Способ лечения легочных осложнений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

Способ лечения легочных осложнений у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии, и может быть использовано для лечения легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме. Больным проводят искусственную вентиляцию легких со сменой положения на спине и животе каждые 12 ч. Санирующую фибробронхоскопию осуществляют каждые 6 ч в положении больного на спине и на животе. Эндотрахеальную ингаляцию бронхолитика проводят в течение 10 мин с интервалом 3 ч. Лечение проводят постоянно в течение 7-14 суток до купирования дыхательной недостаточности и восстановления сознания. Способ позволяет улучшить дренажную функцию трахеобронхиального дерева. Это сокращает сроки лечения больных с данной патологией.

Изобретение относится к медицине, в частности к реанимации.

Острый респираторный дистресс синдром у взрослых (ОРДС) характеризуется быстрым нарастанием гидратации легочной ткани с появлением на рентгенограммах инфильтративных изменений в легких и резким нарастанием гипоксемии. ОРДС рассматривается как полиэтиологический, но монопатогенитический процесс в основе которого лежит дефект проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, развитие отека легких и прогрессивное нарастание гипоксемии (Зильбер А. П. //Дыхательная недостаточность; М., М., 1989: 342-345).

Наиболее часто при ТЧМТ встречаются осложнения со стороны легких (Серватинский Г. Л. //Некоторые вопросы пато-, танатогенеза, травматической болезни при черепно-мозговой травме. Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. СПб., 1991: 184 - 195). По данным Банка Данных Травматических Ком уровень летальности при развитии легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ составляет 41% (Piek J., Chesnut R.M., Marshall L.F. et al //Extracranial complications of severe head injury, J.Neurosurg, 1992; 77: 901-907). По данным отечественных авторов присоединение к повреждениям головного мозга легочных осложнений повышает летальность до 65,1% (Ланцман Ю.В., Ершов А.Ф., Заневич М.В. //Легочные осложнения у больных с закрытой травмой черепа и головного мозга. Клин. мед., 1980; 10: 66-70).

Краеугольным камнем терапии ОРДС в настоящее время является применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее различных модификаций. (Luce J.M. //Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome, Crit Care Med 1998; 26 (2):369-376).

Известны следующие способы лечения ОРДС: Они представляют собой применение таких режимов ИВЛ, как вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) (Marino P.L. //The ICU Book, second edition, Williams & Wilkins, 1998: 371-387). ПДКВ применяется у пациентов с ОРДС, как в положении на спине, так и в положении на животе (Lim Ch. M. , Chin J.Y., Koh Y., Lee S.D., Kim W.S., Kim D.S., Kim W.D. //Prone position can augment the effect relatively low PEEP on oxigenation and attenuate the adverse hemodinamic effect of optimal in a dog ARDS model, Crit Care Med 1998 26(1) (Suppl) A 105). Недостатком способа является повышение внутриплеврального давления и внутригрудного давления при создании ПДКВ, что вызывает определенные опасения в виду возможности повышения внутричерепного давления (Hemmer М.// In: The Integrated Approach to Trauma Care. The First 24 Hours. (Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Vol.22) (Editors) Goris R. J. A., Trentz O.; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1995: 52-61), что крайне не желательно при ТЧМТ.

Режим ИВЛ с обратным соотношением фаз (ОСФВ) так же применяется у пациентов с ОРДС, как в положении на спине, так и в положении на животе. (Marik Р.Е., Iglesias J.//A "prone dependent" patient with severe adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1997; 25 (6), 1085-1087). Режим ОСФВ улучшает дренажную функцию трахеобронхиального дерева, угнетаемую традиционными режимами ИВЛ. Недостатком способа является удлинение фазы вдоха с целью обеспечения короткого выдоха и тем самым длительное создание положительного внутригрудного давления во времени фазы вдоха. Это также способно приводить к повышению внутричерепного давления.

Применение санирующих фибробронхоскопий (ФБС) у пациентов с ТЧМТ (Короткевич А. Г., Крючков В.В., Чурляев Ю.А. //Ранние изменения бронхиального дерева и их роль в патогенезе пневмонии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, 1990; 4: 12 - 14), как метод позволяет эффективно удалять трахеобронхиальный секрет. Это обеспечивает, как восстановление проходимости дыхательных путей, и препятствует прогрессированию трахеобронхита. Недостатком способа является малая эффективность, даже при частом проведении ФБС, в адекватном удалении мокроты, при выраженном трахеобронхите.

Наиболее близким к заявляемому является способ ИВЛ в положении на животе (ВПЖ), сочетающийся с перкуссионным массажем и ФБС с бронхоальвеолярным лаважем. (Stiletto R., Bruck Е., Bittner G. //Low cost prone positioning of critically ill ARDS patients with the MPS (modular prone positioning system). Crit Care 1998, 2 (Suppl 1): P121) Недостатком способа является применение бронхоальвеолярного лаважа, суть которого заключается во введении в просвет трахеобронхиального дерева большого объема раствора с последующей аспирацией. На фоне имеющихся микроателектазов при ОРДС это может увеличить их количество и усугубить гипоксемию.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ.

Задача достигается тем, что при развитии легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ проводят искусственную вентиляцию легких в положении на животе с использованием фибробронхоскопии, отличающуюся тем, что осуществляют чередование положения пациента на животе и на спине каждые 12 часов, при этом проводят фибробронхоскопии с интервалом в 6 часов как в положении на животе так и в положении на спине на фоне постоянной эндотрахеальной ингаляции бронхолитика в течение 10 минут с интервалом 3 часа как в положении на животе так и в положении на спине постоянно в течение 7 - 14 суток до купирования дыхательной недостаточности и восстановления сознания.

Новизна способа чередования положения пациента на спине с положением на животе каждые 12 часов в течение нескольких суток позволяет снизить степень гидратации дорсальных отделов легких и тем самым уменьшить степень как общей, так и церебральной гипоксемии. Положение пациента на животе во время проведения ИВЛ улучшает дренажную функцию трахеобронхиального дерева, по сравнению с традиционным положением пациента. Применение активной фибробронхосанирующей тактики при положении пациента на животе и на спине во время ИВЛ позволяет более эффективно удалять трахеобронхиальный секрет по сравнению с традиционным положением пациентов. При этом производится посегментарная аспирация трахеобронхиального секрета под визуальным контролем без дополнительного введения раствора. Это обеспечивает, как восстановление проходимости дыхательных путей, так и препятствует прогрессированию и трахеобронхита. Дополнительное применение бронхолитика, напр. эуфиллина, в виде эндотрахеальных ингаляций уменьшает явленья бронхоспазма, улучшает реологические свойства мокроты, и нормализует продукцию сурфактанта в альвеолах. Время продолжительности циклов поворотов, частота проведения ФБС и ингаляций выбрано в результате исследований и практически доказано безусловность этих параметров.

Способ лечения легочных осложнений осуществляется следующим образом: снижение paO₂/FiO₂ до 300, повышение гидратации в дорсальных отделах легких на компьютерных томограммах (КТ) у пациентов с ТЧМТ на фоне проводимой ИВЛ расценивалось как показание к включению в комплексную терапию ИВЛ с применением ВПЖ и активной фибробронхосанирующей тактикой на фоне постоянной ингаляции бронхолитика. ИВЛ с применением ВПЖ заключалось в чередовании положения пациента на животе и на спине каждые 12 часов в течение всего времени проведения ИВЛ. Применялось специальное устройство, облегчающее подъем и поворот пациента на 180^o в горизонтальной плоскости. Параметры вентиляции и FiO₂ при смене положения не менялись. При нахождении пациентов в положении на животе под грудной клеткой, гребнями подвздошных костей, стопами располагались пневматические валики. Голова фиксировалась на специальной подставке с упором в области лба и подбородка. С первых суток проведения ИВЛ с применением ВПЖ проводили ФБС с периодичностью каждые 6 часов как в положении на животе так и в положении на спине на протяжении всего времени проведения ИВЛ с применением ВПЖ. Ингаляцию раствора бронхолитика (эуфиллин - 2,4%) проводили в течение 10 минут с интервалом 3 часа как в положении на животе так и в положении на спине на протяжении всего времени проведения ИВЛ с применением ВПЖ небуляйзиром, помещенного "на вдохе" дыхательного контура аппарата ИВЛ.

Пример. Пациент А. , 34 года, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии 16.10.1998 с диагнозом: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Тяжелый ушиб головного мозга со сдавлением правого полушария острой субдуральной гематомой. Отек головного мозга, дислокационный синдром. Пациенту проведена операция - декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы, дренирование переднего рога левого бокового желудочка по Аренду. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии уровень нарушения сознания по шкале Глазго VI балла, сумма баллов по шкале АРАСНЕ III составляла 91 с вероятностью внутригоспитальной летальности 72%. На 2-е сутки послеоперационного периода, на фоне ИВЛ аппаратом "EVITA" (фирмы "Drager", Германия) в режиме IPPV (FiO₂ - 0,4) отмечено снижение paO₂/FiO₂ до 286, на контрольных КТ легких отмечено повышение гидратации в дорсальных отделах нижних долей. Сумма баллов по шкале АРАСНЕ III составляла 126 с вероятностью летального исхода 100%. В неврологическом статусе отмечалось углубление комы (IV балла по шкале Глазго), повышение ICP до 31 mm Hg, при стабильных показателях CPP (60 mm Hg). Была начата ИВЛ с применением ВПЖ с активной фибробронхосанирующей тактикой на фоне постоянной ингаляции бронхолитика эуфиллина. Осуществлялся мониторинг ECG, AP (инвазивно), CVP, CO, ICP, CPP, SpO₂ (SpaceLabs). ИВЛ с применением ВПЖ заключалось в чередовании положения пациента на животе и на спине каждые 12 часов в течение всего времени проведения ИВЛ. Применялось специальное устройство, облегчающее подъем и поворот пациента на 180^o в горизонтальной плоскости. При нахождении пациента в положении на животе под грудную клетку, гребни подвздошных костей, стопы помещали пневматические валики. Голова фиксировалась на специальной подставке с упором в области лба и подбородка, предотвращающей давление на глазные яблоки и приспособленная для отведения зондов и трубок аппарата ИВЛ. ФБС (фибробронхоскоп фирмы "Olympus", Япония) проводили с периодичностью каждые 6 часов как в положении на животе так и в положении на спине на протяжении всего времени проведения ИВЛ с применением ВПЖ. ФБС проводили сразу и через 6 часов после смены положения пациента (по 2 раза в положении пациента на спине, и по 2 раза в положении на животе). Ингаляцию раствора эуфиллина (2,4%) проводили в течение 10 минут с интервалом 3 часа на протяжении всего времени проведения ИВЛ с применением ВПЖ небуляйзиром (фирмы "Dreger", Германия), помещенного "на вдохе" дыхательного контура аппарата ИВЛ. Ингаляции проводили как в положении пациента на спине, так и в положении на животе.

Параметры вентиляции и фракция кислорода во вдыхаемом воздухе оставались постоянными на протяжении всего времени проведения ИВЛ с применением ВПЖ (IPPV; PEEP - 0 mbar; Ve - 10 л/мин; рmах - 30 mbar; FiO₂ - 0,4). После первого перевода в положение на живот у пациента не отмечалось изменения ICP и CPP, которые оставались на уровне 30 и 60 mm Hg соответственно. Показатели системной гемодинамики оставались стабильными. Отмечено повышение уровня индекса оксигенации - paO₂/FiO₂ до 326. После возвращения пациента на спину (через 12 часов) вновь отмечено снижение индекса paO₂/FiO₂ до исходного уровня. Тем не менее, нахождение пациента на спине было необходимо для проведения диагностических и лечебных мероприятий, снижения степени отека мягких тканей лица. При повторном переводе пациента на живот так же отмечено повышение уровня индекса оксигенации - paO₂/FiO₂ по отношению к исходному. На 2-е сутки при возвращении пациента на спину снижение индекса оксигенации не отмечено. С 3-х суток проведения ИВЛ с применением ВПЖ с активной фибробронхосанирующей тактикой на фоне постоянной ингаляции бронхолитика на контрольной КТ легких отмечено снижение степени гидратации дорсальных отделов. Индекс оксигенации - paO₂/FiO₂ сохранялся на уровне 380-410 как в положении на животе, так и в положении на спине. Появилась положительная динамика в неврологическом статусе. (IX баллов по шкале Глазго). Сумма баллов по шкале АРАСНЕ III составляла 71 с вероятностью летального исхода 51%. Показатели системной гемодинамики оставались стабильными, наблюдалось снижение ICP до 16 mm Hg, CPP - 75 mm Hg. На 7-е сутки проводимой терапии сумма баллов по шкале АРАСНЕ III составляла 63 с вероятностью летального исхода 38%, сумма баллов по шкале Глазго - IX, отмечалось отсутствие признаков выраженного трахеобронхита. На 8-е сутки ИВЛ с применением ВПЖ и активная фибробронхосанирующая тактика на фоне ингаляционной терапии с применением бронхолитиков прекращена. Пациент переведен на самостоятельное дыхание с поддержкой ASB (10 - 20 mbar) и был отлучен от респиратора и экстубирован на 10 сутки после травмы и в дальнейшем переведен в профильное отделение.

Способ лечения легочных осложнений у пациентов с ТЧМТ, использующий ИВЛ с применением ВПЖ и активную фибробронхосанирующую тактику на фоне ингаляционной терапии с применением бронхолитиков, использован у 14 пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии ГНКЦ ОЗШ.

Формула изобретения

Способ лечения легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме, заключающийся в проведении искусственной вентиляции легких в положении на животе с использованием фибробронхоскопии, отличающийся тем, что осуществляют чередование положения пациента на животе и на спине каждые 12 ч, при этом проводят санирующую фибробронхоскопию с интервалом в 6 ч как в положении на животе, так и в положении на спине на фоне постоянной эндотрахеальной ингаляции бронхолитика в течение 10 мин с интервалом 3 ч как в положении на животе, так и в положении на спине постоянно в течение 7 - 14 суток до купирования дыхательной недостаточности и восстановления сознания.