Способ восстановления функции первого пальца кисти при необратимых повреждениях срединного нерва

Способ восстановления функции первого пальца кисти при необратимых повреждениях срединного нерва

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, для восстановления двигательной функции первого пальца кисти при необратимых повреждениях срединного нерва. Способ предусматривает сшивание длинной отводящей первый палец мышцы с концом сухожилия короткого разгибателя первого пальца и его мышечной частью, выкраивание из ладонного апоневроза лоскута, отсечения поверхностного сгибателя четвертого пальца, проведение его под мышцами тенара и фиксации в сформированном в первой пястной кости канале. Новым в способе является то, что сшивают отсеченную от места прикрепления медиальную порцию расщепленного на две части сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы с сухожилием короткого разгибателя первого пальца проксимальнее карпальной связки, после пересечения сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца из ладонного апоневроза выкраивают лоскут языкообразной формы с основанием на карпальной связке и формируют из него блок, подшивая верхушку лоскута к его основанию таким образом, чтобы дорзальная поверхность лоскута была обращена внутрь блока, поверхностный сгибатель четвертого пальца проводят через блок с последующей фиксацией его в костном канале, насбаривают при необходимости латеральную порцию длинной отводящей первый палец мышцы, отсекают от места прикрепления сухожилие длинной ладонной мышцы и подшивают его к периферическому концу сухожилия короткого разгибателя первого пальца кисти, что восстанавливает фонацию первого пальца. 14 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для восстановления двигательной функции первого пальца кисти при необратимых повреждениях срединного нерва.

Известны различные способы восстановления нарушенного активного противопоставления первого пальца кисти. Но они сложны, трудоемки.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ восстановления двигательной функции первого пальца кисти, описанный в патенте РФ 2021775 Е.В. Воскресенским и Н.М. Александровым.

Способ включает сшивание рассеченных сухожилий короткого разгибателя первого пальца и длинной отводящей первый палец мышцы, проведенных через сформированные подкожные каналы проксимальнее карпальной связки, выкраивание из ладонного апоневроза лоскута на ножке, подшиваемого к культе сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы, проведение отсеченного сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца под мышцами тенара и помещении в поперечном костном канале дистальной трети первой пястной кости с фиксацией.

Однако этот способ не обеспечивает восстановления всех основных функций и пронации первого пальца кисти.

Задача изобретения - восстановление активного ладонного отведения и пронации первого луча.

Эта задача решается за счет того, что сшивают отсеченную от места прикрепления медиальную порцию расщепленного на две части сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы с сухожилием короткого разгибателя первого пальца проксимальнее карпальной связки, после пересечения сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца из ладонного апоневроза выкраивают лоскут языкообразной формы с основанием на карпальной связке и формируют из него блок, подшивая верхушку лоскута к его основанию таким образом, чтобы дорзальная поверхность лоскута была обращена внутрь блока, поверхностный сгибатель четвертого пальца проводят через блок с последующей фиксацией его в костном канале, насбаривают при необходимости латеральную порцию длинной отводящей первый палец мышцы, отсекают от места прикрепления сухожилие длинной ладонной мышцы и подшивают его к периферическому концу сухожилия короткого разгибателя первого пальца кисти.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, где изображено: на фиг.1 - волнообразный разрез на тыльной поверхности основной фаланги первого пальца и пястной кости, на фиг.2 - выделение сухожилий короткого разгибателя первого пальца и длинной отводящей первый палец мышцы, на фиг.3 - расщепление сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы на две части и отсечение медиальной порции сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы от места прикрепления, на фиг.4 - сшивание мышечной части сухожилия короткого разгибателя первого пальца с длинной отводящей первый палец мышцей, на фиг.5 - сшивание сухожилия короткого разгибателя первого пальца и медиальной порции сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы, на фиг.6 - выкраивание из ладонного апоневроза лоскута языкообразной формы, на фиг.7 - блок в виде свернутого из лоскута кольца, на фиг.8 - проведение через блок отсеченного сухожилия поверхностного сгибателя 4 пальца, на фиг.9 - подшивание к периферическому концу сухожилия короткого разгибателя первого пальца сухожилия длинной ладонной мышцы, отсеченной от места прикрепления.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют волнообразный разрез на тыльной поверхности основной фаланги первого пальца и пястной кости (фиг.1). Выделяют сухожилия: 1 - короткого разгибателя первого пальца и 2 - длинной отводящей первый палец мышцы (фиг. 2). Сухожилие 1 короткого разгибателя первого пальца пересекается на границе с мышечной частью, а сухожилие 2 длинной отводящей первый палец мышцы расщепляют продольно на две части. Медиальная порция 3 сухожилия 2 отсекается от места прикрепления (фиг.3). Далее выполняют разрез на ладони в области основания кисти. Сухожилие 1 короткого разгибателя первого пальца проводят под мышцами тенара и в карпальном канале. Медиальная порция 3 сухожилия 2 проводится в подкожном канале к карпальной связке. Указанные сухожилие 1 и медиальная порция сухожилия 2 сшиваются между собой проксимальнее карпальной связки (фиг. 4). Мышечная часть 4 сухожилия 1 короткого разгибателя первого пальца подшивается к длинной отводящей первый палец мышце (фиг.5). Из ладонного апоневроза выкраивают лоскут на питающей ножке 5 языкообразной формы с сохранением синовиального слоя по его дорзальной поверхности, с основанием на карпальной связке и с соотношением длины и ширины 3:1. Лоскут сворачивают в виде кольца, верхушку лоскута подшивают к основанию его, а дорзальная поверхность апоневротического участка становится внутренней поверхностью образованного таким образом блока 6 (фиг.7). Отсекается сухожилие поверхностного сгибателя 7 четвертого пальца от места прикрепления, выводится в рану дистальнее карпальной связки и проводится через сформированный блок 6 (фиг. 8). Затем сухожилие проводят под мышцами тенара к дистальной трети первой пястной кости. Просверливают канал 8 во фронтальной плоскости в области метафиза кости. Сухожилие поверхностного сгибателя 7 четвертого пальца проводят в канале 8, натягивают и фиксируют в нем. При необходимости насбаривают латеральную порцию длинной отводящей первый палец мышцы 3 (фиг.8). Сухожилие длинной ладонной мышцы 9 отсекают от места прикрепления и подшивают к периферическому концу сухожилия 1 короткого разгибателя первого пальца (фиг. 9). В результате палец принимает положение умеренного ладонного отведения. Зашиваются раны. Палец фиксируется в достигнутом положении гипсовой лонгетой на четыре недели.

Способ позволяет восстановить полноценную пронацию и активное ладонное отведение первого луча за счет улучшения биомеханических условий функционирования перемещенных сухожилий. Формирование сухожильного блока из участка ладонного апоневроза обеспечивает направление вектора тяги сухожилия, наиболее оптимального для восстановления указанных функций. Кроме того, внутренняя поверхность блока имеет синовиальную выстилку, что позволяет сохранить функцию скольжения сухожилия и предупредить возникновение рубцовых сращений вокруг него. Образование блока из кровоснабжаемой ткани обеспечивает профилактику его рубцевания.

Сохранение и насбаривание латеральной порции сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы дает возможность осуществления и лучевого отведения первого пальца.

Подшивание сухожилия длинной ладонной мышцы к периферическому концу сухожилия короткого разгибателя первого пальца увеличивает силу приведения первого пальца.

Таким образом, при реализации способа восстанавливаются все основные функции первого пальца, утраченные в результате необратимого повреждения срединного нерва.

Способ успешно реализован у трех больных. Приводим пример клинического наблюдения, иллюстрируемый фигурами 10-14.

Б-ой К-ин В.Ф., 1950 г.р., ист. бол. 170538, находился в клинике хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИТО по поводу тяжелого механического повреждения срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети левого предплечья. Из анамнеза известно, что 31.01.96 г. пациент получил производственную травму. При поступлении отмечается резкое нарушение функции сгибания 1-5 пальцев. Функции противопоставления первого пальца, его приведения и ладонного отведения полностью утрачены (фиг.10, 11). Двухстороннего схвата кисти нет, в связи с чем пациент ею не пользуется.

После восстановления мягких тканей предплечья за счет лоскутной пластики была предпринята пластика дефекта срединного нерва васкуляризированным трансплантатом из икроножного нерва (16.06.99 г.). В результате лечения восстановилась лишь чувствительная функция срединного нерва, а функции первого пальца остались утраченными. Для восстановления функции схвата кисти 05.04.00 г. была выполнена операция по предлагаемому способу. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением. Через четыре недели после операции начата активно-пассивная разработка движений первого пальца.

Больной осмотрен через восемь месяцев после операции (фиг. 12, 13). Активное ладонное отведение первого пальца составляет 45^o, лучевое отведение - 45^o, приведение его полное. Возможна пронация первого луча в полном объеме и активное противопоставление первого пальца всем остальным пальцам (фиг. 14). Определяется болевая чувствительность на 1, 2, 3 пальцах. Сила схвата кисти составляет 110 ньютон. Больной работает по прежней специальности, активно используя кисть в производственной деятельности и повседневной жизни.

Формула изобретения

Способ восстановления функции первого пальца кисти при необратимых повреждениях срединного нерва, включающий сшивание длинной отводящей первый палец мышцы с концом сухожилия короткого разгибателя первого пальца и его мышечной частью, выкраивание из ладонного апоневроза лоскута, отсечение сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца, проведение его под мышцами тенара и фиксации в сформированном в первой пястной кости канале, отличающийся тем, что сшивают отсеченную от места прикрепления медиальную порцию расщепленного на две части сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы с сухожилием короткого разгибателя первого пальца проксимальнее карпальной связки, после пересечения сухожилия поверхностного сгибателя четвертого пальца из ладонного апоневроза выкраивают лоскут языкообразной формы с основанием на карпальной связке и формируют из него блок, подшивая верхушку лоскута к его основанию таким образом, чтобы дорзальная поверхность лоскута была обращена внутрь блока, поверхностный сгибатель четвертого пальца проводят через блок с последующей фиксацией его в костном канале, насбаривают при необходимости латеральную порцию длинной отводящей первый палец мышцы, отсекают от места прикрепления сухожилие длинной ладонной мышцы и подшивают его к периферическому концу сухожилия короткого разгибателя первого пальца кисти.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14