Способ определения стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе сосудов

Способ определения стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе сосудов

Реферат

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в ангиологии. Проводят ультразвуковую эхолокацию дистальных отделов задней большеберцовой артерии (С), артерии тыла стопы (Д), дистального отдела подвздошного сегмента (А), дистального отдела бедренно-подколенного сегмента (В). Устанавливают тип кровотока (Т) в дистальном отделе каждого артериального сегмента: магистральный измененный (М.И.), коллатеральный компенсированный, более чем в половину меньший по амплитуде коллатерального компенсированного кровотока вышележащего сегмента (0,5 К), коллатеральный декомпенсированный (Д). Вычисляют диагностический коэффициент (F) по формуле F = ТА + ТВ + ТС + ТД, где ТА - тип кровотока в дистальном отделе подвздошного сегмента конечности, ТВ - тип кровотока в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента конечности, ТС - тип кровотока в дистальном отделе задней большеберцовой артерии конечности, ТД - тип кровотока в дистальном отделе артерии тыла стопы конечности, подставляют полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов. При F = М.И. + М.И. + М.И. + М.И. -устанавливают диагноз стадии компенсированного кровообращения. При F = М.И. + М.И. + К. + М. И., F = М.И. + М.И. + М.И. + К., F = М.И. + М.И. + К.+ К.- устанавливают диагноз 1 стадии ишемии. При F = М.И. + К.+ К. + К.- устанавливают диагноз 2А стадии ишемии. При F = М.И. + К. + Д. + К., F = М.И. + К. + К. + Д., F = К. + К. + К. + К., F = К. + К. + Д. + К., F = К. + К. + К. + Д.- устанавливают диагноз 2Б стадии ишемии: при F = М.И. + К. + Д. + Д., F = К. + К. + Д. + Д. , F = К. + 0,5К. + Д. + К., F = К. + 0,5К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 3 стадии ишемии: при F = К.+ 0,5К. + Д. + Д., F = К. + Д. + Д. + Д. - устанавливают диагноз 4 стадии ишемии. Способ обеспечивает повышение точности, упрощение и снижение длительности определения. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии, и может быть использовано, в частности, для экспресс-диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей на почве облитерирующего атеросклероза.

Известен способ прогнозирования развития ишемических нарушений мозгового кровообращения у мужчин с бессимптомным течением атеросклеротических окклюзирующих поражений магистральных артерий головы (4), заключающийся в клиническом обследовании больного; проведении ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных артерий, определении факторов риска и степени их поражения; расчета прогностических коэффициентов F1 и F2 по формулам; прогнозировании развития ишемических нарушений при сравнении прогностических коэффициентов F1 и F2.

Указанный способ не может быть применен для диагностики стадии хронической недостаточности кровообращения при атеросклеротических окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей, так как клиническое и ультразвукодоплерографическое обследование головы существенно отличается от клинического и ультразвукодоплерографического обследования нижних конечностей.

Существует способ определения стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе сосудов по амплитуде линейной скорости кровотока (1), но внедрения в практическую медицину он не получил, так как результаты измерения зависят от положения датчика, угла наклона его относительно оси кровотока, глубины проникновения ультразвука в ткани, удаленности датчика от основного участка сужения, установки усиления, фоновых помех, наложения венозных шумов, что делает диагностику малодостоверной.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению, используемым в практическом здравоохранении, является способ определения стадии ишемии по индексу регионарного систолического давления (1). В соответствии с этой методикой измеряют регионарное систолическое давление в нижней конечности на уровне средней трети бедра, нижней трети задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы, накладывая на бедро широкую манжету с размерами пневматической камеры 1240 см., на нижнюю треть голени стандартную манжету с размерами пневматической камеры 1224 см., и в верхней конечности на плечевой артерии, накладывая стандартную манжету с размерами пневматической камеры 1224 см., с помощью манометра и эхолокации кровотока.

По формуле Регионарное систолическое давление в сегменте/Регионарное систолическое давление в плече определяют индексы регионарного систолического давления. По значениям индексов определяют стадию ишемии.

Однако осуществление способа по прототипу является достаточно трудоемким, требует дополнительных затрат времени и при этом не исключена возможность ошибок при измерении регионарного систолического давления методом ультразвуковой доплерометрии за счет повышения ригидности артериальной стенки при облитерирующем атеросклерозе.

Поэтому задачей изобретения является повышение точности диагностики, упрощение ее и снижение длительности обследования.

Поставленная задача решается способом определения стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе, включающем проведение ультразвуковой эхолокации дистальных отделов задней большеберцовой артерии (C), артерии тыла стопы (Д), расчет диагностического коэффициента F, и в соответствии с предлагаемым техническим решением проведение дополнительно эхолокации дистального отдела подвздошного сегмента (A), дистального отдела бедренно-подколенного сегмента (B), установление типа кровотока (T) в дистальном отделе каждого артериального сегмента (3,6) а именно: магистральный измененный (М.И.), коллатеральный компенсированный (K), коллатеральный компенсированный кровоток, более чем в половину меньший по амплитуде коллатерального компенсированного кровотока выше лежащего сегмента (0,5 К), коллатеральный декомпенсированный кровоток (Д), и составление формулы диагностического коэффициента (F) как суммы видов кровотока в дистальном отделе каждого артериального сегмента нижней конечности: F = TA + TB + TC + TД, где TA - тип кровотока в дистальном отделе подвздошного сегмента конечности, TB - тип кровотока в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента конечности, TC - тип кровотока в дистальном отделе задней большеберцовой артерии, TД - тип кровотока в дистальном отделе артерии тыла стопы, и в случае, когда F = М.И. + М.И. + М.И. + М.И. - устанавливают диагноз стадии копенсированного кровообращения; когда F = М.И. + М.И. + К. + М.И., F = М.И. + М.И. + К. + К.

F = М.И. + M.И. + К. + К. - устанавливают диагноз 1 стадии ишемии; когда F = М.И. + К. + К. + К. - устанавливают диагноз 2А стадии ишемии: когда F = М.И. + К. + Д. + К., F = М.И. + К. + К. + Д., F = К. + К. + К. + К., F = К. + К. + Д. + К., F = К. + К. + К + Д. - устанавливают диагноз 2Б стадии ишемии; когда F = М.И. + К. + Д. + Д., F = К. + К. + Д. + Д., F = К. + 0,5 К. + Д. + К., F = К. + 0,5 К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 3 стадии ишемии; когда F = К. + 0,5 К. + Д. + Д., F = К. + Д. + Д. + Д. - устанавливают диагноз 4 стадии ишемии.

Дополнительная эхолокация дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, установление типа кровотока в дистальном отделе каждого артериального сегмента нижней конечности необходимы для повышения точности диагностики, которая состоит в уточнении стадии ишемии, заключающемся в разделении 2 стадии на подгруппы 2А и 2Б, что принято в клинике, но чего не позволяют описанные выше аналоги.

Стандартное ультразвукодоплерографическое обследование артерий нижних конечностей состоит из ультразвуковой доплерографии с определением типов кровотока в дистальном отделе каждого артериального сегмента нижней конечности ля диагностики локализации и вида окклюзии и ультразвуковой доплерометрии с определением индексов регионарного систолического давления для диагностики стадии ишемии. В предлагаемом способе стадия ишемии диагностируется на основе комплексной оценки только данных ультразвуковой доплерографии, ультразвуковая доплерометрия не проводится, что позволяет упростить диагностику и уменьшить время обследования.

В просмотренных источниках информации аналогичного метода не выявлено.

Предлагаемый способ осуществляют с помощью любого ультразвукового медицинского диагностического прибора для измерения скорости кровотока, оснащенного устройством регистрации графика динамики скорости кровотока, следующим образом.

Перед исследованием рекомендуется исключить физические нагрузки, употребление крепкого чая, кофе. Исследование выполняется в теплой комнате, спустя 10 - 15 минут после отдыха пациента в положении лежа. Смазывают гелем участки кожи в местах предполагаемого контакта с пьезоакустическим датчиком. Включают ультразвуковой медицинский диагностический прибор. Пьезоакустический датчик располагают над дистальным отделом подвздошного артериального сегмента под углом 45 градусов, не производя давления на кожу, перемещают вдоль и поперек сосуда, добиваясь наиболее устойчивого, лучшего по качественным характеристикам графического сигнала, записывают ультразвуковую доплерограмму для последующей оценки либо сразу определяют тип кровотока в исследуемом сосуде. Затем аналогичным методом записывают ультразвуковые доплерограммы для последующей оценки либо сразу определяют тип кровотока в дистальных отделах бедренно-подколенного сегмента, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы. Определив тип кровотока, в формулу диагностического коэффициента F = ТА + ТВ + ТС + ТД подставляют полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов.

При F = М.И. + М.И. + М.И. + М.И. - устанавливают диагноз стадии компенсированного кровообращения; при F = М.И. + М.И. + К. + М.И., F = М.И. + М.И. + М.И. + К., F = М.И. + М.И. + К. + К. - устанавливают диагноз 1 стадии ишемии; при F = М.И. + К. + К. + К. - устанавливают диагноз 2А стадии ишемии; при F = М.И. + К. + Д. + К., F = М.И. + К. + К. + Д., F = К. + К. + К. + К., F = К. + К. + Д. + К., F = К. + К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 2Б стадии ишемии; при F = М.И. + К. + Д. + Д., F = К. + К. + Д. + Д., F = К. + 0,5 К. + Д. + К., F = К. + 0,5 К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 3 стадии ишемии; при F = К. + 0,5 К. + Д. + Д., F = К. + Д. + Д. + Д. - устанавливают диагноз 4 стадии ишемии.

Для иллюстрации приводим примеры обследования.

Больной Г. , 64 лет, обратился с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, больше к непогоде. Ходит без остановки. Болен около года. Объективно: Кожные покровы нижних конечностей обычной окраски, стопы на ощупь теплые. Пульсация определяется на всех артериях, на стопах ослаблена. Над подвздошными артериями сосудистый шум. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа - 1, слева - 1, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа 1,1, слева - 1,1.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы. При качественной оценке доплерограмм определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы - магистральный измененный с обеих сторон.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегменто: Fсправа = М.И. + М.И. + М.И. + М.И.

Fслева = М.И. + М.И. + М.И. + М.И.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована стадия компенсированного кровообращения правой и левой нижних конечностей.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стадия компенсированного кровообращения нижних конечностей.

Больной Л., 74 года, обратился с жалобами на боли в суставах нижних конечностей, в икроножных мышцах справа при ходьбе. Останавливается не всегда. Может пройти более 1 километра. Болен около года. Объективно: кожные покровы нижних конечностей умеренно бледные, стопы на ощупь холодные. Пульс определяется на всех артериях, на стопах ослаблен. Сосудистых шумов нет. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа - 1,2, слева - 1,1, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа - 0,9, слева - 1,1.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы. При качественной оценке доплерограмм определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы справа - коллатеральный компенсированный, слева - магистральный измененный.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов: Fсправа = М.И. + М.И. + М.И. + К.

Fслева = М.И. + М.И. + М.И. + М.И.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована 1 стадия ишемии правой нижней конечности, стадия компенсированного кровообращения левой нижней конечности.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия передней большеберцовой артерии справа. Ишемия правой нижней конечности 1 стадии, стадия компенсированного кровообращения левой нижней конечности.

Больной М., 50 лет, обратился с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп. Останавливается через 250 - 300 метров. Болен около 6 месяцев. Объективно: кожные покровы нижних конечностей умеренно бледные, стопы на ощупь холодные. Пульс определяется на общих бедренных артериях. Над левой подвздошной артерией сосудистый шум. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа - 0,5, слева - 0,8, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа - 0,6, слева - 0,6.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы. При качественной оценке доплерограмм определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента справа - коллатеральный компенсированный, слева - магистральный измененный.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии - коллатеральный компенсированный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы - коллатеральный компенсированный с обеих сторон.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов: Fсправа = М.И. + К. + К. + К.

Fслева = М.И. + М.И. + К. + К.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована 2А стадия ишемии правой нижней конечности, 1 стадия ишемии левой нижней конечности.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой бедренной артерии, артерий левой голени. Ишемия правой нижней конечности 2А стадии, левой нижней конечности 1 стадии.

Больной А., 68 лет, обратился с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп. Останавливается через 50 метров. Болен 1,5 года. Объективно: кожные покровы нижних конечностей умеренно бледные, стопы на ощупь холодные. Пульс определяется на общих бедренных артериях и артериях левой нижней конечностей. Над подвздошными артериями сосудистый шум. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа - 0,5, слева - 1, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа - 0,3, слева - 0,9.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы.

При качественной оценке доплерограмы определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента - магистральный измененный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента справа - коллатеральный компенсированный, слева - магистральный измененный.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии справа - коллатеральный компенсированный, слева - магистральный измененный.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы справа - коллатеральный декомпенсированный, слева - магистральный измененный.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов: Fсправа = М.И. + К. + К. + Д.

Fслева = М.И. + М.И. + М.И. + М.И.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована 2Б стадия ишемии правой нижней конечности, стадия компенсированного кровообращения левой нижней конечности.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой бедренной артерии. Ишемия правой нижней конечности 2Б стадии, стадия компенсированного кровообращения левой нижней конечности.

Больной Б., 59 лет, обратился с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп. Останавливается через 15 - 20 метров. Болен 2 года. Объективно: кожные покровы нижних конечностей бледные, стопы на ощупь холодные. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа и слева равен 0,2, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа и слева равен 0.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы.

При качественной оценке доплерограмм определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента справа - магистральный измененный, слева - коллатеральный компенсированный.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента - коллатеральный компенсированный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии - коллатеральный декомпенсированный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы - коллатеральный декомпенсированный с обеих сторон.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов: Fсправа = М.И. + К. + Д. + Д.

Fслева = К. + К. + Д. + Д.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована 3 стадия ишемии обеих нижних конечностей.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой бедренной, левой подвздошной артерий. Ишемия обеих нижних конечностей 3 стадии.

Больной Т., 61 года, обратился с жалобами на боли в правой нижней конечности в покое, нарушающие сон. Болен 2 года. Постепенное ухудшение. Объективно: Нижние конечности бледные, правая стопа с синим оттенком, отечна. Стопы холодные на ощупь. Пульс определяется только на левой общей бедренной артерии, здесь сосудистый шум. Ультразвуковая доплерометрия: индекс регионарного систолического давления голеностоп/плечо справа равен 0, слева - 0,3, индекс регионарного систолического давления стопа/плечо справа и слева равен 0.

При ультразвуковой доплерографии получены доплерограммы с дистальных отделов подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы.

При качественной оценке доплерограмм определено: Кровоток в дистальном отделе подвздошного сегмента справа - коллатеральный компенсированный, слева - магистральный измененный.

Кровоток в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента справа - коллатеральный декомпенсированный, слева - коллатеральный компенсированный.

Кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии - коллатеральный декомпенсированный с обеих сторон.

Кровоток в дистальном отделе артерии тыла стопы - коллатеральный декомпенсированный с обеих сторон.

В формулу диагностического коэффициента подставлены полученные типы кровотока соответствующих дистальных отделов артериальных сегментов: Fсправа = К. + Д. + Д. + Д.

Fслева = М.И. + К. + Д. + Д.

По формулам диагностического коэффициента диагностирована 4 стадия ишемии справа, 3 стадия ишемии слева.

Полный диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия правой подвздошной, левой бедренной артерий. Ишемия правой нижней конечности 4 стадии, левой нижней конечности 3 стадии.

Предложенный метод выработан при обобщении опыта 172 ультразвукодоплерографических обследований больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Больных с клинической картиной стадии компенсированного кровообращения было 15, 1 стадии ишемии - 25, 2А стадии ишемии - 52, 2Б стадии ишемии 23, 3 стадии ишемии - 41, 4 стадии ишемии 16.

По предложенной методике обследовано 100 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Стадия ишемии, определенная предложенным методом, подтвердилась другими методами обследования в 96 случаях (96%).

Результаты сравнения предлагаемого способа с прототипом приведены в таблице.

Способ позволяет определить стадию ишемии нижней конечности при облитерирующем атеросклерозе, обладает большей точностью, простотой выполнения, требует меньших затрат времени при сравнении с прототипом, может быть рекомендован для внедрения в практическое здравоохранение.

Список литературы: 1. Агаджанова А.П. - Вестн. АМН СССР. - 1986. - N 2. - С. 83 - 89.

2. Жане А.К. - Хирургия. - 1990. - N 12. - С. 151 - 154.

3. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кобцева Л.Ф., Попова Н.Е. - Хирургия. - 1991. - N 1. - С. 6-9.

4. П. РФ N 2068230. - БИ. - 1996. - N 30. - ВНИИПИ, М.

5. Савчук Б.Д., Овчаренко К.И., Белов В.Г. - Хирургия. - 1986. - N 10. - С. 64 - 68.

6. Швальб П.Г., Сигаев А.А., Пигин С.А. - Вестн. хир. - 1985. - N 7. - С. 54 - 58.

Формула изобретения

Способ определения стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе сосудов, включающий проведение ультразвуковой эхолокации дистальных отделов задней большеберцовой артерии (С), артерии тыла стопы (Д), и расчет диагностического коэффициента F, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют эхолокацию дистального отдела подвздошного сегмента (А), дистального отдела бедренно-подколенного сегмента (В), устанавливают тип кровотока (Т) в дистальном отделе каждого артериального сегмента, а именно: магистральный измененный (М.И.), коллатеральный компенсированный (К), коллатеральный компенсированный кровоток, более чем в половину меньший по амплитуде коллатерального компенсированного кровотока выше лежащего сегмента (0,5К), коллатеральный декомпенсированный кровоток (Д), и составляют формулу диагностического коэффициента как сумму видов кровотока в дистальном отделе каждого артериального сегмента нижней конечности F = ТА + ТВ + ТС + ТД, где ТА - тип кровотока в дистальном отделе подвздошного сегмента конечности; ТВ - тип кровотока в дистальном отделе бедренно-подколенного сегмента конечности; ТС - тип кровотока в дистальном отделе задней большеберцовой артерии конечности; ТД - тип кровотока в дистальном отделе артерии тыла стопы конечности, и в случае, когда F = М. И. + М.И. + М.И. + М.И. - устанавливают диагноз стадии компенсированного кровообращения, когда F = М.И. + М.И. + К. + М.И., F = М.И. + М.И. + М.И. + К., F = М.И. + М.И. + К. + К. - устанавливают диагноз 1 стадии ишемии, когда F = М.И. + К. + К. + К. - устанавливают диагноз 2А стадии ишемии, когда F = М.И. + К. + Д. + К., F = М.И. + К. + К. + Д., F = К. + К. + К. + К., F = К. + К. +Д. + К., F = К. + К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 2Б стадии ишемии, когда F = М.И. + К. + Д. + Д., F = К. + К. + Д. + Д., F = К. + 0,5К. + Д. + К., F = К. + 0,5К. + К. + Д. - устанавливают диагноз 3 стадии ишемии, когда F = К. + 0,5К. + Д. + Д., F = К. + Д. + Д. + Д. - устанавливают диагноз 4 стадии ишемии.

РИСУНКИ

Рисунок 1