Способ лечения перитонита

Способ лечения перитонита

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении перитонита. На операции промывают брюшную полость раствором антисептика. На раствор антисептика в брюшной полости воздействуют высоковольтным импульсным электрическим разрядом. Воздействуют в течение 3 - 4 с на 1 см² с длительностью пачки импульсов 0,15 - 0,25 c, паузы 0,15 - 0,25 c. Скорость перемещения электрогидравлического преобразователя 0,12 с/см². Расстояние между источником и брюшной полостью составляет 25 - 30 мм. Брюшную полость в течение 10-14 мин промывают 6% раствором поливинилпирролидона. Способ позволяет предупредить послеоперационные осложнения за счет эффективной санации брюшной полости. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения больных с различными формами перитонита.

Известен способ лечения перитонита, заключающийся в промывании брюшной полости растворами лекарственных веществ /Б.Д. Савчук, 1979; В.К. Гостищев с соавт. , 1992/. При этом осуществляют механическое перемешивание антисептика в брюшной полости и удаление токсических веществ вместе с использованным лекарственным раствором, ушивание брюшной полости и дренирование ее перфорированными дренажными трубками.

Однако известный способ не обеспечивает достаточную степень санации брюшной полости от гнойного экссудата, бактерий и их токсинов, фибринных наслоений, так как может использоваться для одномоментной обработки с ограниченной экспозицией вследствие токсичности применяющихся антисептиков, что приводит к увеличению сроков лечения и летательности.

Известен способ лечения перитонита без учета его распространенности, включающий промывание брюшной полости лекарственными растворами, воздействие низкочастотного ультразвука в растворе канамицина /А.И. Струков с соавт., 1987/, в непрерывном и импульсном режимах /авт. свид. N 944543, 1982/.

Однако известный способ обеспечивает лишь интраоперационную санацию брюшной полости в режиме ее озвучивания, исключающем развитие ультразвуковой кавитации. Известно, что подавление микробной флоры и ускорение очистки биотканей от гнойно-некротических масс наиболее выражено при инициировании комплекса вторичных факторов низкочастотного ультразвука (НЧУЗ/: кавитации, акустических течений, переменного звукового давления, реализуемых у границы раздела фаз, лекарственный раствор - поверхность биоткани /Г.А. Николаев с соавт. 1980/. Так как известный способ реализует обработку брюшной полости лишь в режиме акустических течений, то при этом не обеспечивается достаточная степень ее санации от бактерий и их токсинов, что подтверждается длительностью лечения и высокой летальностью при перитоните, несмотря на применение современных методов лечения.

Задача изобретения - предупреждение послеоперационных оснований и сокращение сроков лечения и летательности.

Достижение задачи обеспечивается тем, что в способе лечения перитонита, заключающегося в обработке брюшной полости растворами лекарственных веществ, воздействии физическим фактором, аспирации отработанного раствора антисептика с дренированием брюшной полости в послеоперационном периоде, на раствор антисептика в интра- и послеоперационном периодах воздействуют высокочастотными импульсным электрическим разрядом /ВИЭР/ и продуктами плазмохимических реакций, инициируемых ими в лекарственном растворе, со строго определенного расстояния в двух режимах и окончательным промыванием брюшной полости 6% раствором поливинилпирролидона.

Проведенный патентный поиск показал, что на дату подачи заявки неизвестны способы лечения перитонита с указанными отличительными признаками.

Предлагаемый способ лечения перитонита основан на использовании комплекса физико-химических факторов электрогидравлического эффекта, обеспечиваемых высокочастотным импульсным электрическим разрядом /ВИЭР/ в среде антисептика и струйно-аэрозольном режиме для повышения эффективности санации брюшной полости, внутрибрюшной детоксикации, стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и местного иммунитета, способствующих в конечном итоге уменьшению сроков лечения и летальности.

Электрогидравлический /ЭГ/ эффект одновременно инициирует целый комплекс физико-химических и биологических факторов: импульсы высокого давления, ударные волны, кавитация, гидродинамические потоки, ультрафиолетовое излучение, электромагнитное поле, образование активных радикалов. Эти факторы, воздействующие на воспалительный экссудат и брюшину, стимулируют перистальтику кишечника и местный иммунитет. Вышеперечисленные факторы ВИЭР в струйно-аэрозольном режиме и в среде антисептика по своей выраженности значительно превышают таковые, вызываемые в ультразвуковом поле, что оказывает более выраженное бактерицидное воздействие на аэробную и анаэробную микрофлору, способствуя более эффективной санации брюшной полости, диффузии лекарственных препаратов в ткани, дегидратации и улучшению пластических свойств воспаленной брюшины, разрушению токсинов, активации антисептика. Последующая перитонеосорбция 6% раствором поливинилпирролидона способствует связыванию оставшихся токсинов, погибших бактерий, тем самым усиливая дезинтоксикационный эффект.

Известно использование высокочастотного импульсного электрического разряда /ВИЭР/ для обработки серозных поверхностей с помощью преобразователя /авт. свид. N 1731237, 1992/, помещенного в зонд из прозрачного материала с перфорированной рабочей частью, через раствор антисептика.

Однако практическое использование известного устройства для обработки серозных поверхностей невозможно. В частности, расстояние от источника ВИЭР до поверхности брюшины должно исключать деструктивное влияние на последнюю. Нами экспериментально установлено, что это расстояние должно составлять 25 - 30 мм. Кроме этого, использование для зонда хлорвиниловой трубки с перфорированной рабочей частью значительно снижает излучение УФ-спектра, кавитацию, гидродинамические потоки и электромагнитное поле, так как последние факторы проникают через несколько перфорационных отверстий. Это приводит к тому, что проводить дозированное воздействие ВИЭР на брюшину представляет значительные трудности, а в некоторых случаях невозможно. Вышеизложенное на практике не позволяет выполнить полноценную санацию брюшной полости во время операции, а тем более под лапароскопическим контролем из-за возникающих технических трудностей, вызванных деструктивным процессом в брюшной полости и нарушением анатомо-топографических взаимоотношений между органами. Даже самая тщательная интраоперационная обработка ВИЭР предложенным зондом не позволяет воздействовать на все отделы брюшной полости, поскольку в труднодоступных областях /складки брюшины/ остается патогенная микрофлора, которая нечувствительна к традиционно используемым антисептикам. Все это приводит в некоторых случаях к нежелательным побочным эффектам в виде повреждения мезотелия и образования остаточных гнойных полостей, что требует повторных оперативных вмешательств и в конечном итоге значительно увеличивает продолжительность лечения и летальность при перитоните.

Для лечения перитонита использовали известное устройство /авт. свид. N 1731237, 1992/, в котором имеется источник питания, генератор высокочастотных электрических импульсов /ГВЭИ/ - "Урат-2", который соединен через гибкий токопровод с преобразователем, выполненным в виде электрогидравлического зонда, обеспечивающего распределение вторичных факторов ЭГ-эффекта в брюшной полости и представляющего собой стержневую противостоящую линейную электродную систему с разрядным промежутком стержень-конус. Один из электродов выполнен в виде трансформирующего полого усеченного конуса, а другой электрод в виде стержня, имеет съемную насадку в виде сопла для дистанционной струйно-аэрозольной обработки факелом лекарственного раствора, применяемую при лечении местных перитонитов.

Параметры ВИЭР при лечении перитонита выявлены и отработаны на кафедре общей хирургии ОГМА в опытах на животных.

Для опыта взята группа из 35 беспородных собак весом 6-9 кг с острым разлитым перитонитом, вызванным внутрибрюшинным введением каловой взвеси, которые составили 7 серий опытов /по 5 собак/.

Собакам затупленной иглой внутрибрюшенно вводили 5% каловую взвесь из расчета 0,11 г/кг массы. Через 8-18 часов после инфицирования брюшной полости под нембуталовым наркозом производили лапаротомию, при осмотре находили все признаки острого разлитого перитонита, делали посев экссудата для идентификации и количественной оценки бактериальной флоры, забирали пробы на токсикологические и патоморфологические исследования. Удаляли экссудат, брюшную полость промывали 0,25% раствором гибитана /0,5 мл/см² брюшины/ в течение 4-6 мин. Брюшную полость после осушения вновь заполняли раствором антисептика, вводили преобразователь ЭГ-зонда и осуществляли поэтапную электрогидравлическую обработку полости при параметрах ЭГ воздействия: разности потенциалов 3-5,7 кВ; силе тока 0,5 кА; частоте разрядов 50-70 Гц; времени воздействия 1-4 с/см²; расстоянии между источникам ВИЭР и брюшиной 25-30 мм. Затем аспирировали отработанный раствор антисептика и производили контрольные гистологические, бактериологические и токсикологические исследования. После этого дополнительно вводили раствор поливинилпирролидона /6%/ из расчета 0,5-1,0 мл/см² брюшины на 10-14 мин с последующим его удалением электроотсосом, делали смыв с поверхности брюшины на определение и количественную оценку микрофлоы, забирали материал на токсикологические исследования. Брюшную полость ушивали, прекращали наркоз, наблюдали за состоянием животных в течение 7 дней.

Результаты исследования представлены в таблице 1. Из них следует, что предлагаемый способ лечения острого разлитого перитонита по сравнению с известными более эффективен, обеспечивает более высокую выживаемость животных.

Предложенный способ применен при лечении 36 больных перитонитом. При этом значительно повысилась эффективность интраоперационной санации брюшной полости, вследствие более выраженного эффекта подавления гнойной микрофлоры и местной детоксикации, а также ускорения репаративных процессов брюшины, что значительно сокращает сроки лечения и летальность с 40-60% до 15%. Можно сказать, что разработанный способ лечения острого разлитого перитонита дает лучше результаты в лечении больных по сравнению с известными: - наблюдается более выраженный бактерицидный эффект; - сокращаются сроки лечения больных с 16-18 до 10-14 дней; - отсутствует необходимость использования большого количества антисептиков для промывания брюшной полости; - в послеоперационном периоде отсутствует образование остаточных гнойных полостей; - осуществляется местная детоксикация брюшной полости путем нейтрализации токсических веществ с последующим удалением их из организма непосредственно во время оперативного вмешательства; - наблюдается ранняя стимуляция местного иммунитета и моторно-эвакуаторной функции кишечника; - возможно широкое применение данного метода в отделениях хирургического профиля; - обеспечивается уменьшение осложнений и летальности от перитонита.

Методика электрогидравлической обработки брюшины при перитоните имеет некоторые особенности в зависимости от площади поражения.

Способ осуществляется следующим образом. При остром разлитом перитоните в интраоперационном периоде после удаления очага деструкции, промывания брюшной полости раствором антисептика проводят обработку брюшины ВИЭР через раствор антисептика. Параметры воздействия ВИЭР: разность потенциалов 3,1-5,7 кВ, сила тока 0,5 кА, частота разрядов 50-70 Гц, время воздействия 3-4 с/см² с длительностью пачки импульсов 0,15-0,025 с, паузы 0,15-0,25 с, при скорости перемещения электрогидравлического преобразования 0,12 с/см² и расстоянии между источником и брюшиной 25-30 мм. Обработку проводят, перемещая ЭГ- преобразователь круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, вначале в области источника перитонита, чтобы по возможности вся инфицированная поверхность подвергалась его прямому воздействию. В заключении операции проводилась местная перитонеосорбция 6% раствором поливинилпирролидона в течение 10-14 минут.

Пример. Больная Л., 74 лет, поступила в 1 х/о ОГКБ N 1 14.12.94 г. с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе разлитого характера, вздутие живота, слабость. Из анамнеза выявлено: боли возникли 3 суток назад, за медицинской помощью не обращалась. Объективно: состояние больной тяжелое, заторможена, кожные покровы бледные, черты лица заострены. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, вздут при пальпации, резко болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины. Гемодинамика стабильная - пульс 126 ударов в мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст., температура тела 38,6^oC. Со стороны крови лейкоцитоз 19,010⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарный индекс интоксикации /ЛИИ/ 11 ед. В результате обследования поставлен диагноз: Острый аппендицит. Разлитой перитонит. После кратковременной предоперационной подготовки через 2 часа с момента поступления под эндотрахеальным наркозом произведена средне-срединная лапаротомия. Обнаружено около 500 мл мутного выпота с колибацилярным запахом, в правой подвздошной области налеты фибрина на петлях тонкой кишки. Червеобразный отросток утолщен, темно-малинового цвета с участком некроза на верхушке, где имеется перфорационное отверстие 0,1 см. Произведена аппендэктомия лигатурно-инвагинационным методом с погружением культи отростка и наложением отдельных серозно-мышечных швов. Брюшная полость осушена, взят экссудат на определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Брюшную полость заполняли антисептиком, вводили преобразователь электрогидравлического зонда и осуществляли поэтапную ЭГ-обработку брюшной полости в течение 10-12 мин при разности потенциалов 4,6 кВ, силе тока 0,5 кА, частоте разрядов 50-70 Гц, времени воздействия 3-4 с/см², с длительностью пачки импульсов 0,15-0,25 с, паузы 0,15-0,25 с, скорости перемещения ЭГ-преобразователя 0,12 с/см², расстоянии между источником ВИЭР и брюшиной 25-30 мм. Брюшную полость осушали электроотсосом и вводили 6% раствор поливинилпирролидона на 10-14 мин, после чего его удаляли. Выполнялась декомпрессия кишечника назоинтестинальной интубацией, в корень брюжейки тонкой кишки введено 250 мл 0,25% раствора новокаина. Через отдельные проколы в подреберьях и в правой и левой подвздошных областях в брюшную полость введены трубчатые силиконовые дренажи. Выполнена плоскостная тампонада брюшной полости по Микуличу-Макохе с использованием местной аппликационной сорбции гемосорбентом ВНИИТУ-1. В послеоперационном периоде на 2, 4, 6 дни проводили во время перевязки и смены тампонов ЭГ-струйно-аэрозольную обработку придлежащих петель кишечника и париетальной брюшины по описанной выше методике, экспозицией 2 с/см². По дренажам из брюшной полости в течение 2 суток выделялось умеренное количество серозно-геморрагического экссудата /до 150 мл/. На 5 сутки состояние больной значительно улучшилось - снизилась интоксикация клинически и лабораторно, появился аппетит. К 5 суткам разрешился парез кишечника - появился самостоятельный стул. На 7 сутки лапаростома устранена, брюшная полость ушита через все слои швами на амортизаторах. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 14 сутки, наступило выздоровление, выписана в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

Способ лечения острого разлитого перитонита в интраоперационном периоде, заключающийся в промывании брюшной полости раствором антисептика и воздействии физическим фактором, отличающийся тем, что на раствор антисептика в брюшной полости воздействуют высоковольтным импульсным электрическим разрядом в течение 3 - 4 с/см² с длительностью пачки импульсов 0,15 - 0,25 с, паузы 0,15 - 0,25 с, при скорости перемещения электрогидравлического преобразования 0,15 с/см² и расстояния между источником и брюшиной 25 - 30 мм, после чего брюшную полость в течение 10 - 14 мин промывают 6%-ным раствором поливинилпирролидона.

РИСУНКИ

Рисунок 1