Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке

Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии, может быть использовано при хирургическом лечении несостоятельности швов на матке. Иссекают некротизированный миометрий в остром периоде воспаления при распространении инфекции за пределы матки. Дополнительно резецируют большой сальник. Вскрывают и санируют абсцессы области швов. Проводят кюретаж и промывание полости матки раствором антисептика. Сшивают края раны двумя рядами швов. Перитонизируют швы куском неизмененного резецированного сальника. Способ позволяет сохранить матку как детородный орган.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении несостоятельности швов на матке у родильниц родоразрешенных путем операции кесарева сечения при различных местах рассечения беременной матки, при несостоятельности швов на матке после ушивания перфорационного отверстия, консервативной миомэктомии со вскрытием и без вскрытия полости матки, а также при ушивании иссеченного трубного угла при внематочной беременности.

В настоящее время в акушерско-гинекологической практике при возникновении гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения, таких как полная несостоятельность швов на матке на фоне эндомиометрита, абсцедирование миометрия, абсцесса позадипузырной клетчатки, параметрия, или абсцессов сформировавшихся при участии смежных с маткой органов, гнойного поражения придатков, перитонита, выполняется травмирующая для женщины операция - экстирпация послеродовой матки с маточными трубами.

Поэтому необходима разработка новых, хирургических методов лечения несостоятельности швов на матке, которые позволили бы сохранить матку как детородный орган у женщин фертильного возраста.

Известен способ хирургического лечения несостоятельности швов на матке после операции кесарево сечение, включающий иссечение всех некротизированных и деструктивных тканей, шовного материала до достижения неизмененных участков миометрия, наложения узловых швов на матку только в один ряд с последующим закрытием области вторичных швов задней стенкой мочевого пузыря или пузырно-маточной складкой [Буянова С. Н., Сенчакова Т.Н., Щукина Н.А. Диагностика, лечение и профилактика отсроченных осложнений кесарева сечения //Акуш. и гин. 1997. N 1. с.65-68; Кесарево сечение /Под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ТОО "ТЕХЛИТ"; Медицина, 1997, с. 189-198].

Однако данный способ имеет следующие недостатки. Операция выполняется в "холодный период", спустя 12 суток и более, после первой операции, когда воспалительный процесс в матке (эндометрит) эффективно разрешен с применением консервативных методов лечения. Пациентка в этой ситуации ежедневно подвержена риску распространения воспалительного процесса за пределы матки, что потребует в последующем ее удаления. Данный способ лечения применяется только при несостоятельности швов на матке, возникших после разреза ее в нижнем маточном сегменте по Гусакову или Дерфлеру. Данная операция выполняется при отсутствие гнойных очагов в малом тазу и абсцесса в позадипузырной клетчатке, величина некроза нижнего сегмента матки выше и ниже раны должна быть не более 2 см, отсутствие дополнительных швов или дефектов вне линии швов на матке, отсутствие очагов микроабсцедирования в области дна и задней стенки матки (т. е. локальный панметрит). Данный способ лечения не применяется при несостоятельности швов на матке после корпорального кесарева сечения, перфорации стенки матки при аборте и других операциях.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения за счет возможного сохранения матки как детородного органа.

Поставленная цель достигается тем, что вскрытие брюшной полости проводится в остром периоде воспаления на 4-9 сутки после первой операции при распространении инфекции за пределы матки с образованием абсцесса области швов, при этом дополнительно проводят резекцию большого сальника, вскрытие и санацию абсцесса области швов, кюретаж стенок и промывание полости матки раствором антисептика, а сшивание краев раны проводят двумя рядами отдельных швов, при этом перитонизацию швов осуществляют куском резецированного неизмененного сальника.

Сопоставительный анализ заявленного решения и прототипа показывает, что заявленный способ отличается от известного тем, что при возникновении такого осложнения как полная несостоятельность швов на матке, сразу производится органосохраняющая операция, заключающаяся в иссечении некротизированных краев раны и наложении вторичных швов на матку.

Таким образом, способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемое техническое решение отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Так авторами не найдено способов органосохраняющих операций в остром периоде воспаления.

Предложенные отличительные особенности способа позволяют достичь поставленной цели - сохранение детородной и менструальной функции, снижение инвалидизации женщин фертильного возраста, снижения частоты разлитого перитонита и экстирпации послеродовой матки.

Данный способ может быть использован в хирургических стационарах, при повторных операциях по поводу несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения (с применением различных разрезов на стенке матки), при несостоятельности швов на матке после ушивания перфорационного отверстия, консервативной миомэктомии со вскрытием и без вскрытия полости матки, а также при ушивании иссеченного трубного угла при внематочной беременности.

Следовательно, способ соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Предлагаемый способ лечения послеоперационных осложнений осуществляют следующим образом. Проводится комплексная предоперационная подготовка, включающая постановку диагноза, инфузионную, антибактериальную терапию, по показаниям гемотрансфузия. Длительность предоперационной подготовки составляет от 6 до 12 часов в зависимости от состояния больных. Пациентка переводится в операционную. Под интубационным наркозом производится релапаротомия и ревизия органов брюшной полости, оценка состояния матки, придатков, окружающих тканей. Большой сальник резецируется в пределах здоровой ткани. После осмотра несостоятельного шва, производится иссечение некротизированного миометрия по всему периметру шва в пределах здоровой ткани. Производится кюретаж полости матки с последующей обработкой струей 0,02% раствора хлоргексидина. Полость дренируется с выведением дренажа через влагалище. Рана на матке сшивается двумя рядами слизисто-мышечных, мышечно-мышечных отдельных, узловатых викриловых швов. Перитонизация швов производится куском резецированного неизмененного сальника. После санации и дренирования брюшная полость ушивается послойно наглухо. На кожу накладываются швы по Донати. Больная перевозится в послеоперационную палату, где продолжается антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая, дезагрегантная терапия. Промывное дренирование матки проводится 1-2 дня. Утеротонические препараты назначаются с третьих суток и проводятся в течение 3-4 дней. Эфферентные методы лечения - УФО крови, плазмаферез и физиолечение - электроэлиминация антибиотиков, электрофорез с димексидом, переменное магнитное поле проводятся в течение одной недели.

Предлагаемый способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке подтверждается клиническими примерами.

Пример N 1. Пациентка Ш., 17 лет, доставлена в гинекологическое отделение Областной больницы с другого лечебного учреждения на 5-е сутки после операции кесарево сечение. Транспортировка на расстояние более 200 км. Кесарево сечение было произведено по поводу клинически узкого таза и переношенной беременности, при безводном промежутке 12 ч. Операция произведена в нижнем маточном сегменте в по перечном направлении по Гусакову с последующим ушиванием стенки матки двумя рядами кетгутовых швов. На вторые сутки после операции температура тела повысилась до 38 - 39^oC, отмечена субинволюция матки. С 3-х суток выделения из половых путей мутные, гнойные. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (гентамицин, пенициллин), инфузионная терапия, гемотрансфузия.

При госпитализации на 5-е сутки состояние больной средней степени тяжести, температура 38,5^o, пульс 112-120 ударов в одну минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., субинволюция матки до 15-16 недель. При объективном исследовании определялся инфильтрат в позадипузырной клетчатке, гнойные выделения из цервикального канала. При ультразвуковом исследовании (трансабдоминальном и трансвагинальном) на матке имелся визуальный дефект в виде "ниши" и абсцесс размером 4х6 см. На основании этого был выставлен дианоз: эндомиометрит после операции кесарева сечения. Полная несостоятельность швов на матке. Абсцесс позадипузырной клетчатки. После 12-часовой предоперационной подготовки больной произведена повторная операция, при которой обнаружено: тело матки до 15 недель беременности, дряблой консистенции, в брюшной полости в отлогих местах серозный выпот; маточные трубы отечные, яичники 3х4 см. Большой сальник припаян к париетальной брюшине пузырно-маточного пространства, отделен острым путем, при этом вскрылся абсцесс локализованный между швом на матке, мочевым пузырем и большим сальником. Обнаружена полная несостоятельность швов на матке, края раны с гнойно-некротическими изменениями.

После осмотра несостоятельного шва произведено иссечение некротизированного миометрия по всему периметру шва в пределах здоровой ткани, что составило 1,5-2 см. Произведен кюретаж полости матки с последующей обработкой полости струей 0,02% раствора хлоргексидина. Полость матки дренирована с выведением дренажа через влагалище. Рана на матке сшита двумя рядами (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный) отдельных, узловатых викриловых швов. Перитонизация швов произведена куском резецированного неизмененного сальника. После санации брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу наложены швы по Донати. Больная переведена в послеоперационную палату, где ей продолжена антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая, дезагрегантная терапия. Промывное дренирование матки проводилось 2 дня. При гистологическом исследовании иссеченного операционного материала обнаружено: массивные поля некротизированного миометрия, массивные лейкоцитарные инфильтрации и продукты их распада.

Больная в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после органосохраняющей операции выписана домой. Контрольный осмотр проведен по месту жительства через 6 недель после выписки. Состояние пациентки удовлетворительное. По данным ультразвукового исследования патологических изменений со стороны матки не обнаружено. Очередная менструация наступила через 4 месяца.

Пример 2. Пациентка Б., 29 лет, доставлена в гинекологическое отделение Областной больницы на 4-е сутки после операции кесарева сечения, выполненного в районной больнице. Транспортировка более 150 км. Кесарево сечение было произведено по поводу упорной слабости родовых сил, при безводном промежутке 13 ч. Операция произведена срединным разрезом в теле матки с ушиванием стенки двумя рядами кетгутовых швов и перитонизацией серозной оболочкой матки. Со вторых суток после операции температура тела повысилась до 38^oC, субинволюция матки, лейкоцитоз до 16,810⁹ в/л, палочкоядерных до 20. С 3-х суток появились гнойные выделения из половых путей. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефамезин, гентамицин), инфузионная терапия, гемотрансфузия.

При госпитализации состояние больной средней степени тяжести, температура 38,5^oC, пульс 102-112 ударов в одну минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст., субинволюция матки до 17-18 недель. При объективном исследовании определялся инфильтрат по передней стенке матки, гнойные выделения из цервикального канала. При ультразвуковом исследовании (трансабдоминальном и трансвагинальном) на матке имелся визуальный дефект в виде "ниши" и абсцесс 3х7 см. На основании этого был выставлен диагноз: эндомиометрит после операции кесарева сечения. Полная несостоятельность швов на матке. Абсцесс стенки матки. После 6 часовой предоперационной подготовки больной произведена релапаротомия, при которой обнаружено: серозный выпот в отлогих местах, петли кишечника раздуты. В малом тазу конгломерат из сальника петель кишечника, матки и придатков. После проведения энтеролизиса и отделения сальника и кишечника от органов малого таза, обнаружено тело матки до 17-18 недель беременности, дряблой консистенции. Большой сальник припаян к передней стенке матки, отделен острым путем, при этом вскрылся абсцесс, локализованный между швом на матке и большим сальником, область швов на матке обнажена. Выявлена полная несостоятельность швов на матке, края раны с гнойно-некротическими изменениями, из матки поступает гнойное отделяемое.

После осмотра несостоятельного шва произведено иссечение некротизированного миометрия по всему периметру шва в пределах здоровой ткани, что составило 1,0-1,5 см. Произведен кюретаж полости матки с последующей обработкой полости струей 0,02% раствора хлоргексидина. Полость матки дренирована с выведением дренажа через влагалище. Рана на матке сшита двумя рядами (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный) отдельных, узловатых викриловых швов. Перитонизация швов произведена куском резецированного неизмененного сальника. После санации брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу наложены швы по Донати. Больная переведена в послеоперационную палату, где ей продолжена антибактериальная, инфузионная, иммунокоррегирующая, дезагрегантная терапия. При гистологическом исследовании иссеченного операционного материала обнаружено: массивные поля некротизированного миометрия, массивные лейкоцитарные инфильтрации и продукты их распада.

В удовлетворительном состоянии на 17 сутки пациентка выписана домой. Контрольный осмотр проведен по месту жительства через 5 недель. Состояние пациентки удовлетворительное. По данным ультразвукового исследования патологических изменений со стороны матки не обнаружено.

Пример 3. Пациентка К., 16 лет, доставлена в гинекологическое отделение Областной больницы на 9-е сутки после прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 21-22 недели в районной больнице. Была транспортирована автомобилем на расстояние более 500 км. С целью прерывания беременности интраамниально вводился гипертонический раствор хлорида натрия 20%- 200 мл и 2,0 мл энзапроста. После выкидыша производилось выскабливание стенок матки. В послеабортном периоде со вторых суток отмечается повышение температуры тела до 38 - 39^oC, явления раздражения брюшины, лейкоцитоз до 1210⁹ - 1610⁹ в/л. Проводилась комплексная терапия с промыванием полости матки антисептиками. Несмотря на проводимое лечение состояние больной ухудшилось.

Состояние тяжелое, обусловленное интоксикацией, пульс 112-120 в 1 минуту, температура тела 38^oC, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. При пальпации живота болезненность в нижних отделах и правой подвздошной области. Тело матки до 12-13 недель, дряблое, болезненное. Справа от матки определяется образование размерами 10х12 см, отмечена резкая болезненность заднего свода. Из цервикального канала гнойные выделения.

При ультразвуковом исследовании тело матки до 12-14 недель, в полости гиперэхогенные включения, стенки резко утолщены, в позадиматочном пространстве определяется жидкость, справа от матки образование диаметром до 8-10 см.

С диагнозом: гнойный эндомиометрит. Гнойное тубоовариальное образование. Абсцесс позадиматочного пространства больная переведена в операционную. При релапаротомии в брюшной полости обнаружен серозный выпот, конгломерат из большого сальника, петель кишечника, придатков. Острым путем сальник и петли кишечника отделены от правых придатков матки. При этом обнаружено, что сальник втянут в перфорационное отверстие на матке, размерами 3х3 см, которое располагалось в дне ближе к правому трубному углу. Матка до 12 недель, дряблая. Правые придатки представлены гнойным образованием (пиоовар и пиосальпингс). После отделения петель кишечника и сальника вскрылся абсцесс позадиматочного пространства. Правая маточная труба и яичник интактны, отечные.

Проведена резекция большого сальника, опорожнение абсцесса позадиматочного пространства и дренированием брюшной полости через задний свод и влагалище. Удалено гнойное образование правых придатков. Некротизированые края перфорационного отверстия на матке резецированы в пределах здоровых тканей, что потребовало иссечения правого трубного угла. Кюретаж полости матки и промывание ее струей антисептического раствора хлоргексидина. Рана на матке сшита двумя рядами (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный) отдельных, узловатых викриловых швов. Перитонизация произведена куском резецированного неизмененного сальника. После санации брюшная полость ушита послойно наглухо. На кожу наложены швы по Донати. Больная переведена в послеоперационную палату, где ей продолжена антибактериальная, инфузионная, иммунокорррегирующая, дезагрегантная терапия. Промывное дренирование матки проводилось 2 дня. При гистологическом исследовании иссеченного операционного материала обнаружено: массивные поля некротизированного миометрия, массивные лейкоцитарные инфильтрации и продукты их распада.

Больная в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после повторной операции выписана домой. Контрольный осмотр проведен по месту жительства через 1 месяц. Состояние пациентки удовлетворительное. По данным ультразвукового исследования патологических изменений со стороны матки и левых придатков не обнаружено.

Предлагаемый способ хирургического лечения был использован у 20 пациенток, которые поступили в гинекологическое отделение Областной клинической больницы г. Иркутска в 1998-1999 гг. Различные инфекционные осложнения возникли у 19 пациенток после операции кесарево сечение, у 1 пациентки после перфорации матки. У 14 женщин операция произведена в нижнем маточном сегменте, у 5 - корпоральное кесарево сечение. При полной несостоятельности швов на матке у 20 пациенток выполнена органосохраняющая операция, заключающаяся в иссечение некротических тканей краев раны и наложения вторичных швов на матку. Средний возраст этой группы пациенток составил 22 года (16-31 год). Все пациентки были первобеременными, первородящими, у 5 пациенток плод погиб во время родов, что имело немаловажное значение в отборе больных на органосохраняющую операцию, с целью сохранения у них детородной и менструальной функции.

В гинекологическое отделение больные доставлены на 4-9 сутки после операции кесарево сечение. Диагноз несостоятельности швов на матке в сочетании с эндометритом был подтвержден у 20 пациенток при объективном осмотре и клиническом симптомокомплексе. При проведении трансвагинального ультразвукового исследования в 17 случаях обнаружены абсцессы в области оперативного вмешательства на матке, у 1 пациентки абсцесс локализовался в дне матки, кроме этого, у нее обнаружено гнойное тубоовариальное образование и абсцесс позадиматочного пространства. У всех 20 женщин обнаружен дефект стенки матки, доходящий до серозного покрова.

Все пациентки взяты на повторную операцию через 6-12 часов после проведения предоперационной подготовки.

Органосохраняющая операция при полной несостоятельности швов на матке производилась в остром периоде воспаления, когда воспалительный процесс локализовался в области швов, пузырно-маточном пространстве и отграничивался от брюшной полости большим сальником. Проведение операции в остром периоде, позволило прервать распространение инфекционного процесса в толщу миометрия, так как измененные ткани были иссечены, а также предупредить прорыв абсцесса образовавшегося в области швов на матке в брюшную полость. Подобное осложнение требует производства экстренной операции и удаления матки.

При гистологическом исследовании иссеченного операционного материала обнаружено: массивные поля некротизированного миометрия, массивные лейкоцитарные инфильтрации и продукты их распада.

Средняя продолжительность пребывания пациенток в стационаре после органосохраняющей операции составила 13-17 суток. Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения несостоятельности шва на матке лечения изучены нами через 6 месяцев у 20 пациенток. При этом выяснено, что менструальный цикл возобновился у 11 пациенток через 4 месяца, у 5 - через 6 месяцев, у 4 - через 2 месяца. Характер менструации по отношению к дородовому периоду у 10 пациенток был менее скудным и продолжительным, у 6 - цикл не нарушался. У 4 пациенток после проведенного лечения сохранилась лактация и после выписки из стационара они продолжили кормление грудью.

Своевременное проведение органосохраняющей операции в остром периоде позволяет сохранить детородный орган и менструальную функцию у фертильной женщины.

Предлагаемый способ лечения не требует дорогостоящего оборудования, может выполняться в хирургическом отделении любого лечебного учреждения, не требует от хирурга специальной подготовки.

Данный способ рекомендуется использовать в клинической практике.

Формула изобретения

Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке, включающий вскрытие брюшной полости, иссечение некротизированного миометрия, наложение швов на матку и перитонизацию швов, отличающийся тем, что вскрытие брюшной полости проводят в остром периоде воспаления при распространении инфекции за пределы матки, при этом дополнительно проводят резекцию большого сальника, вскрытие и санацию абсцесса области швов, кюретаж стенок и промывание полости матки раствором антисептика, сшивание краев раны проводят двумя рядами отдельных швов, при этом перитонизацию швов осуществляют куском резецированного неизмененного сальника.