Способ определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж

Способ определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении паховых грыж. Сущность: определяют площадь (S2), ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, местом слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь (S1), ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху, затем по формуле К=S1/S2 вычисляют коэффициент показаний, при значении К от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Шолдиса без натяжения тканей при пластике; при значении К от 0,58 и выше больному выполняют пластику сетчатым эндопротезом, что позволяет выбрать индивидуальный способ пластики при снижении травматизации тканей.

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении паховых грыж.

В хирургической практике грыжесечение является наиболее частой операцией, причем подавляющее большинство составляют паховые грыжи. Со времени выполнения E. Bassini в 1884 году первой анатомически обоснованной пластики грыжевых ворот известно множество видов различных пластик пахового канала. В монографиях Н. И.Кукуджанова "Паховые грыжи", К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского "Грыжи брюшной стенки", И.Л.Иоффе "Оперативное лечение паховых грыж", Н.Булынина "Наружные грыжи живота", М.П.Черенько "Брюшные грыжи" детально описаны вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения паховых грыж, но появление новых технологий в герниологии предъявляет повышенные требования к результатам хирургического лечения грыж. В современной герниологии уделяется много внимания новым методам лечения паховых грыж.

Так, авторским свидетельством 1819577, МКИ А 61 В 17/00, БИ 21, 1993 года защищен "Способ лечения прямых паховых грыж", предусматривающий подшивание лоскута передних листков влагалища.

Патентом РФ 2007128, МКИ А 61 В 17/00 защищен "Способ лечения паховой грыжи", предусматривающий гофрирование поперечной фасции и подшивание п-образными швами паховой связки.

Патентом РФ 2008808, МКИ А 61 В 17/00, БИ 5 1994 года защищен "Способ пластики больших послеоперационных вентральных грыж".

Патентом РФ 2038045, МКИ А 61 В 17/00, БИ 18, 1995 года защищен "Способ пластики пахового канала".

Патентом РФ 2061410, МКИ А 61 В 17/00, БИ 16, 1996 года защищен "Способ лечения вентральных грыж".

Патентом РФ 2072796, МКИ А 61 В 17/00, БИ 4, 1997 года защищен "Способ герниопластики рецидивных скользящих паховых грыж".

Патентом РФ 2073491, МКИ А 61 В 17/00, БИ 5, 1997 года защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж".

Патентом РФ 2127554, МКИ А 61 В 17/00, БИ 8, 1999 года защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж".

Патентом РФ 2134554, МКИ А 61 В 17/00, БИ 23, 1999 года защищен "Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота".

Патентом РФ 2135094, МКИ А 61 В 17/00, БИ 24, 1999 года защищен "Способ лечения паховых грыж".

Патентом РФ 2160562, МКИ А 61 В 17/00, БИ 35, 2000 года защищен "Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации".

Патентом РФ 2161924, МКИ А 61 В 17/00, БИ 2, 2001 года защищен "Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж".

Наиболее физиологичной в настоящее время считается операция Shouldise, которая предусматривает выделение грыжевого мешка и семенного канатика с пересечением m. cremaster, укрепление задней стенки пахового канала путем сшивания поперечной фасции, внутренней косой мышцы и паховой связки и сшивание апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком. В статье В.Д. Федорова и А.А. Адамяна "Эволюция лечения паховых грыж" (Хирургия 3, 2000, с. 51-53) указывается, что, учитывая низкий уровень рецидивов, четырехслойная пластика по Shouldise в современной герниологии признана оптимальной методикой, стандартом пластики (Хирургия 3, 2000, с. 51-53). Но в некоторых ситуациях, когда поперечная фасция значительно ослаблена, истончена, или при больших пахово-мошоночных грыжах, когда пластика местными тканями без натяжения невозможна, а также при рецидивных грыжах методика Shouldise не всегда выполнима. В таких ситуациях наиболее эффективной является операция Lichtenstein, предусматривающая укрепление задней стенки пахового канала с помощью полипропиленового сетчатого эндопротеза, т.к. она позволяет избежать натяжение тканей при пластике, уменьшить болевой синдром и снизить частоту рецидивов, что указывается в статье В.Н. Егиева и Д.В. Чижова "Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах" (Хирургия 1, 2000, с. 19-21). Однако из-за высокой себестоимости такой операции и неоднозначного действия полимерной сетки на ткани семенного канатика, этот способ пластики нецелесообразно применять у всех больных.

В монографии К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (Грыжи брюшной стенки 1990, г. ) показаниями к применению пластических материалов при паховых грыжах являются: "сложные" паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок. Однако современные авторы рекомендуют использовать протезирование пахового промежутка более широко. Сведения о способах выбора метода хирургического лечения паховых грыж встречаются крайне редко. Так, M.Dudai в статье (Dudai M. Laparoscopic hernia repair of large and small hernias using the Dudai butterfly with or without mesh, according to Nyhus hernia type. In: Nyhus L.M., Condon R.E., Hernia, 4^th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co. 1995:263-267) рекомендует при косой маленькой грыже без расширения глубокого пахового кольца и косой грыже с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства пластику местными тканями. А при ослаблении пахового дна, прямых грыжах и больших косых грыжах, деформирующих прямое пространство, - пластику с помощью эндопротеза. Этот способ взят в качестве прототипа.

Недостатками этого способа является то, что при выборе метода хирургического лечения паховых грыж не учитывается размер грыжевых ворот и пахового промежутка, морфофункциональное состояние окружающих тканей, неоправданно расширяются показания к применению эндопротезов, что делает лечение более травматичным и дорогостоящим.

Цель настоящего изобретения - это улучшение результатов оперативного лечения паховых грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств и оптимизация стоимости операций путем индивидуального выбора способа герниопластики.

Эта цель достигается путем клинико-инструментального обследования больного, включающего в себя ультразвуковое исследование паховой области, при котором определяют площадь (S2), ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, местом слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь (S1), ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху.

Затем определяют коэффициент К как отношение площади S1 к площади S2.

В зависимости от полученного коэффициента К выбирают оптимальный вариант пластики паховой грыжи.

Способ осуществляется следующим образом.

Всем больным с паховыми грыжами проводят клинико-инструментальное обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию паховой области и ультразвуковое исследование паховой области, например, аппаратом фирмы Acuson 128 XP/10 (производства США) с линейным датчиком 7 МГц, при этом определяют площадь S1 и S2. Площадь S2 определяют ультразвуковым датчиком как площадь неправильного четырехугольника. Границы этого четырехугольника определяются по четырем ориентирам медиальная и латеральная границы внутреннего пахового кольца, латеральная граница наружного пахового кольца и место слияния лобка и паховой связки.

Медиальная граница внутреннего пахового кольца при ультразвуковом исследовании определяется как медиальная и верхняя точка при лоцировании семенного канатика, определяющегося в виде неоднородного гипоэхогенного образования. Латеральная граница внутреннего пахового кольца определяется как место слияния семенного канатика с паховой связкой, которая лоцируется как однородное гипоэхогенное образование. Латеральная граница наружного пахового кольца определяется как точка соприкосновения прямой и наружной косой мышцы, визуализирующаяся как место соединения двух однородных гипоэхогенных тяжей. Место слияния лобка и паховой связки определяется пальпаторно. Пометив маркером ультразвукового аппарата границы данного четырехугольника, определяют площадь (S2) выделенной области с помощью компьютерного обеспечения аппарата.

Площадь S1 определяют по данным ультразвукового исследования как участок повышенной эхогенности, окруженный гипоэхогенными тяжами: подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху.

Затем рассчитывают коэффициент К отношения площади S1 к площади S2 путем математического вычисления по формуле K=S1/S2 В зависимости от величины полученного коэффициента выбирают способ пластики паховой грыжи.

При значении коэффициента от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Shouldise. Если же коэффициент находится в пределах от 0,58 и выше, то больному выполняют пластику с помощью сетчатого эндопротеза, Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной X. 40 лет, история болезни 7428 поступил в 1 х/о отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: левосторонняя косая паховая грыжа. Диагноз установлен на основании клинического обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области слева, возникающего при физической нагрузке, боль. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц аппарата Acuson 128 ХР/10 (производство США) определена площадь S2=8,50 квадратных сантиметров и площадь S1=3,50 квадратных сантиметров. Вычислен коэффициент К, который составил 0,41, в связи с этим больному выполнено грыжесечение, пластика по Shouldise.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через несколько месяцев после операции, жалоб не предъявляет.

Пример 2. Больной С. 58 лет, история болезни 7529 обратился в 1 х/о отделение Дорожной клинической больницы с диагнозом: левостороняя косая паховая грыжа. Диагноз установлен на основании клинического обследования. При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, боли при ходьбе и физической нагрузке. При ультразвуковом исследовании поверхностным датчиком с частотой 7,0 МГц аппарата Acuson 128 ХР/10 (производство США) паховой области слева, определена площадь S2= 7,70 квадратных сантиметров и площадь S1=5,0 квадратных сантиметров. Вычислен коэффициент К, который составил 0,64. Больному показана операция грыжесечение, пластика сетчатым эндопротезом, которая и была осуществлена.

Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через несколько месяцев после операции, жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не выявлено.

Приведенный способ опробован у 32 больных с паховыми грыжами. Все больные, перенесшие операцию, осмотрены через несколько месяцев после выписки. Рецидивов не обнаружено.

Предлагаемый способ обеспечивает индивидуальный подход к выбору метода хирургического вмешательства, позволяющий снизить травматичность операции, предотвратить послеоперационные осложнения и оптимизировать стоимость операции.

Формула изобретения

Способ определения показаний выбора метода хирургического лечения паховых грыж, предусматривающий физикальный осмотр, отличающийся тем, что определяют площадь S2, ограниченную медиальной и верхней точкой при ультразвуковом лоцировании семенного канатика, местом слияния семенного канатика с паховой связкой, точкой соприкосновения прямой и наружной косой мышц, место слияния лобка и паховой связки, затем определяют площадь S1, ограниченную подвздошно-лонным трактом снизу и поперечной фасцией сверху, затем по формуле К= S1/S2 вычисляют коэффициент показаний, при значении К от 0,33 до 0,57 больному выполняют операцию Шолдиса без натяжения тканей при пластике, при значении К от 0,58 и выше больному выполняют пластику сетчатым эндопротезом.