Способ лечения респираторного дистресс синдрома взрослых

Способ лечения респираторного дистресс синдрома взрослых

Реферат

 

Изобретение относится к медицине. Струйную высокочастотную вентиляцию легких сочетают с прессциклической или объемциклической вентиляцией. Вентиляцию легких осуществляют через биопсийный канал фибробронхоскопа. Фибробронхоскоп поочередно вводят в бронхи пораженных долей легких. При этом подачу кислородно-воздушной смеси в каждую долю легких осуществляют в течение периода, не превышающего время увеличения пикового давления до 40 см вод.ст. и/или положительного давления в конце выдоха 25 см вод.ст. Величину пресс- или объемоциклической вентиляции уменьшают на одну треть. Способ позволяет получить более выраженный клинический эффект за счет избирательной вентиляции каждой доли легкого и тем самым снизить летальность.

Изобретение относится к области медицины, а именно реаниматологии.

Известен способ лечения респираторного дистресс синдрома взрослых путем искусственной вентиляции легких с использованием объем частотной искусственной вентиляции [Кассиль B.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка/ - M., 1997, с.243-244]. Способ заключается в том, что в легкие с определенной цикличностью подают заданный объем дыхательной смеси. Оператор имеет возможность изменить величину этого объема, частоту аппаратных циклов вдоха, соотношение фаз вдоха и выдоха, а также состав газовой смеси. Однако у больных с тяжелыми паренхиматозными поражениями легких, одной из форм которых является респираторный дистресс синдром взрослых, применение данного способа позволяет добиться приемлемой оксигенации артериальной крови при использовании больших величин минутного объема вентиляции за счет увеличения дыхательного объема и частоты дыхания при высоких фракциях кислорода в дыхательной смеси. Это приводит к увеличению пикового и среднего давлений в дыхательных путях и поражению альвеол.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения респираторного дистресс синдрома взрослых с помощью сочетанной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), предложенный Ш.Э.Атахановым [Атаханов Ш.Э. Способ сочетанной традиционной высокочастотной искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. - 1985. - N 4. С. 27 - 29]. При осуществлении метода канюлю, через которую подают прерывистую струю кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора над коннектором интубационной трубки или трахеостомической канюли. Задаваемый минутный объем дыхания (МОД) объемного респиратора обычно 8 - 14 л/мин. Если предварительно проводили объемциклическую вентиляцию, то дыхательный объем и величину МОД уменьшают примерно в 1,5 - 2 раза. Кислород в объемный респиратор не подают, высокочастотную вентиляцию (ВЧ ИВЛ) осуществляют с частотой 100 - 250 циклов в минуту. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подбирают таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно равным таковому на этапе предшествующей ИВЛ или не превышало 30 см вод. ст. Обычно используют давление 2-2,5 кгс/см². При такой вентиляции примерные значения дыхательного и минутного объемов дыхания, получаемых больным, определяют по вентилометру, установленному в линии выдоха объемного респиратора. Колебания фракции кислорода в ВЧ- респираторе обратно пропорциональны задаваемым значениям МОД на объемном респираторе и прямо пропорциональны расходу кислорода [Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Хапий Х. Х. Высокочастотная вентиляция легких. - M. 1993, с. 18].

Однако, известный способ имеет ряд существенных недостатков: появление турбулентных газовых потоков при сочетанной работе двух респираторов; невозможность избирательно подействовать на наиболее поврежденные доли легких; накопление бронхиального секрета, для удаления которого приходится использовать дополнительные методы эвакуации, нарушающие легочную вентиляцию; сложность обеспечения газообмена при обструкции воздухоносных путей малого диаметра. Это приводит к снижению эффективности проводимой вентиляции легких, возможности развития баротравмы легких и возможному увеличению летальности при использовании сочетанной ИВЛ.

Задачей изобретения является создание способа лечения респираторного дистресс синдрома взрослых, позволяющего получить более выраженный клинический эффект и снизить летальность.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения респираторного дистресс синдрома взрослых, включающем проведение сочетанной ИВЛ, высокочастотную вентиляцию осуществляют через биопсийный канал фибробронхоскопа, который поочередно вводят в бронхи пораженных долей легких, при этом подачу кислородно-воздушной смеси в каждую долю легких осуществляют в течение периода, не превышающего время увеличения пикового давления до 40 см вод.ст. и/или положительного давления в конце выдоха более 25 см вод.ст. при рабочем давлении высокочастотного респиратора не более 1,5 кгс/см², причем величину объем- или прессциклической вентиляции уменьшают на одну треть, а процедуру проводят 2-3 раза в сутки в течение 3-10 дней.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат: улучшить бронхиальную проходимость, интенсифицировать газообмен на уровне альвеол и повысить оксигенацию крови, что приводит к нормализации показателей доставки и потребления кислорода, сокращению времени лечения больных и снижению летальности, причем это достигается с меньшим риском развития баротравматических и инфекционных осложнений.

Технический результат достигается за счет избирательной вентиляции каждой доли легких, которая дает возможность в каждой доле, в зависимости от степени ее поражения, изменять параметры искусственной вентиляции, регулировать концентрацию кислорода в подаваемой смеси, контролировать величину положительного давления в конце выдоха, при этом значительно не влияя на параметры вентиляции остальных легочных компартментов; практически одновременно с проводимой сочетанной вентиляцией легких производить аспирацию бронхиального секрета; проводить более "глубокую" легочную вентиляцию за счет уменьшения расстояния от места входа газовой смеси до вентилируемых альвеол и снижения степени турбулентности возникающих газовых потоков; проводить эндобронхиальный "массаж" за счет газодинамического эффекта кислородно-воздушной струи.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят анестезию слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов введением 2% раствора лидокаина в широкопросветную (внутренний диаметр 8,5 - 12 мм) интубационную трубку или трахеостомическую канюлю. Через Т-образный адаптер в дыхательные пути вводят фибробронхоскоп. Герметизацию контура осуществляют П-образной салфеткой. Боковой патрубок Т- образного адаптера соединен с контуром объем- или прессциклического вентилятора. Через биопсийный канал фибробронхоскопа осуществляют аспирацию бронхиального содержимого.

После окончания санации трахеобронхиального дерева биопсийный канал фибробронхоскопа соединяют с контуром высокочастотного респиратора, производящего вентиляцию с рабочим давлением 0,5 - 1,5 кгс/см² и соотношением фаз вдоха и выдоха 1:2. Одновременно с этим изменяют параметры фоновой вентиляции легких: при объемной вентиляции минутный объем снижают на 1/3; при прессциклической вентиляции давление вдоха увеличивают до тех пор, пока показатели дыхательного объема не будут на треть ниже исходного, минутный объем дыхания (МОД) при этом уменьшается также на 1/3. Аппаратное положительное давление в конце выдоха выключают.

Поочередно подводят конец фибробронхоскопа к долевым бронхам наиболее пораженных долей и осуществляют вентиляцию в течение периода, не превышающего время увеличения пикового давления до 40 см вод.ст. и/или положительного давления в конце выдоха более 25 см вод.ст. Каждые 5 - 6 с снимают палец с клапана биопсийного канала для снижения нарастающего, автоматически появляющегося, положительного давления в конце выдоха и предотвращения баротравмы легкого. По истечении времени вентиляции долевого бронха на 2-3 секунды удаляют П-образную салфетку для с той же целью, а затем приступают к вентиляции следующих долевых бронхов.

По окончании селективной бронхоскопической вентиляции проводят аспирацию бронхиального содержимого. Фибробронхоскоп удаляют и параметры фоновой вентиляции возвращают к прежним значениям.

Для контроля за состоянием больных во время процедуры осуществляют мониторинг гемодинамики (измерение артериального давления непрерывно или инвазивным способом), электрокардиографию, пульсоксиметрию, мониторинг пикового и среднего давлений в дыхательных путях и положительного давления в конце выдоха.

Процедуру проводят 2-3 раза в сутки в течение 3-10 дней.

Пример 1. Больная Н., 26 лет, поступила в отделение реанимации 20 гкб с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости. Открытый перелом обеих костей правой голени. Перелом лонной и седалищной кости справа. Тупая травма живота. Разрыв печени. Внутрибрюшное кровотечение. Шок III - IV степени. После лапаротомии, ушивания разрыва печени, наложении скелетного вытяжения больная находилась на продленной ИВЛ с параметрами: дыхательный объем (ДО) 560 мл (10,3 мл/кг); соотношение фаз вдоха и выдоха (TI:Е) 1:2,1; частота дыхания (ЧД) 18 в минуту, положительное давление в конце выдоха +3 см H₂O; фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) 0,4, при этом минутный объем дыхания (МОД) составлял 10,1 л/мин (187 мл/кг/мин). Больной неоднократно проводились гемотрансфузии.

На следующие сутки на рентгенографической картине легких отмечалась отрицательная динамика, рентгенологическая картина соответствовала респираторному дистресс синдрому взрослых (РДСВ) II стадии (преимущественное поражение нижних долей обоих легких). В анализах крови нарастала гипоксемия, пришлось изменять параметры ИВЛ: увеличить ДО до 620 мл (11,5 мл/кг), ПДКВ до +5 см H₂O, FiO₂ до 0,65, ЧД до 20/минуту. У больной диагностирован РДСВ II стадии. На вторые сутки состояние продолжало ухудшаться нарастала гипоксемия: отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (PaO₂/FiO₂) составляло 100. Параметры вентиляции, обеспечивающие газообмен: ДО 12,8 мл/кг, МОД 350 мл/кг/мин, FiO₂ 0,7. Рентгенологическая картина соответствует III стадии РДСВ (тотальное снижение прозрачности легочных полей, "снежная буря"). Начаты сеансы сочетанной ИВЛ. Во время первого сеанса проводилась высокочастотная вентиляция (ВЧ-вентиляция) поочередно всех долевых бронхов с обеих сторон в течение периода, не превышающего время увеличения пикового давления до 40 см вод.ст., что составило 45 секунд, с давлением газовой смеси 1,0 кгс/см². МОД фоновой вентиляции был уменьшен на 1/3, при этом: ДО уменьшен с 12,8 мл/кг до 7,5 мл/кг; ЧД с 22 до 16 в минуту; FiO₂ увеличена с 0,7 до 1,0. В первые сутки от начала сочетанной вентиляции проведено 3 процедуры с интервалом в 8 часов.

На следующие сутки параметры основной вентиляции без нарастания гипоксемии удалось уменьшить до: ДО 10,5 мл/кг; МОД до 225 мл/кг/мин и FiO₂ до 0,65. В этот же день дважды выполнены селективные бронхоскопические вентиляции. Рентгенологическая картина с положительной динамикой, что соответствовало РДСВ II стадии.

Сеансы сочетанной ИВЛ проводили дважды в сутки в течение 10 дней. Респираторных осложнений во время процедуры не отмечалось.

На 10-е сутки состояние больной стабилизировалось. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные свидетельствовали о регрессе РДСВ: PaO₂/FiO₂ = 350; рентгенологическая картина соответствует возрастным нормам. Больная экстубирована. На 14-е сутки переведена в травматологическое отделение, где ей выполнен в последующем остеосинтез бедра и голени. Выписана домой здоровой через 1,5 месяца после получении травмы.

Всего больной Н. выполнено 21 процедур.

Пример 2. Больной В., 35 лет, поступил в отделение реанимации с диагнозом панкреонекроз. У больного при поступлении в больницу имелись признаки полиорганной недостаточности. В анамнезе хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких. Клинико-лабораторные показатели и рентгенологическая картина свидетельствовали о РДСВ III ст.: PaO₂/FiO₂ = 115 при пресс-циклической вентиляции с давлением вдоха 27 см вод.ст., времени вдоха 1,1 с, частоте дыхания 20 в минуту и FiO₂ 0,6. Величина внутрилегочного шунта (Qs/Qt) = 38%.

Начаты сеансы сочетанной ИВЛ: проводилась высокочастотная струйная вентиляция поочередно всех долевых бронхов в течение периода, не превышающего время увеличения положительного давления в конце выдоха более 25 см вод. ст., что составило 60 секунд, раб. давление 0,5 кгс/см². Фоновую вентиляцию изменяли следующим образом: давление вдоха увеличено до 35 см вод.ст., FiO₂ увеличено до 1,0. На манометре пиковое давление не превышало 40 см вод. ст. , МОД при этом снизился на одну треть. Выполнено 9 процедур в течение 3 дней. Респираторных осложнений во время проведения сочетанной ИВЛ не отмечалось. После этого рентгенологическая картина соответствовала возрастным нормам, PaO₂/FiO₂ 380, Qs/Qt 10%. Экстубация на 7 сутки. В последующем больной перенес 12 релапаротомий с некрсеквестрэктомией.

На 26 сутки переведен в хирургическое отделение. Выписан домой на 42-е сутки.

Формула изобретения

Способ лечения респираторного дистресс синдрома взрослых, включающий проведение сочетанной искусственной вентиляции легких, отличающийся тем, что высокочастотную струйную вентиляцию легких сочетают с прессциклической или объемциклической вентиляцией легких и осуществляют ее через биопсийный канал фибробронхоскопа, который поочередно вводят в бронхи пораженных долей легких, при этом подачу кислородно-воздушной смеси в каждую долю легких осуществляют в течение периода, не превышающего время увеличения пикового давления до 40 см вод.ст. и/или положительного давления в конце выдоха 25 см вод. ст. при рабочем давлении высокочастотного респиратора не более 1,5 кгс/см², снимают нарастающее положительное давление в конце выдоха, причем величину объем- или прессциклической вентиляции уменьшают на одну треть путем изменения параметров фоновой вентиляции, а процедуру проводят 2 - 3 раза в сутки в течение 3 - 10 дней.