Способ лечения болезни оперированного желудка

Способ лечения болезни оперированного желудка

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении болезни оперированного желудка. Выполняют селективную ваготомию. Выполняют ререзекцию культи желудка. Формируют гастродуоденоанастомоз. При этом формируют культю желудка в виде конусовидной трубки определенных размеров. На дистальном конце культи желудка удаляют полоску серозно-мышечного слоя. Дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. На передней стенке серозно-мышечную оболочку удаляют в виде дугообразной полоски. Затем формируют заднюю полуокружность анастомоза. После чего формируют переднюю полуокружность соустья. Инвагинируют слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кошки. Формируют "клапан-створку". Способ позволяет нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка. 16 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения болезни оперированного желудка.

Известен способ хирургического лечения пациентов с болезнью оперированного желудка путем преобразования анастомоза по Бильрот-11 в Бильрот-1, с селективной проксимальной ваготомией [1]. Применение указанной методики направлено на ликвидацию демпинг-синдрома и пептической язвы. Отдаленные результаты хирургического лечения тяжелых форм демпинг-синдрома при помощи обычной редуоденизации не всегда исключают рецидив заболевания и развитие в послеоперационном периоде у ряда пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденоанастомоза.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, снижение числа рецидивов и профилактика пострезекционных осложнений достигается применением нового способа хирургического лечения болезней оперированного желудка, заключающегося в выполнении селективной проксимальной ваготомии, ререзекции культи желудка и формировании гастродуоденоанастомоза, причем выполняют эзофагофундорафию и затем выполняют трубчатую ререзекцию культи желудка таким образом, что формируют культю желудка в виде конусовидной трубки длиной 60-80 мм и шириной на дистальном конце 28-30 мм, при этом дистальная граница ререзекции по большой кривизне проходит на 5 мм выше верхней границы гастроэнтероанастомоза, затем на дистальном конце культи желудка циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 28-30 мм, на оставшемся участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды, по задней полуокружности, сосуды дистального края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, вершина которой удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 18-20 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной, обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием к нисходящему отделу последней таким образом, чтобы расстояние от вершины до основания составляло 15-18 мм, далее накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут края серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2-3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки по задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, а по передней отсечение ведут по намеченным дугообразным линиям, затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

Способ осуществляют следующим образом.

Верхнесрединной лапаротомией с иссечением послеоперационного рубца вскрывают брюшную полость. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей и отводящей петель из окна брыжейки поперечно ободочной кишки освобождается культя желудка (фиг. 1). Рассекают спайки в области двенадцатиперстной кишки и мобилизуют ее по Кохеру (фиг. 2).

Следующим этапом приводящая и отводящая кишка прошиваются аппаратом УО-40 и пересекаются на расстоянии 2-3 см от анастомоза (фиг. 3), формируется энтеро-энтероанастомоз. Мобилизуя малую кривизну желудка от анастомоза до абдоминального отдела пищевода и дна желудка по большой кривизне производят селективную проксимальную ваготомию и подготовку культи к ререзекции (фиг. 4). Границы ререзекции обозначают швами-держалками. По большой кривизне одну из держалок накладывают на 0,5 см выше верхней границы анастомоза. Перпендикулярно большой кривизне на 3 см от этой держалки через обе стенки желудка накладывается второй шов-держалка. По малой кривизне шов-держалка накладывается в области пищеводно-желудочного перехода. При натягивании за дистальные швы-держалки культя желудка растягивается. Со стороны малой кривизны накладывают Г-образный зажим, позволяющий фиксировать удаляемую часть желудка и обеспечивающий формирование культи. По намеченной линии ререзекции рассекают серозно-мышечные оболочку передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя. При этом за счет тонуса мышечной оболочки подслизистый слой оголяется на ширину 1 см. Аппаратом УО-60 прошивают подслизистые и слизистые оболочки со стороны малой кривизны. Со стороны большой кривизны подслизистые и слизистые слои прошивают аппаратом УО-40. Дистальнее на 1-2 см от этого механического шва на стенку желудка накладывают зажим по направлению к Г-образному зажиму. Отсекают удаляемую часть культи желудка. Для надежного гемостаза из формируемой малой кривизны производят обшивание механического шва непрерывным обвивным кетгутовым швом. Узловыми серозно-мышечными швами и узелками вовнутрь укрывается механический шов. При этом сопоставляют серозно-мышечные оболочки передней и задней стенок желудка. При мобилизации желудка по малой и большой кривизне происходит разрушение связочного аппарата желудка, скелетизация дистального отдела пищевода и, как следствие этого, все это приводит к разрушению запирательного механизма кардии. Без проведения коррекции кардии это неизбежно приведет к гастроэзофагиальному рефлюксу и рефлюкс-эзофагиту. С учетом этого при выполнении операции мы считаем обязательным восстановление арефлюксной функции кардии путем формирования острого пищеводно-фундального угла. Сформированная культя желудка выглядит в виде конусовидной трубки длиной 6-8 см, на дистальном конце шириной 2,8 - 3 см.

На дистальном конце культи желудка циркулярно серозно-мышечная оболочка рассекается, отсепаровывается и удаляется, остается 20-25 мм слизисто-подслизистой оболочки культи желудка в виде "хоботка". С целью гемостаза, визуального обозначения дугообразной линии, облегчения этапа наложения гастродуоденоанастомоза, на оставшемся слизисто-подслизистом слое культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды подслизистого слоя. Причем по задней полуокружности оставленного слизисто-подслизистого "хоботка" сосуды прошиваются ниже нижнего края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, причем вершина дугообразной линии обращена дистально от линии резекции и удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-8 мм (фиг. 5), затем серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки по передней ее стенке на 10-12 мм дистальнее края культи рассекают, отсепаровывают и удаляют в виде полоски, шириной 15- 18 мм длиной 3 см (фиг. 6, 7).

Накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: в шов берутся края серозно-мышечной оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг. 8). После наложения 4-5 швов они завязываются (фиг. 9). Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей длиной 40-50 см на атравматической игле, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм.

Циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки (фиг. 10, 11, 12). Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья (фиг. 13). После этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют (фиг. 14) в просвет ДПК, формируют искусственный клапан-створку (фиг. 15, 16).

Примеры конкретного применения способа: Больной К. 52 года госпитализирован в 1 хирургическое отделение в плановом порядке с диагнозом направления: болезнь оперированного желудка. Жалобы при поступлении на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, жидкий стул до 8 раз в сутки, похудание, слабость. Язвенной болезнью страдает 24 года, 9 лет назад перенес операцию на высоте кровотечения по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. После этого неоднократно проходил курс стационарного и санаторно-курортного лечения. Инвалид 2 группы по данному заболеванию.

При ФГДС: пищевод и кардия без особенностей. Желудок небольших размеров, в просвете желчь на передней стенке анастомоза, язва 0,5 см в диаметре. Заключение: пептическая язва анастомоза. Дистальный атрофический гастрит.

При рентгенологическом исследовании: пищевод не изменен. Перистальтика ускоренная. В области гастроеюноанастомоза язва до 0,5 см.

Через 1 час барий в толстой кишке. Заключение: пептическая язва анастомоза. Демпинг-синдром тяжелой степени.

При исследовании желудочного сока выявлена гиперхлоргидрия. Больному в плановом порядке была выполнена операция: Селективная проксимальная ваготомия и ререзекция гастроеюноанастомоза, дуоденизация, клапанный гастродуоденоанастомоз по описанной авторами методике.

В послеоперационном периоде в течение первых 5 суток проводилось дробное энтеральное питание. На 6-е сутки после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка зонды были удалены. Проведено контрольное эндоскопическое исследование, при котором отмечены признаки умеренной гипотонии культи желудка. Разрешено питание через рот с соблюдением соответствующей диеты. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму, диете.

Через два месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Вес стабильный, стул 1 раз в сутки, регулярный, диету не соблюдает, диспептических расстройств не отмечает. Оценка хирургического лечения по Visick - отлично. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, кардия смыкается, желудок небольших размеров, натощак пуст. При тугом наполнении контуры ровные, четкие. Первичная эвакуация - через три минуты. Гастродуоденоанастомоз порционно пропускает барий. Смыкание стенок соустья - полное. Тонус ДПК нормальный, перистальтика не нарушена. Признаков ДГР в положении стоя и в положении Тренделенбурга не выявлено.

При эндоскопическом исследовании пищевод не изменен, кардия сомкнута. Желудок средних размеров, складки продольные, высокие, сходятся к анастомозу. Слизистая розовая, дефектов нет. В полости желудка светлая слизь, примеси желчи нет. Анастомоз овальной формы, сомкнут, свободно проходим, на выходе смыкается; раскрывается при инсуффляции воздухом. Слизистая в зоне анастомоза розовая, дефектов нет. Слизистая ДПК не изменена. Заключение: состояние после резекции желудка с функционально активным ГДА.

При исследовании желудочного сока выявлена гипохлоргидрия; желчных кислот не обнаружено. Морфологическое исследование слизистой дистальных отделов желудка: поверхностный гастрит.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Трудоспособность восстановлена полностью.

Снижение числа рецидивов и нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка достигается выполнением предлагаемого авторами способа, включающего селективную проксимальную ваготомию со скелетированием дна желудка, эзофагофундорафию, ререзекцию культи желудка, с формированием в области гастродуоденоанастомоза инвагинационного "клапана-створки". Выполнение эзофагофундорафии восстановливает утраченную, при разрушение связочного аппарата желудка и скелетизации дистального отдела пищевода, арефлюксную функцию кардии за счет формирования острого пищеводно-фундального угла, что служит профилактикой развития гастроэзофагиального рефлюкса и как следствие рефлюкс-эзофагита. Формируемый инвагинационный "клапан-створка" высотой 15-18 мм за счет своих геометрических особенностей и эластичных свойств полностью перекрывает просвет соустья, препятствует ретроградному забросу дуоденального содержимого в культю желудка, таким образом, исключает развитие рефлюкс-гастрита, благодаря включению ДПК в процесс пищеварения стало возможным и лечение демпинг-синдрома. Количественные характеристики - количество швов, длина культи желудка 60-80 мм высота клапана 15-18 мм и др. подобраны авторами, как оптимальные для создания клапана, способного обеспечить выполнение функции определенного объема и качества для достижения технического результата - повышения эффективности лечения за счет нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка.

Способ апробирован на 14 пациентах.

Клиническое применение разработанного способа хирургического лечения болезней оперированного желудка позволило снизить до 7,1% количество легких форм демпинг-синдрома, рецидива язвы анастомоза не отмечено ни в одном наблюдении.

Таким образом, применение предлагаемого способа, позволило восстановить естественный пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и утраченные функции сфинктерных механизмов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что позволяет исключить развитие тяжелых и средних форм демпинг- синдрома, рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, пептической язвы и значительно уменьшает количество их легких форм.

Список литературы используемый при составлении описания 1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф.// Хирургия пищеварительного тракта. Киев, - 1987. - С. 318-319.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения болезни оперированного желудка, заключающийся в выполнении селективной ваготомии, ререзекции культи желудка и формировании гастродуоденоанастомоза, отличающийся тем, что проводят эзофагофундорафию и выполняют трубчатую ререзекцию таким образом, что формируют культю желудка в виде конусовидной трубки длиной 60 - 80 мм и шириной на дистальном конце 28 - 30 мм, при этом дистальная граница ререзекции по большой кривизне проходит на 5 мм выше верхней границы гастроэнтероанастомоза, затем на дистальном конце культи желудка циркулярно рассекают, отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 28 - 30 мм, на оставшемся участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды по задней полуокружности, ниже дистального края серозно-мышечной оболочки на 2 - 3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, вершина которой удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15 - 18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 18 - 20 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием - к нисходящему отделу последней таким образом, чтобы расстояние от вершины до основания составляло 15 - 18 мм, далее накладывают 4 - 5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут края серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2 - 3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки по задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, а по передней отсечение ведут по намеченным дугообразным линиям, затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы на серозно-мышечные оболочки передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16