канала нарушается замкнутость костного контура позвонка как вместилища спинного мозга, провоцируя нестабильность позвоночника. Кроме того, нарушается замкнутость контура внутрикостного кровообращения, что ослабляет течение процессов репаративной регенерации. Последующее восстановление опороспособности позвоночника требует костной пластики в зоне вмешательства и длительных сроков внешней иммобилизации.

Наиболее близким к заявляемому является способ передней декомпрессии спинного мозга (Bradford D. S. , Winter R. B. , Lonstein J.E., Мое J.H. "Techniques of anterior spinal surgery for the management of kyphosis" Clin. Orthop. Rel. Res. -1977. -N 128. -P. 129-139. Суть способа заключается в том, что через трансторакальный трансплевральный доступ по выпуклой стороне искривления на вершине деформации перевязываются и пересекаются сегментарные сосуды, удаляются диски и по боковой поверхности тел формируется паз на 1/3 их ширины и вглубь до противоположной задне-боковой кортикальной пластинки. Затем, отступя от вершины деформации, вскрывается вертебральный канал путем удаления задней кортикальной пластинки тел, а иногда и задней продольной связки, продвигаясь в направлении вершинного позвонка, до полного удаления костной ткани, прилежащей к дуральной оболочке спинного мозга на вершине вогнутости. При этом дуральный мешок смещается в сформированное таким образом пространство. Вентральная стабилизация с небольшой коррекцией осуществляется путем расклинивания костным трансплантатом-распоркой, расположенным кпереди вне зоны вновь сформированного переднего эпидурального пространства. Спустя 10-14 суток осуществляют задний артродез с инструментарием Харрингтона. В вертикальное положение пациенты переводятся через один месяц от момента последней операции с использованием внешней иммобилизации сроком на 8-10 месяцев.

Способ используется с целью устранения симптомов компрессии спинного мозга путем резекции костных структур, компримирующих спинной мозг, в объеме, достаточном только для разрешения имеющегося неврологического дефицита, а собственно транспозиция спинного мозга происходит путем произвольного смещения последнего на место резецированных костных образований, давящих на спинной мозг. При этом не предусматривается расширенного объема резекции костных стенок позвоночного канала с целью профилактики возникновения неврологических расстройств в момент последующей коррекции искривления как и не предусматривается и сама коррекция. Последующая пластика передних отделов не позволяет продолжать коррекцию деформированного позвоночника. При вскрытии вертебрального канала нарушается замкнутость костного контура позвонка, провоцируя нестабильность позвоночника. Кроме того, нарушение замкнутости контура внутрикостного кровообращения и целостности сегментарных сосудов расстраивает гемодинамику передних фрагментов тел в зоне декомпрессии, что ослабляет течение процессов репаративной регенерации. Последующая костная пластика в зоне вмешательства может вызвать целый ряд нежелательных осложнений и требует длительных сроков внешней иммобилизации, несмотря на заднюю внутреннюю фиксацию дистрактором. Использование повторной дозированной дистракции для получения эффекта напряжения растяжения с целью стимуляции остеогенеза в зоне мягкой мозоли трансплантат-ложе не предполагалось и невозможно.

Задачей изобретения является реконструкция передней стенки вертебрального канала и передней опорной колонны позвоночника при хирургическом лечении грубых форм осложненного кифосколиоза без нарушения замкнутости костного контура позвонков и без использования приемов дополнительной костной пластики за счет улучшения кровоснабжения, сохраненного после декомпрессии костного контура тел позвонков и стимуляции в них остеогенеза в период коррекции деформированного позвоночника.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что создаются биологические и биомеханические условия для реконструкции вертебрального канала и передней опорной колонны позвоночника без использования дополнительной костной пластики. При формировании нового переднего эпидурального пространства на протяжении дуги искривления достигается мобильность деформации и устраняются очаги компрессии спинного мозга за счет резекции дисков и задне-медиальной части тел позвонков со вскрытием передней стенки вертебрального канала. При этом сохраняется костный контур тел позвонков, кровоснабжение которого улучшается путем сохранения целостности задних межреберных артерий и вен, сосудов обеих корней дужек и сосудов несвободного мышечного лоскута, введенного в полость тел позвонков. При этом сохраняется замкнутость костного контура тел позвонков на протяжении декомпрессии. Последующая коррекция деформации позвоночника с использованием эндокорректора с множеством точек опоры (а. с. N 888968) и принципом элемента дистракции приводит к возникновению эффекта напряжения растяжения в зоне сформированных мягких мозолей между телами позвонков и способствует стимуляции процессов репаративной регенерации, приводящих в последующем к восстановлению опороспособности.

Клиническое использование предлагаемого способа реконструкции вертебрального канала и передней опорной колонны деформированного позвоночника осуществляется в комплексе хирургического лечения грубых, в том числе неврологически осложненных форм кифосколиоза. Способ дает возможность радикально корригировать и стабилизировать деформированный позвоночник, не используя приемы дополнительной костной пластики. Сохранение целостности сегментарных сосудов на большом протяжении, создает благоприятные условия для течения процессов репаративной регенерации в зоне вмешательства. Все вышеперечисленное позволяет сократить количество операций и связанных с ними осложнений, что отражается на сроках госпитализации, исходах лечения и связанных с ним затрат. Снижается частота выплат по инвалидности и последующей социальной адаптации пациентов.

Указанный результат достигается тем, что сохраняют задние межреберные артерии и вены, резецируют задне-медиальную часть тел позвонков на 1/2 передне-заднего размера их на ширину межкорневого расстояния на протяжении дуги и на 1 сегмент выше и ниже после появления переднего эпидурального, пространства, заполняют 1/2 передней полуокружности дефекта несвободным мышечным лоскутом, фиксируют его к передней стенке сформированного тоннеля, после чего корригируют деформацию с использованием элемента дистракции.

Предлагаемый способ является отдельным этапом в комплексе многоэтапного хирургического лечения грубых форм кифосколиоза, включающего приемы имплантации элементов корригирующего устройства и последующих этапных коррекций в сочетании с вариантами резекций задних отделов позвоночника.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Трансторакально и трансплеврально по выпуклой стороне грубой кифосколиотической дуги осуществляется доступ в плевральную полость на 1-2 ребра выше вершины деформации известными приемами. Вертебральная плевра рассекается продольно по боковой поверхности тел позвоночника, края ее тупо мобилизуются в стороны, при этом сегментарные сосуды остаются интактными. Последовательно в проекции каждого из дисков, входящих в дугу искривления T- образным разрезом рассекается передняя продольная связка в поперечном направлении. Обнажаются и резецируются фиброзные кольца по выпуклой стороне, производится энуклеация пульпозных ядер и резекция замыкательных пластин по периметру тела позвонка. С вогнутой стороны и кзади фиброзные кольца истончаются с последующим их рассечением. Таким образом, проводится тотальное удаление дисков на протяжении деформации. В телах позвонков, входящих в состав дуги, в проекции между корнями дужек при помощи изогнутых кюреток и петель формируется тоннель со вскрытием передней стенки вертебрального канала путем резекции задне-медиальной части тел позвонков на 1/2 передне-заднего размера их и на ширину межкорневого пространства до внутренней поверхности корней дужек на протяжении дуги и на 1 сегмент выше и ниже после появления переднего эпидурального пространства. Из широчайшей мышцы спины формируется несвободный мышечный лоскут, который проводится в сформированный тоннель через проксимальный угол раневой апертуры субплеврально и через межтеловой дефект в краниальном конце тоннеля вводится в полость последнего на всю его длину и фиксируется узловыми швами к передней продольной связке (передней стенке сформированного тоннеля, артифициального переднего эпидурального пространства). Таким образом, лоскут выполняет только 1/2 передней полуокружности тоннеля на всем его протяжении. Последовательно в проекции межтеловых дефектов ушивается передняя продольная связка. Герметизация раны грудной клетки и дренажная система осуществляются с использованием известных приемов. Спустя 1 месяц после операции осуществляется этапная коррекция деформации позвоночника с элементами дистракции при помощи эндокорректора с множеством точек опоры (а. с. N 888968).

Пример конкретного выполнения способа. Больная П-я 1974 года рождения, история болезни N 174 поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО 24.01.89 г. с диагнозом: Сколиотическая болезнь. Врожденный правосторонний грудной субкомпенсированный прогрессирующий кифосколиоз 4 степени на почве множественных аномалий развития позвоночника /гиперкифоз 111^o (фиг.1а, сколиоз 100^o (фиг. 1б)/. Задний правосторонний тотальный реберно-позвоночный горб. Системный остеопороз. В период прохождения предоперационного лечебно-диагностического комплекса компрессионно-тракционные тесты выявили недостаточность передних отделов спинного мозга. 04.04.1990 г. выполнен первый этап оперативного лечения: наложение скелетного вытяжения за череп и голени. Мобилизация мягких тканей. Имплантация эндокорректора В.А. Гаврилова с коррекцией на величину функционального компонента. 31.5.90 произведен перемонтаж дистрактора в связи с несостоятельностью точек опоры по причине остеопороза. Остаточный кифотический компонент составил 74^o, сколиотический 54^o, при этом отмечено возникновение неврологических расстройств в виде недостаточности передних и переднебоковых отделов спинного мозга. Учитывая все вышеуказанное, дальнейшая коррекция деформации прекращена. С целью купирования неврологических расстройств и профилактики их возникновения в момент последующей коррекции деформированного позвоночника 16.01.91 произведен - следующий этап: тоннельная транспозиция спинного мозга на протяжении Th7,8,9,10 с заполнением полости тоннеля мышечным лоскутом на питающей ножке.

После осуществления доступа в плевральную полость по ходу проекции 8 ребра справа с субпериостальной резекцией последнего выявлено, что плевральная полость несвободна. Верхняя треть нижней доли легкого подпаяна к париетальной плевре в области передней грудной стенки грубыми спайками, которые тупо разделены. Вершина деформированного позвоночника находится в центре раневой апертуры, при этом позвоночная дуга делит плевральную полость на две половины, а ребра лежат на передней поверхности тел вершинных позвонков. После наложения ранорасширителя утолщенная вертебральная плевра рассечена по боковой поверхности тел на протяжении от Th5 до Thl2 и края ее мобилизованы тупо в стороны. При этом перевязка сегментарных сосудов на участке вмешательства не производилась. В проекции дисков Th5-6, 6-7, 7-8, 8-9, 9-10 и 11-12 поперечно Т-образным разрезом рассечена передняя продольная связка и последовательно осуществлена по выпуклой стороне резекция рубцовоизмененных фиброзных колец, энуклеация перерожденных пульпозных ядер с резекцией замыкательных пластин по всей окружности тела позвонка. Отмечена конкресценция краеобразующих тел позвонков по задне-вогнутой стороне, где диски представлены тонкой хрящевой полоской, местами переходящей в синостоз. В телах пяти позвонков Th6,7,8,9,10, входящих в состав дуги, в проекции между корнями дужек при помощи изогнутых кюреток и петель формируется тоннель со вскрытием передней стенки вертебрального канала путем резекции задне-медиальной части тел указанных позвонков на 1/2 - передне-заднего размера их и на ширину межкорневого пространства до внутренней поверхности корней дужек на протяжении Th7,8,9, сегментов, где дуральный мешок со спинным мозгом прилежат непосредственно к передней стенке вертебрального канала, не имея переднего эпидурального пространства, выполненного жировой клетчаткой, плюс 1 сегмент выше и ниже Th6 и Thl0 после появления переднего эпидурального пространства, выполненного жировой клетчаткой. Из широчайшей мышцы спины формируется несвободный мышечный лоскут, который проводится в плевральную полость через проксимальный угол раневой апертуры субплеврально и через межтеловой дефект Th 6-7 вводится в полость тоннеля на всю его длину и фиксируется узловыми швами к передней продольной связке в зоне межтеловых дефектов. На протяжении всего периода фиксации лоскута отмечается его кровоточивость. Таким образом, лоскут выполняет только 1/2 передней полуокружности тоннеля. В межпозвонковые дефекты в зоне Th5-6 и Th11-12 утрамбовывается аутокостная крошка, приготовленная из резецированного ребра, которая сверху тампонируется гемостатической губкой. Последовательно в проекции межтеловых дефектов ушивается передняя продольная связка, накладываются вворачивающие швы на вертебральную плевру и осуществляется туалет плевральной полости. Рана ушивается послойно с оставлением дренажной трубки через прокол в 5 межреберьи по задней аксиллярной линии.

После проведенной операции отмечена регрессия неврологических расстройств, которые купировались полностью. Только после этого 03.12.92 выполнена дополнительная коррекция деформации за счет дистракции; 08.02.1993 г. - дополнительная коррекция деформации за счет дистракции и имплантации крючков по перечных тяг. Задний спондилодез по Генле-Уитмену. Послеоперационные периоды протекали без осложнений, неврологических расстройств в процессе коррекции не возникло, угол остаточного сколиоза 35^o (фиг.2а), кифоза 40^o (фиг. 2б). Спустя 2 года КТ исследование демонстрирует остаточные полости ранее сформированного дефекта (фиг.3а,б,в,г).

Формула изобретения

Способ передней транспозиции спинного мозга путем декомпрессии спинного мозга с последующей коррекцией и фиксацией деформированного позвоночника, отличающийся тем, что сохраняют задние межреберные артерии и вены, резецируют задне-медиальную часть тел позвонков на 1/2 передне-заднего размера их на ширину межкорневого расстояния в зоне дуги и на один сегмент выше и ниже после появления переднего эпидурального пространства, заполняют 1/2 передней полуокружности дефекта несвободным мышечным лоскутом, фиксируют его к передней стенке сформированного тоннеля, после чего корригируют деформацию с использованием элемента дистракции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4