Способ проведения плазмосорбции

Способ проведения плазмосорбции

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции. Сущность изобретения: в плазме крови больного определяют исходное содержание веществ средней молекулярной массы (ВСММ), задают конечное содержание ВСММ, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, и рассчитывают их отношение, от которого зависит кратность пропускания плазмы через сорбент. Плазмосорбцию проводят, пропуская плазму через углеродный гемосорбент со скоростью 100-200 мл/мин при соотношении плазмы и сорбента не более 3,3: 1, в течение времени, которое рассчитывают в зависимости от скорости и кратности пропускания плазмы через сорбент и объема сорбируемой плазмы. Способ позволяет выбрать индивидуальный для каждого конкретного пациента режим плазмосорбции и осуществить его без постоянного многоступенчатого биохимического контроля степени токсичности плазмы в процессе очистки. 5 з.п. ф-лы, 7 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, и может быть использовано для экстракорпоральной очистки от токсинов плазмы крови, полученной в процессе плазмафереза, в ходе комплексного лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями с выраженной эндогенной интоксикацией (острый панкреатит с панкреонекрозом, желчно-каменная болезнь с гнойным процессом в желчевыводящих путях, перитонит, острая кишечная непроходимость, травмы органов брюшной полости с развитием гнойных процессов в брюшной полости, гнойные пневмонии, гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, в том числе рожистые воспаления, флегмоны и абсцессы мягких тканей, и т.п.), а также в экспериментальных и иных целях.

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения острого и тяжелого эндотоксикоза различного генеза путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе мембранного плазмафереза, через гемосорбенты (в т. ч. углеродные) со скоростью 15-20 мл/мин [1]. Плазмосорбцию проводят на аппарате ПФ-05 одномоментно с плазмаферезом (т.е. без приостановки основной процедуры плазмафереза).

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения эндотоксического синдрома при остром деструктивном панкреатите путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза, через массообменник (колонку) с углеродным гемосорбентом (СКН-1К, СКН-2, СКН-3М, СУГС) со скоростью 20 мл/мин [2]. Сбор очищенной плазмы производят в пластикатные емкости (типа "Компопласт"). Очистка каждого пластикатного мешка с плазмой больного осуществляется путем двухкратного пропускания через массообменник с гемосорбентом. После взятия образцов плазмы для лабораторного контроля степени ее очистки "Компопласты" герметизируются, маркируются и помещаются в морозильную камеру с температурой -30^oC для замораживания и хранения до момента ее реинфузии больному.

Известен способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения больных с острой и хронической печеночной недостаточностью (при механической желтухе, портальном и билиарном циррозе печени, токсическом гепатите, перитоните и т.д.), а также больных, страдающих урологическими заболеваниями с гнойной интоксикацией и сепсисом, путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза, через гемосорбционную колонку с активированным углем (например, типа СКН, СКТ, СУМС, Актилен и т.д.) со скоростью 25-80 мл/мин [3]. Плазму получают методом мембранной плазмосепарации. Клиническая эффективность плазмосорбции у больных с гнойной интоксикацией, уросепсисом, воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей отмечалась при перфузии не менее 1,8 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Содержание в крови "средних" молекул после плазмосорбции у данной категории больных снижалось на 32,8% (в случае получения клинического эффекта).

Наиболее близким к изобретению по совокупности существенных признаков является способ проведения плазмосорбции в ходе комплексного лечения больных, в частности хирургического профиля, с эндогенной интоксикацией продукционного или резорбционного генеза в связи с повреждением клеточных мембран и распадом поврежденных тканей (синдром длительного раздавливания, тканевая ишемия другого генеза, острый панкреатит), больных с инфекционной интоксикацией как следствия гнойно-септических заболеваний и осложнений травм и операций, а также при ретенционной эндогенной интоксикации, связанной с развитием полиорганной несостоятельности и выхода из строя органов детоксикации [4]. Способ, принятый за прототип, осуществляют путем пропускания плазмы крови больного, полученной в процессе плазмафереза (по гравитационной или мембранной технологии), через гемосорбционную колонку с сорбентами, в т. ч. углеродными, со скоростью 30-80 мл/мин. Объем сорбируемой плазмы составляет 1-2 ОЦП. Длительность пропускания плазмы через сорбент определяется по достижению необходимого эфферентного эффекта (эксфузия компонента в запланированном количестве, объем плазмофильтрата). Частота и количество (кратность) экстракорпоральных операций определяются их непосредственным и последующим эффектом. При острых эндотоксикозах первые операции проводят через 18-24 часа с последующим повторением, при необходимости, через 2-3 дня. При затяжных и хронических эндотоксикозах кратность и частота операций определяются особенностями патологического состояния, по поводу которого применяют эфферентную терапию. Как правило, в этих обстоятельствах она проводится курсом на протяжении 1-3 недель с кратностью 2-8 экстракорпоральных операций. У больных хирургического профиля (на стадиях накопления и аутоагрессии острого хирургического токсикоза) такие операции рекомендуется проводить подряд в течение первых двух суток, а затем через 1-2 дня, ориентируясь на клиническую картину и лабораторную динамику эндотоксикоза.

Однако указанные способы-аналоги [1, 2, 3], а также способ-прототип [4] не обеспечивают достигаемого при использовании изобретения технического результата. Это обусловлено следующим. Отсутствие четко установленного оптимального соотношения объема сорбируемой плазмы и массы сорбента в некоторых случаях (особенно если объем сорбируемой плазмы будет значительно превышать необходимое и достаточное для качественной очистки количество сорбента) может приводить к существенному снижению эффективности плазмосорбции. Использование скоростей пропускания плазмы через сорбент (скоростей перфузии), значения которых меньше оптимальных (установленных экспериментально авторами изобретения), при жестко фиксированных (одинаковых для всех пациентов) кратности и времени пропускания плазмы через сорбент (кратности и времени перфузии) не позволяет в ряде случаев обеспечить снижение биохимических показателей (причинно-значимых для каждой конкретной патологии) до уровня, соответствующего уровню нормы (или максимально приближенному к нему). Это обусловливает относительно низкую эффективность известных способов (и, в т. ч. способа-прототипа). Достижение желаемого уровня (уровня нормы) показателей с патологически повышенными значениями в случаях неоптимальных скоростей перфузии возможно только за счет увеличения кратности и времени перфузии. При этом указанные временные параметры плазмосорбции будут значительно превышать аналогичные параметры, которые могли бы быть применены (с тем же конечным результатом) при оптимальных скоростях перфузии (т.е. параметры заявленного способа), что вызовет неоправданное увеличение длительности процедуры очистки. Невозможность программирования адекватных параметров и конечных результатов плазмосорбции приводит к тому, что для получения желаемого уровня патологически повышенных показателей в ходе процедуры очистки необходимо осуществлять постоянный многоступенчатый биохимический контроль степени токсичности сорбируемой плазмы и на основе анализа его результатов неоднократно корректировать временные параметры плазмосорбции, что значительно повышает трудоемкость экстракорпоральной операции и дополнительно увеличивает ее продолжительность. Кроме того, отсутствие однозначно определенного критерия эффективности плазмосорбции (например, изменение уровня какого-либо конкретного, наиболее значимого для данной патологии биохимического показателя) приводит к неопределенности при корректировке параметров плазмосорбции, т.к. различные патологически повышенные показатели потребуют различной кратности и времени перфузии для снижения их значений до уровня нормы. Это приводит к неоднозначности полученных конечных результатов плазмосорбции, что также снижает эффективность указанной процедуры.

Задачей изобретения является создание способа проведения плазмосорбции, позволяющего осуществлять экспресс-выбор индивидуально-вариабельного для каждого конкретного пациента режима плазмосорбции, обеспечивающего адекватность программируемых объемно-скоростных параметров плазмосорбции, эфферентных свойств сорбента и изменения уровня эндотоксинов группы веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови данного пациента в ходе каждой процедуры при отсутствии необходимости постоянного многоступенчатого биохимического контроля степени токсичности плазмы в процессе очистки.

Поставленная задача решается тем, что в способе проведения плазмосорбции путем пропускания плазмы крови больного через углеродный гемосорбент, согласно изобретению предварительно до плазмосорбции определяют в плазме крови исходное содержание ВСММ, задают конечное содержание ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, и рассчитывают их отношение. В качестве углеродных гемосорбентов используют сорбенты с объемом пор (по бензолу) 0,6-1,2 см³/г. Плазму пропускают через сорбент со скоростью 100-200 мл/мин при соотношении плазмы и сорбента не более 3,3:1 в течение времени, определяемого по формуле t = NU/V, где t - время пропускания плазмы через сорбент, мин; N - кратность пропускания плазмы через сорбент, количество раз, определяемая по формуле где C₀/C_k - отношение исходного содержания ВСММ в плазме до плазмосорбции и заданного конечного содержания ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции; a и b - коэффициенты регрессии; U - объем сорбируемой плазмы, мл; V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

Наиболее эффективно оценивать отношение исходного и конечного содержания ВСММ в плазме по отношению исходного и конечного содержания одного из компонентов общей фракции ВСММ, в частности, компонента, исходное содержание которого в общей фракции ВСММ является наибольшим по отношению к другим компонентам. Оптимальным является определение отношения исходного и конечного содержания анализируемого компонента общей фракции ВСММ с помощью ультрафиолетовой (УФ) спектрометрии. В ходе УФ-спектрометрии определяют, например, спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию ВСММ, до плазмосорбции в диапазоне длин волн 220-310 нм и об отношении исходного и конечного содержания ВСММ в этом случае судят по отношению исходного и конечного содержания того компонента общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в указанном диапазоне длин волн. В частных конкретных случаях реализации заявленного способа эффективно определять спектры поглощения субстрата, содержащего общую фракцию ВСММ, до плазмосорбции на длинах волн 220, 254, 260, 280 нм и отношение исходного и конечного содержания ВСММ в плазме оценивать по отношению исходного и конечного содержания того компонента общей фракции ВСММ, величина экстинкции которого является максимальной из четырех измеренных на указанных длинах волн.

Выбор оптимальных параметров, обеспечивающих наибольшую эффективность заявленного способа при его реализации, осуществляли следующим образом. Для определения оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, оптимальной скорости, кратности и времени пропускания плазмы через сорбент (скорости, кратности и времени перфузии) были проведены экспериментальные стендовые плазмосорбции с образцами плазмы, полученными при лечебном плазмаферезе у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями, сопровождающимися выраженным эндотоксикозом III и IV степени (тяжелой и крайне тяжелой), в ряде случаев с синдромом полиорганной недостаточности (острый панкреатит с панкреонекрозом, перитонит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, травмы живота с повреждением полых органов, деструктивные пневмонии, флегмоны и абсцессы мягких тканей). В качестве критерия эффективности плазмосорбции использовали снижение уровня (содержания) ВСММ в плазме крови в результате указанной процедуры, которое оценивали с помощью скринингового метода Н. Габриэлян [5, 6], модифицированного авторами изобретения с учетом собственных экспериментальных данных. При этом пробы плазмы крови из каждого образца до и после плазмосорбции в количестве 1,0 мл депротеинизировали 0,5 мл 10%-ного раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ) и центрифугировали со скоростью 3000 об/мин в течение 30 мин. Полученный супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 и фотометрировали против контроля. В ходе предварительных экспериментов по установлению характеристических для исследуемой группы больных длин волн (на которые приходятся максимумы поглощения) регистрацию спектров поглощения супернатанта осуществляли с помощью двухлучевого спектрофотометра "Specord UV VIS" (производства фирмы Карл Цейс, Йена) при длинах волн от 220 до 310 нм с построением спектрограммы. В результате анализа полученных спектрограмм плазмы крови выявлено, что в исследуемой группе больных содержание ВСММ, как правило, было значительно повышено при измерении на длинах волн 220, 254, 260 и/или 280 нм. При этом максимум поглощения, как правило, приходился на какую-либо одну конкретную длину волны из числа указанных (вариабельно для каждого конкретного больного в зависимости от характера патологии, степени выраженности эндотоксикоза и т.д.), в то время как на остальных длинах волн (из числа указанных) могли наблюдаться относительные пики поглощения. В дальнейшем при постановке экспериментов по определению оптимальных параметров проведения плазмосорбции, полученный (как было указано выше) супернатант фотометрировали против контроля на спектрофотометре марки СФ-46 при длинах волн () 220, 254, 260 и 280 нм. Содержание ВСММ измеряли в условных единицах, соответствующих показаниям шкалы спектрофотометра СФ-46.

Для стендовых экспериментов, целью которых являлось определение оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, было сформировано 48 серий по 10 образцов плазмы в каждой серии. В каждом из образцов одной серии исходное (до плазмосорбции) содержание ВСММ в плазме, детектируемое на соответствующей длине волны, составляло (XS_x=1,00,2) усл.ед. При этом в серии NN 1- 4, 17-20, 33-36 входили образцы плазмы, максимальные исходные величины экстинкции которых (составляющие в среднем (1,00,2) усл.ед. ) отмечались при длине волны 220 нм; в серии NN 5-8, 21 - 24, 37-40 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,00,2) усл.ед. при длине волны 254 нм; в серии NN 9-12, 25-28, 41-44 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,00,2) усл.ед. при длине волны 260 нм; в серии NN 13-16, 29-32, 45-48 - образцы плазмы с максимальными исходными величинами экстинкций (1,00,2) усл.ед. при длине волны 280 нм. В ходе стендовых экспериментов все образцы плазмы (объемом по 100 мл каждый) каждой серии перфузировали по замкнутому контуру через массообменник (колонку с гемосорбентом) с постоянной скоростью 100 мл/мин. Кратность пропускания плазмы через сорбент (кратность перфузии) варьировала в пределах от 1 до 20 раз для каждого образца плазмы. Стендовые плазмосорбции проводили с использованием углеродных сорбентов различных марок: для образцов плазмы серий NN 1-16 использовали сорбент СКТ-6А, для образцов серий NN 17-32 - сорбент ФАС, а для образцов серий NN 33-48 - сорбент СКН. Соотношение объема сорбируемой плазмы и массы сорбента также являлось переменной величиной. Так, для образцов плазмы серий NN 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41, 45 масса сорбента составляла 3 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 2, 6, 10, 14, 18, 22, 26, 30, 34, 38, 42, 46 - 15 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 3, 7, 11, 15, 19, 23, 27, 31, 35, 39, 43, 47 - 30 г (на 100 мл плазмы); для образцов серий NN 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48 - 60 г (на 100 мл плазмы).

Статистическую обработку результатов экспериментов проводили с использованием критерия Стьюдента [7].

Зависимость изменения содержания ВСММ в плазме от массы сорбента и кратности пропускания плазмы через сорбент при плазмосорбции в эксперименте представлена в таблице 1 (выборочно). Из данных таблицы 1 следует, что для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 254 и 280 нм, соотношение плазмы и сорбента (марки СКТ-6А), составляющее 3,3:1 (30 г сорбента на 100 мл плазмы), является оптимальным, т.к. обеспечивает максимальное снижение содержания ВСММ в плазме, составляющее в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз, соответственно, 68-91% от исходного при = 254 нм, и 62-90% от исходного при = 280 нм. Увеличение массы сорбента в 2 раза (60 г на 100 мл плазмы) приводит к незначительному повышению элиминационных характеристик массообменника при обеих рассматриваемых длинах волн (в пределах 2-5% при достоверности p > 0,05) при повышенном расходе сорбента. При снижении массы сорбента в 2 раза (15 г на 100 мл плазмы) по сравнению с оптимальной эффективность очистки при обеих рассматриваемых длинах волн существенно уменьшается (в 1,2-1,9 раза в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз), в связи с чем для достижения той же степени очистки плазмы в отношении ВСММ, что и при оптимальном соотношении плазмы и сорбента, требуется большая кратность перфузии. При дальнейшем уменьшении массы сорбента (3 г на 100 мл плазмы) даже увеличение кратности не обеспечивает достаточной эффективности плазмосорбции. При использовании сорбентов ФАС и СКН полученные параметры эффективности плазмосорбции достоверно не отличались от соответствующих параметров, полученных при применении сорбента СКТ-6А. Аналогичные закономерности изменения уровня ВСММ наблюдались и для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 220 и 260 нм. Таким образом, результаты стендовых экспериментов позволили определить оптимальное соотношение объема сорбируемой плазмы и массы сорбента как не более 3,3:1. Для определения оптимальной скорости пропускания плазмы через сорбент было сформировано 144 серии по 10 образцов плазмы в каждой серии. Принципы формирования серий были аналогичны принципам, применявшимся при постановке экспериментов по определению оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы, описанных выше. Исходное содержание ВСММ в плазме, составляющее (как и для предыдущих экспериментов) в каждом из образцов одной серии (1,00,2) усл. ед., детектировалось соответственно: в образцах плазмы серий NN 1-12, 49-60, 97-108 при длине волны 220 нм; в образцах серий NN 13-24, 61-72, 109-120 при длине волны 254 нм; в образцах серий NN 25-36, 73-84, 121-132 при длине волны 260 нм; в образцах серий NN 37-48, 85-96, 133-144 при длине волны 280 нм. В ходе экспериментов все образцы плазмы (объемом по 100 мл каждый) каждой серии перфузировали по замкнутому контуру через колонку с гемосорбентом, масса которого составляла 30 г и являлась постоянной величиной. Кратность перфузии варьировала в пределах от 1 до 20 раз для каждого образца плазмы. Для стендовых плазмосорбций использовали те же сорбенты, что и в ходе экспериментов по определению оптимального соотношения массы сорбента и объема сорбируемой плазмы: для образцов серий NN 1-48 - сорбент СКТ-6А; для образцов серий NN 49-96 - сорбент ФАС; для образцов серий NN 97-144 сорбент СКН. Скорость перфузии являлась переменной величиной и составляла соответственно 20, 30, 50, 80, 100, 150, 200, 250, 300, 500, 1000 мл/мин для образцов плазмы соответствующих серий, детектируемых на каждой из указанных длин волн, при использовании каждого из указанных сорбентов. Например, для образцов серий NN 1, 13, 25, 37, 49, 61, 73, 85, 97, 109, 121, 133 скорость перфузии составляла 10 мл/мин; для образцов серий NN 6, 18, 30, 42, 54, 66, 78, 90, 102, 114, 126, 138 - 100 мл/мин; для образцов серий NN 8, 20, 32, 44, 56, 68, 80, 92, 104, 116, 128, 140 - 200 мл/мин и т.д.

Зависимость изменения содержания ВСММ в плазме от скорости и кратности пропускания плазмы через сорбент при плазмосорбции в эксперименте представлена в таблице 2 (выборочно).

Данные, приведенные в таблице 2, показывают, что для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 254 и 280 нм, наибольшая эффективность плазмосорбций (максимальная эффективность очистки) достигается при пропускании плазмы через сорбент СКТ-6А со скоростью 100-200 мл/мин (снижение содержания ВСММ в плазме в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз составляет, соответственно 64-98% от исходного при = 254 нм и 68-95% от исходного при = 280 нм). При использовании скоростей (в т.ч. скоростей, предусмотренных методикой способа-прототипа [4]), значения которых выходят за пределы интервала оптимальных значений (как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения), наблюдается значимое снижение эффективности сорбции при той же кратности перфузии (в 1,1-1,3 раза в диапазоне кратности перфузии 5-10 раз), в связи с чем для достижения той же степени снижения уровня ВСММ, что и при оптимальной скорости, требуется большая кратность перфузии. При использовании сорбентов ФАС и СКН полученные параметры эффективности плазмосорбции достоверно не отличались от соответствующих параметров, полученных для сорбента СКТ-6А. Аналогичные закономерности изменения уровня ВСММ наблюдались и для образцов плазмы, детектируемых на длинах волн 220 и 260 нм. Таким образом, результаты экспериментов позволили установить оптимальную скорость пропускания плазмы через сорбент в пределах 100-200 мл/мин. В результате регрессионного анализа данных стендовых экспериментов авторами изобретения выявлено, что объемно-скоростные параметры плазмосорбции и степень снижения уровня ВСММ в плазме взаимосвязаны и подчиняются закономерности вида где y - степень снижения содержания ВСММ в плазме в результате плазмосорбции, определяемая отношением конечного (после плазмосорбции) и исходного (до плазмосорбции) содержания ВСММ; x - кратность пропускания плазмы через сорбент; a и b - коэффициенты регрессии.

Исходя из указанной закономерности (3), кратность пропускания плазмы через сорбент (N) может быть рассчитана по формуле где y - заданная степень снижения содержания ВСММ в плазме в результате плазмосорбции, определяемая как y = Ck/Co (5) где Ck - заданное конечное содержание ВСММ в плазме, которое должно быть достигнуто после плазмосорбции, усл.ед.; Co - исходное содержание в ВСММ плазме до плазмосорбции, усл.ед.; a и b - коэффициенты регрессии, полученные опытным путем.

Значения коэффициентов регрессии при оптимальных скоростях пропускания плазмы через сорбент представлены в таблице 3. Подставляя отношение (5) в формулу (4), получим Авторами изобретения установлено также, что при практической реализации заявленного способа наиболее информативным и удобным для расчетов является время пропускания плазмы через сорбент (t), которое может быть определено по формуле t = NU/V, (2) где N - кратность перфузии, количество раз; U - объем сорбируемой плазмы, мл; V - скорость пропускания плазмы через сорбент, мл/мин.

Достижение обеспечиваемого изобретением технического результата обусловлено следующим. Известно, что гнойно-септические заболевания и осложнения, как правило, сопряжены с развитием тяжелой эндогенной интоксикации (ЭИ) - острого или хронического нарушения гомеостаза, связанного с образованием, недостаточным обезвреживанием и замедленным выведением токсинов различной природы, сопровождающегося комплексом патофизиологических и биохимических сдвигов, ведущих к дисфункции всех органов и систем. Исходя из характеристики патогенетических факторов, в общем патогенезе и клиническом течении эндотоксикоза выделяют три стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации (терминальная стадия). Кроме того, в зависимости от степени выраженности различают эндоксикозы легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени (соответственно I, II, III и IV степени) [8, 2].

В настоящее время четко определены и обоснованы роль и место методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции (в том числе плазмосорбции) в общей схеме комплексного лечения эндотоксикоза [8].

Детоксикацию, как правило, проводят под контролем биохимических показателей. В частности, эффективность плазмосорбции оценивают на базе результатов, полученных при осуществлении комплексного контроля за изменением биохимического состава плазмы, в т.ч. по степени снижения уровня токсических метаболитов (мочевины, креатинина, ВСММ, ₂-микроглобулина, билирубина и т. п.) [3]. Известно также использование в качестве критерия для оценки эффективности методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции (гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза, плазмосорбции) уровня ВСММ как единственного показателя [5, 9, 10]. Последнее является обоснованным по следующим причинам. В настоящее время большинство авторов идентифицируют ЭИ с резким увеличением содержания ВСММ в биологических жидкостях организма. Согласно сложившимся представлениям ВСММ действуют как вторичные эндотоксины, вызывая угнетение или расстройство различных функциональных процессов (в т. ч. нарушение некоторых функций форменных элементов крови, нейротоксическое действие, разобщающее влияние на процессы тканевого дыхания и фосфорилирования и т.д.). В настоящее время считается установленным фактом наличие корреляции между клиническими показателями, характеризующими степень развития патологии, и уровнем ВСММ. Так, корреляция степени выраженности эндотоксикоза и уровня ВСММ установлена при хронической почечной недостаточности (уремическая интоксикация), острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (в т. ч. при перитоните), заболеваниях поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ишемии, менингите, при механической травме с раздавливанием, синдроме позиционного сдавления, шоке, гнойно-септических осложнениях травматической болезни, ожогах, постреанимационных состояниях и т.д. Таким образом, по современным представлениям уровень ВСММ рассматривается как интегральный показатель ЭИ. Однако на настоящий момент структура ВСММ окончательно не установлена. Известно, что в состав общей фракции ВСММ входят компоненты (в основном олигопептиды) с молекулярной массой 300-500 дальтон. Из пула ВСММ к настоящему времени выделены пептиды, углеводные компоненты, соединения глюкуроновой кислоты, олигосахара. Среди указанных наиболее полно изучены пептиды средней массы, которые в основном представлены олигопептидами с высоким содержанием дикарбоновых и низким содержанием ароматических аминокислот [5, 8, 9, 11]. Отличительной особенностью эндогенных компонентов, относящихся к ВСММ, считается также способность к УФ-поглощению с максимальной абсорбцией в определенной области спектра: по данным [5] - в области 206-254 нм; по данным [9] - 238-310 нм; по данным [8] - 236-280 нм. При этом имеются сведения, что при длине волны 220 нм максимум поглощения приходится на аминокислоты (кроме ароматических), альдегиды, гетероциклические углеродные соединения и ВСММ, содержащие кетогруппы; при 235 нм - на углеводы кислого и основного характера, мукополисахариды; при 254 нм максимум поглощения происходит в спектре полипептидов, не содержащих ароматических соединений; при 260 нм максимум поглощения приходится на нуклеотиды, нуклеозиды и продукты распада структурных тканей - коллагена, эластина, миозина; при 280 нм - на ВСММ с пептидными связями, содержащие тирозин, триптофан, фенилаланин [8]. В связи со сложностью и многокомпонентностью состава ВСММ ряд авторов [9, 8] считает необходимым проводить не только интегральную (количественную) оценку содержания ВСММ (как это предусмотрено методикой Н. Габриэлян), но и качественную оценку общей фракции ВСММ, позволяющую судить хотя бы приблизительно о структурной характеристике ВСММ. В рамках этой концепции авторами работы [8] , в частности, приводятся данные, свидетельствующие о различиях в динамике уровней различных компонентов общей фракции ВСММ в зависимости от характера патологии и степени выраженности эндотоксикоза. Таким образом, в настоящее время известно и в целом обосновано использование уровня ВСММ только в качестве средства для оценки эффективности проведенной плазмосорбции как в комплексе с другими показателями биохимического состава плазмы, так и в качестве единственного критерия (хотя высказываются различные мнения по поводу оптимальной для указанных целей структуры рассматриваемого средства). Однако при анализе доступной литературы не обнаружено сведений о возможности использования уровня ВСММ (как в целом, так и его отдельных компонентов) в качестве объекта программирования при проведении плазмосорбции.

Имеются сведения [3] о наличии зависимости между эфферентными свойствами углеродного гемосорбента марки СКТ и временем использования сорбционной колонки (в частном конкретном случае при фиксированной скорости перфузии и постоянном соотношении плазмы и сорбента). В частности, в ходе экспериментальной стендовой плазмосорбции было установлено, что эффективность очистки в отношении ВСММ возрастает при увеличении (вплоть до порогового значения) времени перфузии плазмы через сорбент. При этом максимальное уменьшение (на 63,9% по сравнению с исходным уровнем) содержания среднемолекулярных пептидов в перфузируемой через уголь плазме (при объеме сорбированной плазмы 700 мл; объеме колонки с углем СКТ 200 мл и объемной скорости потока плазмы 110 мл/мин) наблюдалось через 1 час непрерывного циркулирования плазмы через колонку. При дальнейшем увеличении времени перфузии сорбционная способность колонки в отношении ВСММ снижалась. Однако анализ указанной зависимости с привлечением математического аппарата, а также исследование характера рассматриваемой зависимости при других параметрах проведения плазмосорбции в рамках цитируемой работы не проводились. Из данных, приведенных в работе [3] , следует также, что снижение исходного уровня ВСММ (0,360,02) усл.ед. до уровня нормы (0,220,01) усл. ед. наблюдалось через 15 мин после начала плазмосорбции. Однако какие-либо выводы и рекомендации, касающиеся возможности оптимизации (на основе экспериментальных данных) объемно-скоростных параметров плазмосорбции для каждого конкретного пациента, в рассматриваемой работе отсутствуют. Более того, в клинической практике авторов работы [3] плазмосорбция осуществлялась (как указано выше при описании третьего по порядку способа-аналога) в другом режиме, чем в условиях эксперимента, причем этот режим также не являлся индивидуально-вариабельным для каждого конкретного пациента. Имеются сведения о влиянии соотношения плазмы и сорбента (марки СКН-2х) на уровень ВСММ в ходе криоплазмосорбции [12]. Оптимальным для целей указанного изобретения (преимущественно для максимального снижения уровня криоглобулинов) принято соотношение плазма:сорбент, равное 3:1, при постоянной скорости и времени пропускания плазмы через сорбент, составляющем 45-60 мин. Однако указанное соотношение (исходя из данных, приведенных в тексте описания изобретения [12]) не обеспечивает максимального снижения уровня ВСММ.

Таким образом, при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено источников информации, где была бы охарактеризована (в т.ч. с использованием математического аппарата) зависимость между объемно-скоростными параметрами плазмосорбции, эфферентными свойствами сорбента и степенью снижения ВСММ в плазме крови, а также сведений о возможности индивидуально-вариабельного для каждого конкретного больного сочетанного программирования параметров плазмосорбции и конечного результата плазмосорбции (по уровню ВСММ).

Авторы изобретения исходили из положения, что на процессы, происходящие при плазмосорбции во время экстракорпоральной обработки плазмы, существенное влияние оказывают, в первую очередь, такие взаимозависимые и взаимообусловленные факторы, как количественные характеристики массообменника и объемно-скоростные параметры перфузии (объем плазмы, скорость, кратность и время перфузии). Авторами заявленного способа экспериментальным путем установлено, что объемно-скоростные параметры плазмосорбции, эфферентные свойства сорбента в отношении ВСММ и степень снижения уровня ВСММ в плазме крови связаны между собой нелинейной регрессионной зависимостью. В результате творческого анализа полученных (при математической обработке результатов экспериментов) уравнений и графических кривых авторами заявленного способа обоснована теоретически и реализована практически возможность программирования совокупности объемно-скоростных параметров плазмосорбции, эфферентных свойств сорбента и изменения уровня ВСММ в плазме крови каждого конкретного пациента. Подобное специфическое индивидуально-вариабельное программирование позволяет осуществить на практике не просто оптимизацию параметров плазмосорбции, но оптимизацию параметров каждой конкретной процедуры применительно к заданной степени очистки плазмы от токсинов, т.е. обеспечивает адекватность программируемых параметров и программируемых конечных результатов плазмосорбции при отсутствии необходимости многоступенчатой корректировки параметров в ходе процедуры. Использование в качестве программируемого конечного результата плазмосорбции снижения уровня конкретного эндогенного компонента общей фракции ВСММ, исходное содержание которого в сорбируемой плазме является наибольшим по отношению к другим компонентам (в частности, величина экстинкции которого является максимальной из измеренных в заявленном диапазоне длин волн или на заявленных конкретных длинах волн), - как наиболее значимого показателя, - дополнительно повышает оптимизационные резервы и, следовательно, эффективность заявленного способа проведения плазмосорбции.

Таким образом, именно заявленная совокупность существенных признаков, обеспечивающая создание условий для практической реализации выявленной авторами изобретения зависимости, позволяет осуществлять экспресс-выбор индивидуально-вариабельного для каждого конкретного больного режима плазмосорбции. При этом из известного уровня техники не выявляется, по мнению заявителей, влияния предписываемых изобретением преобразований, характеризуемых отличительными от прототипа существенными признаками, на достижение технического результата.

Способ осуществляют следующим образом. Больному проводят плазмаферез по гравитационной или мембранной технологии по одному из известных вариантов: гравитационный дискретный (с помощью центрифугирования в пластикатных контейнерах, флаконах или мешках в рефрижераторных центрифугах, например, типа PC-6, ОС-6, ЦЛ-3,5); гравитационный непрерывный (с помощью постоянно-проточного или фракционного центрифугирования в специальных аппаратах - так называемых фракционаторах крови (например, ПФ-0,5, ФК-3,5 или зарубежных фирм Gambro, Fresenius, Gobe и т.д.); мембранный (путем фильтрации крови в специальных плазмофильтрах, например в плазмофильтре ПФМ на базе плоских пористых мембран, с постоянным потоком крови через плазмофильтр с помощью аппаратов ПФ-0,5, ФК-3,5 или иных роликовых насосов, предназначенных для перекачки биологических жидкостей с лечебной целью, таких как