Способ лечения распространенного рака предстательной железы

Способ лечения распространенного рака предстательной железы

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкоурологии. Спосо6 заключается в определении тактики гормональной терапии путем определения в сыворотке крови больного до начала гормонального лечения и далее, не реже 1 раза в 3 месяца, тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов и сравнения их уровня с нормой. В случаях, если: 1) содержание тестостерона в пределах или выше нормы, а остальных исследуемых гормонов или только пролактина ниже нормы, 2) тестостерона в пределах или ниже нормы, пролактина ниже нормы, проводят орхидэктомию или вводят аналоги лютеинизирующего гормона. Причем то и другое сочетают с антиандрогенами. В случае, если тестостерон в пределах или выше нормы, а остальные гормоны или только пролактин выше нормы, проводят протонную или фотонную гипофизэктомию с последующим введением андрогенов в течение шести месяцев. В случае, если уровни всех гормонов ниже нормы, проведение гормональной терапии нецелесообразно. После гипофизэктомии содержание гормонов в крови целесообразно определять через шесть месяцев. Если содержание тестостерона в крови ниже нормы и есть признаки прогрессирования заболевания, определяют уровень эстрадиола в крови и, если он выше нормы, назначают ингибиторы ароматазы. Способ обеспечивает сохранение гормоночувствительности опухоли в течение четырех-шести лет, удлиняя ремиссию заболевания. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при лечении опухолей предстательной железы (ПЖ).

По статистическим данным различных авторов, рак ПЖ в ряде стран занимает второе-третье место в структуре онкологических заболеваний, причем в последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости. В России, ввиду поздней диагностики рака ПЖ, смертность от него, начиная с 1980 года, увеличилась более чем вдвое.

Скрининг рака ПЖ осуществляется путем ежегодного определения в крови уровня простатического специфического антигена (PSA), пальцевого ректального исследования и трансректального ультразвукового исследования, а, при необходимости, и трансректальной биопсии. Поскольку в нашей стране необходимым для скрининга оборудованием оснащено ограниченное число лечебных учреждений, основная часть мужского населения практически не охватывается скрининговым обследованием. В то же время рак ПЖ нередко протекает бессимптомно и в таких случаях выявляется только на поздних стадиях, когда радикальное лечение его уже невозможно. В связи с этим основное внимание в онкоурологии должно уделяться ранней диагностике рака ПЖ, т.е. выявлению локализованных форм его.

К локализованным формам рака ПЖ относятся опухоли Т1-2 NO МО, когда опухоль распространяется на одну или обе доли ПЖ, но не прорастает капсулу и не дает метастазов. Выявление рака ПЖ на этой стадии обеспечивает возможность радикального удаления ПЖ и тазовых лимфатических узлов. Среди других методов лечения локализованных форм рака ПЖ можно отметить наружную и внутритканевую лучевую терапию, отсроченное лечение, криодеструкцию, лазерную деструкцию и сфокусированный ультразвук высокой интенсивности. Последние три метода находятся еще в стадии разработки, а наиболее эффективным и широко применяемым в медицинской практике является метод радикальной простатэктомии, с помощью которого добиваются 80%-ной выживаемости.

При распространенных формах рака ПЖ (ТЗ NO-2 МО-1, Т1-2 NI-2 МО-1, Т1-2 NO M1), когда поражена капсула железы или имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы и/или отдаленные метастазы даже при интактной капсуле ПЖ, радикальная простатэктомия нецелесообразна.

Настоящее изобретение касается лечения распространенного рака ПЖ.

Основным методом его лечения в настоящее время является паллиативное лечение. Оно включает лучевую и/или гормонотерапию, химиотерапию, а также сочетание их с хирургическим лечением.

Способы лучевой терапии включают дистанционный и внутритканевый виды лучевого воздействия.

Известен способ лучевого лечения распространенного рака ПЖ путем дистанционного конвенциального облучения первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов с четырех противолежащих полей [1,2,3]. Способ достаточно эффективен, не связан с хирургическим вмешательством и может проводиться в амбулаторных условиях. Пятилетняя выживаемость больных колеблется от 45 до 70%. Однако лучевое воздействие поражает не только опухолевые, но и окружающие здоровые органы и ткани (прямая кишка, мочевой пузырь и др.).

Известен способ лучевого лечения распространенного рака ПЖ посредством конформального облучения, при котором условия лучевого воздействия определяются с учетом гетерогенности тканей и кривизны облучаемого участка в трех проекциях [4]. Такой способ снижает лучевую нагрузку на прямую кишку, мочевой пузырь и тазобедренный сустав, что выгодно отличает его от вышеописанного. Следует отметить также, что пятилетняя выживаемость больных, пролеченных данным способом, составляет около 70%.

Известен способ лучевого лечения распространенного рака ПЖ путем внутритканевого введения радиоактивных препаратов (J125, Ir192) в ПЖ [5,6]. Способ отличается высокой избирательностью лучевого воздействия на опухолевый очаг и малым воздействием на окружающие ткани, неинвазивен и позволяет достичь наиболее высокой 5-летней выживаемости (80-85%). Однако серьезным недостатком этого способа является то, что он связан с возможностью возникновения уретро-везикальных и уретро-ректальных свищей.

Известно применение лучевой терапии в виде внутривенного введения Sr89 для снятия болевого синдрома и в качестве системного лучевого воздействия у больных с метастазами в кости [7]. Этот способ используется как вариант паллиативного лечения при далеко зашедших формах рака.

Достоинствами лучевой терапии, как уже отмечалось, являются достаточно высокий процент излечения, отсутствие необходимости в хирургическом лечении, возможность амбулаторного лечения. Однако всем лучевым методам свойствен очень серьезный недостаток: они вызывают лучевые реакции и осложнения и потому имеют немало противопоказаний.

Помимо лучевых методов для лечения распространенного рака ПЖ широко применяется гормональная терапия.

По современным представлениям ключевая роль в развитии рака ПЖ принадлежит дигидротестостерону, образующемуся из плазменного тестостерона, синтез и секреция которого в яичках регулируется гонадотропными гормонами гипофиза. В связи с этим в основе гормональной терапии лежит достижение максимальной андрогенной блокады, которая подразумевает максимальное снижение концентрации тестостерона в плазме в сочетании с блокадой рецепторов андрогенов в опухоли.

В настоящее время существует несколько методов максимальной андрогенной блокады: 1) сочетание аналогов лютеинизирующего гормона релизинг гормона (ЛГРГ) с антиандрогенами [8], 2) сочетание билатеральной орхидэктомии с антиандрогенами [8], 3) сочетание протонной или фотонной гипофизэктомии с антиандрогенами [9] .

Эти методы позволяют значительно уменьшить концентрацию андрогенов в плазме и, как следствие, дигидротестостерона в предстательной железе, что, в свою очередь, приводит к замедлению прогрессирования опухоли.

Вместе с тем - при использовании ЛГРГ в ряде случаев не удается достичь снижения уровня гонадотропных гормонов гипофиза, - проведение орхидэктомии связано с серьезной психологической травмой, что требует предварительной психологической подготовки больного, - при проведении протонной или фотонной гипофизэктомии иногда возникает повреждение клеток-продуцентов других гормонов гипофиза, кроме фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина (ПР), что приводит к необходимости проведения заменительной терапии этими гормонами.

- относительно аналогов ЛГРГ можно отметить еще их высокую стоимость.

Но все же основным недостатком этих методов является то, что в 95% случаев примерно через 24 месяца опухоль становится гормонорефрактерной и дальнейшее проведение гормонотерапии становится бессмысленным.

Гормонорефрактерный рак является наиболее сложной проблемой в лечении. Гормонорефрактерность представляет собой состояние, при котором прогрессирование опухоли уже не зависит от присутствия андрогенов, а в ряде случаев возникают мутации в рецепторах андрогенов, приводящие к эффекту стимуляции роста опухоли эстрогенами и антиандрогенами [10,11].

При лечении гормонорефрактерного рака в настоящее время используют две группы средств - цитотоксические и нецитотоксические. В настоящее время изучена эффективность 26 цитостатиков. Наиболее эффективными оказались эстрамустин в сочетании c винбластином [12,13], в 54% задерживающие рост гормонорефрактерного рака ПЖ, а также митоксантрон с преднизолоном [12]-в 52%. Результаты полихимиотерапии несколько лучше по сравнению с монохимиотерапией.

Из нецитотоксических агентов наиболее часто используются кетоконазол или лиаразол, эффект которых отмечается у 40-50% пациентов. Сурамин в сочетании с гидрокортизоном дает положительный результат у 18%, витамин Д - у 5% пациентов.

В настоящее время проходят вторую фазу клинических испытаний монотерпены - лимонен, перилил алкоголь - и разрабатываются новые препараты из группы ингибиторов матриксных металлопротеиназ (Prinomastat AG 3340), ингибиторов сигнальной трансдукции (флавопиридол), антисенс ДНК и др. Эти препараты вскоре займут главное место в лечении гормонорефрактерного рака ПЖ.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения рака предстательной железы посредством сочетания гормоно- и лучевой терапии у пациентов со стадиями заболевания T3 NO-2 МО-1 и T1-2 N1-2 МО-1 [14]. Лучевое воздействие осуществляли на область простаты и регионарных лимфатических узлов с четырех полей (два спереди и два сзади) ежедневной дозой 1,8-2,0 Гр до суммарной (СОД) 65-70 Гр. В качестве гормонального препарата использовался госерелин, который вводили подкожно по 3.6 мг в переднюю брюшную стенку, начиная с последней недели лучевой терапии и далее через каждые 28 дней.

Общая выживаемость и абсолютная выживаемость оценивались по методу Каплан-Мейера. В результате проведенного исследования было выявлено, что общая 5-летняя выживаемость составляла около 60%, при этом общая выживаемость при pSA < 4.0 около 57% и при pSA < 1.5 около 55%. Абсолютная выживаемость составляла около 75%.

Недостатком этого способа является то, что он не оказывает воздействия на периферические мишени дигидротестостерона, а также не подавляет надпочечниковый синтез андрогенов. Вследствие этого в плазме сохраняется тестостерон, который способствует прогрессированию опухоли. Кроме того, постоянное использование гормональных препаратов приводит, как свидетельствуют наш опыт и многочисленные литературные данные, к развитию гормонорефрактерности в течение 20-24 месяцев у 95% пациентов.

Технический результат настоящего изобретения состоит в удлинении срока наступления гормонорефрактерности опухоли за счет выбора адекватной тактики гормонального лечения.

Этот результат достигается тем, что при лечении распространенного рака предстательной железы путем гормональной и лучевой терапии для определения тактики гормонального лечения в сыворотке крови больного предварительно и затем не реже 1 раза в 3 мес. с помощью одной из принятых тест-систем определяют содержание тесто-стерона (ТС), ПР, ФСГ и ЛГ, сравнивают их с нормой для той же тест-системы, и если содержание ТС в пределах или выше нормы, a ПP, ФСГ и ЛГ или только ПР в пределах или ниже нормы, или содержание ТС в пределах или ниже нормы, ПР ниже, а ФСГ и/или ЛГ выше нормы, целесообразно в качестве гормональной терапии проведение орхидэктомии или введение аналога ЛГ, причем то и другое в сочетании со стероидным или нестероидным антиандрогеном в течение 3-х месяцев, если содержание ТС в пределах или выше нормы, а ПР, ФСГ и ЛГ или только ПР выше нормы, или содержание ТС в пределах или ниже нормы, а ПР выше нормы, целесообразно проведение протонной или фотонной гипофизэктомии с последующим введением антиандрогенов в течение 6 месяцев, если же содержание всех гормонов ниже нормы, проведение гормональной терапии нецелесообразно.

В тех случаях, когда содержание ТС в крови ниже нормы и имеет место прогрессирование заболевания, целесообразно дополнительное определение эстрадиола и, если содержание его превышает норму, рекомендуется дополнительное введение ингибиторов ароматазы.

После проведения больному гипофизэктомии содержание гормонов в крови целесообразно определять не ранее, чем через 6 мес.

Проведение орхидэктомии обеспечивает значительное снижение концентрации ТС в плазме, из которого образуется дигидроТС - основной промотор опухолевого роста. Ту же самую задачу, хотя и в несколько меньшей степени, решает и введение аналога лютеинизирующего гормона релизинг гормона (ЛГРГ). Таким образом, орхидэктомия и введение ЛГРГ за счет снижения концентрации ТС обеспечивают прекращение прогрессирования опухоли предстательной железы (ПЖ).

Занимаясь профессионально в течение многих лет лечением больных раком ПЖ, мы обратили внимание на то, что высокое и нормальное содержание ТС при низких уровнях гонадотропных гормонов (ПР, ФСГ и ЛГ) наиболее характерно для лиц репродуктивного возраста с нормальной функцией яичек, поддерживающих высокое содержание ТС.

В связи с этим для уменьшения прогрессирования опухолевого процесса у больных с высоким (или нормальным) содержанием ТС, на наш взгляд, целесообразно выполнение орхидэктомии или введение ЛГРГ.

Низкий уровень гонадотропных гормонов при высоком или нормальном содержании ТС позволяет предположить, что вклад их в рост опухоли через посредство собственного рецепторного аппарата минимален и потому наиболее целесообразно в таком случае направить усилия на снижение концентрации ключевого гормона - ТС, т.е. выполнением орхидэктомии или введением ЛГРГ.

Проведение фотонной или протонной гипофизэктомии позволяет, в первую очередь, снизить концентрацию ПР и в меньшей степени - ФСГ и ЛГ, что, в конечном итоге, способствует снижению концентрации дигидроТС в ПЖ, который, как сказано выше, способствует прогрессированию опухоли.

В связи с этим больным с высоким содержанием как ТС, так и ПР, ФСГ и ЛГ, считаем предпочтительным проведение гипофизэктомии, поскольку высокий уровень ТС в этой ситуации поддерживается, главным образом, гиперфункцией гонадотропных гормонов.

В то же время поскольку гипофизэктомия прежде всего воздействует на клетки-продуценты ПР, а уровень ФСГ и ЛГ снижается до необходимого не всегда, больным с низким или нормальным содержанием ПР, но высоким ФСГ и ЛГ, предпочтительным является выполнение орхидэктомии или введение ЛГРГ, причем это целесообразно как при высоком, так и при низком содержании ТС.

Проведение протонной или фотонной гипофизэктомии при нормальном или пониженном уровне ТС и повышенном уровне всех гонадотропных гормонов обеспечивает снижение активности 17-в-гидроксикортикостеронредуктазы и снижение степени связывания андрогенов простатой за счет редукции уровня ПР, а также еще большее снижение ТС в плазме и дигидроТС в простате за счет редукции уровня ФСГ и ЛГ, что, как указывалось выше, приводит к замедлению прогрессирования опухоли. Этот вариант гормонального профиля практически не встречается у первичных больных раком ПЖ, а возникает после первично проведенной орхидэктомии, когда по механизму отрицательной обратной связи посредством коротких и длинных петель регуляции повышается уровень гонадотропных гормонов.

В тех случаях, когда содержание всех 4-х гормонов ниже нормы и нет прогрессирования заболевания, проведение гормонотерапии нецелесообразно. Такая ситуация встречается у очень пожилых людей и требует наблюдения за больным с периодическим определением (каждые 3 мес.) у них гормонального профиля. Если отмечается прогрессирование опухолевого роста, необходимо дополнительное определение концентрации эстрадиола и, если она превышает норму, вводить ингибиторы ароматазы.

Введение ингибиторов ароматазы (ключевого фермента синтеза эстрадиола) при низком содержании ТС и прогрессировании заболевания ограничивает опухолевый рост, который может наблюдаться после длительной антиандрогенной терапии в результате ряда мутаций в генах, кодирующих рецепторы стероидных гормонов, вследствие чего опухоль начинает прогрессировать под влиянием антиандрогенов и эстрогенов. Такая ситуация встречается нередко через 1,5-2 года после начала лечения.

Введение антиандрогенов в течение 3 мес. после выполнения орхидэктомии или введения ЛГРГ и в течение 6 мес. после гипофизэктомии обеспечивает блокаду рецепторов дигидроТС в простате, в результате чего замедляется прогрессирование опухоли.

Определение содержания гормонов в крови больного не ранее, чем через 6 мес. после выполнения гипофизэктомии целесообразно потому, что непосредственно после ее проведения у некоторых больных повышается уровень гонадотропных гормонов, что совсем не свидетельствует о неэффективности процедуры. Это явление постепенно проходит и к 6-му месяцу восстанавливается истинная картина крови.

Сущность способа заключается в следующем.

У больного, поступившего с диагнозом рак ПЖ, после гистологической верификации опухоли устанавливают степень ее распространенности, для чего ему проводят лимфо- и остеосцинтиграфии, рентген легких, МРТ или КТ печени и лимфоузлов. В крови больного определяют содержание гормонов: ТС, ПР, ФСГ и ЛГ.

В зависимости от соотношения этих гормонов в соответствии с разработанной нами тактикой гормонального лечения больному проводят либо орхидэктомию или введение аналогов ЛГРГ, причем, то и другое в сочетании со стероидным или нестероидным антиндрогеном, либо гипофизэктомию с последующим введением антиандрогенов, либо не дают никаких гормонов, контролируя содержание их каждые 3 месяца, если нет прогрессирования опухоли. При низком содержании ТС в крови и прогрессировании заболевания дополнительно определяют концентрацию эстрадиола и, если она превышает норму, больному вводят ингибиторы ароматазы.

Через 2-4 недели после выполнения орхидэктомии или гипофизэктомии на область ПЖ и лимфоузлов проводят дистанционную лучевую терапию разовой дозой 1,8-2,0 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы 65-70 Гр. Через 4 недели после лучевой терапии при орхидэктомии и непосредственно за лучевой при гипофизэктомии больному назначают антиандрогены в течение 3 мес. после орхидэктомии и 6-ти мес.- после гипофизэктомии. В последующие 3 мес. лечение отменяется. Если при контрольном определении гормонального профиля отмечают изменение его, лечение продолжают в соответствии с вновь установленной картиной крови, делая перерывы каждые 3 мес.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1.

Больной С., 1932 г.р., история болезни N 1400, впервые поступил на урологическое отделение ЦНИРРИ 18.09.96. с диагнозом: рак предстательной железы.

Из анамнеза известно, что в течение четырех месяцев больной отмечал учащение мочеиспускания ночью до 8-10 раз, задержку начала акта мочеиспускания, в связи с чем 17.08.96. обратился к районному урологу. ПСА 28.08.96. 96.0 нг/мл (норма 0-4 нг/мл), в связи с чем был направлен в ЦНИРРИ для обследования и лечения с диагнозом: рак предстательной железы.

При обследовании выявлены следующие изменения. Биопсия от 28.09.96. N 108563-564 из шести точек: высокодифференцированная аденокарцинома.

20.09.96. УЗИ. Предстательная железа (ПЖ): 44 x 35 x 48 мм, неоднородная, с участками повышенной эхогенности в обеих долях диаметром 13 мм. В левой и 10,0 мм в правой. Подвздошные лимфатические узлы увеличены до 4 мм.

26.09.96. Остеосцинтиграфия - без патологии.

18.09.96. Непрямая лимфосцинтиграфия - верхние подвздошные лимфатические узлы видны плохо. Парааортальные лимфатические узлы не видны.

18.09.96. Изотопная ренография - без патологии.

25.09.96. МРТ. На серии томограмм малого таза выявлено увеличение подвздошных лимфатических узлов до 4.0 мм. В диаметре. Предстательная железа неравномерной структуры 31 x 57 x 40 мм. В центре обеих долей выявляются образования 10 x 15 мм. В диаметре.

27.09.96. Сцинтиграфия печени и селезенки - без патологии. Установлен диагноз: рак предстательной железы pT2b N1 MO G1 (высокодифференцированная аденокарцинома Б-108563-564 от 28.05.96.) Символ p означает, что диагноз гистологически верифицирован. T2b означает, что узлы имеются в обеих долях, но в капсулу не прорастают. 26.09.96. Гормональный профиль.

Исследования выполнялись на анализаторах фирм "Beckman", "Access" и анализаторе "Elecsys" фирмы "РОШ - диагностика" с использованием тест-систем и контрольных материалов фирм "В10- RAD", "SANOFI", "РОШ - диагностика". Нормальные уровни гормонов для этих тест-систем: Тестостерон - 5,2-22,9 нмоль/л; Лютеинизирующий гормон (ЛГ) - 0,5-10,0 МЕ/л; Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) -0,8-13,0 МЕ/л; Пролактин (Прл) - 57-357 МЕ/л.

Тестостерон - 18,8 нмоль/л, ЛГ - 5,6 МЕ/л, ФСГ - 6,2 МЕ/л, Прл - 220,0 мМЕ/л.

В связи с тем, что у пациента наблюдался нормальный уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ, при наличии признаков прогрессирования заболевания: высокий ПСА, снижение накопления РФП в лимфатических узлах, увеличение подвздошных лимфатических узлов до 4,0 мм в диаметре, решено провести больному курс гормональной терапии золадексом в дозе 3,6 мг подкожно каждые 28 дней и флюциномом в дозе 750 мг перорально ежедневно и на фоне гормональной - курс лучевой терапии на область предстательной железы и зон регионарного метастазирования.

27.09.96. Первая инъекция золадекса в дозе 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку.

27.09.96. Начал принимать флюцином в дозе 750 мг ежедневно перорально.

С 1.10.96. по 29.11.96. проводился курс лучевой терапии в два этапа.

На первом этапе на аппарате ЛУЭВ 15М1 тормозным излучением 15 МэВ 4 в статическом режиме через два прямых противолежащих поля в РОД = 2ГР с целью подвести на опухоль предстательной железы и регионарные лимфатические узлы СОД = 46ГР. На втором этапе на аппарате Рокус М в подвижном режиме с углом качания 120^o СОД доведена непосредственно на очаг до 65 ГР.

8.10.96. Получил СОД = 12ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 82 в минуту, АД 120/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

15.10.96. Получил СОД = 18ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 80 в минуту, АД 125/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

25.10.96. Введено 3,6 мг золадекса подкожно в переднюю брюшную стенку.

15.10.96. Получил СОД = 18ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 80 в минуту, АД 125/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

28.10.96. Получил СОД = 34ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 88 в минуту, АД 125/90. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

5.11.96. Получил СОД = 38ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 74 в минуту, АД 125/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

12.11.96. Получил СОД = 42ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 80 в минуту, АД 125/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

19.11.96. Получил СОД = 50ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 92 в минуту, АД 140/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

22.11.96. Введено 3,6 мг золадекса подкожно в переднюю брюшную стенку.

29.11.96. Закончен курс лучевой терапии. СОД = 66ГР. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 88 в минуту, АД 125/90.

Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

29.11.96. Выписан с рекомендациями: 1) флюцином 750 мг в сутки перорально, золадекс - 3,6 мг подкожно каждые 28 дней; 2) контроль ПСА, гормонального профиля - каждые три месяца с явкой в ЦНИРРИ для контрольного осмотра. 24.02.97. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: Тестостерон - 0,18 нмоль/л, ЛГ - 2,6 МЕ/л, ФСГ - 6,2 МЕ/л, Прл - 220,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

ПСА 42 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Рекомендовано: 1) в связи с высоким уровнем ПСА продолжить терапию золадексом и флюциномом; 2) госпитализация в ЦНИРРИ для контрольного обследования через три месяца; 23.05.97. Госпитализирован в ЦНИРРИ. История болезни 922.

При обследовании в ЦНИРРИ: 26.05.97.УЗИ. Печень однородной структуры. Селезенка 120 x 60 мм. Почки - без патологии. Предстательная железа: 44 x 35 x 40 мм, неоднородная, с участками обизвествления. В правой доле узел 10,0 мм в диаметре. Подвздошные лимфатические узлы не визуализируются.

29.05.97. Остеосцинтиграфия - без патологии.

27.05.97. Непрямая лимфосцинтиграфия - без патологии.

26.05.97. Сцинтиграфия печени и селезенки - без патологии.

Гормональный профиль: тестостерон - 0,08 нмоль/л, ЛГ-0,19 МЕ/л, ФСГ - 0,6 МЕ/л, Прл: 50 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

ПСА 2,3 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

В связи с тем, что у больного отмечается низкий уровень всех исследуемых гормонов при отсутствии признаков прогрессирования заболевания (уменьшение уровня ПСА, отсутствие отрицательной динамики по УЗИ, остеосцинтиграфии, лимфосцинтиграфии), курс гормональной терапии прерван.

30.05.97. Выписан с рекомендациями: контроль гормонального профиля, ПСА через три месяца с явкой в ЦНИРРИ для контрольного обследования.

2.09.97. Госпитализирован в ЦНИРРИ для контрольного обследования. История болезни 2002.

3.09.97. УЗИ. Печень однородной структуры. Селезенка 120 x 60 мм. Почки - без патологии. Предстательная железа: 44 x 38 x 40 мм, неоднородная, с участками обизвествления. В правой доле узел 10,0 мм.

В диаметре. Подвздошные лимфатические узлы не визуализируются.

Без динамики по сравнению с УЗИ от 26.05.97.

5.09.97. Остеосцинтиграфия - без патологии.

9.09.97. Непрямая лимфосцинтиграфия - без патологии.

Гормональный профиль: тестостерон - 0,22 нмоль/л, ЛГ - 0,22 МЕ/л, ФСГ - 0,5 МЕ/л, Прл 110 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

ПСА 3,2 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

В связи с низким уровнем тестостерона, ЛГ, ФСГ, ПСА курс гормонотерапии решено не возобновлять.

13.09.97. Выписан с рекомендациями: 1) контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца с явкой в ЦНИРРИ.

11.12.97. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: тестостерон - 6,2 нмоль/л, ЛГ - 18,3 МЕ/л, ФСГ - 8,9 МЕ/л, Прл - 690,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами, что и в первом примере.

ПСА 11.7 нг/мл (норма 0-4 нг/мл). В связи с тем, что у больного имеется высокий уровень пролактина, ЛГ, нормальный уровень тестостерона и отрицательная динамика ПСА, принято решение провести протонную гипофизэктомию.

12.01.98. Повторно госпитализирован в ЦНИРРИ. История болезни 1168.

При обследовании выявлены следующие изменения: 13.01.98. УЗИ. Печень однородной структуры. Селезенка 120 x 60 мм. Почки - без патологии. Предстательная железа: 43 x 45 x 54 мм, неоднородная, с участками обизвествления. В правой доле узел 10,0 мм. В диаметре. Подвздошные и парааортальные лимфатические узлы не визуализируются.

14.01.98. Остеосцинтиграфия - без патологии.

21.01.98. Непрямая лимфосцинтиграфия - без патологии.

13.01.98. Изотопная ренография - без патологии.

28.01.98. Рентгенограмма 918: турецкое седло 13 x 8 x 20 мм. В теином отделе позвоночника - остеохондроз диска С5-6.

12.02.98. Протонная гипофизэктомия на синхроциклотроне ПИЯФ РАН 1000 МэВ.

Время облучения 20.10-20.21. Угол качания прибора-фиксатора 30^o, лечебного стола 40^o. Число циклов качания прибора-фиксатора - 14, число проходов лечебного стола - 13, диаметр пучка протонов - 6,0 x 6,0 мм. Размер глубинного поля - 6,0 x 7,5 x 6,0 мм. Лучевые нагрузки менее 9,0 Гр. на область хиазмы и медиобазальные отделы височных долей. Поглощенная доза в максимуме дозирования -90,0 Гр. Процедуру перенес удовлетворительно.

16.02.98. Общее состояние удовлетворительно. Пульс 74 в минуту, АД 125/80. Жалоб не предъявляет. Стул, диурез в норме.

24.02.98. Выписан под наблюдение онкоуролога с рекомендациями: 1) контроль ПСА, гормонального профиля через шесть месяцев с явкой в ЦНИРРИ.

2) Андрокур-депо 300,0 мг внутримышечно глубоко 1 раз в 14 дней.

28.08.98. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: тестостерон - 1,88 нмоль/л, ЛГ - 0,07 МЕ/л, ФСГ - 0.1 МЕ/л, Прл - 12,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

ПСА 42 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

В связи с низким уровнем всех исследованных гормонов при наличии тенденции к падению уровня ПСА от гормональной терапии решено временно отказаться.

Рекомендовано: контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца с явкой в ЦНИРРИ для контрольной госпитализации.

7.12.98. Госпитализирован для контрольного обследования. История болезни 508.

ПСА 0,35 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Гормональный профиль: тестостерон - 1,76 нмоль/л, ЛГ - 0,06 МЕ/л, ФСГ- 0,4 МЕ/л, Прл - 7,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

7.12.98. УЗИ. Печень однородной структуры. Селезенка 120 x 60 мм. Почки - без патологии. Предстательная железа: 36 x 34 x 43 мм, неоднородная, с участками обизвествления. В правой доле - участок пониженной эхогенности 8 x 7 мм в диаметре. Подвздошные и парааортальные лимфатические узлы не визуализируются.

10.12.98. Компьютерная томограмма. Предстательная железа 38 x 34 x 40 мм. Узел в правой доле 7 мм в диаметре. Лимфатические узлы в области малого таза не увеличены. В костном окне очаговых изменений на уровне исследования не выявлено.

14.12.98. Остеосцинтиграфия - без патологии.

16.12.98. Непрямая лимфосцинтиграфия - без патологии.

14.12.98. Изотопная ренография - без патологии.

По данным проведенного обследования у больного не выявлено признаков прогрессирования заболевания. В гормональном профиле - низкие уровни всех исследованных гормонов, в связи с чем гормональную терапию решено не возобновлять.

21.12.98. Выписан под наблюдение онкоуролога с рекомендациями: контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца.

19.03.99. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: Тестостерон - 1,94 нмоль/л, ЛГ - 0,09 МЕ/л, ФСГ - 0,2 МЕ/л, Прл - 5,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами.

ПСА 0,2 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

В связи с низким уровнем ПСА и всех исследованных гормонов гормональную терапию решено не возобновлять.

Рекомендовано: контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца.

21.06.99. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: тестостерон - 2,3 нмоль/л, ЛГ - 0.09 МЕ/л, ФСГ - 0,3 МE/л, Прл - 8,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами, что и в первом примере.

ПСА 5,6 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Показатели всех гормонов - в пределах нормы, но наблюдается тенденция к росту ПСА. Гормональную терапию решено не возобновлять.

Рекомендовано: контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца.

20.09.99 Госпитализирован в ЦНИРРИ для контрольного обследования. История болезни N 2244.

ПСА 42 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Гормональный профиль: тестостерон - 2,4 нмоль/л, ЛГ - 0,08 МЕ/л, ФСГ - 0,2 МЕ/л, Прл - 9,0 мМЕ/л.

Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами, что и в первом примере.

20.09.99. УЗИ. Печень однородной структуры. Селезенка 120 x 60 мм. Почки - без патологии. Предстательная железа: 38 x 34 x 37 мм, неоднородная, с участками обизвествления. В правой доле - участок пониженной эхогенности 7 мм в диаметре. Подвздошные и парааортальные лимфатические узлы не визуализируются.

27.09.99. Остеосцинтиграфия - без патологии.

29.09.99. Непрямая лимфосцинтиграфия - без патологии.

27.09.99. Изотопная ренография - без патологии.

В связи с тем, что у больного низкий уровень всех исследованных гормонов при высоком уровне ПСА (42,0 нг/мл), что свидетельствует о прогрессировании процесса, рекомендовано определить уровень эстрадиола в крови, который также может способствовать росту и метастазированию опухоли.

4.10.99. Эстрадиол -118 нг/мл (норма для мужчин до 75 нг/мл). В связи с тем, что у пациента высокий уровень эстрадиола при наличии высокого ПСА и низком уровне других гормонов, назначен ингибитор ароматазы - Фемара по 2,5 мг 1 раз в сутки.

6.10.99. Выписан под наблюдение онкоуролога с рекомендациями: 1) контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца с явкой в ЦНИРРИ; 2) Фемара - по 2,5 мг (1 таблетка) в сутки перорально. 5.01.2000. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ. Гормональный профиль: тестостерон - 4,5 нмоль/л, ЛГ - 0,3 МЕ/л, ФСГ - 0,2 МЕ/л, Прл - 15,0 мМЕ/л, Эстрадиол - 92 нг/мл. Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами, что и в первом примере.

ПСА 12,0 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Наблюдается тенденция к падению уровня ПСА и эстрадиола, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Рекомендуется: 1) контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца с явкой в ЦНИРРИ; 2) Фемара - по 2,5 мг (1 таблетка) в сутки перорально.

7.04.2000. Контрольный осмотр на амбулаторном приеме в ЦНИРРИ.

Гормональный профиль: тестостерон - 4,8 нмоль/л, ЛГ - 0,3 МЕ/л, ФСГ - 0.4 МЕ/л, Прл - 18,0 мМЕ/л, эстрадиол - 48 нг/мл. Исследование выполнено на тех же анализаторах и с теми же тест-системами, что и в первом примере.

ПСА 3,2 нг/мл (норма 0-4 нг/мл).

Уровень ПСА и эстрадиола нормализовался, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии. От гормональной терапии решено временно отказаться.

Рекомендуется: контроль ПСА, гормонального профиля через три месяца с явкой в ЦНИРРИ.

Больной находится под наблюдением с 1996 года и по настоящее время.

В течение этого периода заболевание находится в фазе ремиссии и опухоль остается гормоночувствительной, о чем свидетельствует падение уровня ПСА при интермиттирующем приеме гормональных препаратов.

Пример 2.

Больной П., 1931 года рождения. История болезни N 2783. Впервые поступил в клинику 16.09.98 с диагнозом: рак предстательной железы. Из анамнеза известно, что в течение последних шести месяцев отмечал задержку начала акта мочеиспускания, учащение мочеиспускания до 10-15 раз в сутки, преимущественно в ночное время. Постоянно принимал Омник по 1 таблетке 1 раз в сутки. В августе самостоятельно прекратил прием препарата, в связи с чем развилась острая задержка мочи, и больной был госпитализирован в городскую больницу N 2, где при ультразвуковом исследовании был заподозрен рак, в связи с чем после анализа крови на ПСА (29,0 нг/мл при норме 0-4 нг/мл) был направлен в ЦНИРРИ.

При обследовании в ЦНИРРИ Биопсия от 19.08.98. N 123988 из шести точек: мелкоацинарная аденокарцинома.

21.09.98. УЗИ. Печень однородная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа - без особенностей. Селезенка, почки - без патологических изменений. Предстательная железа: 34 x 40 x 32 мм, неоднородная, с участком повышенной эхогенности в правой доле диаметром 13 мм. Подвздошные лимфатические узлы увеличены до 10 мм справа.

21.09.98. Остеосцинтиграфия - без патологии.

23.09.98. Непрямая лимфосцинтиграфия. Справа плохо видны подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Слева - без патологии.

24.09.98. Изотопная ренография - без патологии.

22.09.98. Компьютерная томограмма. Предстательная железа не увеличена в размерах. Участки обизвествления в обеих долях. В правой доле - узел 14 мм в диаметре. Увеличены внутритазовые подвздошные лимфатические узлы до 15 мм в диаметре.

24.09.98. Сцинтиграфия печени и селезенки - без патологии.

17.09.98. Рентгенограмма грудной клетки - без патологии.

Установлен диагноз: рак предстательной железы рТ2а N 1 МО G3 (мелкоацинарная аденокарцинома Б-123988 от 19.08.98).

Гормональный профиль: тестостерон - 35,8 нмоль/л, ЛГ - 8,9 МЕ/л, ФСГ - 12,3 МЕ/л, Прл - 220,0 мМЕ/л.

Исследования выполнялись на тех же анализаторах и тест-системах, что и в предыдущем примере.

В связи с тем, что у пациента наблюдался высокий уровень тестостерона, нормальный уровень ФСГ, ЛГ и пролактина при наличии признаков прогрессирования заболевания: высокий ПСА, снижение накопления РФП в лимфатических узлах, увеличение подвздошных лимфатических узлов, мы рекомендовали проведение билатеральной орхидэктомии или применение золадекса с последующей гормональной терапией препаратом Андрокур-депо в комбинации с внешним облучением. Больной дал согласие на проведение орхидэктомии.

23.09.98. Операция - билатеральная орхидэктомия. Операция и послеоперационный периоды протекали без осложнений.

23.09.98. Введено 300,0 мг. Андрокура-депо внутримышечно глубоко.

24.09.98. Выписан под наблюдение онкоуролога с реко