Способ передней реваскуляризации спинного мозга по а.ф. матюшину

Способ передней реваскуляризации спинного мозга по а.ф. матюшину

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника и спинного мозга, и может быть использовано в комплексе лечения миелопатий различного генеза. Осуществляют из единого трансторакального доступа декомпрессию спинного мозга. Формируют питающий стебель, содержащий сосудисто-нервный межреберный комплекс из межреберной зоны на один-два сегмента выше участка поражения спинного мозга. Перекрывают зону ангиотрофических расстройств сосудисто-нервным пучком сформированного межреберного стебля продольно в пределах здоровой ткани спинного мозга. Способ позволяет осуществлять коррекцию неврологического дефицита за счет устранения стеноза позвоночного канала и улучшения трофики передних отделов пораженного участка спинного мозга.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника и спинного мозга, и может быть использовано в комплексе лечения миелопатий.

Известен способ реваскуляризации спинного мозга, используемый при лечении посттравматических миелопатий. (Goldsmith H. S. , Duckett S. , Chen W. F. Spinal cord vascularisation by intact, omentum. Amer. Journ. Surg. , 1975, 129, 263 - 265 p. ) Из заднего доступа осуществляется ляминэктомия и обнажается дуральная оболочка в проекции места повреждения спинного мозга. Затем выполняется лапаротомия и из большого сальника формируется питающий сальниковый стебель (ножка), который проводится в подкожном туннеле спереди назад к месту ляминэктомии. Дистальный конец сальниковой ножки выводится в вертебральную рану через ее нижний угол. Твердая и арахноидальная оболочки спинного мозга рассекаются продольно и обнажается задняя поверхность спинного мозга. Сальниковый лоскут подтягивается к обнаженному спинному мозгу и укладывается на его заднюю поверхность. Частыми швами сальниковый стебель осторожно подшивается к краям твердой мозговой оболочки.

При использовании такого способа реваскуляризации ножка сальника размещается по задней поверхности спинного мозга, поэтому реваскуляризации подвергаются его задние структуры, отвечающие за чувствительную сферу, тогда как для наиболее полной реабилитации пациентов с плегией важнее восстановление двигательной функции. Кроме того, невральные элементы сальниковой ножки неспособны поддерживать жизнеспособность проводниковых структур спинного мозга в зоне поражения за счет нервно - трофической импульсации.

При осуществлении ляминэктомии в проекции повреждения тел позвонков может возникнуть нестабильность позвоночного столба. Поэтому для достижения стабильности требуется надежная задняя фиксация, в противном случае в месте ляминэктомии образуется грубый кифоз. Обычно при миелопатиях, обусловленных взрывными переломами и переломо-вывихами позвоночника, грубыми кифозами, сколиозами и кифо-сколиозами, выявляются признаки механического сдавления передних сосудисто-нервных элементов позвоночного канала, что требует проведения передней или переднебоковой декомпрессии спинного мозга по неотложным показаниям. В подобной ситуации ляминэктомия, осуществляемая при реваскуляризации спинного мозга, не только полностью не устраняет, но зачастую увеличивает переднюю механическую компрессию сосудисто-нервных элементов позвоночного канала, приводя к усугублению неврологических расстройств.

Находясь в подкожном туннеле, сальниковый стебель уязвим в отношении изгибов, перекрутов, сдавлений и растяжений на значительном протяжении, что может вызвать не только нарушение кровоснабжения зоны васкуляризации, но и привести к обширному некрозу самой ножки и сальника с развитием реактивного перитонита.

Методика реваскуляризации требует выполнения лапаротомии, дополнительной полостной операции, что даже при отсутствии осложнений усугубляет состояние декомпенсации у пациентов с параплегией. Высока вероятность возникновения тяжелых, а зачастую фатальных для плегированного больного осложнений таких, как острая непроходимость и спаечная болезнь. Кроме того, место выхода сальника из брюшной полости является идеальными грыжевыми воротами, в которых нередко ущемляются органы брюшной полости. Поэтому подобные операции и дальнейшее выхаживание таких пациентов необходимо осуществлять при непосредственном участии опытного полостного хирурга.

В связи с высокой трудоемкостью, неэффективностью и значительным количеством тяжелых послеоперационных осложнений методика не нашла широкого распространения при лечении миелопатий.

Наиболее близким к заявляемому является антеролатеральная omento-mielo-pexia, используемая при осложненной травме грудо-поясничного отдела спинного мозга. (Zhan Min-Shu, Jia Hua-Cheng, Wel Rong-Giu et al. Experimental and clinical use of omental transposition for spinal cord pathology // THE OMENTUM Research and Clinical Application. Edited by Goldsmith H. S. , Springer-Verlag New - York Inc. , 1990, 173 - 186 p. ) При помощи антеролатерального доступа вскрывается позвоночный канал, обнажается 2/3 переднебоковой поверхности твердой мозговой оболочки и удаляются фрагменты разрушенных тел позвонков, вызывающих компрессию сосудисто-нервных элементов позвоночного канала. Твердая и паутинная оболочки спинного мозга рассекаются на протяжении зоны повреждения и обнажается переднебоковая поверхность спинного мозга. После осуществления лапаротомии из большого сальника формируется питающий сальниковый стебель (ножка), который проводится в подкожном туннеле к месту рахотомии. Дистальный конец сальниковой ножки выводится в вертебральную рану через ее нижний угол и укладывается на переднебоковую поверхность спинного мозга, покрывая 2/3 его контура вместе с передней спинальной артерией. Частыми швами сальниковый стебель фиксируется к краям дефекта твердой мозговой оболочки.

Применение указанного способа ограничивается Тh11, Тh12, L1 сегментами позвоночника. Использование его в выше и нижележащих отделах невозможно.

В сальниковой ножке отсутствуют невральные элементы способные ограничить возникновение необратимых изменений и поддерживать жизнеспособность проводниковых структур спинного мозга в зоне поражения за счет нервно-трофической импульсации.

Находясь в подкожном туннеле, сальниковая ножка уязвима в отношении изгибов, перекрутов, сдавлений и растяжений на значительном протяжении, что может вызвать не только нарушение кровоснабжения зоны васкуляризации, но и привести к обширному некрозу самой ножки и сальника с развитием перитонита.

Методика реваскуляризации требует выполнения лапаротомии, дополнительной полостной операции, что даже при отсутствии осложнений усугубляет состояние декомпенсации у пациентов с параплегией. Высока вероятность возникновения тяжелых, а зачастую фатальных для плегированного больного осложнений, таких, как острая непроходимость и спаечная болезнь. Кроме того, место выхода сальника из брюшной полости является идеальными грыжевыми воротами, в которых нередко ущемляются органы брюшной полости. Поэтому подобные операции и дальнейшее выхаживание таких пациентов необходимо осуществлять при непосредственном участии опытного полостного хирурга.

Ограниченная анатомическая область применения, трудоемкость, низкая эффективность и тяжелые послеоперационные осложнения ставят под сомнение целесообразность использования методики в комплексе лечения миелопатий, как в острой, так и в хронической фазе течения процесса.

Задачей изобретения является коррекция неврологических расстройств при миелопатиях различного генеза путем переднебоковой декомпрессии спинного мозга и транспозиции в зону поражения передних отделов спинного мозга питающего межреберного стебля.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что вследствие общебиологического процесса ангиогенеза после транспозиции между ветвями межреберной артерии транспонированного стебля и ветвями передней спинальной артерии спинного мозга в зоне его ишемического поражения возникает множество разнокалиберных анастомозов. Данный факт подтвержден собственными экспериментальными исследованиями на собаках. Анастомозы улучшают циркуляцию крови в зоне ишемии передних отделов спинного мозга, способствуя наиболее быстрому и полному восстановлению функции передних и боковых столбов спинного мозга и соответственно регрессу неврологических расстройств. При этом через ветви межреберного нерва питающего стебля с определенной частотой передаются стимулирующие нервнотрофические импульсы от здорового сегмента спинного мозга на место его поражения. Это не только позволяет предотвратить развитие необратимых изменений в эпицентре поражения, но и поддерживает жизнеспособность невральных элементов на периферии, способствуя тем самым восстановлению функции на пораженном участке спинного мозга.

Клиническое использование предлагаемого способа лечения миелопатий различного генеза является достаточно простой и эффективной процедурой, не требующей использования специального инструментария, аппаратуры и овладения специальными навыками. Способ позволяет из единого доступа эффективно, быстро, физиологично, хирургическим путем улучшить трофику спинного мозга в зоне нарушения циркуляции, не опасаясь возникновения тяжелых послеоперационных осложнений. Перечисленные преимущества способа позволяют использовать его даже в ургентной хирургии при неврологически осложненной травме позвоночника, как в специализированных вертебрологических клиниках, так и в условиях обычных нейрохирургических и травматолого-ортопедических отделений. Совместно с передней реваскуляризацией спинного мозга способ может быть использован в качестве одного из этапов полной (переднезадней) реваскуляризации спинного мозга. Способ значительно сокращает сроки госпитализации и уменьшает затраты на лечение у наиболее сложной и наименее перспективной категории пациентов с миелопатиями различного генеза. Улучшение исходов лечения у таких больных значительно повысит их качество жизни и позволит снизить объем последующих выплат по инвалидности и социальной реабилитации.

Указанный результат достигается тем, что осуществляют из единого трансторакального доступа декомпрессию спинного мозга и формируют питающий стебель, содержащий сосудисто-нервный межреберный комплекс из межреберной зоны на один - два сегмента выше участка поражения спинного мозга; перекрывают зону ангиотрофических расстройств сосудисто-нервным пучком сформированного межреберного стебля продольно в пределах здоровой ткани спинного мозга.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Передний доступ к позвоночнику осуществляется путем рассечения кожи и подлежащих тканей по ходу проекции одного из ребер от паравертебральной до средней ключичной линии. При этом для доступа выбирается ребро скелетотопически на один - два уровня выше зоны поражения спинного мозга. Рассекается надкостница выбранного ребра и скелетируется нижняя его половина по наружной и внутренней поверхности продольно от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленения. На том же протяжении по ложу этого ребра вскрывается плевральная полость с сохранением целостности соответствующего ему межреберного сосудисто-нервного комплекса. Для формирования межреберного стебля из тканей межреберья дополнительно рассекают межреберные мышцы и плевру по краю нижележащего ребра от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленений, где на уровне последнего отжигают и пересекают дистальную ножку сформированного стебля. По характеру и темпу кровотечения из тканей стебля на дистальном конце определяется адекватность его кровоснабжения. Мобилизованный таким образом мягкотканый задний межреберный стебель, содержащий межреберные артерию, вену и нерв, окутывается двумя салфетками, смоченными раствором теплого фурациллина, и располагается в верхней половине грудной клетки паравертебрально. Края раны разводятся ранорасширителем, бранши которого устанавливаются в упор на стернальные порции соседних ребер. После осуществления ревизии плевральной полости в проекции участка поражения спинного мозга рассекается продольно по переднебоковой поверхности тел позвонков медиастинальная плевра, затем лигируются и рассекаются расположенные на телах позвонков сегментарные сосуды. Плевра мобилизуется тупо в стороны и производится дискотомия на выбранных уровнях на половину опорного контура тела позвонка со стороны доступа. Поэтапно с помощью остеотомов путем кускования и выскабливания резецируется переднебоковая (со стороны доступа) половина разрушенного тела или тел позвонков. Передняя стенка вертебрального канала истончается до задней продольной связки. Поэтапно вскрывается позвоночный канал и из его просвета удаляются свободные костные фрагменты и жесткие структуры, вызывающие сужение позвоночного канала. Таким образом обнажается почти 2/3 переднебоковой поверхности дуральной оболочки со стороны доступа в проекции зоны повреждения спинного мозга. Дуральная оболочка прошивается контралатерально двумя швами "держалками" и после их натяжения продольно рассекается твердая мозговая оболочка, фиксируясь попарно дополнительными швами "держалками". Разрез дуральной оболочки на концах раздваивают V-образно при этом на конец каждого острого дурального лоскута накладывается шов "держалка". Края дуральной оболочки разводятся наружу, что значительно уменьшает кровотечение из эпидурального пространства. Осуществляется ревизия спинного мозга, выявляются зоны нарушения циркуляции и трофики. Определяются границы контузионной и параконтузионных зон. При необходимости разделяются спайки, мобилизуются спинной мозг и его корешки, опорожняются субдуральные и внутримозговые кисты. Рассекается мягкая мозговая оболочка. Если во время ревизии спинного мозга выявляется, что границы его поражения захватывают большее число сегментов, чем было определено ранее, то вскрытие вертебрального канала необходимо продолжить в краниальном и/или каудальном направлениях. Сформированный ранее межреберный сосудисто-нервный стебель с межреберной артерией, нервом и веной очищается от мышечных волокон и укладывается на переднюю поверхность спинного мозга, перекрывая в пределах здоровой ткани зону ангиотрофических нарушений спинного мозга. Не задевая сосудисто-нервных элементов стебля, последний фиксируется нитями "держалками", а затем частыми стежками в обвив нити подшивается к краям дуральной оболочки. Вертебральная плевра ушивается, по возможности покрывая питающий стебель. Послойная герметизация грудной клетки, ушивание раны и дренирование плевральной полости осуществляются с использованием известных приемов.

Методика операции отработана в сериях экспериментов на животных и на трупах. Подобраны группы пациентов и сделаны все приготовления для проведения клинической апробации способа в условиях специализированного отделения вертебрологии детского и подросткового возраста и отделения позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО.

Формула изобретения

Способ передней реваскуляризации спинного мозга путем его антеролатеральной декомпрессии, формирования питающего стебля, транспозиции его к пораженным переднебоковым отделам спинного мозга и фиксации стебля швами к краям твердой мозговой оболочки, отличающийся тем, что осуществляют из единого трансторакального доступа декомпрессию спинного мозга и формируют питающий стебель, содержащий сосудисто-нервный межреберный комплекс из межреберной зоны на один - два сегмента выше участка поражения спинного мозга; перекрывают зону ангиотрофических расстройств сосудисто-нервным пучком сформированного межреберного стебля продольно в пределах здоровой ткани спинного мозга.