Способ лечения ишемической болезни сердца

Способ лечения ишемической болезни сердца

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в кардиологии, терапии при лечении больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК тяжести. Для этого используют методику внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови и индивидуального подбора времени проведения фотогемотерапии с учетом массы тела, коэффициента в зависимости от пола, а также оценки типа адаптационной реакции, рассчитанной по лейкоцитарной формуле. В зависимости от полученных результатов, рассчитывают время фотогемотерапии, уменьшая в определенной последовательности время воздействия в течение курса лечения. Технический результат: способ обеспечивает индивидуальный подбор режима терапии, позволяет сократить время лечебной процедуры, повысить лечебный эффект. 3 табл.

Изобретение относится к области медицины и найдет применение при индивидуальном подборе методики внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (фотогемотерапии) у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 1-11 ФК тяжести и дает возможность значительно сократить время проведения сеансов.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной инвалидизации и смертности взрослого населения, поэтому борьба с ними одна из главных задач здравоохранения. Среди всех кардиологических заболеваний ишемическая болезнь сердца играет ведущую роль в структуре заболеваемости и является основной причиной утраты трудоспособности и смертности, имеет в последние годы тенденцию к омоложению.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, обусловленное коронарной недостаточностью - несоответствием коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу сердечной мышцы и развитию кардиосклероза.

В патогенезе ИБС, кроме органических изменений коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз) и нарушений функционального состояния (спазм), определенную роль играет обратимая закупорка коронарных сосудов тромбоцитарными агрегатами (В.А.Люсов, Ю.Б.Белоусов, 1981; G.C.Friesinger, 1985; U. Metha, 1985). Реологические нарушения сопровождаются нарушением кровотока по мелким сосудам, увеличение периферического сопротивления, снижением перфузии и без того лимитированного по кровотоку миокарда. Все это доказывает взаимосвязь реологических свойств крови и гемодинамики, существование прочного круга основными звеньями которого являются изменения реологических свойств крови и сниженная сократительная способность миокарда.

Клиническая эффективность медикаментозного лечения не всегда высокая. Значительное количество побочных эффектов, наличие аллергических реакций и развитие рефрактерности к нитратам (А.Б.Сумароков, 1995) и другим антиангинальным препаратам заставляют изыскивать принципиально новые средства и методы лечения, в том числе немедикаментозные (Л.И.Кательницкая и др., 1985; 1996; Н.К.Ходарева, 1990; В.П.Терентьев и др., 1985; 1996; Л.М.Штех, 1996).

Проблема качественного совершенствования лечения ИБС является одной из наиболее актуальной и сложной в современной кардиологии.

Проведенными исследованиями по патентной и научной литературе выявлен ряд способов лечения ИБС.

Аналогом может служить известный способ лечения ишемической болезни сердца (а.с. N 2107910, G 01 N 33/48, БИ N 22, 18.03.93 г.), предусматривающий комбинированное внутривенное и накожное использование гелий-неонового лазера в сочетании с медикаментозными средствами (дополнительно дают аспирин), и определение ряда показателей гемостаза.

Однако осуществление данного способа требует использования дорогостоящей аппаратуры, приспособленного помещения. Лечение с использованием гелий-неонового лазера имеет значительное число противопоказаний.

За аналог взята работа Андреева А.Н. Немедикаментозная терапия стенокардии: Автореф. дисс. докт.мед.наук. - Свердловск, 1991. - 48 с.; Кукуй Л.М.) как одного из основных проявлений ИБС, где предложено для лечения ИБС применять ультрафиолетовое облучение крови (УФОК).

Являясь естественным для живого организма природным фактором, свет в ультрафиолетовом и видимом спектре, применяемый для облучения крови, обладает минимальной повреждающей способностью при максимальном терапевтическом эффекте (Карандашев В. И., Черняков В.П., Ветчинникова О.Н. и т.д. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в клинической медицине// С.- Петербург, 1992. - С. 48.). В работе А.И.Андреева, изучены механизмы действия экстракорпорального (внесосудистого) ультрафиолетового облучения крови (УФО) у больных стенокардией. Использовался аппарат "Изольда" МД73М и ЛК-5Е в модификации "Гелиос-1". Забор венозной крови и ее облучение проводились из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Курс лечения - 5-7 процедур ежедневно или через день. Введение фотомодифицированной крови в вену сопровождается повышением гемостатического потенциала крови больного, что может способствовать возникновению или распространению тромбозов.

Существуют, также, данные фотобиологии о том, что оптическое излучение с длиной волны менее 300 нм (коротковолновый ультрафиолет), чаще всего применяемое при аутотрансфузий фотооблученной крови, вызывает фотобиологические эффекты деструктивного характера (фотодеструкция) или утрату функции биомолекулы (фотоинактивация). Расположение источника УФИ под кварцевой кюветой определяет отложение фибрина и клеточных элементов на нижней поверхности кюветы, что приводит к снижению ее проницаемости для УФИ лучей.

Методика проведения экстакорпоральной аутотрансфузии облученной УФ лучами крови громоздка. Имеют место следующие недостатки, характерные для аппарата "Изольда": возникновение и распространение тромбозов, гипокоагуляция крови, опасность кровотечения, влияние гемоконсерванта, опасность инфицирования крови, неблагоприятные изменения крови при контакте с узлами аппаратов, отрицательный психологический фактор, связанный с необходимостью неоднократной пункции вены.

В качестве прототипа использована работа П.Г.Карпова и В.В.Шахова совместно с А.С.Марченко и И.Г.Дуткевичем, которые в 1991 г. создали аппарат-облучатель волоконный кварцевый (ОВК), позволяющий осуществлять фотомодификацию крови в просвете сосудов. Данной модификации метода не свойственны эти недостатки. У аппарата широкий диапазон оптического излучения от 240-580 нм, есть регулирование спектральных режимов. Кроме того, процедура, осуществляемая с помощью аппарата ОВК, имеет дополнительные преимущества: однократная пункция вены, равномерность воздействия и облучения крови в строго ограниченной дозе, отсутствие контакта световода с кровью, возможность проводить фотомодификацию крови на фоне инфузионной терапии, не проводя специально для этого пункции вены.

Однако длительности процедуры описаны только для хирургических больных, разрешена МЗ РФ, разработана расчетным путем при проведении 12000 процедур (И. Г. Дуткевич, А.В.Марченко. Новые методы фотомодификации. - С.-Петербург, 1993. - С. 31- 35).

Целью настоящего изобретения является совершенствование способа лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК тяжести. Эта цель достигается путем использования методики внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (фотогемотерапии) у больных ИБС с индивидуальным подбором времени фотогемотерапии в зависимости от массы тела, коэффициента соответственно полу, а также индивидуального ответа адаптационных реакций пациента.

Известно, что от характера ответной реакции организма на лечение в большей степени зависит его эффективность. Если под влиянием лечебного воздействия развивается (или остается) стресс, то оно является мало эффективным, особенно при такой патологии, как ИБС (Д.Л.Коломиевский, Адаптационные реакции у больных ИБС //Клиническая медицина. - 1982. - N 7. - С. 32-35). Как известно, стресс развивается в ответ на действие чрезвычайных раздражителей (Г. Селье, 1960) и характеризуется, помимо элементов защиты, элементами повреждения, а также большими энерготратами (Ф.З. Меерсон. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. - М., 1984. - С. 272).

В ответ на раздражители физиологических систем развиваются антистрессорные реакции организма: спокойной и повышенной активации и тренировки (Л. Х. Гаркави, 1969; Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. Диапазоны адаптационных реакций организма// Математическое регулирование биологических процессов. - М.: Наука, 1979. - С. 27-33).

Наиболее благоприятными являются реакции активации и тренировки без признаков напряженности. При таких реакциях (Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина,М.А. Уколова. О программированных режимах и их месте в оздоровлении, профилактике и лечении. //Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 143-150) можно ожидать наилучшего терапевтического эффекта при любой нозологии.

Оценка адаптационных реакций организма при ИБС показала, что наиболее тяжелое течение ИБС наблюдается при стрессе. Наибольшая эффективность лечения ИБС отмечена Д. Л. Коломиевским, (Адаптационные реакции у больных ИБС//Клиническая медицина. - 1982. - N 7. - С.32-35) - в случаях, когда в ответ на проводимое лечение у больных развивается реакция активации. Показано, что целенаправленный вызов реакции активации при лечении ИБС с помощью электромагнитного поля КВЧ существенно повышает эффективность этого вида лечения (Л.А.Наумчева. Действие ММ-волн на больных ишемической болезнью сердца//ММ-волны в биологии и медицине. - 1994. -N 3.- С.62-67.).

Сигнальным показателем адаптационной реакции является лейкоцитарная формула крови (Л. Х. Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. О програмированных режимах и их месте в оздоровлении, профилактике и лечении//Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 143-150).

О типе общей неспецифической адаптационной реакции (тренировка, спокойная активация, повышенная активация, стресс) судят по количеству лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, которые оценивались по показателям лейкоцитарной формулы из расчета на 200 клеток по методике Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова (1979). Подсчет осуществлялся под микроскопом после окраски мазка крови по Май - Грюнвальду. Критерии адаптационных реакций по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы приведены в табл. 1.

Установлено, что адаптационные реакции тренировки, спокойной активации, повышенной активации, стресса повторяются с периодической закономерностью на разных уровнях реактивности организма по мере увеличения дозы или силы действующих факторов. При этом была найдена логарифмическая зависимость между реакцией и величиной стимула (Л.Х.Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. О принципе периодичности в развитии адаптационных реакций и реактивности //Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 143-150)).

Внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови осуществляется с помощью аппарата ОВК-3 в модификации 4 с индикатором тканевого кровотока, предназначенного для получения высокоинтенсивного излучения в ультрафиолетовой и видимой областях спектра в пределах 310-600 нм. Процедура выполняется следующим путем: берется флакон с 0,9%-ным раствором натрия хлорида и стандартная система типа ПК II-05 или ПР II-01, которая присоединяется к флакону и заполняется по общепринятым правилам. Стерильной иглой накалывают отверстие в резиновой части системы, через которое проводится световод в просвет иглы так, чтобы его торец находился на уровне среза иглы. После этого, не отсоединяя иглу от системы, пунктируют кубитальную вену и начинают капельное (40 - 60 капель в минуту) введение раствора. Убедившись, что игла в вене стоит правильно, и раствор не попадает паравазально, канюлю иглы и систему фиксируют лейкопластырем к коже предплечья, а оптический разъем световода подсоединяют к аппарату, подготовленному к работе. В этот момент на коже в проекции стояния иглы в вене появляется светящееся красное пятно.

В течение всей процедуры продолжается инфузия раствора. По окончании сеанса фотогемотерапии вначале отсоединяют световод от аппарата, затем извлекается световод из системы.

Длительность первого сеанса фотогемотерапии рассчитывается по методике И. Г. Дуткевича и А.В. Марченко. (И.Г. Дуткевич, А.В. Марченко. Актуальные методические вопросы применения ультрафиолетового облучения (фотомодификации) крови в медицине// Экспериментально-клиническое использование оптического излучения в медицине. - Л., 1991. - Саранск. - С. 4-11): облучению подвергается не менее 20% ОЦК пациента. Расчет времени производится следующим образом.

Определялся ОЦК больного по формуле: ОЦК=М К, где М - масса тела в кг, К - коэффициент, равный 65 для мужчин и 60 для женщин, при этом ОЦК определяется в миллилитрах.

Затем определяется 20% от значения ОЦК больного и делят эту вличину на 30, так как средняя скорость кровотока в кубитальной вене составляет 30 мл/мин и получали время процедуры.

Например, мужчина с массой тела 100 кг имеет ОЦК= 100 х 65= 6500 мл, 20% от 6500 мл составляет 1300 мл. Для облучения 1300 мл циркулирующей крови процедура должна длиться не менее 43 минут (если для фотомодификации используется локтевая вена, в которой средняя скорость кровотока составляет 30 мл/мин).

Длительность второй процедуры уменьшают на 10% от времени первой процедуры для всех типов адаптационных реакций, кроме реакции тренировки, время которой увеличивают на 10% (по методике активационной терапии Л.Х.Гаркави, Е. Б. Квакиной, М. А, Уколовой. Диапазоны адаптационных реакций организма //Математическое регулирование биологических процессов. - М.: Наука, 1979. - С. 27-33).

Время третьего сеанса снижают еще на 10% при всех адаптационных реакциях.

Длительность четвертой процедуры рассчитывают таким образом: время третьей процедуры умножают на коэффициент 0,7 при всех адаптационных реакциях, кроме переактивации, при которой используют коэффициент 0,8.

Время пятого и шестого сеансов уменьшают на 10% Например, больной А. с массой тела 100 кг имеет ОЦК= 100 х 65=6500 мл, 20% от ОЦК =6500 х 20: 100 =1300 мл. Время процедуры = 1300: 30= 43 мин, что составляет продолжительность первой процедуры.

Если у больного А. выявлена реакция спокойной активации, время второй процедуры уменьшают на 10%. Следовательно, длительность второго сеанса составила 39 мин. Продолжительность третьей процедуры - еще на 10% меньше и была равна 35 мин. Для расчета времени четвертого сеанса время третьего сеанса умножают на коэффициент экспоненты 0,7 и соответственно равно 25 мин. Продолжительность пятого сеанса на 10% меньше времени четвертого и составляло 21 мин. Шестая процедура длится 17 минут, что на 10% меньше времени пятого сеанса.

По этой схеме рассчитывается время при общих неспецифических реакциях: стресса, спокойной и повышенной активации.

При переактивации время третьего сеанса умножают на коэффициент 0,8.

Если у больного выявлена реакция тренировки, то схема расчета продолжительности процедуры следующая: 1-ая процедура - 43 мин, 2-ая процедура (на 10% больше) - 47 мин, 3-ая процедура (на 10% меньше) - 43 мин, 4-ая процедура 43 мин. 0,7 = 30 мин, 5-ая процедура (на 10% больше) - 34 мин, 6-ая процедура (на 10% меньше) - 30 мин.

Полученные результаты исследования наглядно иллюстрируют следующий клинический пример.

Больной В. , 57 лет, находился на санаторно-курортном лечении в кардиологическом отделении клинического санатория имени Ф.Э.Дзержинского (история болезни N 385).

Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I - II ФК тяжести. Гипертоническая болезнь I ст. НК 0 ст.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли за грудиной при подъеме на 3 этаж, купирующиеся нитроглицерином до 3 таблеток (1500 мкг) в сутки. Беспокоят также перебои в области сердца, одышка, подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. При первом приеме АД 140/90 мм рт.ст.

Из анамнеза следует, что больной с 1990 года страдает гипертонической болезнью. На ЭКГ ритм синусовый. Электрическая ось отклонена влево. Ишемия в области верхушки.

При выполнении ВЭП отмечена средняя толерантность к физической нагрузке: при нагрузке 550 кгм/мин появились ангинозные боли (ДП - 220), депрессия ST, (-) Т. Результаты исследования центральной гемодиманики: АД ср. 112 мм рт. ст. , МОК = 3,4 л/мин, УОК = 48,5 мл, УИ = 28,5 мл/м², СИ = 2,08 л/м²/мин, ОПСС = 2734 динс^-1см^-5.

У больного В. выявлена реакция спокойной активации (табл. 2). Отмечено повышение уровня фибриногена до 3,5 г/л, ФАП снижена до 9 мин, спонтанная агрегация тромбоцитов - 2%, индуцированная агрегация тромбоцитов - 65%. По липидограмме определяется гиперхолестеринемия легкой степени тяжести, дислипидемия II типа (табл. 3).

Больному на фоне медикаментозного лечения (нитронг 6,4 мг/сутки, обзидан 60 мг/сутки) проводилось санаторно-курортное лечение и фотогемотерапия по экспоненциальному режиму. Расчет времени процедуры проводили с учетом массы тела больного В., равной 100 кг.

Объем ОЦК = 100 65 = 6500 мл.

20% ОЦК = 650020: 100 = 1300 мл.

Время первой процедуры = 1300:30 = 43 мин.

Время второго сеанса на 10% меньше первого = 43 - 4 = 39 мин.

Время третьего - на 10% меньше второго сеанса = 39 - 4 = 35 мин.

Длительность четвертой процедуры = 35 0,7 = 25 мин.

Время пятой на 10% меньше 4-й процедуры = 25 - 4 = 21 мин.

Время шестого сеанса на 10% меньше пятого = 21 - 4 = 17 мин.

В результате применения экспоненциального режима длительность процедуры сократилась с 43 мин до 17 мин. Проведено 6 процедур через день.

В результате отмечен хороший клинический эффект проводимой терапии. После третьей процедуры исчезли ангинозные боли, перебои в области сердца. Больной перестал дополнительно пользоваться нитроглицерином. АД снизилось до 120/80 мм рт.ст. Через 10 дней больному были отменены нитраты. Доза - блокаторов уменьшена до 40 мг, а к концу курса лечения отменены.

На ЭКГ ритм синусовый, положительная динамика ST и Т в области верхушки. Улучшение состояния сопровождалось положительной динамикой ВЭП. Мощность пороговой нагрузки возросла до 640 кгм/мин, но на 2-й минуте появилась тяжесть за грудиной без депрессии ST. Больной отказался от дальнейшего проведения пробы. Отмечалось улучшение параметров гемодинамики: АД ср. 100,2 мм рт.ст., МОК = 4,01 л/мин, УОК = 55,3 мл, УИ = 32,5 мл/м², СИ = 2,4 л/м²/мин, ОПСС = 2195 динс^-1см^-5.

Положительная динамика прослежена по переходу: реакция спокойной активации перешла в реакцию повышенной активации (табл.2).

Показатели лейкоцитарной формулы у больного В. представлены в табл.2.

Уровень фибриногена снизился до 2,88 г/л, индуцированная агрегация тромбоцитов нормализовалась (48%), спонтанная агрегация - без динамики. Показатели липидограммы (так же, как и другие параметры) доказывают хорошую эффективность фотогемотерапии (табл. 3).

Итак, у больного В. после фотогемотерапии по экспоненциальному режиму на фоне санаторно-курортного лечения отмечалось снижение и нормализация изучаемых параметров, что говорит о наибольшей эффективности этого метода лечения по сравнению с другими.

По сравнению с существующими способами заявляемый способ 1) более благоприятно влияет на адаптационные реакции больных ИБС; 2) укорачивает время проведения процедуры; 3) позволяет получать наибольший терапевтический эффект в более короткие сроки; 4) обладает менее выраженным повреждающим эффектом при большей эффективности.

Формула изобретения

Способ лечения ишемической болезни сердца путем внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови, отличающийся тем, что предварительно путем исследования количества лейкоцитов в периферической крови, с помощью лейкоцитарной формулы определяют тип адаптационной реакции организма: стресс, тренировка, активация, затем рассчитывают объем циркулирующей крови по стандартной методике: ОЦК = М х К, где М - масса пациента, К - условный коэффициент, для мужчин равный 65, для женщин - 60, затем, от полученной величины вычисляют 20% (среднее количество облучаемой за один сеанс крови) и разделив на среднюю скорость кровотока в кубитальной вене, равную 30 мл/мин, определяют время первой процедуры; время второй процедуры, при реакции стресс и активация уменьшают на 10%, а при реакции тренировка - увеличивают на 10%; время третьей процедуры при всех типах реакции уменьшают на 10%; длительность четвертой процедуры рассчитывают как время третьей процедуры умноженное на коэффициент экспоненты 0,7 при всех типах реакции, кроме реакции переактивации, где коэффициент составляет 0,8; время пятого и шестого сеансов уменьшают последовательно на 10%.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3