Способ протезирования после ларингэктомии

Способ протезирования после ларингэктомии

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что после мобилизации гортани со всех сторон накладывают сшивающий аппарат, чтобы прошить 3/4 просвета глотки, отсекают гортань, в дефект нижней части глотки вводят голосовой протез и устанавливают его в трахеопищеводной фистуле, затем повторно накладывают сшивающий аппарат и прошивают оставшийся дефект глотки, затем гортань отсекают, а механический шов укрепляют еще двумя рядами швов по общепринятой методике. Способ сокращает время операции. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.

В настоящее время в России у 70-80% больных раком гортани диагностируют III-IV ст. заболевания. В этом случае показано полное удаление гортани (ларингэктомия). Эта операция оправдана с онкологических позиций, наносит больному тяжелую психическую травму, приводит его к глубокой инвалидизации, что нередко служит причиной отказа от радикального лечения.

В последние годы получили широкое распространение голосовые протезы, с помощью которых у подавляющего большинства больных после удаления гортани удается восстановить голосовую функцию. Это достигается путем образования фистулы между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода на уровне трахеостомы.

В этом случае при закрытии трахеостомы мощный поток воздуха из легких устремляется через фистулу и проникает в пищевод. Это вызывает колебания складок слизистой оболочки пищевода, формирующихся на уровне 1-ого его сужения. При этом образуется голос.

Голосовой протез помещают в фистуле между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Протез имеет защитный клапан, который беспрепятственно пропускает воздух из трахеи в пищевод и препятствует попаданию пищи и жидкости в обратном направлении.

Известен способ, при котором в образовавшийся после удаления гортани дефект глотки вводят металлический эзофагоскоп; конец его устанавливают на уровне трахеостомы с тем, чтобы клюв его защищал заднюю стенку пищевода. После этого троакаром прокалывают заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. Затем извлекают колющую часть троакара и через его наружную трубку проводят проводник в просвет эзофагоскопа. После удаления эзофагоскопа проводник попадает в полость пищевода. Проводник остается в фистуле около двух недель.

Спустя это время, после того как сформировался просвет фистулы, в нее вводят голосовой протез со стороны трахеостомы (1). К этому времени стихают реактивные изменения, связанные с пункцией.

Недостатком этого метода является то, что протез в фистулу вводится только через две недели (после того как сформируется ее просвет на проводнике).

Наиболее близким техническим решением является способ, который выбран в качестве прототипа нашего метода.

Предложено интраоперационное голосовое протезирование (2): после удаления гортани через дефект в области передней стенки гортаноглотки вводят протектор задней стенки глотки, представляющий собой уменьшенный по длине эзофагоскоп (длиной 15 см), конец протектора устанавливается на уровне трахеостомы, перфоратором через заднюю стенку трахеостомы проникают в просвет пищевода. Затем извлекают колющую часть перфоратора и через его наружную часть, представляющую собой полую трубку, вводят проводник; после того как проводник появится в области дефекта глотки, протектор задней стенки глотки извлекают; на конце проводника с помощью специального приспособления закрепляют голосовой протез, с помощью проводника закрепленный на нем протез протягивают через пищевод в фистулу, с помощью пищеводного и трахеального фланцев протез прочно закрепляется в фистуле. После этого глотку ушивают узловыми или непрерывным швом.

Недостатком этого метода является необходимость ручного ушивания глотки, что нередко приводит к инфицированию окружающих тканей и образованию глоточных свищей или фарингостом (стойких дефектов глотки). Кроме того, ручной шов требует существенно большей (в 2-3 раза) затраты времени, чем механический шов.

При данной методике наложение механического шва не представляется возможным, т. к. для проведения протеза требуется дефект глотки, а при механическом шве она ушивается наглухо.

Целью изобретения является сокращение времени операции.

Эта цель достигается тем, что в способе включающем, протезирование после ларингэктомии с помощью голосового протеза в сочетании с наложением механического шва, в дефект нижней части глотки, образовавшийся после отсечения гортани от части глотки, прошитой механическим швом, проводят голосовой протез и устанавливают его в трахеопищеводной фистуле; затем сшивающий аппарат накладывают во встречном направлении и прошивают оставшийся дефект глотки до стыковки с первоначально наложенным швом.

Этот способ осуществляется следующим образом: после мобилизации гортани со всех сторон на границе гортани и глотки накладывают сшивающий аппарат (УКЛ 40 или 60) таким образом, чтобы прошить 3/4 просвета глотки, оставляя внизу небольшой участок непрошитым; затем гортань отсекают над сшивающим аппаратом между краем прошитой глотки и частью глотки, связанной с гортанью; после установления протеза в фистуле протектор задней стенки гортани извлекают и повторно накладывают сшивающий аппарата на оставшийся дефект глотки (во встречном направлении) до стыковки с первоначально наложенным швом, после этого гортань отсекают, а механический шов укрепляют еще двумя рядами швов по общепринятой методике.

Таким образом, данный способ позволяет обеспечить герметичность и надежность, а также существенно сократить время операции.

Приводим клинический пример: больной Д., 57 лет поступил 5.09.2000 г. с диагнозом рак гортани III стадии (Т₃N₀М₀). Состояние после лучевого лечения. Больному по поводу рака гортани в больнице 67 г. Москвы 14 июня 2000 г. в связи с явлениями стеноза гортани по срочным показаниям была произведена трахеостомия, диагностирован рак гортани; опухоль занимала все три отдела гортани больше слева, изъявляясь и вызывая резкое сужение ее просвета. В госпитале МВД больному была проведена лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 33 Гр, законченная 23 августа 2000 г. При поступлении у больного определялась остаточная опухоль, занимающая 3 отдела гортани, реактивные изменения после лучевой терапии были выражены незначительно. 13.09.2000 г. больному была выполнена операция удаления гортани с протезированием и использованием механического шва для ушивания глотки. На первом этапе операции была мобилизована гортань (пересечены передние мышцы шеи ниже трахеостомы, иссечен перешеек щитовидной железы, и медиальные отделы обеих ее долей, перевязаны и пересечены верхние гортанные сосудисто-нервные пучки с обеих сторон, пересечены мышцы, прикрепленные к верхнему краю подъязычной кости, отсечены рожки подъязычной кости и верхние рожки щитовидного хряща). Гортань отсечена от трахеи на 1 полукольцо ниже нижнего края трахеостомы. Трахея рассечена на глубину двух колец с обеих сторон (соответственно "3" и "9" часам). Выполнено формирование нижней и боковых стенок трахеостомы; наложен сшивающий аппарат УКЛ-60 таким образом, что его основание было над подъязычной костью, а бранши не достигали места перехода гортаноглотки в пищевод на 1,5-2 см.

После отсечения гортани на длину прошитой части глотки в нижнем ее углу образовался дефект диаметром 1,5-2 см. Выполнена трахеопищеводная пункция с помощью троакара после защиты задней стенки пищевода металлическим эзофагоскопом, проведен проводник со стороны трахеостомы через пищевод в дефект гортаноглотки. К концу проводника прикреплен голосовой протез. С помощью проводника протез был втянут в просвет пищевода и установлен в трахеопищеводной фистуле. После этого сшивающий аппарат был повторно наложен во встречном направлении (основанием к трахеостоме, а браншами к подбородочной области) и окончательно ушит дефект глотки и отсечена гортань. Наложены два ряда швов, погружающие механический шов. Рана ушита наглухо после введения носопищеводного зонда. Рана зажила первичным натяжением. На 10 сутки удален носопищеводный зонд. На 11 сутки у больного появился голос.

Формула изобретения

Способ протезирования после ларингэктомии с помощью голосового протеза и наложения механического шва, отличающийся тем, что после мобилизации гортани со всех сторон на границе гортани и глотки накладывают сшивающий аппарат таким образом, чтобы прошить 3/4 просвета глотки, затем гортань отсекают над сшивающим аппаратам между краем прошитой глотки и частью глотки, связанной с гортанью, далее в дефект нижней части глотки, образовавшийся после отсечения гортани от части глотки, прошитой механическим швом, вводят голосовой протез и устанавливают его в трахеопищеводной фистуле, затем сшивающий аппарат накладывают повторно во встречном направлении, прошивают оставшийся дефект глотки, после этого гортань отсекают, а механический шов укрепляют еще двумя рядами швов по общепринятой методике.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2