Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника

Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для восстановления опорности вентральных отделов на участке многосегментарного дефекта позвоночника в комплексе хирургического лечения грубых и неврологически осложненных форм осевых деформаций позвоночника различного генеза. Сущность: мобилизуют проксимальный конец трансплантата на мышечной ножке из доступа по внутренней поверхности ребра, рассекают межреберные мышцы по нижнему краю вышележащего и верхнему нижележащего ребер до реберно-поперечного сочленения, формируют дополнительную питающую ножку из соответствующей порции передней зубчатой мышцы, после чего осуществляют дозированную дистракцию ранее имплантированным эндокорректором с множеством точек опоры до состояния упора эндокорректора, что позволяет сформировать переднюю опорную колонну позвоночника и улучшить кровоснабжение. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии, и может быть использовано для восстановления опорности позвоночника на участке многосегментарного дефекта вентральных отделов в комплексе хирургического лечения грубых и неврологически осложненных форм осевых деформаций позвоночника различного генеза.

Известен способ несвободной пластики вентрального дефекта, который используют в комплексе хирургического лечения туберкулезного спондилита (Гусева В.Н. "Передний спондилодез реберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулезном спондилите". Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Ленинград, 1983 г., 24 с.). Трансплантат выкраивают из стернальной порции ребра, идущего к вершине искривления, при этом пересекают дистальный конец ребра и рассекают межреберные мышцы по обеим сторонам трансплантата до реберного угла, от которого в дистальном направлении формируют питающую ножку трансплантата посредством поднадкостничной резекции участка ребра длиной, равной длине питающей ножки. Перевязывают или прошивают и пересекают заднюю межреберную артерию и соответствующую вену транспонируемого ребра (фиг. 1) в проекции боковой поверхности тел позвонков вместе с аналогичным выше и нижележащими сосудами. После резекции передних отделов трансплантат- распорку размещают в артифициальном вентральном дефекте. В горизонтальном положении больной находится 3-4 месяца, после чего переводится в вертикальное положение с использованием внешней иммобилизации на срок 1 - 1,5 года.

При формировании трансплантата из ребра, идущего к вершине деформации, невозможно осуществить радикальную резекцию передних отделов позвоночника в конфликтной зоне (туберкулезный абсцесс, клин Урбана) без пересечения задней межреберной артерии транспонируемого ребра. При этом страдает кровоснабжение трансплантата, поддерживаемое только за счет коллатеральных ветвей: дорзо-спинальной, верхней и нижней межреберной ветви вышележащего ребра (фиг.1). Это является ведущим фактором, нарушающим течение репаративной регенерации и тканевой адаптации, правоцируя усталостные переломы трансплантата с нарушением процесса трансформации ребра в адекватную биологическую опорную колонну позвоночника. За счет того, что межреберные мышцы рассекаются только до углов ребер, длина питающей ножки недостаточна и обратно пропорциональна длине трансплантата, поэтому при формировании длинной питающей ножки, что необходимо при стабилизации сколиозов и кифосколиозов, соответственно укорачиваем трансплантат. Это может привести к несоответствию длины трансплантата и дефекта, что значительно ограничивает объем коррекции и потребует дополнительной свободной костной пластики, которая значительно замедлит течение восстановительных процессов в дефекте и повысит вероятность образования псевдоартроза. Несмотря на строгий 3-4-месячный постельный режим с последующей внешней иммобилизацией сроком на 12 - 18 месяцев не удается добиться надежной иммобилизации позвоночника и воспроизвести эффект стимуляции остеогенеза путем получения эффекта напряжения растяжения с последующим дозированным увеличением нагрузок на трансплантат. Кроме того, в период до завершения перестройки трансплантата и его костного спаяния с ложем может произойти перелом или смещение трансплантированного ребра с возникновением сопутствующих нежелательных осложнений.

Наиболее близким к заявляемому является способ несвободной пластики артифициального дефекта вентральных отделов с последующей задней фиксацией, используемый, в основном, при лечении приобретенных кифозов с неврологическим дефицитом (Bradford D.S. "Anterior vascular pedicle bone grafting for the treatment of kyphosis"., Spine V 5, N 4, Jul/August, 1980, 318-323 p.). Суть метода заключается в том, что рассекают межреберные мышцы выше и ниже краев выбранного для трансплантации ребра, идущего к вершине деформации или 2 уровня выше или ниже вершины деформации, от периферии к центру, до реберно-поперечного сочленения. После пересечения дистального конца ребра нижнюю межреберную артерию и вену выделяют и мобилизуют от реберно поперечного сочленения до межпозвонкового отверстия, а при необходимости и проксимальнее соответствующую ветвь задней межреберной артерии над передней продольной связкой до места впадения в аорту и соответствующий участок магистральной вены. Затем пересекают проксимальный конец ребра в зоне поперечно-реберного сочленения вместе с окружающей его мягкотканной муфтой, сохраняя целостность мобилизованных сосудов. Трансплантат размещают в дефекте передних отделов позвоночника в виде распорки, погружая его концы в гнезда, сформированные в телах позвонков. Спустя 10-14 суток осуществляют задний артродез инструментарием Харрингтона. В вертикальное положение пациенты переводятся с использованием внешней иммобилизации сроком на 8-10 месяцев.

При формировании сосудистой ножки кровоснабжение трансплантата страдает из-за нарушения целостности колатералей, дорзоспинальной, верхне и нижнереберной вышележащего ребра (фиг. 1), играющих ведущую роль в поддержании необходимого объема кровотока, что крайне важно для адекватного воспроизведения процессов регенерации и тканевой адаптации. При грубых искривлениях позвоночника вследствие поражения нейрофиброматозом может произойти окклюзия главной сохраненной магистрали нейрофибромами, расположенными по ходу межреберного нерва, что неизменно приведет к нарушению циркуляции в трансплантате. При туберкулезном спондилите практически невозможно мобилизовать, рубцово-замурованную в стенках абсцесса заднюю межреберную артерию транспонируемого ребра, не повредив ее на указанном протяжении. Использование повторной дозированной дистракции для получения эффекта напряжения растяжения с целью стимуляции остеогенеза в зоне мягкой мозоли трансплантат - ложе не предполагалось, и невозможно из-за отсутствия в дистракторе приспособления для дозированной дистракции. Используемый для задней фиксации инструментарий с двумя точками опоры не в состоянии обеспечить жесткой фиксации и постепенного увеличения компрессионных нагрузок на трансплантат, необходимых для стимуляции процессов репаративной регенерации и тканевой адаптации в транспонированном ребре, подвергая последний быстрому темпу увеличения нагрузок вследствие рассасывания костной ткани в зоне опоры и фиксации крючков дистрактора. Это приводит к несвоевременному воздействию разрушающих нагрузок на трансплантат и его перелому и заставляет во избежание его переломов и смещений прибегать к внешней иммобилизации сроком на 8-10 месяцев и использовать дополнительные костные трансплантаты, что увеличивает сроки госпитализации и риск осложнений.

Задачей изобретения является формирование передней опорной колонны позвоночника в зоне многосегментарного вентрального дефекта за счет улучшения кровоснабжения транспонируемого в дефект ребра и стимуляции в нем остеогенеза.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что создаются биологические и биомеханические условия для формирования адекватной передней опорной колонны позвоночника из несвободного трансплантата ребра, а именно (фиг. 2) сохраняется адекватное кровоснабжение кости (сохранение кровотока в бассейне артерий: дорзоспинальной, задней межреберной, нижней и верхней межреберной вышележащего ребра, в том числе сосудов дополнительной питающей ножки из порции передней зубчатой мышцы, прикрепляющейся к транспонируемому ребру). Использование дополнительной дозированной дистракции приводит к возникновению эффекта напряжения растяжения в зоне сформированной мягкой мозоли трансплантат - ложе, стимулирующего остеогенез. Жесткая фиксация эндокорректором с множеством точек опоры замедляет процессы ослабления задней фиксации и тем самым предохраняет трансплантат от смещения и воздействия запредельных нагрузок, приводящих к его разрушению, что приводит к постепенному возрастанию величины компрессионных функциональных нагрузок на трансплантат, вызывающих рабочую гипертрофию кости и трансформацию трансплантата в адекватную биологическую опорную колонну.

Клиническое использование предлагаемого способа реконструкции передней опорной колонны в комплексе хирургического лечения грубых и неврологически осложненных форм осевых деформаций позвоночника любого этиологического фактора дает возможность отказаться от использования дополнительных трансплантатов, внешней иммобилизации, сокращает сроки госпитализации, не требует строгого соблюдения ортопедического режима, улучшает исходы хирургического лечения, снижая процент выхода на инвалидность.

Указанный результат достигается тем, что мобилизуют проксимальный конец трансплантата на мышечной ножке из доступа по внутренней поверхности ребра с рассечением межреберных мышц по нижнему краю вышележащего и верхнему нижележащего ребер до реберно-поперечного сочленения, формируют дополнительную питающую ножку из соответствующей порции передней зубчатой мышцы, после чего осуществляют дозированную дистракцию ранее имплантированным эндокорректором с множеством точек опоры до состояния упора эндокорректора.

Предлагаемый способ является отдельным этапом в комплексе многоэтапного хирургического лечения грубых форм сколиоза, на первых этапах которого осуществляют резекцию передних отделов позвоночника в зоне локализации патологического очага (туберкулезный абсцесс, клин Урбана) и этапную коррекцию деформации позвоночника с использованием имплантируемого коррегирующего устройства с множеством точек опоры.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Для транспозиции в зону дефекта выбирают ребро на 2-3 уровня выше вершины искривления. Межреберные мышцы рассекают по нижнему краю вышележащего, по отношению к транспонируемому ребру от реберно-хрящевого до поперечно-реберного сочленения. При этом, тупферами выделяют порцию передней зубчатой мышцы, прикрепляющейся по наружной поверхности ребра, до места прикрепления ее к углу лопатки. В телах позвонков, отграничивающих дефект, формируют гнезда (воспринимающее ложе для концов трансплантата) на глубину 2/3 высоты позвонка. Межреберные мышцы ниже транспонируемого ребра также рассекают по верхнему краю нижележащего ребра на протяжении от реберно-хрящевого сочленения до реберно-поперечного. Дистальный конец ребра пересекают поперечно на 1-2 см проксимальнее реберно-хрящевого соединения вместе с окружающей его мягкотканной муфтой. Ребро оттягивают кзади и рассекают париетальную плевру вместе с надкостницей в проекции внутренней поверхности ребра от головки ребра к периферии, на величину предполагаемой длины питающей ножки, скелетируя ребро от надкостницы по всему периметру на указанном протяжении. После этого при помощи кусачек резецируют периферический конец ребра на указанном протяжении и цельный трансплантат ребра мобилизуют на питающей ножке. Концы трансплантата скелетируют от надкостницы и окружающих мягких тканей на величину глубины соответствующих гнезд в телах позвонков. При этом образованные при скелетировании надкостничные лоскуты не отсекают, а используют в дальнейшем для перекрытия зоны контакта трансплантат - тело. Концы трансплантата вставляют в сформированные в телах позвонков гнезда, а трансплантат по возможности покрывают вертебральной плеврой, которую фиксируют узловыми швами. Больной поднимается в вертикальное положение на 10 суток без внешней иммобилизации. Спустя 15-30 дней осуществляют дополнительную дозированную дистракцию ранее имплантированным эндокорректором с множеством точек опоры на 4-6 мм до состояния упора (отсутствие качательных движений эндокорректора).

Пример конкретного выполнения способа. Больная П-я, 1974 года рождения. История болезни N 1359; N 952 впервые поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО 18.07.1988 года, с диагнозом: Нейрофиброматоз. Прогрессирующий фиксированный субкомпенсированный верхнегрудной кифосколиоз 4 степени с преобладанием кифотического компонента (гиперкифоз 145^o, фиг. 3а, б; сколиоз 132^o, фиг. 4а, б). Недостаточность передних отделов спинного мозга. Разработанный в клинике лечебно-диагностический предоперационный комплекс выявил усугубление неврологических расстройств с уровня вершины деформации при проведении тракционно-компрессионных тестов. 18.12.1989 года выполнена передняя декомпрессия спинного мозга по типу его транспозиции на 4 уровнях (Th5-Th8). В сроки с 1.04.90 по 0.12.92 года осуществлена этапная управляемая радикальная коррекция деформации путем осуществления задней остеотомии на вершине ее и имплантации эндокорректора с множеством точек опоры. 14.07.93 года выполнено замещение вентрального постдекомпрессионного дефекта позвоночника трансплантатом из 5 ребра на питающей ножке по разработанной методике (фиг. 5а,б). Межреберные мышцы рассекаются по нижнему краю вышележащего 4-го ребра, от реберно-хрящевого до поперечно-реберного сочленения. При помощи тупферов выделяется и мобилизуется без нарушения целостности сосудов порция передней зубчатой мышцы, прикрепляющей по наружной поверхности 5-го ребра, до места прикрепления ее к углу лопатки. Вскрывается плевральная полость. Разделяются плевральные спайки, обнажается зона дефекта и передне-боковая поверхность тел позвонков Th5 и Th9-10. По боковой поверхности тел рассекается вертебральная плевра Th5 и Th9-10 без пересечения одноименных сегментарных сосудов. Дефект между 1/2 тела Th5 и Th9 выполнен рубцовой тканью, диастаз между краями тел, отграничивающих дефект 4,5 см. В телах позвонков, отграничивающих дефект Th5 и Th9, формируются гнезда (воспринимающее ложе для концов трансплантата) на глубину оставшейся высоты тела Th5 и 2/3 Th9 позвонков. Межреберные мышцы ниже транспортируемого ребра рассекаются по верхнему краю нижележащего регенератора 6 ребра на протяжении от реберно-хрящевого сочленения до реберно-поперечного. Дистальный конец ребра пересекается поперечно на 1-2 см проксимальнее реберно-хрящевого соединения вместе с окружающей его мягкотканной муфтой. Ребро оттягивается кзади и рассекается париетальная плевра вместе с надкостницей в проекции внутренней поверхности ребра от головки ребра к периферии, на величину предполагаемой длины питающей ножки. Ребро скелетируется от надкостницы по всему периметру на указанном протяжении. После этого при помощи кусачек резецируются периферический конец ребра на указанном протяжении и цельный трансплантат ребра мобилизуют на питающей ножке. Концы трансплантата скелетируются от надкостницы и окружающих мягких тканей на величину глубины соответствующих гнезд, сформированных в телах позвонков. При этом образованные при скелетировании надкостничные лоскуты не отсекают, а используют в дальнейшем для перекрытия зоны контакта трансплантат-тело. Концы трансплантата вставляют в сформированные в телах позвонков гнезда, а трансплантат по возможности покрывается вертебральной плеврой, которую фиксируют узловыми швами. Послойная герметизация плевральной полости. Больной поднимается в вертикальное положение на 10 сутки без внешней иммобилизации. Спустя 15-30 дней осуществляют дополнительную дозированную дистракцию ранее имплантированным эндокорректором с множеством точек опоры. Для чего в положении пациента на животе осуществляется разрез мягких тканей в проекции винтовой гайки эндокорректора и винтового стержня, проксимальнее на 2 см от конца гайки. При этом определяются качательные движения дистрактора в краниокаудальном направлении с амплитудой 3-5 мм. С помощью специальных захватов осуществляется раскручивание эндокорректора за счет вращения гайки на винтовом стержне до момента приведения эндокорректора в состояние упора (отсутствие качательных движений). Швы на рану. Спустя 5-6 дней подъем в вертикальное положение без внешней иммобилизации. Течение послеоперационного периода без осложнений. Конструкция удалена через полтора года. Спустя один год после удаления коррекция сохраняется, угол кифоза 42^o (фиг. 6 а, б), сколиоз 30^o (фиг. 7а, б). Сравнительная рентгенография в стандартной проекции показала, что трансплантат гипертрофировался на 104,8% (фиг. 8а). КТ исследование подтверждает костное спаяние на полюсах трансплантата и увеличение толщины трансплантата за счет кортикального слоя (фиг. 8б).

Формула изобретения

Способ лечения грубых форм осевых деформаций позвоночника путем транспозиции в зону вентрального дефекта несвободного трансплантата ребра и задней фиксации позвоночника, отличающийся тем, что мобилизуют проксимальный конец трансплантата на мышечной ножке из доступа по внутренней поверхности ребра с рассечением межреберных мышц по нижнему краю вышележащего и верхнему нижележащего ребер до реберно-поперечного сочленения, формируют дополнительную питающую ножку из соответствующей порции передней зубчатой мышцы, после чего осуществляют дозированную дистракцию ранее имплантированным эндокорректором с множеством точек опоры до состояния упора эндокорректора.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8