Способ формирования колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки

Способ формирования колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, хирургии и может быть использовано при формировании колоанального анастомоза. Используют когцигэктомический доступ, удаляют пораженную опухолью прямую кишку. Низводят сигмовидную кишку в полость таза. Формируют серозно-мышечную манжетку на низведенной кишке. Формируют анастомоз без прокалывания слизистого слоя. В послеоперационном периоде осуществляют визуальный контроль за жизнеспособностью анастомоза и низведенной кишки. Способ позволяет формировать анастомоз в "слепой зоне". 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки. Кроме того, изобретение может быть использовано в реконструктивной хирургии толстой кишки.

Известен способ формирования анастомоза при резекциях онкологически пораженной прямой кишки, включающий абдоминальное удаление онкологически пораженной прямой кишки и ручное или аппаратное создание анастомоза в глубине таза (см. Рак прямой кишки, М.: Медицина, 1987, с. 199-208).

Однако известный способ формирования анастомоза не всегда позволяет создать жизнеспособный анастомоз в тех случаях, когда опухоль прямой кишки локализована в так называемой "слепой зоне" на расстоянии 5-9 см от ануса до нижнего полюса онкологического поражения прямой кишки. Такие операции связаны с большими техническими трудностями, а порой просто невозможны, что заставляет заканчивать операцию колостомой. Кроме того, в данном случае при использовании известного способа существенно ограничена визуализация операционного поля, что не позволяет визуализировать формирование анастомоза из-за глубокого его расположения в "слепой зоне", а также полностью отсутствует визуальный контроль за жизнеспособностью низведенной кишки в послеоперационном периоде.

В основу изобретения положена задача создания способа формирования колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки, позволяющего при своем использовании создать жизнеспособный анастомоз при локализации опухоли прямой кишки в так называемой "слепой зоне", т.е. на расстоянии 5-9 см от ануса до нижнего полюса онкологического поражения прямой кишки, решить технические трудности создания анастомоза, добиться полной визуализации операционного поля и формирования анастомоза при его расположении в "слепой зоне", а также обеспечить визуальный контроль за жизнеспособностью низведенной кишки в послеоперационный период.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ формирования колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки, включающий абдоминальное удаление пораженной опухолью прямой кишки, низведение закрытого скобочными швами сигмовидного или другого отрезка ободочной кишки в полость таза с ушиванием тазовой брюшины вокруг низведенной кишки и лапаратомной раны, осуществление когцигэктомического доступа разрезом по средней линии крестцово-копчиковой области от второго крестцового позвонка до ануса последовательно кожи, подкожной клетчатки, плотной фасции, покрывающей крестцовые и копчиковые позвонки, с обнажением копчика, рассечение копчиково-анальной связки, выделение копчиковых мышц острым путем, резецирование копчика по крестцово-копчиковому сочленению, рассечение фасции Вальдера и вхождение в полость таза, нахождение закрытого скобочными швами конца низведенной сигмовидной кишки, круговое рассечение серозно-мышечного слоя низведенной сигмовидной кишки до ее слизисто-подслизистого слоя с выделением слизисто-подслизистого слоя на участке 2-3 см и формирование из мобилизованного также на 2-3 см серозно-мышечного слоя серозно-мышечной манжетки подшиванием ее узловыми швами к серозно-мышечной оболочке кишки, подведение серозно-мышечной манжетки к верхнему краю анального сфинктера, формирование задней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя, выведение закрытого скобочными швами избытка слизисто-подслизистого слоя через анус наружу на 2-3 см, формирование передней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя, последующее зашивание раны послойно, наглухо, окончание операции и переворачивание больного на спину, осуществление в послеоперационном периоде визуального контроля за жизнеспособностью сформированного анастомоза и низведенной кишки по цвету выведенного из ануса избытка слизисто-подслизистого с последующим его отсечением избытка на 10-12 сутки после окончания операции. При этом дополнительно осуществляют мобилизацию прямой кишки от предстательной железы у мужчин или от задней стенки влагалища у женщин под визуальным контролем с адекватным гемостазом до верхнего края анального жома. При этом дополнительно осуществляют дренирование полости таза введенными через проколы возле ануса двумя трубками.

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежом, на котором показан сформированный анастомоз между манжеткой серозно-мышечного слоя и анальным каналом, а также показан выведенный из ануса избыток слизисто-подслизистого слоя кишки.

Предлагаемый способ был опробирован в отделении колопроктологии АМОКБ 1 на 16 больных (10 женщин, 6 мужчин) в период с 1999 г. по 2001 г.

Ниже приводятся результаты опробации.

Пример 1. Больной Д., 29 лет, ист. болезни 1596, поступил в Александро-Мариинскую областную клиническую больницу, отделение колопроктологии (г. Астрахань) с диагнозом: Рак прямой кишки 3А ст., среднеампулярный отдел, гистологическое заключение - аденокарценома.

После трехдневного курса лучевой терапии (суммарная доза 20 грей) больному выполнена операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной. После удаления прямой кишки с опухолью через лапаратомный доступ подготовленная к анастомозу сигмовидная кишка, закрытая скобочными швами, низведена в полость таза. Тазовая брюшина вокруг низведенной сигмовидной кишки восстановлена. Лапаратомная рана ушита наглухо. Больной перевернут на живот. Разрезом от ануса до второго крестцового позвонка рассечена кожа с подлежащими тканями, выделен копчик, который резецирован по крестцово-копчиковому сочленению. Рассечена фасция Вальдера, что позволило войти в полость таза. Проведена мобилизация прямой кишки от предстательной железы под визуальным контролем с адекватным гемостазом до верхнего края анального жома. Обнаружена низведенная сигмовидная кишка. Выполнено круговое рассечение серозно-мышечного слоя низведенной сигмовидной кишки до ее слизисто-подслизистого слоя с выделением слизисто-подслизистого слоя на участке 2-3 см и формирование из мобилизованного также на 2-3 см серозно-мышечного слоя серозно-мышечной манжетки с подшиванием ее узловыми швами к серозно-мышечной оболочке кишки. Далее подведена серозно-мышечная манжетка к верхнему краю анального сфинктера, открыта для визуального обозрения задняя полуокружность серозно-мышечной манжетки низведенной сигмовидной кишки поднятием вверх мобилизованного избытка слизисто-подслизистого слоя, сформирована задняя полуокружность анастомоза однорядным узловым швом из ближней части серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя. Выведение закрытого скобочными швами избытка слизисто-подслизистого слоя через анус наружу на 2-3 см. Формирование передней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из ближней части серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя. Дренирование полости таза введенными через проколы возле ануса двумя трубками и последующее зашивание раны послойно, наглухо. Окончание операции и переворачивание больного на спину. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Осуществлялся визуальный контроль за жизнеспособностью сформированного анастомоза и низведенной кишки по цвету выведенного из ануса избытка слизисто-подслизистого слоя с последующим отсечением избытка на 10 сутки после окончания операции. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции. Больной находится на диспансерном учете, дважды в год обследуется. При осмотре жалоб не предъявляет, функция сфинктера хорошая.

Пример 2. Больная А., 48 лет, ист. болезни 10674, поступила в Александро-Мариинскую областную клиническую больницу, отделение колопроктологии (г. Астрахань) с диагнозом: Рак прямой кишки 3Б ст., среднеампулярный отдел, гистологическое заключение - аденокарценома.

Предъявляла жалобы на кровянистые выделения при дефекации, тенезмы, общее недомогание и потерю массы тела. После проведения предоперационной подготовки больной выполнена операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и созданием сигмоанального анастомоза когцигэктомическим доступом. После удаления прямой кишки с опухолью через лапаратомный доступ подготовленная к анастомозу сигмовидная кишка, закрытая скобочными швами, низведена в полость таза. Тазовая брюшина вокруг низведенной сигмовидной кишки восстановлена. Лапаратомная рана ушита наглухо. Больная перевернута на живот. Разрезом от ануса до второго крестцового позвонка рассечена кожа с подлежащими тканями, выделен копчик, который резецирован по крестцово-копчиковому сочленению. Рассечена фасция Вальдера, что позволило войти в полость таза. Проведена мобилизация прямой кишки от задней стенки влагалища под визуальным контролем с адекватным гемостазом до верхнего края анального жома. Обнаружена низведенная сигмовидная кишка. Выполнено круговое рассечение серозно-мышечного слоя низведенной сигмовидной кишки до ее слизисто-подслизистого слоя с выделением слизисто-подслизистого слоя на участке 2-3 см и формирование из мобилизованного также на 2-3 см серозно-мышечного слоя серозно-мышечной манжетки с подшиванием ее узловыми швами к серозно-мышечной оболочке кишки. Далее подведена серозно-мышечная манжетка к верхнему краю анального сфинктера, открыта для визуального обозрения задняя полуокружность серозно-мышечной манжетки низведенной сигмовидной кишки поднятием вверх мобилизованного избытка слизисто-подслизистого слоя, формирование задней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из ближней части серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя. Выведение закрытого скобочными швами избытка слизисто-подслизистого слоя через анус наружу на 2-3 см. Формирование передней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из ближней части серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя. Дренирование полости таза введенными через проколы возле ануса двумя трубками и последующее зашивание раны послойно, наглухо. Окончание операции и переворачивание больной на спину. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, дренажи удалены на четвертые сутки из полости таза. Осуществлялся визуальный контроль за жизнеспособностью сформированного анастомоза и низведенной кишки по цвету выведенного из ануса избытка слизисто-подслизистого слоя с последующим отсечением избытка на 12 сутки после окончания операции. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции. Больная находится на диспансерном учете и обследуется дважды в год. При осмотре жалоб не предъявляет, функция сфинктера хорошая, недержания анального сфинктера со времени операции не отмечает. Анастомоз свободно проходим тотчас за сфинктером.

Выводы. Формирование низко расположенного колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при резекциях онкологически пораженной прямой кишки по сравнению с известным способом имеет следующие преимущества.

1. Самый короткий и простой доступ к создаваемому анастомозу.

2. Решены технические трудности формирования колоанального анастомоза ручным или аппаратным швом в "слепой зоне", визуально контролируя как само создание анастомоза (оценка адекватного кровоснабжения анастомизируемых отрезков и хорошая адаптация сшиваемых концов), так и созданный анастомоз.

3. Позволяет провести проверку герметичности созданного анастомоза.

4. Способ может применяться как метод выбора при сфинктеросохраняющих операциях, когда технически оказывается затруднительным или просто невозможным создание соустья в глубине малого таза и хирургическое вмешательство приходится заканчивать созданием колостомы.

5. Сформированный когцигэктомическим доступом колоанальный анастомоз с избытком слизистой позволяет создать однорядный анастомоз (серозно-мышечной оболочкой кишки и волокнами сфинктера) вне просвета кишки. Не нарушенный слизисто-подслизистый слой, выведенный с избытком из ануса, прикрывающий собой линию анастомоза, является защитой швов от возможной недостаточности и гнойных осложнений и одновременно показателем жизнеспособности низведенной кишки в послеоперационном периоде.

6. В случае недостаточности анастомоза предложенный способ позволяет не прибегать к реляпаратомии, а наиболее коротким путем - снятием швов с когцигэктомической раны эффективно дренировать зону анастомоза.

Формула изобретения

1. Способ формирования колоанального анастомоза когцигэктомическим доступом при онкологической резекции низко расположенной опухоли прямой кишки, включающий абдоминальное удаление пораженной опухолью прямой кишки, низведение закрытого скобочными швами сигмовидного или другого отрезка ободочной кишки в полость таза с ушиванием тазовой брюшины вокруг низведенной кишки и лапаратомной раны, осуществление когцигэктомического доступа разрезом по средней линии крестцово-копчиковой области от второго крестцового позвонка до ануса последовательно кожи, подкожной клетчатки, плотной фасции, покрывающей крестцовые и копчиковые позвонки, с обнажением копчика, рассечение копчиково-анальной связки, выделение копчиковых мышц острым путем, резецирование копчика по крестцово-копчиковому сочленению, рассечение фасции Вальдера и вхождение в полость таза, нахождение закрытого скобочными швами конца низведенной сигмовидной кишки, круговое рассечение серозно-мышечного слоя низведенной сигмовидной кишки до ее слизисто-подслизистого слоя с выделением слизисто-подслизистого слоя на участке 2-3 см и формирование из мобилизованного также на 2-3 см серозно-мышечного слоя серозно-мышечной манжетки подшиванием ее узловыми швами к серозно-мышечной оболочке кишки, подведение серозно-мышечной манжетки к верхнему краю анального сфинктера, формирование задней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя, выведение закрытого скобочными швами избытка слизисто-подслизистого слоя через анус наружу на 2-3 см, формирование передней полуокружности анастомоза однорядным узловым швом из серозно-мышечной манжетки низведенной кишки с одной стороны и волокон анального сфинктера с другой без прокалывания при этом слизистого слоя, последующее зашивание раны послойно, наглухо, осуществление в послеоперационном периоде визуального контроля за жизнеспособностью сформированного анастомоза и низведенной кишки по цвету выведенного из ануса избытка слизисто-подслизистого слоя с последующим отсечением избытка на 10-12 сутки после окончания операции.

2. Способ формирования колоанального анастомоза по п. 1, включающий дополнительное осуществление мобилизации прямой кишки от предстательной железы у мужчин или от задней стенки влагалища у женщин под визуальным контролем с адекватным гемостазом до верхнего края анального жома.

3. Способ формирования колоанального анастомоза по п. 1 или 2, включающий дополнительное дренирование полости таза введенными через проколы возле ануса двумя трубками.

РИСУНКИ

Рисунок 1