Способ одномоментной комплексной реконструкции позвоночника и спинного мозга по а.ф. матюшину

Способ одномоментной комплексной реконструкции позвоночника и спинного мозга по а.ф. матюшину

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга, и может использоваться как неотложная помощь. Осуществляют одномоментно из единого трансторакального доступа расширенную декомпрессию на 2/3 передней и боковой поверхностей спинного мозга до появления переднего эпидурального пространства. Формируют трансплантат на питающей ножке с двумя сосудисто-нервными межреберными комплексами из ребра, расположенного на один-два сегмента выше участка поражения спинного мозга. Мобилизуют один из сосудисто-нервных комплексов трансплантата вместе с тонким слоем межреберных мышц как питающий стебель. Отсепаровывают его межреберный нерв и укладывают на поверхность спинного мозга, проводя его через зону поражения, включая полости, в пределах здоровой ткани и на 1 см выше и ниже. Покрывают сверху нерв и зону поражения спинного мозга артерио-венозным комплексом питающего стебля. Перекрывают реберным трансплантатом-распоркой на питающей ножке постдекомпрессионный дефект позвоночника, при этом свободный конец мягкотканой муфты дистального конца трансплантата погружают между мышцами ближайшего реберно-позвоночного угла. При поражении на уровне Т5 сегмента и выше осуществляют доступ и формируют трансплантат ребра на питающей ножке с питающим спинной мозг стеблем, не мобилизуя межреберный нерв в зоне на 1 - 2 сегмента ниже уровня поражения спинного мозга. Способ позволяет повысить эффективность реконструктивных операций за счет обеспечения вакуляризации и иннервации трансплантата. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии позвоночника и спинного мозга, и может использоваться как неотложная помощь.

Известен способ пластики вентрального дефекта позвоночника, который используют в комплексе хирургического лечения туберкулезного спондилита (Гусева В. Н. "Спондилодез реберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулезном спондилите", Методические рекомендации, Ленинград 1983 г., 15 с.). Трансплантат формируют на проксимальной (задней) питающей ножке. Рассекают мягкие ткани и вскрывают плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра до реберного бугорка. От вышележащего ребра отсекают мягкие ткани по ходу реберной борозды вместе с расположенным в ней сосудисто-нервным пучком до реберного угла. Пересекают дистальный конец транспонируемого ребра, и от угла ребра в дистальном направлении формируют питающую ножку трансплантата посредством поднадкостничной резекции участка ребра длиной, равной длине питающей ножки. Последняя состоит из межреберных мышц двух соседних межреберий, надкостницы и содержит в своей толще две межреберные артерии и вены, две верхнереберные артерии и вены, два межреберных нерва. С концов трансплантата отсепаровывают мышечно-надкостничный лоскут на протяжении 1-2 см. Трансплантат адаптируют по длине и размещают в дефекте передних отделов позвоночника в виде распорки, погружая скелетированные концы реберного трансплантата в гнезда, сформированные в телах опорных позвонков. Зона вхождения краниального и каудального полюса трансплантата в гнезда перекрывается мышечно-надкостничными лоскутами мягкотканой муфты транспонированного ребра с фиксацией последних к телам позвонков.

В сочетании со свободной костной пластикой данный способ используется для двухполюсной вентральной стабилизации позвоночника и не рассчитан на то, чтобы улучшить трофику спинного мозга в месте его повреждения за счет его одномоментной реваскуляризации и реиннервации.

Кроме того, при формировании несвободного трансплантата ребра, несмотря на сохранность основной магистрали и коллатералей, питающих и непосредственно проходящих в толще питающей ножки, кровоснабжение может страдать, особенно в зоне дистальной части трансплантата, так как круг артериальной циркуляции остается незамкнутым на дистальном конце транспонируемого ребра. Это приводит в ряде случаев к резорбции дистальной части трансплантата или возникновению зон патологической перестройки со снижением прочностных свойств транспонированного ребра. Под воздействием нагрузок может произойти усталостный перелом трансплантата, с коллапсом позвоночника и возникновением нежелательных осложнений (нестабильность, потеря коррекции, неврологический дефицит, болевой синдром). Низкий уровень кровотока не позволяет трансплантату ребра, как костному органу, адекватно воспроизводить процессы репаративной регенерации и адаптации, приводящие при достаточном кровоснабжении к трансформации ребра в надежную биологическую опорную колонну за счет ремоделирования и рабочей гипертрофии кости трансплантата. Именно поэтому методика при ее использовании требует длительных сроков иммобилизации с осуществлением тщательного ухода и контроля, а также использования приемов дополнительной вентральной костной пластики, что увеличивает травматичность операции, риск возникновения осложнений и соответственно увеличивает сроки госпитализации. За счет того, что межреберные мышцы рассекаются только до углов ребер, длина питающей ножки недостаточна и всегда обратно пропорциональна длине трансплантата. Поэтому при формировании длинной питающей ножки, необходимой для пластики многосегментарного постдекомпрессионного вентрального дефекта, соответственно, укорачивают трансплантат. В любом случае, - это приводит либо к несоответствию длины трансплантата и протяженности зоны, предназначенной для пластики, либо к сильному натяжению питающей ножки и последующему нарушению кровоснабжения несвободного трансплантата ребра.

Наиболее близким к заявляемому является антеро-латеральная omento-myelo-pexia, используемая при осложненной травме грудопоясничного отдела спинного мозга. (Zhan Min-Shu, Jia Hua-Cheng, Wel Rong-Glu et al. Experimental and clinical use of omental transposition for spinal cord pathology // THE OMENTUM Research and Clinical Application. Edited by Goldsmith H.S., Springer-Verlag New-York Inc. , 1990, 173- 186 p.) При помощи антеро-латерального доступа вскрывается позвоночный канал на одном или нескольких уровнях в зоне T11-L1 сегментов. Обнажается 2/3 передне-боковой поверхности твердой мозговой оболочки и удаляются фрагменты разрушенных тел позвонков, вызывающих компрессию сосудисто-нервных элементов позвоночного канала. Твердая и паутинная оболочки спинного мозга рассекаются на протяжении зоны повреждения по передне-боковой поверхности спинного мозга. После осуществления лапаротомии из большого сальника формируется питающая сальниковая ножка, которая проводится в подкожном тоннеле к месту рахотомии. Дистальный конец сальниковой ножки выводится в вертебральную рану через ее нижний угол и укладывается на передне-боковую поверхность спинного мозга, покрывая 2/3 его контура вместе с передней спинальной артерией. Частыми швами сальник фиксируется по краям дефекта твердой мозговой оболочки.

Сразу следует отметить, что метод используется исключительно с целью реваскуляризации пораженного участка спинного мозга. При этом для наиболее полной хирургической реабилитации пациентов с ПСМТ и иными миелопатиями потребуются дополнительные хирургические операции с целью заготовки трансплантата, восстановления опорности передних отделов позвоночника, задней фиксации, а также реиннервации спинного мозга.

При позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) использование стабилизирующих приемов возможно только в виде свободной костной пластики трансплантатом-распоркой. Однако свободная костная пластика трансплантатом-распоркой не всегда приносит положительные результаты из-за того, что не удается добиться тесного контакта трансплантата с костным ложем на всем его протяжении. В связи с этим костная ткань свободного трансплантата рассасывается в месте, где нет эффективного контакта с ложем, приводя к коллапсу позвоночника и возникновению тяжелых осложнений.

В сальниковой ножке отсутствуют невральные элементы, способные ограничить возникновение необратимых изменений и поддерживать жизнеспособность проводниковых структур спинного мозга в зоне поражения за счет нервно-трофической импульсации. Отсутствие нервного ствола, способного передавать импульсы от неповрежденного участка спинного мозга на участок нервной ткани ниже места повреждения, исключает возможность реиннервации по типу "спраутинг эффекта". Поэтому для улучшения функции спинного мозга за счет реиннервации требуются дополнительные хирургические вмешательства. Находясь в подкожном тоннеле, сальниковая ножка уязвима в отношении изгибов, перекрутов, сдавлений и растяжений на значительном протяжении, что может вызвать не только нарушение кровоснабжения зоны васкуляризации, но и привести к обширному некрозу самой ножки и сальника с развитием перитонита.

Применение указанного способа ограничивается Th11,Thl2, L1 сегментами позвоночника. Использование его в выше- и нижележащих отделах спинного мозга невозможно.

Методика реваскуляризации требует выполнения лапаротомии, дополнительной полостной операции, что даже при отсутствии осложнений усугубляет состояние декомпенсации у пациентов с параплегией. Высока вероятность возникновения тяжелых, а зачастую фатальных для плегированного больного осложнений, таких как непроходимость кишечника по причине спаечной болезни. Кроме того, место выхода сальника из брюшной полости является идеальными грыжевыми воротами, в которых нередко ущемляются органы брюшной полости. Поэтому подобные операции и дальнейшее выхаживание таких пациентов необходимо осуществлять при непосредственном участии опытного полостного хирурга.

Необходимость использования в комплексе лечения миелопатий дополнительных хирургических приемов по реиннервации спинного мозга и стабилизации позвоночника, ограниченная анатомическая область применения, трудоемкость, низкая эффективность и тяжелые послеоперационные осложнения ставят под сомнение целесообразность использования указанной методики в комплексе лечения миелопатий как в острой, так и в хронической фазе течения процесса.

Задачей изобретения является комплексная одномоментная реконструкция позвоночника и спинного мозга с использованием трансплантата ребра на питающей ножке и его сосудисто-нервных элементов в комплексе лечения вертеброгенных миелопатий различного генеза путем одномоментного осуществления из единого доступа восстановления переднего опорного контура позвоночника, реконструкции позвоночного канала, реваскуляризации и реиннервации спинного мозга.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что при выполнении одномоментного комплексного хирургического вмешательства создаются наиболее благоприятные условия для восстановления функции позвоночника и спинного мозга при ПСМТ и других видах вертеброгенных миелопатий. Ремоделирование жесткого контура позвоночного канала достигается за счет расширенной передней декомпрессии спинного мозга и его мобилизации. Это не только устраняет непосредственную компрессию нервной ткани и оказывает положительное влияние на ликвородинамику и кровообращение спинного мозга на всем протяжении стеноза, но и является профилактикой сдавления спинного мозга в момент последующей радикальной коррекции деформированного позвоночника. Реконструкция передней опорной колонны позвоночника осуществляется за счет пластики постдекомпрессионного вентрального дефекта трансплантатом ребра на питающей ножке с улучшенным кровоснабжением. Согласно феномена ангиогенеза улучшение кровотока происходит при приживлении трансплантата вследствие замыкания его артериальной сети путем образования анастомозов между межреберной артерией мышечной муфты трансплантата ребра на его дистальном конце и артериями зоны реберно-позвоночного угла. Поддержание адекватного кровоснабжения по всей длине трансплантата, за счет замыкания артериальной сети через питающую ножку на дистальном его конце, при условии удовлетворительного функционирования проксимальной питающей ножки, позволяет не только достигать быстрого костного спаяния между трансплантатом и ложем на дистальном полюсе трансплантата, но и сохраняет способность транспонированного ребра к воспроизведению механизмов адаптации. Адекватное кровоснабжение на фоне воздействия функциональных нагрузок, стимулирующих и регулирующих процессы репаративной регенерации, ремоделирования и рабочей гипертрофии несвободного трансплантата, как костного органа, приводит к последующей трансформации его в надежную биологическую опору.

Вследствие общебиологического феномена ангиогенеза уже на 15-30 сутки после транспозиции стебля трансплантата к спинному мозгу между ветвями межреберной артерии стебля и артериальной сетью передней спинальной артерии спинного мозга в зоне его ишемического поражения, регистрируется множество разнокалиберных анастомозов. (Илл. 1 - пятнадцатые сутки после транспозиции питающего стебля к спинному мозгу. Показано стрелками: межреберная артерия дополнительного (МАД) питающего лоскута трансплантата ребра, пересаженного к передним отделам спинного мозга, и межреберная артерия трансплантата ребра (МАТр). Илл. 2 - показано стрелками, как ветви передней спинальной артерии (ПСА) спинного мозга образуют анастомоз (Ан) с ветвями межреберной артерии (МА) трансплантата. Контактная рентгенография препарата. Зона анастомоза выделена квадратом, а) общий план. б) деталь.) Последние улучшают циркуляцию в зоне ишемии передних отделов спинного мозга, способствуя наиболее быстрому и полному восстановлению функции передних и боковых столбов спинного мозга и, соответственно, регрессу неврологических расстройств.

Через ветви межреберного нерва, мобилизованного из питающего стебля, с определенной частотой передаются стимулирующие электрические импульсы от здорового сегмента спинного мозга на место поражения его передних отделов. Такая электростимуляция оказывает на нервную клетку пусковое и трофическое влияние и может быть эффективна как в остром, так и хроническом периоде ПСМТ. Кроме того, нервный ствол способен передавать импульсы от неповрежденного участка спинного мозга на участок нервной ткани ниже места повреждения, обеспечивая ее реиннервацию по типу "спраутинг эффекта". Это не только предотвращает развитие необратимых изменений в эпицентре повреждения при его полном перерыве, но и позволяет восстановить проводимость спинного мозга при его полном перерыве, способствуя тем самым восстановлению некоторых наиболее важных для организма функций (функция тазовых органов, трофическая, чувствительная и двигательная сферы).

Клиническое использование предлагаемого способа лечения миелопатий различного генеза является достаточно простой и эффективной процедурой, не требующей использования специального инструментария, аппаратуры и овладения специальными навыками. Способ позволяет одномоментно, из единого доступа, эффективно, быстро, физиологично хирургическим путем осуществить расширенную переднюю декомпрессию спинного мозга, восстановить целостность переднего опорного контура позвоночника в зоне постдекомпрессионного дефекта и одновременно улучшить трофику спинного мозга за счет его реваскуляризации и реиннервации в зоне поражения, не опасаясь возникновения тяжелых послеоперационных осложнений. Данный способ комплексной хирургической реабилитации пациентов с миелопатиями различного генеза дает возможность выполнить все возможные приемы хирургической реконструкции позвоночника и спинного мозга одномоментно, не прибегая к многоэтапным методикам, что не только сокращает количество операций и койко-день, но и делает данный вид помощи наиболее полным и своевременным. Перечисленные преимущества способа позволяют использовать его в ургентной хирургии при ПСМТ, как в специализированных вертебрологических клиниках, так и в условиях обычных нейрохирургических и травматолого-ортопедических отделений. Совместно с задней реконструкцией спинного мозга способ может быть использован в качестве одного из этапов при тотальной (передне-задней) реконструкции спинного мозга. Способ значительно сокращает сроки госпитализации и уменьшает затраты на лечение у наиболее сложной и наименее перспективной категории пациентов с миелопатиями различного генеза. Улучшение исходов лечения у наиболее бесперспективной категории пациентов с тяжелыми парезами и плегиями значительно повысит их качество жизни, а в некоторых случаях позволит снизить объем последующих выплат по инвалидности и последующей социальной реабилитации.

Указанный результат достигается тем, что осуществляют одномоментно из единого трансторакального доступа расширенную декомпрессию на 2/3 передней и боковой поверхностей спинного мозга до появления переднего эпидурального пространства; формируют трансплантат на питающей ножке с двумя сосудисто-нервными межреберными комплексами из ребра, расположенного на один-два сегмента выше участка поражения спинного мозга; мобилизуют один из сосудисто-нервных комплексов трансплантата вместе с тонким слоем межреберных мышц, как питающий стебель; отсепаровывают его межреберный нерв и укладывают на поверхность спинного мозга, проводя его через зону поражения, включая полости, в пределах здоровой ткани и на 1 см выше и ниже; покрывают сверху нерв и зону поражения спинного мозга артерио-венозным комплексом питающего стебля; перекрывают реберным трансплантатом-распоркой на питающей ножке постдекомпрессионный дефект позвоночника, при этом свободный конец мягкотканой муфты дистального конца трансплантата погружают между мышцами ближайшего реберно-позвоночного угла. При поражении на уровне Т5 сегмента и выше осуществляют доступ и формируют трансплантат ребра на питающей ножке с питающим спинной мозг стеблем, не мобилизуя межреберный нерв в зоне на 1-2 сегмента ниже уровня поражения спинного мозга.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Передний доступ к позвоночнику осуществляется путем рассечения кожи и подлежащих тканей по ходу проекции одного из ребер от паравертебральной до средней ключичной линии. При этом для доступа выбирается ребро скелетотопически на два-три уровня выше зоны поражения спинного мозга. Рассекается надкостница выбранного ребра и скелетируется нижняя его половина по наружней и внутренней поверхности продольно от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленения. На том же протяжении по ложу этого ребра вскрывается плевральная полость с сохранением целостности соответствующего ему межреберного сосудисто-нервного комплекса. Тупо выделяется порция передней зубчатой мышцы, прикрепляющаяся к ребру, расположенному ниже вскрытия плевральной полости. Пересекаются поперечно мягкие ткани и дистальный конец выбранного ребра, отступив проксимальнее на 1 см от реберно-грудинного синхондроза. По верхнему краю нижележащего ребра рассекаются межреберные ткани через все слои от реберно-грудинного до реберно-поперечного сочленения. Мобилизованное таким образам сверху и снизу ребро, выбранное для транспозиции, оттягивается кзади и по его внутренней поверхности рассекается костальная плевра и надкостница, отступив от головки ребра на 2,5-3 см. Разрез продолжается дистальнее на 5-8 см, после чего поднадкостнично резецируется указанный участок ребра на том же протяжении. Мобилизованный таким образом на мягкотканой ножке длиной 5-8 см трансплантат имеет два сосудисто-нервных комплекса. Один собственный из межреберья, расположенного под транспонируемым ребром, и дополнительный из верхнего межреберья, принадлежащий вышележащему ребру. Трансплантат вместе с ножкой заворачивается в две салфетки, смоченные раствором фурациллина, и выводится из раны. Края раны разводятся ранорасширителем. После продольного рассечения и мобилизации в стороны медиастинальной плевры перевязываются и/или прожигаются сегментарные сосуды на передне-боковой поверхности тел позвонков в проекции повреждения спинного мозга. Производится дискотомия в пределах вовлеченных сегментов (поврежденных и/или деформированных тел позвонков). Поэтапно с помощью остеотомов путем кускования и выскабливания тотально резецируются тела позвонков. Передняя стенка вертебрального канала вскрывается посредством удаления остатков заднебоковых отделов тел до корней дужек и межпозвонковых отверстий. Поэтапно вскрывается позвоночный канал и из его просвета удаляются свободные костные фрагменты и жесткие структуры, вызывающие сужение позвоночного канала. Таким образом обнажается почти 2/3 передней и боковых поверхностей дуральной оболочки в проекции зоны повреждения спинного мозга. Широкое раскрытие позвоночного канала продолжается в краниальном и каудальном направлении до появления переднего эпидурального пространства. В телах опорных неповрежденных позвонков формируются гнезда округлой формы диаметром 8-10 мм и глубиной до 4-5 мм. Дуральная оболочка прошивается контролатерально двумя швами, берется на держалки и после натяжения держалок между швами продольно рассекается, фиксируясь попарно дополнительными швами держалками через каждые 0,5 см. Края дуральной оболочки разводятся наружу держалками и при их помощи фиксируются москитами к пеленкам, обложенным вокруг раны. Осуществляется ревизия спинного мозга, выявляются зоны нарушения циркуляции и трофики. Рассекается мягкая мозговая оболочка и определяются границы контузионной и параконтузионных зон. При необходимости разделяются спайки, мобилизуется спинной мозг и его корешки. Опорожняются субдуральные и внутримозговые кисты. Если во время ревизии спинного мозга определяется, что границы его повреждения и атрофии захватывают большее число сегментов, чем было определено ранее, то вскрытие вертебрального канала продолжается в краниальном и/или каудальном направлениях. Питающий стебель, транспонируемый к спинному мозгу, формируется посредством отсечения от общей массы муфты трансплантата мышечного лоскута, содержащего межреберный сосудисто-нервный комплекс (артерию, нерв и вену и тонкий слой межреберных мышц) вышележащего ребра. От стебля отсепаровывается межреберный нерв и укладывается на участок поражения, включая полости, и на 1 см проникая в зону здоровой ткани мозга. Сосудистый стебель укладывается на переднюю поверхность спинного мозга, накрывая ПСА, нерв и зону нарушения циркуляции и атрофии спинного мозга в пределах здоровой ткани. Лоскут сначала фиксируется швами "держалками", а затем частыми стежками в обвив подшивается к краям дуральной оболочки с использованием нитей "держалок". Длина реберного трансплантата адаптируется под длину дефекта, путем косопоперечной резекции дистального и проксимального конца ребра так, чтобы можно было расположить трансплантат в виде распорки. Верхний полюс трансплантата, скелетированный от мягких тканей не более чем на 4-5 мм, внедряется в краниальное гнездо опорного тела верхнего позвонка, а нижний полюс после расклинивания дефекта, соответственно, в гнездо тела нижнего опорного позвонка. По характеру кровоточивости из кости, мышечной муфты, питающего стебля и надкостницы трансплантата оценивается сохранность кровоснабжения. Трансплантат по возможности покрывается плеврой. Свободный конец мышечно- надкостничной муфты реберного трансплантата погружается субплеврально в глубь мышечной ткани в близлежащем правом реберно-позвоночном углу. По возможности над ним плевра ушивается, покрывая питающий стебель. Послойная герметизация грудной клетки, ушивание раны и дренирование плевральной полости осуществляются с использованием известных приемов.

Методика операции отработана в сериях экспериментов на животных и на трупах. Подобраны группы пациентов и сделаны все приготовления для проведения клинической апробации способа в условиях специализированного детского вертебрологического отделения и отделения позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО.

Формула изобретения

1. Способ лечения компрессионно-ишемических миелопатий путем декомпрессии спинного мозга, формирования питающего стебля, транспозиции его к пораженным отделам спинного мозга, отличающийся тем, что осуществляют одномоментно из единого трансторакального доступа расширенную декомпрессию на 2/3 передней и боковой поверхностей спинного мозга до появления переднего эпидурального пространства; формируют трансплантат на питающей ножке с двумя сосудисто-нервными межреберными комплексами из ребра, расположенного на один-два сегмента выше участка поражения спинного мозга; мобилизуют один из сосудисто-нервных комплексов трансплантата вместе с тонким слоем межреберных мышц как питающий стебель; отсепаровывают его межреберный нерв и укладывают на поверхность спинного мозга, проводят его через зону поражения, включая полости, в пределах здоровой ткани и на 1 см выше и ниже; покрывают сверху нерв и зону поражения спинного мозга артериовенозным комплексом питающего стебля; перекрывают реберным трансплантатом-распоркой на питающей ножке постдекомрессорный дефект позвоночника, при этом свободный конец мягкотканой муфты дистального конца трансплантата погружают между мышцами ближайшего реберно-позвоночного угла.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при поражении на уровне Т5 сегмента и выше осуществляют доступ и формируют трансплантат ребра на питающей ножке с питающим спинной мозг стеблем, не мобилизуя межреберный нерв в зоне на 1 - 2 сегмента ниже уровня поражения спинного мозга.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2