Способ лечения сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда

Способ лечения сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии для лечения сердечной недостаточности (СН) при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Способ включает назначение капотена в первые сутки ОИМ на фоне стандартной терапии. Пациентам, не страдающим артериальной гипертензией, со степенью СН-III по Киллипу, доза капотена должна составлять 0,12-0,20 мг/кг веса в сутки. При наличии артериальной гипертензии 130-160/94 мм рт.ст. и СН II-III класса по Киллипу доза назначаемого капотена 0,21-0,29 мг/кг веса в сутки. При артериальной гипертензии выше 160/94 мм рт.ст. и СН II-III класса по Киллипу капотен назначают в дозе 0,71-1,190 мг/кг веса в сутки. Способ позволяет обеспечить адекватную защиту миокарда в первые сутки ОИМ и уменьшить осложнения заболевания. 1 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии для лечения сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда.

Известен способ лечения сердечной недостаточности (СН) при остром инфаркте миокарда (ОИМ), заключающийся в пероральном введении ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) капотена в первые сутки ОИМ путем титрования доз независимо от степени тяжести СН и уровня артериального давления (1). В результате этого происходит ингибирование АПФ, блокирование гуморальной, тканевой ренин-ангиотензиновой системы и потенцирование брадикининовой системы. При реализации этих эффектов предупреждается или замедляется патологическое ремоделирование левого желудочка и тормозится активность ренин-ангиотензиновой системы.

Однако вопрос о назначении дозы капотена остается нерешенным. В начале клинического использования применяли дозы 450 мг и более, что приводило к частому развитию побочных эффектов, характер которых дозозависим: появлялся сухой кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия, гиперкреатинемиа, выраженная гипотония первой дозы. В настоящее время такие дозы для использования в клинике не рекомендуют.

Наиболее близким к предлагаемому, выбранным авторами в качестве прототипа, является способ лечения СН при ОИМ, предложенный в январе 1996 года Европейским кардиологическим обществом (ЕКО) (1), включающий в себя пероральный прием капотена в первые сутки ОИМ всеми больными, не имеющими противопоказаний (гипотония, почечная недостаточность), у которых СН не исчезает быстро после проведения стандартных мероприятий. Особое значение придают началу лечения, которое заключается в приеме внутрь малых разовых доз с постепенным их увеличением до полной рекомендуемой дозы в течение 24-48 часов (метод титрования доз). Рекомендуемая доза капотена составляет для всех больных 150 и более мг в сутки, независимо от уровня АД и степени тяжести СН. Осуществить известный способ у больных ОИМ с нормальным или пониженным АД невозможно. Чем больше применяемая доза препарата, тем больше эффект, но тем больше и осложнений, особенно при влиянии на гемодинамику у больных ОИМ, когда резкое развитие гипотонии может утяжелить течение патологического процесса.

Однако именно в первые сутки ОИМ необходимо назначение эффективных доз капотена, от этого во многом зависит состояние миокарда и прогноз в госпитальном и постгоспитальном периодах.

Метод подбора эффективных доз в клинической практике не применялся, для этого необходимы были большие выборки больных, что в клинической практике невозможно. Метод определения эффективной дозы на основе построения парадоксальных функций эффективности относится к новому методу медицинской статистики и прикладной теории вероятностей, разработанному С.В. Криштопенко и М.С. Тиховым (2). Этот метод позволяет проводить вероятностную оценку эффективности лекарственных препаратов. Метод ядерной оценки регрессии позволяет так обработать данные, чтобы получить функцию эффективности.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения СН при ОИМ, снижение госпитальной летальности. Поставленная задача решается благодаря способу лечения СН при ОИМ, осуществляемом после предварительного обследования больного и включающим пероральное назначение капотена в первые сутки заболевания на фоне стандартной терапии, отличающийся тем, что дозу капотена устанавливают в зависимости от степени тяжести СН и уровня АД (после отнесения больного к одной из трех групп), а именно, в отсутствие артериальной гипертензии при степени тяжести сердечной недостаточности 3 по Киллипу назначают капотен в дозе 0,12-0,20 мг/кг веса в сутки; при наличии артериальной гипертензии в пределах 130-160/90 мм рт.ст. и II-III классе сердечной недостаточности по Киллипу назначают капотен в дозе 0,21-0,29 мг/кг веса в сутки; при артериальной гипертензии более 160/94 мм рт.ст. и II-III классе сердечной недостаточности по Киллипу назначают 0,71 - 1,190 мг/кг веса в сутки капотена.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения СН при ОИМ, капотен назначается всем больным в одинаковой дозе, независимо от степени тяжести СН и уровня АД, в соответствии с предлагаемым изобретением капотен назначается в эффективных дозах, определенных на основе построения функции эффективности по результатам независимых единичных испытаний.

Авторами большинства исследований предлагается метод титрования доз с постепенным достижением максимально переносимой дозы. При инфаркте миокарда необходимо достижение максимального терапевтического эффекта назначения ингибиторов АПФ именно в ранние сроки лечения. Известно, что тканевая ренин - ангиотензиновая система чувствительна даже к малым дозам капотена. Для потенцирования эффектов брадикинина также необходимы минимальные дозы ингибиторов АПФ. Основываясь на предположении о том, что эффект ингибиторов АПФ развивается не сразу, достигая максимума на 2-4 неделе приема препарата, и на данных о высокой чувствительности рецепторов тканевой ренин-ангиотензиновой системы, локализующихся в миокарде и сосудах, был применен новый подход оценки эффективности применения капотена, предполагающий построение функции эффективности препарата по результатам независимых единичных испытаний. Эффективные дозы рассчитывались по индивидуальным эффектам у больных при помощи нового статистического метода, разработанного Криштопенко С.В. и Тоховым М. С. (1997). Для оценки эффективности используется альтернативный подход (1 - есть эффект, 0 - нет эффекта).

Клиническая эффективность предлагаемого способа лечения была исследована в двух группах больных ОИМ, осложненным СН. Все больные получали общепринятую терапию, адекватную степени тяжести СН (см.табл.1).

В контрольной группе (63 человека) была проведена общепринятая терапия ОИМ, осложненного СН. В основной группе (73 человека) назначался капотен в различных эффективных диапазонах.

Критериями включения в исследование были: наличие у больного ОИМ, осложненного СН. Критериями исключения были: поступление позднее двух суток от начала заболевания, АД менее 100/60 мм рт.ст., хроническая почечная недостаточность, наличие несовместимой с жизнью соматической патологии, непереносимость ингибиторов АПФ.

Капотен назначался с первых суток заболевания в диапазоне доз 0,12-1,190 мг/кг веса в сутки. Выбор дозы зависел от состояния больного: степени тяжести СН и уровня АД, равномерного заполнения диапазона доз. Предельная относительная погрешность дозы не превышала 2%. Результативный признак (лечение СН капотеном) учитывался в альтернативной форме: 1 - есть эффект, 0 - нет эффекта. Критерием эффективности лечения был переход больного в более низкий функциональный класс СН.

Результаты подвергались статистической обработке при помощи ядерной оценки регрессии с определением вероятности эффекта в середине заданного диапазона доз. Достаточная надежность оценки (р<0,05) достигалась в случае, если число наблюдений в заданном диапазоне доз было более 8. Последовательное передвижение заданного диапазона по всему интервалу испытанных доз позволило сформировать функцию эффективности по результатам независимых единичных испытаний. Клиническая оценка эффективности лечения проводится на основе сравнения показателей эффективности основной и контрольной групп.

В основной группе погибло 3 больных - летальность составила 4,1%; летальность в контрольной группе - 15,9% (погибло 10 пациентов). Отмечено снижение летальности в контрольной группе в 4 раза за счет предупреждения гибели от прогрессирования СН. При тяжелом рецидивирующем течении OИM капотен не влиял на частоту летальных исходов от фибрилляции желудочков и разрыва миокарда.

Клиническая эффективность капотена в диапазоне доз 0,12-1,190 мг/кг веса в сутки составила около 70%, что достоверно (р<0,05) выше эффективности стандартной терапии СН при ОИМ - 56,1%. Данные, полученные на госпитальном этапе лечения, подвергались дальнейшей статистической обработке по методу Криштопенко-Тихова. Была построена функция эффективности капотена с определением диапазонов эффективных и неэффективных доз капотена (см. чертеж).

При построении функции эффективности в диапазоне доз 0,12-0,20 мг/кг веса в сутки эффективность не была достоверно выше фоновой терапии; в диапазонах 0,21-0,29 и 0,71-1,190 мг/кг веса в сутки - эффект был выше уровня фоновой терапии; диапазон доз - 0,30-0,70 мг/ кг веса в сутки -эффективность лечения на уровне фоновой терапии.

Анализ между группами выделил различия по степени тяжести СН и уровню АД (см.табл.2).

Характеристика пациентов, принимавших капотен в дозе 0,12-0,20 мг/ кг веса в сутки: лица в возрасте преимущественно старше 65-70 лет; АД - 100-130/80 мм рт.ст.; у половины до развития ОИМ была недостаточность кровообращения; течение ОИМ было осложнено рецидивами и тромбоэмболическими осложнениями; тяжесть СН III по Киллипу; 2 - умерло (летальность - 2,7%); гипокинетический тип гемодинамики, значительное снижение сократительной способности миокарда. Доза капотена была у них минимальной. Прием препарата начинали с первого дня заболевания с дозы 6,25 мг, увеличивая ее постепенно в течение 3 дней до 12,5-18,75 мг в сутки в 3 приема. Для корректировки терапии в этой группе требовалось не увеличение дозы капотена, а принципиально иные лечебные мероприятия.

Характеристика пациентов диапазона доз 0,21-0,29 мг/кг веса в сутки: данная группа состояла из лиц в возрасте 60-69 лет, с артериальной гипертензией (с АД не выше 130-160/94 мм рт.ст.), нетяжелым первым не-Q ОИМ, гипердинамическим и эудинамическим типом гемодинамики; с тяжестью СН II-III по Киллипу, без наличия СН в анамнезе; без осложнений и летальных исходов. Доза капотена назначалась им с 6,25 мг в первые сутки, постепенно увеличивая за три дня до 18,75-31,25 мг в 4 приема.

В диапазоне доз 0,71-1,190 мг капотен принимали пациенты с Q-ИМ, преимущественно передним, с СН II-III класса по Киллипу, без СН в анамнезе; с уровнем АД выше 160/94 мм рт.ст., с гипердинамическим типом гемодинамики. Капотен они принимали с первого дня заболевания, начиная с дозы 6,25 мг, постепенно титруя дозу в течение трех дней, доводя ее до 50-75 мг в сутки.

Пациенты, принимавшие капотен в дозе 0,30-0,70 мг/кг веса в сутки имели АД более 160/94 мм рт.ст. и степень тяжести СН II-III по Киллипу - диапазон отнесен к малоэффективному из-за недостаточной для достижения гипотензивного эффекта выбранной дозы капотена и необходимости комбинированной гипотензивной терапии или увеличения дозы капотена.

В госпитальном периоде наблюдения было выявлено три диапазона эффективных доз капотена. Проанализировав отличия групп, выявлено различие по степени тяжести СН и уровню артериального давления.

Пациенты, принимавшие капотен в дозах 0,12-0,20 мг/кг веса в сутки имели АД 100-130 мм рт.ст. и степень тяжести СН III класса по Киллипу.

В диапазоне доз капотена 0,21-0,29 мг/кг веса в сутки тяжесть СН была II-III класса по Киллипу и уровень АД 130-160/94 мм рт.ст.

В диапазоне доз 0,71-1,190 мг/кг веса в сутки - степень тяжести СН II-III по Киллипу и АД более 160/94 мм рт.ст.

Больная П., 68 лет, доставлена кардиологической бригадой "скорой помощи" 08.09.98 г. с жалобами на сильные загрудинные боли, с иррадиацией в обе руки и челюсть, не снимаемые нитроглицерином, ощущение нехватки воздуха, одышку, слабость.

При осмотре кожа бледная, акроцианоз, одышка 28 в минуту, тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия 110 в минуту, влажные хрипы в легких, набухшие вены шеи, АД 190/100 мм рт.ст., печень выступает из-под реберной дуги на 5 см, пастозность голеней и стоп. Вес - 100 кг.

На ЭКГ - картина Q-инфаркта миокарда передней области. Из анамнеза выяснено, что страдает артериальной гипертензией более 20 лет, до поступления в стационар имела место недостаточность кровообращения II-III ФК по NYHA.

Степень тяжести СН при поступлении соответствовала III классу по Киллипу.

В анализах крови: Le 12,0 х 10⁹/ л, СОЭ 3 мм/ч, миоглобин 1: 4098, АсАТ 1,27 ммоль/л, АлАТ 0,22 ммоль/л.

Проведенное в реанимационном отделении лечение включало: введение промедола, гепарина, изокета, атенолола.

Учитывая АД 190/100 мм рт.ст. и степень тяжести СН III по Киллипу, капотен назначен в дозе 0,75 мг/кг веса в сутки.

Капотен назначен с дозы 6,25 мг, через 4 часа 6,25 мг, через 4 часа 6,25 мг, через 4 часа - 6,25 мг, за три дня лечения доза капотена была доведена до 0,75 мг/кг веса в сутки. Через 4 суток явлений острой СН не было отмечено.

Через 4 недели лечения у больной не было жалоб на одышку и приступы удушья в ночное время, не было отеков, влажных хрипов в легких, тахикардии; сохранялось набухание вен шеи. Болевой синдром в грудной клетке не рецидивировал. Выписана через месяц стационарного лечения в удовлетворительном состоянии. Лечение капотеном в выбранной эффектиной дозе больной OИM, осложненным СН, явилось высокоэффективным.

Больной С. , 64 лет, поступил в реанимационное отделение 12.11.98 г. с жалобами на сжимающие боли в сердце, не снимаемые нитратами, одышку в покое, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение. Вес 72 кг.

При осмотре кожа бледная, АД 140/80 мм рт.ст., тахикардия 104 в минуту, частота дыхания 26 в минуту, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, печень не увеличена, отеков нет. Степень тяжести СН соответствовала II классу по Киллипу.

На ЭКГ - картина задне-бокового не-Q инфаркта миокарда.

В крови: лейкоциты 14,5 х 10⁹/ л, СОЭ 10 мм/ч, миоглобин 1: 280, АсАТ 1,4 ммоль/л, АлАТ 0,98 ммоль/л.

Проведенное в реанимационном отделении лечение включало: введение промедола, гепарина, изокета.

Учитывая АД 140/80 мм рт.ст. и степень тяжести СН II по Киллипу, капотен назначен в дозе 0,26 мг/кг веса в сутки.

Капотен назначен с дозы 6,25 мг, через 4 часа 6,25 мг, через 4 часа 6,25 мг. Через 3 суток клинических признаков СН не регистрировалось.

Через 4 недели лечения у больного не было жалоб на одышку, приступы удушья и тахикардию. Болевой синдром в грудной клетке не рецидивировал. Выписан через месяц стационарного лечения в удовлетворительном состоянии. Лечение больного ОИМ, осложненным СН, выбранной эффективной дозой капотена, оказалось результативным.

Отличительными признаками предлагаемого способа является назначение капотена больным в эффективной дозе, зависящей от степени тяжести СН и уровня АД, позволяющими повысить эффективность лечения больных (70% при лечении капотеном в эффективных дозах против 56,1% в контрольной группе) и уменьшить летальность (4,1% в основной группе против 15,9% в контрольной). Исходя из вышеизложенного, способ лечения СН при ОИМ эффективными дозами капотена на фоне стандартной терапии является эффективным и его можно рекомендовать к практическому использованию.

Эффективность лечения СН при ОИМ эффективными дозами капотена, видимо, объясняется фармакологическими свойствами капотена, ингибирующего активность ангиотензинпревращающего фермента в миокарде (тканевая ренин-ангиотензиновая система более чувствительна к действию капотена - эффект малых доз) и потенцирующего активность брадикининовой системы); и в плазме крови (гуморальная ренин-ангиотензиновая система - эффект высоких доз капотена).

В источниках информации не выявлены сведения о способе лечения СН при ОИМ путем назначения эффективных доз капотена в зависимости от тяжести СН и уровня АД. Поэтому авторы полагают, что предлагаемый способ соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень".

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 1. Явелов И. С. Современные подходы к раннему лечению острого инфаркта миокарда // Русский Медицинский Журнал. - 1998. - 2. - С. 72-82.

2. Криштопенко С.В., Тихов М.С. Токсикометрия эффективных доз. - Нижний Новгород. - 1997. - 156 с.

Формула изобретения

Способ лечения сердечной недостаточности (СН) при остром инфаркте миокарда, осуществляемый после предварительного обследования больного и включающий пероральное назначение капотена в первые сутки заболевания на фоне стандартной терапии, отличающийся тем, что дозу капотена устанавливают в зависимости от степени тяжести СН и уровня АД после отнесения больного к одной из трех групп, а именно в отсутствие артериальной гипертензии при степени тяжести СН-III по Киллипу назначают 0,12-0,20 мг капотена/кг веса в сутки; при наличии артериальной гипертензии в пределах 130-160/90 мм рт. ст. и II-III классе СН по Киллипу назначают 0,21-0,29 мг капотена/кг веса в сутки; при артериальной гипертензии более 160/94 мм рт. ст. и II-III классе СН по Киллипу назначают 0,71-1,190 мг капотена/кг веса в сутки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3