Способ коррекции речи

Способ коррекции речи

Реферат

 

Изобретение относится к медицине. У больного вырабатывают диафрагмальное дыхание, для чего регистрируют частоту сердечных сокращений и подают ее больному в виде сигналов обратной связи. Затем в каждом дыхательном цикле выявляют дыхательную аритмию на ЭКГ. Измеряют физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда частота сердечных сокращений превысит минимальное значение на 1/5-1/3 амплитуды дыхательной аритмии. Устанавливают порог на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха. Пациент дышит так, чтобы его физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше порога. Вдох делается в момент, когда частота сердечных сокращений превысит минимальное значение на 1/5-1/3 амплитуды дыхательной аритмии. При речевых тренировках текст для чтения предъявляют с постоянной скоростью построчно, а время предъявления всей строки равно порогу. Способ позволяет сократить сроки лечения у пациентов со сложными нарушениями речи. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к психофизиологическим методам лечения, и может найти применение при коррекции речи различной этиологии.

Речь является очень важной функцией человека. Имея большую социальную нагрузку, речевое общение в то же время служит ведущим фактором возникновения целого ряда психонервных заболеваний, а также мощным фактором их устранения. К сожалению, за последние годы значительно выросло число детей, имеющих различные нарушения речи: 66,7% дошкольников страдают дизартрией, растет процентное количество дисграфий - до 55,6%, дислексий - от 4,8% до 22% [1]. Особое место среди многочисленных речевых патологий занимает заикание. При этом дефектная речь становится главным психотравмирующим фактором. Наличие судорог речевого аппарата, нарушение плавности, слитности и ритма зачастую инвалидизируют заикающегося, не давая возможности для полноценного общения. Чем более значима речевая ситуация для заикающегося, тем сильнее психотравма и ярче клинические проявления. Все это дало повод выделить данное заболевание в отдельную нозологическую единицу под названием "логоневроз".

Заикание лечится чрезвычайно трудно. Лечение проводится в основном логопедическими методами по сути своей дидактическими, основанными на обучении больного правильному произношению тех или иных звуков, фраз путем их многократного повторения и освоения приемов дыхания под контролем сознания. Эффективность такого лечения по сумме значительных и заметных улучшений речи не превышает 30% [2].

Известно, что так называемое диафрагмальное дыхание, или дыхание животом, обеспечивает тот самый паттерн глубокого, ритмического дыхания с фазой выдоха, превышающей фазу вдоха в 2-3 раза, с частотой дыхания 6-7 раз в минуту [3], который создает оптимальные условия для проведения речевых тренировок.

Известен способ лечения речевых нарушений [4], который включает выработку у больного диафрагмального дыхания и проведение речевых тренировок с использованием принципа биологической обработкой связи. Для этого больному накладывают в области живота тензодатчики и предлагают дышать, включая в дыхание диафрагму. При этом живот при вдохе выпячивается, а при выдохе втягивается. Показания тензодатчиков предъявляют больному в виде кривой дыхания на экране монитора. Речевые тренировки проводят на выдохе, обращая внимание на скорость, слитность, плавность речи. Наглядность достигаемых результатов повышает интерес к занятиям речью, улучшает настроение, что в комплексе повышает эффективность лечения. По нашим данным, процент улучшения составляет 62. Рецидивы наблюдались у 58% в течение 1 года последующего наблюдения. Срок лечения составлял 3,5-4 месяца.

Положительным в данном способе являлась, по мнению создателей способа, объективность оценки достигнутого диафрагмального дыхания. Однако наши наблюдения показали, что движение стенки живота, фиксируемое тензодатчиками, вполне может быть не связано с настоящим дыханием. Более того, при так называемом грудном дыхании, при вдохе живот может втягиваться, что приводит к совершенно неправильной регистрации фаз дыхания. В этом случае не помогает даже установка тензодатчиков параллельно на груди. Все это делает достигаемые результаты недостаточно высокими и неустойчивыми, а сроки лечения увеличиваются.

Этот недостаток устраняется способом, который выбран нами в качестве прототипа [5]. В данном способе диафрагмальное дыхание вырабатывают, регистрируя частоту сердечных сокращений и предъявляя ее мгновенные значения пациенту в виде сигналов обратной связи, при этом длительность выдоха контролируют по изменению частоты сердечных сокращений от максимального значения до минимального, а вдох производят сразу по достижении минимального значения частоты сердечных сокращений, после выработки диафрагмального дыхания продолжают регистрировать частоту сердечных сокращений и проводят речевую тренировку, воспроизводя речевую информацию во время изменения частоты сердечных сокращений от максимального значения до минимального.

Известно уже давно, что мгновенная частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе, явление это называется за рубежом дыхательной синусовой аритмией, а в России - дыхательной аритмией (ДА) [6]. Механизмам, влияющим на амплитуду ДА, посвящено много работ. Однако только проведенные нами исследования дали основания применить принцип биологической обратной связи с достижением максимальной амплитуды ДА, свойственной данному больному, для выработки диафрагмально-релаксационного дыхания. Регистрация мгновенных значений ЧСС и подача их в качестве сигналов обратной связи больному существенным образом объективизирует способ постановки дыхания. Кроме того, наши исследования показали, что установленное таким образом дыхание улучшает функциональное состояние больного, нормализует такие физиологические показатели, как среднее ЧСС, давление крови, повышает периферическое кровообращение. Проведенное нами психологическое тестирование больных показывает, что улучшается их эмоциональное состояние, повышается самооценка, утверждается установка на коррекцию речи. При диафрагмально-релаксационном дыхании с максимальной ДА создается новый паттерн дыхательного цикла с коротким, легким вдохом и длинным выдохом, в 3-4 раза превышающим по длительности вдох, количество дыхательных циклов снижается до 5-6 в минуту. Этот паттерн поддерживается и во время речевых тренировок, так как он является оптимальным при коррекции речи. Все это приводит к значительному сокращению сроков лечения по сравнению со всеми ранее применяемыми способами.

Однако достаточно длительное применение нами данного способа выявило его существенные недостатки для ряда пациентов. Это в основном пациенты с высокой психоэмоциональной лабильностью, раздражительностью, выраженными нарушениями со стороны мелкой моторики и координации речевых функций, а также с изменениями высших психических функций (память, внимание). Как показали наши исследования, на выдохе уменьшение частоты сердечных сокращений у них происходит очень неравномерно. На фиг.1 представлены пример пульсограммы вместе с кривой дыхания. Видно, что текущая ЧСС увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. При этом амплитуда дыхательной аритмии (разность между максимальной и минимальной ЧСС в течение одного дыхательного цикла) различна. Отличительной особенностью этой пульсограммы является неравномерное уменьшение ЧСС во время выдоха. Сначала она уменьшается очень быстро, а затем в течение оставшегося времени выдоха она либо остается практически неизменной, либо несколько повышается, либо несколько повышается и снова снижается. Это создает значительные трудности уже на этапе обучения пациента диафрагмальному дыханию с обратной связью по мгновенной ЧСС. Следуя инструкции, пациент стремится синхронизировать выдох с изменениями ЧСС, которые происходят очень быстро. Задача же состоит в достижении длительного и равномерного выдоха. Пациент теряется, уровень психоэмоционального напряжения резко повышается. Если даже с большим трудом удается выработать у пациента диафрагмальное дыхание, то при речевых тренировках задача еще более усложняется. Поскольку при речевых тренировках по способу-прототипу текст для чтения предъявляется со скоростью изменения ЧСС, а, значит, неравномерно, значительная часть длительности выдоха не используется для произнесения текста, что затрудняет процесс речевых тренировок, особенно при работе над просодической стороной речи (темпом, ритмом, интонацией), а также нарушает координацию движений глаз при чтении текста. Таким образом, в способе-прототипе приходилось отказываться от таких пациентов либо проводить с ними значительно большее количество сеансов как при выработке диафрагмального дыхания, так и при речевых тренировках. К сожалению, пациенты с тяжелым заиканием или с такими сложными речевыми нарушениями, как дизартрия, дислексия и дисграфия, как правило, имели такую пульсограмму во время дыхания (см. фиг. 1).

Кроме того, сравнивая пульсограммы и кривые дыхания, мы обратили внимание на то, что при выработанном диафрагмально- релаксационном дыхании с максимальной ДА начало вдоха (следовательно, конец выдоха) не совпадает с достижением мгновенной ЧСС минимального значения у всех пациентов (см. фиг. 1). В связи с этим индуцирование начала вдоха в момент, когда ЧСС достигает минимального значения (как это делали в способе-прототипе), ведет к укорочению естественного выдоха и может приводить к побочному эффекту гипервентиляции. В то же время это затрудняет процесс речевых тренировок.

Технический результат изобретения состоит в сокращении сроков лечения у пациентов со сложными нарушениями речи за счет облегчения выработки равномерного длительного выдоха.

Технический результат достигается тем, что во время сеансов выработки у пациента диафрагмального дыхания с максимальной амплитудой дыхательной аритмии (ДА) и последующих речевых тренировок путем предъявления текста для чтения с использованием биологической обратной связи по частоте сердечных сокращений, начиная с 6-7 сеанса выработки диафрагмального дыхания и во время сеансов речевых тренировок во время каждого дыхательного цикла, определяют амплитуду дыхательной аритмии и физиологическую длительность выдоха от его начала до момента, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, в начале каждого сеанса по первым 5 дыхательным циклам определяют среднюю физиологическую длительность выдоха и устанавливают порог на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха, а пациент дышит так, чтобы физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше порога, и вдох делает в момент, когда частота сердечных сокращений превысит ее минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии, и во время сеансов речевых тренировок пациент читает текст на выдохе, при этом текст предъявляют построчно с постоянной скоростью и время предъявления всей строки равно порогу.

В предлагаемом способе, начиная с 6-7 сеанса выработки диафрагмального дыхания, выдох, физиологическая длительность которого меньше порога, считают неправильным, причем при количестве неправильных выдохов менее 2 или более 6 за 10 дыхательных циклов порог соответственно увеличивают или уменьшают так, чтобы он был меньше на 1 с среднего значения физиологической длительности выдоха за предыдущие 5 дыхательных циклов, и во время сеансов выработки диафрагмального дыхания при постоянном среднем количестве неправильных выдохов за сеанс, равном 2-3 на 10 дыхательных циклов, заканчивают выработку диафрагмального дыхания и переходят к речевым тренировкам.

Как мы уже отметили выше, наши исследования показали, что при диафрагмально-релаксационном дыхании, которое необходимо выработать у пациента с речевой патологией, прежде чем приступить к речевым тренировкам, конец выдоха (начало вдоха) не совпадает с достижением минимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС). Мы провели исследования более чем на 50 пациентах, у которых было выработано диафрагмально-релаксационное дыхание, и обнаружили, что у них конец выдоха совпадает с тем моментом, когда мгновенная ЧСС, пройдя минимальное значение, достигает 1/5 - 1/3 амплитуды дыхательной аритмии (ДА), причем 1 с является естественным разбросом в длительности выдоха (см. фиг. 1). Таким образом, чтобы пациент смог быстрее достичь диафрагмального дыхания, он должен делать вдох в момент, когда мгновенная ЧСС увеличится по сравнению с минимальной величиной на 1/5-1/3 от амплитуды ДА. Делать вдох позже того момента, когда ЧСС достигнет 1/3 своей амплитуды ДА не физиологично, так как при этом уже нарушается паттерн диафрагмально-релаксационного дыхания. А если делать вдох раньше, чем ЧСС достигнет 1/5 амплитуды ДА, неоправданно коротким становится выдох. Мы называем длительность выдоха, определенную от его начала до этого момента, физиологической, так как при такой длительности выдоха пациент дышит и говорит с наименьшими энергетическими затратами. Это особенно важно на начальной стадии лечения сложных речевых нарушений при высокой вегетативной и функциональной лабильности пациента и высоком уровне речевой тревожности, а также при избыточном психоэмоциональном и мышечном напряжении. Установив порог на 1 с меньше физиологической длительности выдоха, мы побуждаем пациента не только достигать минимальной ЧСС, но и делать все более длительный выдох, что необходимо для дальнейших речевых тренировок. Удлинение выдоха очень важно не только для произношения, но и для устранения избыточного психоэмоционального и мышечного напряжения, стресса как во время речи, так и без нее. Кроме того, во время выдоха происходит активация парасимпатических механизмов вегетативной нервной системы. При этом необходимо подчеркнуть, что пациент в стремлении удлинить выдох может перестараться, то есть длительность его выдоха, определенная по кривой дыхания, может быть больше физиологической длительности выдоха, определенной по пульсограмме. Таким образом, нарушается паттерн диафрагмально-релаксационного дыхания, приобретенный во время тренировки. Это ведет к неоправданно большим затратам физиологической энергии, что на начальных этапах речевых тренировок недопустимо, особенно у эмоционально лабильных пациентов. В связи с этим пациенту подается сигнал о необходимости начать вдох в момент, когда ЧСС превысит свое минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды ДА, то есть в момент окончания физиологического выдоха. При переходе к речевым тренировкам обратная связь по физиологической длительности выдоха по выше приведенной процедуре позволяет поддерживать длительный выдох, а предъявление текста на выдохе с постоянной скоростью облегчает процесс тренировок. Можно задавать различную скорость чтения текста за счет изменения количества слогов в строке, так как время предъявления всей строки равно порогу и меняется в небольшой степени.

Выдох, при котором порог по физиологической длительности не достигается, мы считаем неправильным, и пациент получает об этом информацию. Можно подстраивать этот порог в зависимости от физиологического состояния пациента. Возможность подстройки величины порога при слишком большом количестве неправильных выдохов обеспечивает щадящий режим тренировки на первых этапах, когда повышенная нервозность, вызванная большим количеством ошибок, может привести к срыву тренировки. И, наоборот, при слишком малом количестве неправильных выдохов увеличение порога тренирует пациента на увеличение выдоха. Наши исследования показали, что оптимальным является количество неправильных выдохов, равное 2-3 на 10 дыхательных циклов в течение всего сеанса выработки диафрагмального дыхания. Стабильность такого результата свидетельствует о выработке диафрагмального дыхания с длительным выдохом. Количество неправильных выдохов за 10 дыхательных циклов, при котором необходимо уменьшать или увеличивать порог, подобрано экспериментально, как и количество дыхательных циклов, за которое определяется средняя длительность выдоха по ЧСС.

Предлагаемый способ коррекции речи осуществляют следующим образом.

Первый этап - тщательное обследование больного с применением психофизиологических тестов и регистрации физиологических показателей.

Второй этап - выработка диафрагмально-релаксационного дыхания. У больного регистрируют пульсограмму и подают в качестве звукового и/или светового сигнала обратной связи. Ему предлагают дышать плавно, ритмично, без задержек вдоха и выдоха, постепенно увеличивая ДА. Пациент делает вдох, когда сигнал обратной связи начнет увеличиваться. Живот при вдохе выпячивается, на выдохе втягивается. Вдох производят через нос, без напряжения, выдох - через полуоткрытый рот, медленно. Одновременно с помощью датчика дыхания контролируют движения передней стенки живота. Синхронизация кривой дыхания и пульсограммы так же, как достижение максимальной для данного пациента амплитуды ДА, служит индикатором выработки диафрагмально-релаксационного дыхания. Задачей пациента является увеличить ДА за счет снижения минимальной ЧСС на выдохе. Для облегчения выполнения этой задачи специалист по БОС устанавливает нижний порог по ЧСС, которого пациент должен достичь на выдохе. Сеансы проводятся через день по 20-30 мин. Обычно диафрагмально-релаксационное дыхание вырабатывается за 5-6 сеансов. Начиная с 6-7 сеанса на фоне выработанного диафрагмального дыхания во время каждого дыхательного цикла определяют физиологическую длительность выдоха от начала выдоха до момента, когда ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 -1/3 амплитуды ДА, и устанавливают порог по длительности выдоха на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха за 5 дыхательных циклов. В дальнейшем пациент дышит так, чтобы не только ЧСС достигала на выдохе своего нижнего порога, но чтобы его физиологическая длительность выдоха в каждом дыхательном цикле была не меньше установленного порога, а вдох делает по специальному сигналу, подаваемому в момент, когда его мгновенная ЧСС превысит минимальное значение на 1/5 - 1/3 амплитуды ДА. Выдох, физиологическая длительность которого оказалась меньше установленного порога, считают неправильным. При количестве неправильных выдохов больше 6 за 10 дыхательных циклов порог уменьшают так, чтобы его величина была на 1 с меньше средней физиологической длительности выдоха, определенной за последние 5 дыхательных циклов. При количестве неправильных выдохов меньше 2 за 10 дыхательных циклов порог увеличивают так, чтобы его величина была меньше на 1 с средней физиологической длительности выдоха, определенной за последние 5 дыхательных циклов. А при количестве неправильных выдохов, равном 2-3 за 10 дыхательных циклов на протяжении всего сеанса, выработку диафрагмального дыхания заканчивают и переходят к речевым тренировкам. Обычно весь второй этап занимает 7-8 сеансов длительностью 25-30 мин, проводимых через день.

Третий этап - речевые тренировки. На каждом сеансе сначала в течение 5-10 мин пациент воспроизводит выработанное диафрагмально-релаксационное дыхание, причем повторяют процедуру последних сеансов выработки дыхания. Затем на выдохе индуцируют пациента воспроизводить текст. Сначала изолированные звуки (гласные и согласные), затем слоги, звукосочетания, слова, фразы. Текст предъявляют для чтения по строкам равномерно. Для этого на выдохе текст (гласные буквы, их сочетания, слоги, слова, фразы) равномерно появляется в строке с изменением фона, либо написанный в строке текст с постоянной скоростью подчеркивается и меняет цвет. Таким образом, пациент не только равномерно на выдохе произносит речевой материал, прекрасно координируя при этом работу системы речеобразования, а именно: дыхание, артикуляцию и голосообразование, но и координирует движение глаз при чтении текста на выдохе. Это очень важно при таких нарушениях речи, как заикание, логоневрозы, нарушения темпа речи, дизартрии (нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата), дислалии (нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата), дислексии (частичное специфическое нарушении процесса чтения), дисграфии (частичное специфическое нарушение процесса письма), для формирования и развития высших психических функций (память, внимание), а также для поведения в целом. При этом продолжают измерение физиологической длительности выдоха, установку и подстройку порога по длительности выдоха, как на предыдущем этапе. Кроме того, как при выработке диафрагмально-релаксационного дыхания, продолжают выставлять порог по ЧСС, и задачей пациента является достичь порога как по длительности выдоха, так и по ЧСС при выдохе. Время предъявления каждой строки для чтения равно порогу по физиологической длительности выдоха. Постепенно речевой материал усложняют, переходят к чтению стихов, затем прозы и другого речевого материала (чистоговорки, скороговорки, пословицы, басни). На этом этапе занятия проводятся также через день длительностью по 25-30 мин. Всего таких занятий проводится в зависимости от тяжести заикания от 25 до 30.

Четвертый этап - повторное обследование после проведенного курса лечения.

Сущность способа поясняется примерами: Пример 1. Пациентка С., 12 лет. Поступила 2.02.2000 г. с диагнозом: Основной: Заикание средней степени тяжести, тоно-клонической формы с вокально-артикуляторными и дыхательными речевыми судорогами. Логоневроз.

Сопутствующий: Вегето-сосудистая дистония на фоне внутричерепной гипертензии. Астено-невротический синдром.

Первый этап На первой консультации ребенок присутствовал вместе с мамой. Мама предъявляла жалобы на периодические "приступы" заикания у девочки, которые учащаются накануне заболеваний (респираторно-вирусных инфекций), переутомления, избыточного возбуждения. Имеют место частые головные боли, которые проявляются чаще во второй половине дня, сопровождаются бледностью кожи лица, тошнотой, однократной рвотой. У девочки постоянно влажные руки, повышенная потливость во время сна. Со стороны поведения ребенка отмечается повышенная раздражительность, плаксивость, частые перепады настроения, плохая концентрация внимания, высокая отвлекаемость, повышенная тревога, усталость, в связи с этим испытывает трудности с учебой.

Пациентка предъявляет жалобы на плохую речь во время уроков, особенно когда плохо знает материал и волнуется. Других жалоб нет.

Из анамнеза известно, что ребенок от третьих родов. Во время родов имело место обвитие пуповины вокруг шеи, наличие асфиксии. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Наследственность отягощена наличием тиреотоксикоза по материнской линии (у мамы и бабушки).

Заикание с 4-х лет. Причину назвать не могут. Посещала логопедический сад, занималась с логопедом в школе. Значительных результатов не было.

Состояние пациентки во время обследования.

Во время консультации девочка нервничает, очень напряжена. Часто отвлекается, реагирует на любые звуковые и зрительные сигналы, постоянно что-то делает руками (берет ручку или листик, ощупывает окружающие предметы). На мамины жалобы, замечания реагирует болезненно и эмоционально, часто отрицает их, вступает в пререкания, раздражается. Данное поведение свидетельствует о психоэмоциональной лабильности и расторможенности ребенка (гипердинамический синдром).

Со стороны речи: имеют место нарушения просодических элементов: темп ускорен, нарушены паузация, интонирование, ритмика. Произношение нечеткое. Слитные фразы прерываются судорожными речевыми запинками тоно-клонической формы, смешанного типа с преобладанием артикуляторных и дыхательных, особенно на звуках "М", "П", "К", "Л", "3", "Т". Во время речи преобладает ключичное и верхнегрудное дыхание, прерывистое, поверхностное. Речь взахлеб, часто на вдохе. Речевые функции (дыхание, артикуляция, голосообразование) плохо скоординированы. Речь сопровождается сопутствующими вспомогательными движениями головы, шеи, рук, тела. Ладони теплые, влажные.

Проведено психофизиологическое обследование ребенка. В результате обследования выявлены следующие данные.

Психологический тест Эриксона, на специфическую речевую тревогу соответствовал 11 баллам (при норме 7-8), т.е. незначительной речевой тревоге.

По ассоциативным тестам: речь - это цветок орхидеи, нежно-розовый, красивый, который нравится, что свидетельствует о положительном отношении к речи и важно для дальнейшей работы по коррекции речи.

Физиологическое обследование проводилось в трех состояниях: в покое, при чтении текста средней сложности в виде прозы вслух и при чтении того же текста, но мысленно. Во время обследования с помощью датчиков ЧСС и дыхания регистрировались следующие физиологические показатели: средняя частота сердечных сокращений (ЧСС_ср), максимальная ЧСС на вдохе (ЧСС_макс), минимальная ЧСС на выдохе (ЧСС_мин), амплитуда дыхательной аритмии (ДА), число дыхательных циклов в минуту (ЧД).

Получены следующие результаты: В покое в течение одной минуты: - ЧСС_ср= 94 уд/мин; - ЧСС_макс = 101 уд/мин; - ЧСС_мин = 85 уд/мин; - ДА =16 уд/мин; - ЧД = 13 дых/мин.

При чтении текста средней сложности в виде прозы в течение 1 мин вслух: - ЧСС_ср = 114 уд/мин; - ЧСС_макс = 119 уд/мин; - ЧСС_мин = 108 уд/мин; - ДА = 11 уд/мин; - ЧД = 18 дых/мин; - Число речевых судорожных запинок - 24 запинки на 100 слогов.

При чтении того же текста в течение 1 мин мысленно: - ЧСС_ср = 102 уд/мин; - ЧСС_макс = 107 уд/мин; - ЧСС_мин = 95 уд/мин; - ДА = 12 уд/мин; - ЧД = 15 дых/мин; - при мысленном чтении речевых запинок нет.

Из приведенных данных видно, что во время чтения вслух уменьшается ДА (от 16 уд/мин в покое до 11 уд/мин при речи), ЧСС_ср увеличилась на 20 уд/мин, ЧСС_мин - на 23 уд/мин, ЧСС_макс - на 18 уд/мин и ЧД увеличилась от 13 в покое до 18 при речи. Во время тестирования руки влажные, теплые. Такое изменение физиологических показателей свидетельствует о выраженной вегетативной лабильности пациентки, а также о том, что речевая нагрузка во время тестирования привела к высокой психофизиологической напряженности и потребовала от нее избыточных энергетических затрат. Это отразилось на качестве речи. Во время чтения наблюдалось большое количество смешанных речевых судорог, ускоренный темп, нарушение ритма, паузации, интонирования, четкости произношения, координации речевых функций.

Необходимо обратить внимание на вид пульсограммы и кривой дыхания, особенно во время речи. В пульсограмме практически отсутствуют плавные переходы значений ЧСС, связанные с дыхательным циклом, преобладает зубчатая форма с резкими переходами от минимальных значений ЧСС до максимальных значений ЧСС. Дыхательные циклы значительно отличаются друг от друга. Так в течение одного дыхательного цикла мгновенные изменения ЧСС колеблются несколько раз на максимальных значениях в пределах 2-3 ударов; в течение другого дыхательного цикла на 12-16 ударов. В большинстве дыхательных циклов отмечается нарушение синхронизации пульсограммы и кривой дыхания (фиг.2).

В результате проведенного обследования диагноз, с которым девочка поступила, подтвердился.

Второй этап Ознакомительное занятие 04.02.00 г. Вначале пациентку познакомили с методикой выработки диафрагмально-релаксацонного типа дыхания (ДРД). Ей было предложено сесть в удобное кресло и почувствовать себя комфортно. Расслабить руки, плечи, мышцы лица. В связи с психофизиологическими особенностями ребенка и наличием у него избыточного психоэмоционального напряжения, легкой отвлекаемости, неусидчивости, подвижности, сопутствующих движений со стороны рук и тела выполнять это было очень сложно. Девочке рекомендовали дышать спокойно, ровно, делать легкий, не очень глубокий вдох через нос, на вдохе живот выпячивать вперед; выдох плавный через рот, на выдохе живот втягивать в себя. Для правильного выполнения упражнения движение живота контролировать своей правой рукой, расположенной на нем. Левая рука пациентки располагалась в области грудины и должна была оставаться практически неподвижной. Тренировка проводилась без контроля биологической обратной связи (БОС) в течение 10 мин, через каждые 2-3 мин работы предоставлялся отдых 2 мин. Как только ребенок стал делать вдох носом, а выдох ртом, при этом на вдохе выпячивать живот, а на выдохе втягивать, перешли к ознакомлению пациентки с аппаратурой. На передней поверхности грудной клетки пациентки по среднеключичной линии на уровне 6-8 межреберья были закреплены датчики ЭКГ, а под нижними ребрами в области живота - датчик дыхания, соединенные с прибором биологической обратной связи (ПБС-02, изготовленный ЗАО "Биосвязь") для регистрации физиологических параметров (ЧСС, ДА, ЧД). Прибор подсоединен к компьютеру. На экран компьютера был выведен слайд с природой (для пациентки), под которым для специалиста по БОС выводились пульсограмма, кривая дыхания и цифровые показатели физиологических параметров. Девочка располагалась в том же кресле, инструкции по дыханию давались прежние, но теперь осуществлять контроль рукой было не обязательно. Во время дыхания специалист по БОС наблюдал за тем, как ребенок выполнял упражнение, за цифровыми показателями физиологических параметров, а также за формой пульсограммы и кривой дыхания и их синхронизацией, которая часто нарушалась. Пациентка старалась дышать диафрагмально, чередуя период работы (3 мин) с периодом отдыха (2 мин) всего 15 мин. Во время этого занятия девочка часто отвлекалась, не могла самостоятельно сконцентрировать внимание, ей необходимо было все время напоминать о выполнении упражнения.

1-й сеанс, 17.02.00. Первая часть сеанса проводилась аналогично ознакомительному занятию и была посвящена повторению техники выработки ДРД. Затем пациентку познакомили с методом биологической обратной связи (БОС), сигналами БОС и методикой выработки диафрагмально-релаксационного дыхания (ДРД) под контролем БОС. Аппаратура БОС (прибор ПБС-02, датчики ЭКГ и дыхания) использовалась вместе с компьютерной программой. Обратная связь подавалась от значений мгновенной ЧСС, сигнал обратной связи мог быть представлен на экране компьютера в программе по-разному. На этом занятии сигналом служил вертикальный столбик, высота которого увеличивалась пропорционально увеличению ЧСС на вдохе и уменьшалась также пропорционально уменьшению ЧСС на выдохе. Изменение высоты столбика сопровождалось изменением тона звука, который на вдохе повышался, а на выдохе понижался. Задача пациентки во время сеанса состояла в постепенном уменьшении минимальной ЧСС на выдохе. Для облегчения выполнения этой задачи специалист в течение 1 мин наблюдал за величинами максимальной ЧСС на вдохе и минимальной ЧСС на выдохе. Они были равны в среднем: ЧСС_макс =106 уд/мин и ЧСС_мин =84 уд/мин. Средняя амплитуда ДА = 22 уд/мин. Специалист выставил пороги: верхний - 106 уд/мин и нижний - 84+5 = 89 уд/мин (нижний порог выставляется в зависимости от минимальной ЧСС и амплитуды ДА: к среднему значению минимальной ЧСС прибавляется 1/5 - 1/4 амплитуды ДА). Теперь верхняя граница вертикального столбика равна 106 уд/мин, а нижняя его граница - 89 уд/мин. Таким образом, его максимальная высота соответствовала величине ДА, которую задал специалист по БОС для работы с пациентом. Задача пациентки состояла в достижении на выдохе нижней границы столбика. Для специалиста по БОС в нижней части экрана размещено окно, в котором отражаются текущие показатели ЧСС_ср, ЧСС_макс, ЧСС_мин, ДА, ЧД, пульсограмма и кривая дыхания, а также регуляторы значений порогов ЧСС.

Пациентке дана инструкция, используя технику диафрагмального дыхания, начинать вдох, как только столбик достигнет своей нижней границы и начнет увеличиваться. На вдохе поднимать столбик вверх, на выдохе опускать его вниз. Специалист по БОС следит за техникой диафрагмального дыхания, поведением ребенка во время сеанса, физиологическими показателями, пороговыми значениями ЧСС, синхронизацией пульсограммы и кривой дыхания, а также за тем, чтобы увеличение ДА происходило в основном за счет понижения минимального значения ЧСС на выдохе и без лишних усилий со стороны пациентки. При стабильном снижении минимальной ЧСС на выдохе специалист уменьшает нижний порог по ЧСС в зависимости от средних значений минимальной ЧСС и амплитуды ДА за предыдущую минуту работы так, чтобы пациентка, с одной стороны, не испытывала психофизиологического напряжения от частого недостижения нижней границы столбика, а, с другой, сохраняла достигнутое значение минимальной ЧСС на выдохе.

Периоды выработки ДРД чередовались с периодами отдыха, во время которых пациентка прослушивала выбранную иллюстрированную сказку. Учитывая, что пациентка уставала от длительной концентрации внимания, через каждые 3 мин работы ей предоставлялось 2 мин отдыха. Сеанс длился 25 мин. Зафиксированы следующие результаты: ЧСС_ср в течение сеанса колебалась от 87 до 94 уд/мин, ЧСС_макс от 95 до 102 уд/мин, ЧСС_мин от 77 до 85 уд/мин, ДА = от 12 до 23 уд/мин, ЧД от 10 до 15 дых/мин. Из результатов видно, что существует значительный разброс в цифровых значениях одного и того же показателя, а это свидетельствует о лабильности вегетативных функций организма во время выработки навыка ДРД и о нестабильности самого навыка ДРД. Между пульсограммой и кривой дыхания на первых 9 мин работы отмечалась плохая синхронизация, но, начиная с 10 мин работы, синхронизация стала улучшаться и наблюдалась в большинстве дыхательных циклов. Это свидетельствовало о том, что, несмотря на большой цифровой разброс показателей, навык ДРД формируется правильно. Температура пальцев до и после занятия равнялась 36^oC, руки влажные.

2-й - 4-й сеансы проводились под контролем БОС, аналогично первому сеансу. Пороги по ЧСС выставлялись в зависимости от величины ЧСС_макс и ЧСС_мин, как во время 1-го сеанса. Для создания положительной мотивации, интереса во время работы и лучшей концентрации внимания пациентки на выработке ДРД, кроме сюжета компьютерной программы со столбиком были использованы другие мультимедийные сюжеты и сигналы, принцип работы которых соответствовал принципу работы столбика. На одном из таких сюжетов во время выдоха исчезал вертикальными полосами иней с картинок, предоставляя возможность при достижении нижнего порога по ЧСС открыть постепенно целую картинку. В другом сюжете на вдохе пчела летела к цветку за нектаром, а на выдохе уносила нектар в улей и т.д. Периоды работы длились от 3 до 5 мин, периоды отдыха по 2 мин. Во время отдыха пациентка или слушала сказку или просматривала слайды по различным лексическим темам. Длительность сеансов составляла 25-30 мин.

5-й сеанс, 25.02.00. Методика проведения сеанса аналогична 2-4-му сеансам. К концу сеанса пациентка сформировала диафрагмально-релаксационный тип дыхания с максимальной амплитудой дыхательной аритмии.

Физиологические показатели в течение сеанса соответствовали следующим величинам: - ЧСС_ср = 85-89 уд/мин; - ЧСС_макс = 99-103 уд/мин; - ЧСС_мин = 67 - 75 уд/мин; - ДА = 27-31 уд/мин; - ЧД = 8 дых/мин.

Из результатов сеанса видно, что по сравнению с первым сеансом цифровые показатели стали более стабильными, ДА увеличилась за счет понижения минимальных значений ЧСС в среднем на 10 ударов в минуту, число дыхательных циклов сократилось в среднем на 5 в минуту. Пульсограмма была синхронизирована с кривой дыхания в каждом дыхательном цикле. Но изменения ЧСС от минимальных значений к максимальным и от максимальных к минимальным были скачкообразными, неравномерными. Периферическая температура пальцев была равна 36^oC, руки оставались влажными. Необходимо отметить, что к концу пятого сеанса пациентка увеличила периоды работы до 5 мин, более длительно концентрировала внимание. Во время этого сеанса она сидела в кресле спокойнее, было меньше сопутствующих движений рук и тела, что свидетельствовало об уменьшении психоэмоционального напряжения. Сама девочка отметила, что во