Способ каудальной анестезии

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии, к способам каудальной анестезии. Вводят в каудальное пространство тест-дозу анестетика со скоростью 2-3 мл/с, при появлении парестезии в момент введения раствора анестетика и при ее исчезновении сразу после прекращения введения, оценивают положение иглы как правильное, выдерживают паузу, после чего вводят последующие порции анестетика со скоростью не более 1 мл/с. Данный способ повышает эффективность каудальных анестезий путем улучшения качества идентификации каудального эпидурального пространства.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в анестезиологии, преимущественно при обезболивании родов и для обезболивания урологических и проктологических операций.

При проведении каудальной анестезии раствор местного анестетика вводится в нижний отдел эпидурального (перидурального) пространства - каудальное (сакральное) пространство, которое находится в полости крестца в крестцовом канале. Через каудальное пространство проходят крупные нервные волокна, являющиеся продолжением конского хвоста и образующие крестцовое сплетение. Блокада проведения импульса по этим волокнам лежит в основе каудальной анестезии. Для достижения данной блокады срез иглы, через которую вводится раствор анестетика, должен находиться строго в каудальном эпидуральном пространстве. При неправильном расположении иглы, когда ее срез находится за пределами каудального пространства, анестетик может быть введен в субарахноидальное пространство, что вызовет высокий спинальный блок, или в мягкие ткани крестцовой области - недостаточную анестезию.

В связи с вышесказанным необходимо иметь надежные критерии правильности расположения иглы в каудальном пространстве.

Так как каудальная анестезия является разновидностью эпидуральной, то идентификация каудального пространства перед проведением анестезии основывается на критериях идентификации эпидурального пространства на других уровнях (люмбальном, торакальном). Известно 5 способов идентификации эпидурального пространства.

Известен способ, основанный на регистрации ощущения "провала" при продвижении иглы. Ощущение "провала" возникает, когда срез иглы проходит через желтую связку и попадает в рыхлое эпидуральное пространство. При этом теряется сопротивление поступательному движению иглы. Данный факт связан со снижением силы трения. В практике анестезиолога-реаниматолога снижение силы трения при продвижении иглы регистрируется врачом, осуществляющим анестезию (Дж. Эдвард Морган - мл., Мегид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я. - М., 1998. - С. 314 - 318; Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия - Л., 1976. - 239 с.).

Недостатки способа: регистрация ощущения "провала" во многом зависит от состояния нервной системы анестезиолога (тактильной и проприоцептивной чувствительности), а также от предшествующего опыта проведения подобных анестезий. Следовательно, данный способ основан на ощущениях врача и не лишен субъективности.

Известен способ, основанный на регистрации ощущения "потери сопротивления" при введении раствора в эпидуральное пространство. Это связано с тем, что при введении раствора в различные слои тканей, через которые проходит игла при пунктировании эпидурального пространства, возникает различное сопротивление току жидкости. Если срез иглы находится в межостистых связках, сопротивление току жидкости среднее, в желтой связке - максимальное, в эпидуральном пространстве - минимальное. При смене местоположения среза иглы с желтой связки на эпидуральное пространство сопротивление току жидкости снижается с максимального, когда жидкость практически не поступает в ткань желтой связки, на минимальное, когда жидкость без усилия вводится в рыхлую клетчатку перидурального пространства. Данный перепад сопротивлений получил название "потеря сопротивления". Для регистрации "потери сопротивления" необходимо иметь стеклянный шприц с хорошо притертым поршнем, то есть с низким сопротивлением трения при движении поршня в шприце. Для регистрации сопротивления току жидкости может использоваться высокочувствительный динамометр (Лунд П. Перидуральная анестезия - М., 1975. - 320 с.; Дж. Эдвард Морган - мл. , Мегид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я. - М., 1998. - С.314-318).

Недостатки способа: "потеря сопротивления" определяется врачом, выполняющим анестезию, и, следовательно, зависит от его субъективной тактильной и проприоцептивной чувствительности, а также от предыдущего опыта. Кроме того, "потеря сопротивления" может не регистрироваться при повышении трения поршня о стенки шприца, что никак не зависит от расположения иглы в тканях пациента.

Известен способ, в котором предложено производить пунктирование перидурального пространства шприцем, в просвете которого находится свободноплавающий в растворе воздушный шарик емкостью 0,5 - 1 мл. Это позволяет определять "потерю сопротивления" на основании не только тактильных и проприоцептивных ощущений, но и на основании видимых изменений: в межостистых связках воздушный шарик сжимается умеренно, в желтой связке - максимально, в эпидуральном пространстве - минимально (практически не сжимается). В ситуации, когда трение поршня о стенки шприца возрастает (поршень заклинило), шарик не изменяет своей формы, то есть не сжимается (Пащук Ю.А. Регионарное обезболивание. - М., 1987. - С. 131 - 136).

Недостатки способа: данный способ широко используется для идентификации каудального пространства при проведении каудальной анестезии, но за счет высокой субъективности ощущений врача он обладает низкой чувствительностью и низкой специфичностью.

Известен способ "висячая капля" Гутиерреца, суть которого сводится к тому, что каплю раствора анестетика "подвешивают" к павильону иглы тогда, когда ее конец находится в желтой связке. Затем иглу осторожно продвигают вперед. После того как она входит в перидуральное пространство, капля засасывается (Дж. Эдвард Морган - мл., Мегид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я. - М., 1998. - С. 314 - 318; Пащук Ю.А. Регионарное обезболивание. - М., 1987. - С. 131 - 136).

Недостатки: способ нечувствителен в каудальном отделе эпидурального пространства, в котором нет разрежения.

Известен способ "втягивания капли", навешенной на павильон иглы при удлинении вертикального размера и объема перидурального пространства. Основан на регистрации изменения давления (разрежения) в перидуральном пространстве. Удлинение вертикального размера перидурального пространства возникает при расширении максимального количества межостистых промежутков. Обычно на практике, при пунктировании грудных и поясничных отделов эпидурального пространства, это достигается путем активного кифотического изгиба позвоночного столба в шейном и верхнегрудном отделах (Пащук Ю.А. Регионарное обезболивание. - М., 1987. - С. 131 - 136).

Недостатки способа: поясничный и нижнегрудной отделы должны быть неподвижны, чтобы не сместить расположенный в них срез иглы. При этом втягивание капли наблюдается только в 50% случаев правильного нахождения иглы. Способ неприменим при пунктировании верхнегрудного и шейного отдела перидурального пространства. При идентификации каудального пространства способ неинформативен, так как разрежение, возникающее в верхних отделах перидурального пространства, плохо передается в нижние отделы.

Известен способ "втягивания капли" при вдохе пациента. Основан на передаче разрежения из грудной полости на перидуральное пространство. Наблюдается только в 40% случаев при правильном расположении иглы. Способ более информативен при пунктировании грудных отделов перидурального пространства, применим в шейном и верхнегрудном отделах. Регистрация изменения давления в эпидуральном пространстве может проводиться с помощью высокочувствительного манометра (Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия - Л., 1976. - 239 с.).

Недостатки способа: при идентификации каудального пространства способ неинформативен.

Известен способ "введения воздуха", при котором через иглу, установленную в каудальном эпидуральном пространстве, вводят 3 мл воздуха. Если игла расположена в надкрестцовой клетчатке, то пальпируется подкожная крепитация. Способ "введения воздуха" имеет высокую чувствительность - при всех случаях возникновения подкожной крепитации после введения воздуха положение иглы для каудальной анестезии является порочным (Пащук Ю.А. Регионарное обезболивание. -М., 1987. - С. 131 - 136).

Недостатки: способ имеет низкую специфичность - не при всех порочных вариантах расположения иглы для каудальной анестезии возникает крепитация.

Все вышеперечисленные способы идентификации эпидурального пространства основаны только на ощущениях врача, не связаны с ощущениями пациента.

Наиболее близким способом к заявляемому является способ идентификации расположения иглы в области крупных нервных стволов при проводниковой анестезии плечевого сплетения, седалищного, бедренного нервов посредством регистрации парестезии до введения анестетика. Парестезия - специфическое изменение чувствительности - ощущение пациентом удара током, жжения, зуда, стреляющей, колющей боли и тому подобного в зоне иннервации блокируемых нервов. Чувство парестезии в подавляющем большинстве случаев предшествует успешной анестезии (Пащук Ю.А. Регионарное обезболивание. - М., 1987. - С. 131-136).

Этот способ имеет 2 серьезных недостатка: 1) Парестезия возникает после механического соприкосновения иглы с нервом. Поэтому существует вероятность повреждения нерва срезом иглы.

2) Болевые ощущения высокой интенсивности вызывают у пациента неприятное чувство и негативное отношение.

Задача настоящего изобретения - повышение эффективности каудальных анестезий путем улучшения качества идентификации каудального эпидурального пространства.

Решение поставленной задачи достигается тем, что парестезию для идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве осуществляют путем введения в каудальное пространство раствора анестетика в объеме, не превышающем 10 мл, и с содержанием дозы анестетика, не превышающей дозу для спинномозговой анестезии, со скоростью 2-3 мл/с до появления признаков парестезии.

Новизна способа: 1. В способ каудальной анестезии включено создание парестезии во время введения анестетика, что обеспечивает лучшую идентификацию каудального эпидурального пространства. Возникновение парестезии связано с щадящим, неповреждающим, механическим раздражением нервных проводящих структур, расположенных в полости крестца, которое вызывается движущимся потоком раствора анестетика при быстром (2-3 мл/с) введении последнего.

2. Объем, скорость и длительность введения анестетика выбраны исходя из безопасности пациента и необходимости получения парестезии, что обеспечивает: профилактику высокого спинального блока после введения анестетика; профилактику выраженного болевого синдрома во время введения анестетика, создание парестезии во время введения анестетика.

Способ осуществляется следующим образом: Способ применим только у контактных пациентов в ясном сознании. Например, у рожениц между схватками.

Пунктирование каудального эпидурального пространства производится по традиционной методике. Для идентификации положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве используется способ "потери сопротивления" при введении жидкости. Затем проводится аспирационная проба. Анестезиолог убеждается в том, что просвет иглы не расположен в кровеносном сосуде или в субарахноидальном пространстве. Следующий этап проводится на фоне спокойного состояния пациента (например, промежутки между схватками в родах).

Пациента просят сосредоточить внимание на собственных ощущениях, возникающих в теле при введении анестетика, и сразу же сообщить о них врачу. Для осуществления способа используется раствор анестетика такой концентрации, чтобы доза анестетика в 10 мл раствора не превышала максимальной дозы для спинномозговой анестезии.

В каудальное пространство вводится раствор анестетика со скоростью 2-3 мл/с, но не более 10 мл, до тех пор пока пациент не начнет предъявлять жалоб, связанных с появлением парестезии. Проводится опрос пациента, уточняется характер ощущений. Если описываемые пациентом ощущения соответствуют парестезии и если симптомы парестезии исчезают сразу после прекращения введения раствора анестетика, то расположение иглы в каудальном эпидуральном пространстве оценивается как правильное. При правильном расположении иглы чаще регистрируется парестезия с локализацией в нижних конечностях (обычно в бедрах), реже - по ходу позвоночника (в поясничном отделе).

После появления парестезии выдерживается пауза во введении анестетика, позволяющая исключить развитие спинномозговой анестезии. Затем продолжается введение анестетика - второй порции со скоростью менее 1 мл в секунду в дозе, необходимой для достижения каудальной анестезии, чтобы общий объем раствора составил не менее 12 - 13 мл, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Расчет объема анестетика: 1-2 мл раствора на каждый нервный сегмент.

В предлагаемом способе парестезия достигается не в момент соприкосновения иглы с нервом, как при анестезии периферических нервов, и не во время наступления блокады, как при эпидуральной анестезии. Парестезия возникает в момент введения раствора в каудальное пространство и обусловлена раздражением нервных волокон вводимой жидкостью. При этом болевые раздражения менее выражены, чем при механическом соприкосновении нерва с иглой, а повреждения нервных волокон не возникает.

Способ позволяет повысить частоту удавшихся каудальных анестезий и их эффективность, что особенно важно в урологической, проктологической, гинекологической и акушерской практике.

Пример 1 Роженица 25 лет, история родов 124, находилась в родильном зале с диагнозом: беременность 39 недель, первый период срочных родов, дистоция шейки матки.

Объективно: раскрытие шейки матки 7 см, выраженный болевой синдром, признаки субкомпенсированной гипоксии плода. Для обезболивания родов, подготовки родовых путей к родам и профилактики родового травматизма, а также для предотвращения стимуляции симпато-адреналовой системы, опасной усилением гипоксии плода, женщине назначено проведение каудальной анестезии. Игла для каудальной анестезии установлена в каудальный канал по общепринятой методике. Получена сомнительная проба потери сопротивления. С женщиной проведена беседа о необходимости информирования врача о всех дальнейших изменениях в теле, возникающих во время введения раствора анестетика.

Для идентификации каудального эпидурального пространства через иглу введено 10 мл 1% раствора лидокаина с адреналином (в соотношении 200000:1) со скоростью 2,5 мл/с. Женщина сообщила об умеренно болезненном жжении и покалывании в передней поверхности бедер, то есть об иррадиирующей боли - парестезии, возникшей в момент введения раствора и прекратившейся сразу после прекращения его введения. Нахождение иглы в каудальном эпидуральном пространстве оценено как правильное.

После паузы 5 минут введен оставшийся объем того же анестетика: 25 мл со скоростью 0,5 мл/с. Наступила качественная каудальная анестезия. Полное раскрытие шейки матки через 1,5 часа. Рождение ребенка через 2,5 часа на фоне остаточного действия анестезии. Осложнений анестезии и родов не зафиксировано.

Пример 2 Роженица 30 лет, история родов 609, находилась в родильном зале с диагнозом: беременность 38 недель, первый период срочных родов.

Для обезболивания родов и лечения дистоции шейки матки назначена каудальная анестезия. После установки иглы для каудальной анестезии женщина подтвердила готовность информировать врача об ощущениях, возникающих во время введения первой порции анестетика.

После введения 10 мл 1% лидокаина с адреналином (в соотношении 200000:1) со скоростью 2,5 мл/с женщина предъявила жалобы на боли в области крестца. Введение раствора приостановлено. После выяснения характеристик боли установлено, что боль имеет распирающий характер, локализуется по дорзальной поверхности крестца под кожей в месте установки иглы, не иррадиирует и не проходит сразу после прекращения введения анестетика.

Положение иглы в каудальном пространстве признано порочным.

Произведена переустановка иглы под другим углом.

С женщиной вновь проведена беседа о необходимости информирования врача о всех дальнейших изменениях в теле, возникающих во время введения раствора анестетика.

Для идентификации каудального эпидурального пространства через иглу введено 4 мл 1% раствора лидокаина с адреналином (в соотношении 200000:1) со скоростью 2 мл/с. После чего женщина сообщила об умеренно болезненном жжении и покалывании в передней поверхности бедер, то есть об иррадиирующей боли - парестезии, возникшей в момент введения раствора и прекратившейся сразу после прекращения его введения. Нахождение иглы в каудальном эпидуральном пространстве оценен как правильное.

Введена вторая порция анестетика 26 мл 1% лидокаина с адреналином (в соотношении 200000: 1) со скоростью 0,5 мл/с. Наступила качественная каудальная анестезия. Полное раскрытие шейки матки через 2 часа. Рождение ребенка через 3 часа. Осложнений анестезии и родов не зафиксировано.

По заявляемому способу обследовано 340 женщин, получающих анестезию во время родов. У всех женщин каудальная анестезия проводилась в первом периоде срочных родов. Для анестезии применялся 1% лидокаин с адреналином в соотношении 200000: 1. Общий объем вводимого анестетика 30-45 мл. Для предотвращения колебаний гемодинамики применяли инфузионную терапию кристаллоидными растворами до и во время действия каудальной анестезии.

Каудальную анестезию удалось провести 299 пациенткам (88%) по причине анатомических особенностей строения крестцово-копчиковой области (заращения крестцово-копчикового отверстия).

Парестезия, характерная для раздражения нервных образований эпидурального пространства на крестцовом уровне и наблюдаемая при введении первой порции анестетика со скоростью 2-3 мл/с, регистрировалась в 96% случаев успешной каудальной анестезии. Из них: в 52% случаев (154 пациентки) парестезия достигалась после первой постановки иглы для каудальной анестезии, в 30% - после второй постановки иглы, в 14% с третьей попытки и в 4% - с четвертой. В 4% случаев успешной каудальной анестезии характерной парестезии зафиксировано не было.

Вторая и последующие попытки постановки иглы в каудальное эпидуральное пространство проводились, поскольку при предыдущей попытке не была получена парестезия. После достижения парестезии каудальная анестезия наступала во всех случаях.

Если ограничиться одной постановкой иглы, то методика каудальной анестезии у всех пациенток будет являться традиционной, а группа исследования - те же 340 женщин - контрольной. Из этого следует, что если бы анестезия проводилась по традиционной методике, то есть без учета парестезии, то она была бы успешной у 154 пациенток (45% от общего числа обследованных), у которых начальное положение иглы не менялось, и у 12 пациенток (4%) без парестезии в момент введения раствора. Следовательно, анестезия в контрольной группе была бы успешной в 49% случаев, что в 1,8 раз меньше, чем с применением предлагаемой методики.

Из общего числа парестезии в 86% случаев отмечалась парестезия с локализацией в нижних конечностях, в 12% - с локализацией в поясницу и поясничный отдел позвоночника, в 2% - парестезия возникала и в ногах, и в пояснице одновременно.

Анализ результатов показывает, что способ каудальной анестезии, включающий создание парестезии путем быстрого введения анестетика, позволяет повысить частоту успешных анестезий в 1,8 раза. Достижение парестезии во время введения анестетика - надежный высокочувствительный признак идентификации каудального эпидурального пространства.

Формула изобретения

1. Способ каудальной анестезии, включающий идентификацию положения иглы в каудальном эпидуральном пространстве путем введения в каудальное пространство тест-дозы анестетика, выдержки паузы и проведение каудальной анестезии, отличающийся тем, что раствор анестетика для тест-дозы вводят со скоростью 2-3 мл/с и при появлении парестезии в момент введения раствора и при ее исчезновении сразу после прекращения введения раствора анестетика, оценивают положение иглы как правильное, выдерживают паузу, вводят последующие порции анестетика со скоростью не более 1 мл/с.