Способ транспозиции спинного мозга при кифосколиозе

Способ транспозиции спинного мозга при кифосколиозе

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и используется в комплексе хирургического лечения грубых неврологических осложненных деформаций позвоночника. Сущность: корпэктомия и резекция обоих корней дужек у вершинных позвонков в зоне компрессии спинного мозга и непосредственного контакта дуральной оболочки со стенкой позвоночного канала, удаляют заднюю медиальную половину краниального и каудального тел позвонков с сохраненным передним эпидуральным пространством, корригируют деформацию радикально при помощи эндокорректора одномоментно или в этапы, используя принцип укорочения задних и удлинения передних отделов позвоночника, что уравнивает длину позвоночного канала на стороне выпуклости и вогнутости деформации. 2 ил.

Изобретение относится к оперативной ортопедии и используется в комплексе хирургического лечения грубых деформаций позвоночника со стенозом позвоночного канала.

Существует способ передней транспозиции спинного мозга в сочетании с передней резекцией тел, используемый при лечении параличей на почве кифосколиоза (Simmons Е.Н., Trammel T.R. "Spinal cord transposition and anterior vertebral resection in the menagement of paralysis associated with kyphoscoliosis" J. Bone Jt. Surg. - 1982. -V. 64В, N2. -P. 259). С целью освобождения спинного мозга от компрессии использовалась методика Hyndman-Schneider. Из заднего доступа на протяжении деформации осуществляют ляминэктомию, рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют суставные фасетки, поперечные отростки, корни дужек, резецируют задние отделы тел позвонков, вызывающих компрессию спинного мозга, вследствие чего спинной мозг смещается кпереди в новое ложе. В последующем для фиксации используют задний инструментарий.

Метод используется с целью устранения симптомов хронической компрессии спинного мозга при стенозе позвоночного канала путем резекции костных структур, компремирующих спинной мозг, в объеме, достаточном только для разрешения имеющегося неврологического дефицита. При этом собственно транспозиция спинного мозга происходит произвольно путем смещения последнего на место резецированных костных образований, давящих на спинной мозг. Важно отметить, что способ не предусматривает расширенного объема резекции костных стенок позвоночного канала, необходимого для профилактики возникновения неврологических расстройств в момент последующей коррекции искривления, и не предусматривает в последующем не только радикальной, но и вообще какой бы то ни было коррекции деформированного позвоночника. Резекция задних отделов тел, давящих на спинной мозг, затруднена, поэтому очень сложно радикально декомпремировать спинной мозг, не травмируя его. Последующая пластика дуральной оболочки при использовании данного метода не предусматривается, а саморассечение твердой мозговой оболочки запускает адгезивные процессы в субдуральном и субарахноидальном пространствах, что приводит к образованию рубцов и нарушению ликвородинамики.

Наиболее близким к заявляемому является способ передней декомпрессии спинного мозга, используемый в комплексе хирургического лечения распространенных форм туберкулеза позвоночника, осложненного неврологическим дефицитом. (Louw J. A. "Spinal tuberculosis with neurological deficit"., J. Bone Jt. Surg. , V-72B., N4, July, 1990, 686-693 p.). Суть метода заключается в том, что через трансторакальный доступ осуществляют переднюю декомпрессию за счет санации фокуса инфекционного поражения по Hodgson и Stock (1956). Все патологические ткани удалялись до нормально кровоточащей губчатой кости, дуральный мешок обнажался и выполнялась как передняя, так и боковая декомпрессия путем рассечения всех спаек дуральной оболочки и удаления всех тканей, препятствующих смещению спинного мозга кпереди. В последующем осуществляют коррекцию кифоза либо посредством укорочения только задних отделов позвоночника путем многоуровневой резекции остистых отростков, части нижних суставных фасеток и части дужек, либо с целью достижения максимальной коррекции путем удлинения передней опорной колонны и укорочения задней. При этом воображаемая ось вращения проходит через центр спинного мозга. Затем осуществляется задняя инструментальная и передняя костнопластическая фиксация позвоночника.

Способ разработан для лечения распространенных форм туберкулеза позвоночника при наличии нефиксированных осевых деформаций по типу "чистого" кифоза и непригоден для транспозиции спинного мозга в момент радикальной коррекции позвоночника при лечении многоплоскостных грубых искривлений другого генеза. Компремирующим агентом при кифосколиозе является прочная кость, что требует тщательной, осторожной и намного более длительной хирургической декомпрессии, тогда как при болезни Потта для разрешения неврологических нарушений достаточно простого удаления мягкотканых грануляций и дренирования абсцесса. Кроме того, протяженность компрессии при туберкулезном спондилите локальна, в то время как при стенозе позвоночного канала требуется декомпрессия на 6 уровнях и более. Представленные в работе Louw методы лечения рассчитаны на мобильные кифотические деформации, средний угол которых составляет 56^o, тогда как при кифосколиозах отмечается ригидность позвоночника, особенно на вершине деформации, а угол искривления составляет 100^o и более. Метод используется с целью устранения симптомов острой компрессии спинного мозга, путем санации фокуса поражения на протяжении компрессии спинного мозга, в объеме, достаточном только для разрешения имеющегося неврологического дефицита. При этом собственно транспозиция спинного мозга происходит произвольно путем смещения последнего на место резецированных костных образований, давящих на спинной мозг. Важно отметить то, что способ не предусматривает расширенного объема резекции костных стенок позвоночного канала, необходимого для профилактики возникновения неврологических расстройств в момент последующей радикальной коррекции искривления позвоночника. Дуральная оболочка не рассекается, что не позволяет радикально устранить ее стриктуру и осуществить собственно транспозицию спинного мозга без дуральной оболочки. В момент коррекции многоплоскостной деформации дугоотросчатые суставы могут вызвать повреждение сосудисто-нервных образований с возникновением неврологических расстройств. Выполняемая костная пластика передних отделов не позволяет продолжать коррекцию деформированного позвоночника. Несмотря на заднюю внутреннюю фиксацию дистрактором требуются длительные сроки внешней иммобилизации.

Задачей изобретения является устранение неврологического дефицита, возникшего вследствие хронической компрессии спинного мозга по причине грубой многоплоскостной деформации позвоночника, профилактика возникновения неврологических расстройств в момент ее радикальной коррекции.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что при наличии симптомов хронической компрессии спинного мозга вследствие стеноза позвоночного канала, вызванного грубой деформацией позвоночника, длина стенки позвоночного канала на стороне вогнутости больше длины спинного мозга. Поэтому спинной мозг растянут и сдавлен на передней стенке позвоночного канала и любая попытка коррекции вызывает усугубление неврологических расстройств. Резекция компремирующего клина (укорочение стенки позвоночного канала на стороне вогнутости) позволяет уравнять длину спинного мозга и позвоночного канала, ликвидируя тем самым имеющиеся неврологические расстройства. Последующее расширение объема резекции стенок позвоночного канала приводит к тому, что стенка позвоночного канала со стороны вогнутости становится еще короче и создается дополнительное резервное эпидуральное пространство, в которое смещается спинной мозг в момент последующей радикальной коррекции деформированного позвоночника. При этом в момент коррекции ось вращения проходит через центр спинного мозга с укорочением выпуклой и удлинением вогнутой сторон деформированного позвоночника.

Клиническое использование предлагаемого способа реконструкции позвоночного канала в комплексе хирургического лечения позволяет осуществлять радикальную коррекцию грубых, в том числе неврологически осложненных, деформаций позвоночника, устраняя риск возникновения неврологических расстройств в момент коррекции искривления. Отсутствует необходимость в строгом соблюдении ортопедического режима и использования внешней иммобилизации на этапах лечения. Значительно улучшаются исходы хирургического лечения со снижением процента выхода на инвалидность.

Указанный результат достигается тем, что транспонируют первично спинной мозг за счет тотального удаления передних и боковых отделов позвоночника до межпозвонковых отверстий на вершине деформации в виде клина с основанием, обращенным в выпуклую сторону, резецируют в каудальном и краниальном направлении медиальную часть тел и дисков со вскрытием вертебрального канала в зоне контакта передней стенки позвоночного канала и дурального мешка до места появления эпидурального пространства, иссекают мальформированные вены переднего венозного сплетения, мобилизуют спинномозговые корешки с обеих сторон, иссекают дугоотросчатые суставы с вогнутой стороны, рассекают твердую мозговую оболочку продольно и поперечно в межкорешковой зоне на протяжении деформации дурального мешка с последующим закрытием дефекта несвободным мышечно-жировым лоскутом; продолжают транспозицию спинного мозга за счет поперечного соединения дефекта заднего опорного комплекса с передним путем удаления дужек и дугоотростчатых суставов с выпуклой стороны и последующей динамической или этапной коррекции деформации с использованием эндокорректора до положения смыкания краев заднего дефекта.

Предлагаемый способ является многоэтапным хирургическим вмешательством в комплексе лечения грубых форм кифосколиоза, который осуществляют следующим образом. Трансторакально и трансплеврально по выпуклой стороне грубой кифосколиотической дуги осуществляют доступ в плевральную полость на 1-2 ребра выше вершины деформации известными приемами. Вертебральная плевра рассекается продольно по боковой поверхности тел позвоночника на протяжении предполагаемой транспозиции спинного мозга. Края плевры тупо мобилизуют в стороны, сегментарные сосуды перевязывают и пересекают между лигатурами. "П"-образно рассекают и субпериостально отделяют переднюю продольную связку вместе с надкостницей на протяжении предполагаемой зоны вмешательства и откидывают медиально в виде лоскута. При помощи набора остеотомов и кусачек тотально удаляют диски на протяжении обнаженной вершины деформации, затем удаляют вершинные позвонки и формируют тотальный дефект передней опорной колонны в виде клина, обращенного своей вершиной в вогнутую сторону сколиотического компонента деформации. Вскрывают вертебральный канал в зоне резецированных тел за счет удаления задней продольной связки. Резецируют корни дужек до середины межпозвонковых отверстий билатерально. Продолжают вскрывать вертебральный канал в краниальном и каудальном направлении путем удаления медиальных частей тел в зоне контакта передней стенки позвоночного канала и дурального мешка до места появления эпидурального пространства, иссекают мальформированные вены переднего венозного сплетения, мобилизуют спинномозговые корешки с обеих сторон, иссекают дугоотросчатые суставы с вогнутой стороны. При помощи нейрохирургических ножниц рассекают твердую мозговую оболочку продольно и поперечно в межкорешковой зоне на протяжении деформации дурального мешка с последующим закрытием дефекта несвободным мышечно-жировым лоскутом, сформированным из латеральной порции широчайшей мышцы спины. Последний проводится через проксимальный угол раневой апертуры субплеврально в сформированный дефект и укладывается жировым слоем в сторону спинного мозга, фиксируется по периферии при помощи швов и медицинского клея к краям костного дефекта (остатки задней продольной связки). "П"-образным лоскутом из надкостницы и передней продольной связки накрывается сформированный дефект передней опорной колонны. Герметизация и дренирование плевральной полости осуществляют с использованием известных приемов.

Спустя 1 месяц после операции осуществляют формирование поперечного дефекта заднего опорного комплекса из заднего доступа за счет тотального удаления остистых отростков дужек и дугоотросчатых сочленений с выпуклой стороны дуги. При помощи набора кусачек поперечный дефект заднего опорного комплекса соединяют с передним дефектом путем удаления дужек и дугоотросчатых суставов с выпуклой стороны. Продолжают транспозицию спинного мозга после имплантации корригирующего устройства с множеством точек опоры динамического или статического типа и последующей динамической или этапной коррекцией деформации до положения смыкания краев заднего дефекта.

В дальнейшем осуществляют свободную и несвободную костную пластику передних и задних отделов позвоночника известными приемами.

Пример конкретного выполнения способа. Больная С. 1971 года рождения, история болезни N 2275, поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО 22.10.1988 года с диагнозом: нейрофиброматоз, дистрофическая форма. Прогрессирующий фиксированный субкомпенсированный грудной кифосколиоз 4 степени с преобладанием кифотического компонента (гиперкифоз 145^o, фиг. 1а; сколиоз 132^o, фиг. 1б). Недостаточность передних отделов спинного мозга. Разработанный в клинике лечебно-диагностический предоперационный комплекс выявил усугубление неврологических расстройств с уровня вершины деформации при проведении тракционно-компрессионных тестов.

25.04.90 произведена операция: передняя декомпрессия спинного мозга на Th4-Th9 с первичной транспозицией спинного мозга.

В положении на левом боку операционное поле дважды обработано йодопироном, спиртом. Кожа, подкожная клетчатка и подлежащие группы мышц рассечены по ходу проекции 6-го ребра от паравертебральной до передней аксиллярной линии. Поэтапно выделено и субпериостально резецировано вышеуказанное ребро на тех же уровнях. Вскрыта грудная клетка и края раны разведены ранорасширителем. Плевральная полость свободна, вершина деформации находится в пределах раневой апертуры по проекции тел от Th4 до Th11. Позвоночник сложен вдвое, передние поверхности полудуг прилежат друг к другу и расположены параллельно. На вершине искривления выраженный торсионный компонент, тела позвонков грубо деформированы. По боковой поверхности тел позвоночника от Th4 до Th11 рассечена плевра, края ее тупо мобилизованы в стороны. Выделено, перевязано и пересечено между лигатурами три пары сегментарных сосудов косопоперечно пересекающих позвоночник. "П"-образно рассекают и субпериостально отделяют переднюю продольную связку вместе с надкостницей на протяжении предполагаемой зоны вмешательства и откидывают медиально в виде лоскута. При помощи набора остеотомов, острых петель и кусачек тотально удаляют 3 рубцово-измененных диска на протяжении обнаженной вершины деформации (Th4-5, 5-6, 6-7). Затем удаляют вершинные позвонки Th5, Th6 и формируют тотальный дефект передней опорной колонны в виде клина, обращенного своей вершиной в вогнутую сторону сколиотического компонента деформации. Вскрывают вертебральный канал в зоне резецированных тел за счет удаления задней продольной связки. Резецируют корни дужек до середины межпозвонковых отверстий билатерально. Продолжают вскрывать вертебральный канал в краниальном и каудальном направлении, включая Th4, 7, 8, 9, путем удаления медиальных частей тел в зоне контакта передней стенки позвоночного канала и дурального мешка до места появления эпидурального пространства. В общей сложности протяженность дефекта составила 12 см. Иссекают мальформированные вены переднего венозного сплетения, мобилизуют спинномозговые корешки с обеих сторон, иссекают дугоотросчатые суставы с вогнутой стороны. При помощи нейрохирургических ножниц рассекают твердую мозговую оболочку, которая истончена и имеет мешотчатые расширения (дуральная эктазия), продольно и поперечно в межкорешковой зоне на протяжении деформации дурального мешка с последующим закрытием дефекта несвободным мышечно-жировым лоскутом, сформированным из латеральной порции широчайшей мышцы спины. Последний проводится через проксимальный угол раневой апертуры субплеврально в сформированный дефект и укладывается жировым слоем в сторону спинного мозга, фиксируется по периферии при помощи швов и медицинского клея МК-7 к краям костного дефекта (остатки задней продольной связки). "П"-образным лоскутом из надкостницы и передней продольной связки накрывается сформированный дефект передней опорной колонны. Герметизацию и дренирование плевральной полости осуществляют с использованием известных приемов.

13.06.90 г. выполнена операция первичной коррекции с продолжающейся транспозицией спинного мозга, наложение скелетного вытяжения за череп и голени. Поперечная резекция задних отделов позвоночника на вершине кифоза. Имплантация динамического эндокорректора по вогнутой стороне деформации с ее частичной коррекцией. В положении на животе после обработки операционного поля произведена имплантация опорно фиксирующих элементов динамической конструкции краниально за полудужки Th1, 2, 3 по вогнутой стороне деформации и полудужки L3 и L4 в поясничном. Обнажена вершина деформации Th4-Th10 и каудальнее до L3. При помощи кусачек тотально удалены остистые отростки, дужки и дугоотросчатые сочленения Th6 и Th7 позвонков с выпуклой стороны дуги, при этом поперечный дефект заднего опорного комплекса соединен с передним дефектом. После приведения в состояние напряжения системы скелетного вытяжения с усилием 36 кг произведен монтаж динамического эндокорректора. Эндокорректор снят с предохранителя, устранено скелетное вытяжение. Послойно наложены швы на рану.

02.06.93 г. выполнена стабилизирующая операция: перемонтаж эндокорректора с заменой динамического элемента конструкции на статический. Задний спондилодез гомотрансплантатами. Через год после операции коррекция сохраняется, неврологических расстройств нет (остаточный сколиотический компонент 35^o, фиг. 2а; угол кифоза 25^o, фиг. 2б).

Формула изобретения

Способ транспозиции спинного мозга при кифосколиозе путем передней декомпрессии спинного мозга, коррекции деформации с укорочением задних и удлинением передних отделов с их инструментальной и костно-пластической фиксацией, отличающийся тем, что транспонируют первично спинной мозг за счет тотального удаления передних и боковых отделов позвоночника до межпозвонковых отверстий на вершине деформации в виде клина с основанием, обращенным в выпуклую сторону, резецируют в каудальном и краниальном направлении медиальную часть тел и дисков со вскрытием вертебрального канала в зоне контакта передней стенки позвоночного канала и дурального мешка до места появления эпидурального пространства, иссекают мальформированные вены переднего венозного сплетения, мобилизуют спинно-мозговые корешки с обеих сторон, иссекают дугоотросчатые суставы с вогнутой стороны, рассекают твердую мозговую оболочку продольно и поперечно в межкорешковой зоне на протяжении деформации дурального мешка с последующим закрытием дефекта несвободным мышечно-жировым лоскутом, продолжают транспозицию спинного мозга за счет поперечного соединения дефекта заднего опорного комплекса с передним путем удаления дужек и дугоотросчатых суставов с выпуклой стороны и последующей динамической или этапной коррекции деформации с использованием эндокорректора до положения смыкания краев заднего дефекта.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2