Способ лечения больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

Способ лечения больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии. Проводят подводный душ-массаж нижних конечностей и воротниковой области в углекислой ванне. Концентрация углекислого газа в ванне 0,6-0,8 г/л, температура ванны 35-36^oС. Интенсивность массажа 0,6-0,8 атм с расстояния 10-20 см. Курс 8-10 процедур. Способ сокращает сроки лечения, предупреждает прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности кардиологии, и может быть использовано в учреждениях санаторно-курортного профиля (санаториях-профилакториях, реабилитационных центрах, на курортах местного и федерального уровней), практического здравоохранения (в отделениях долечивания клиник и медсанчастей муниципальной, федеральной и ведомственной принадлежности), а также в оздоровительно-профилактических учреждениях, имеющих необходимое оборудование и обслуживающий персонал. Актуальность и социальную значимость лечения и реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ишемической болезни сердца, определяют неутешительная статистика в отношение распространения и исходов заболевания, ранняя инвалидизация трудоспособного населения и, как следствие, - экономические потери общества.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности различного генеза. К лекарственным средствам, применяющимся в настоящее время для лечения данного заболевания, относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ-ингибиторы), блокаторы -адренергических рецепторов сердца (-блокаторы), сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину-2 (АРА) и диуретики. АПФ-ингибиторы и АРА уменьшают либо блокируют чрезмерную нейрогормональную активацию ренин-ангиотензиновой системы, предотвращая, как следует из многочисленых сообщений в литературе, дальнейшую гипертрофию миокарда и ремоделирование сердца; сердечные гликозиды и диуретики устраняют либо уменьшают симптомы заболевания (не влияя при этом на прогноз и выживаемость); -блокаторы (до недавнего времени противопоказанные при хронической сердечной недостаточности) при длительном применении уменьшают активность симпатоадреналовой системы, играющей важную роль в патогенезе и прогрессировании заболевания.

Вместе с тем средства медикаментозной терапии имеют ряд существенных недостатков. Основным недостатком данного способа лечения хронической сердечной недостаточности являются побочные эффекты, в частности: - развитие синдрома ортостатической гипотензии с возрастанием степени риска развития ишемических инцидентов в артериях головного мозга у пациентов с исходно сниженным артериальным давлением (в результате назначения АПФ-ингибиторов и АРА); - манифестация сухого мучительного кашля вследствие активации системы брадикинина (АПФ-ингибиторы); - повышение риска развития угрожающих жизни больного аритмий (сердечные гликозиды); - понижение качества жизни в виде нарушений в сексуальной и эмоциональной сферах пациента (-блокаторы); - запуск механизмов нейрогормональной активации (в частности, системы предсердного натрийуретического пептида и эндотелина) и повышение вероятности нарушений углеводного обмена (тиазидные диуретики). Вышеизложенное заставляет отказаться от постоянного применения рекомендуемых в настоящее время схем фармакотерапии по данным различных авторов от 10 до 40% больных с хронической сердечной недостаточностью, что, в конечном итоге, не способствует достижению основных целей медикаментозного лечения.

Известен способ лечения хронической сердечной недостаточности ишемического генеза с применением различных методик бальнео- и гидротерапии, в частности йодобромных, радоновых и углекислых ванн (Е.И. Сорокина "Физические методы лечения в кардиологии". -М., 1989) и подводного душа-массажа в пресной воде (Бендаржевская А.К. "Применение подводного душа-массажа в лечении больных ИБС". - М., 1993). К недостаткам вышеприведеных способов лечения следует отнести: - невысокую эффективность в отношение хронической сердечной недостаточности йодобромных ванн, получивших большее распространение как средство профилактики системного атеросклероза и ИБС; - эмпирический подход к вопросу дозирования при назначении радоновых ванн; - отсутствие возможности обеспечить контролируемую ремиссию при назначении общих углекислых ванн по причине использования только клинических или малоинформативных функциональных методов оценки стадии сердечной недостаточности (в частности, тетраполярной грудной реографии, отличающейся большими погрешностями при измерениях), что в значительной степени повышает удельный вес субъективизма при трактовке полученных результатов и приводит к искусственному завышению показателей эффективности; - часто наблюдаемая на первых процедурах реакция гиперсимпатикотонии под влиянием подводного душа-массажа (крайне нежелательная для пациентов с хронической сердечной недостаточностью), несмотря на хорошие результаты курсового лечения у больных ИБС.

Прототипом данного изобретения является способ лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, осложнившей течение ИБС, основанный на применении подводного душа-массажа в пресной воде (Бендаржевская А.К. "Применение подводного душа-массажа в лечении больных ИБС". - М., 1993). Использовалась следующая методика: подводный душ-массаж проводили в ванне-бассейне с пресной водой температуры 36-37^oС, струей воды от специальной насадки для проведения гидромассажа в ручном режиме, с расстояния 10-20 см, под углом 30^o, давлением 1,0-1,2 атм, с воздействием последовательно на нижние конечности и воротниковую область больного в течение 10-15 мин, на курс 10-12 процедур, назначаемых 3-4 раза в неделю.

Недостатками данного способа являются: 1. Возможность назначения его только через 1 год после перенесенного острого инфаркта миокарда, что не дает возможности оказать профилактическое действие на хроническую сердечную недостаточность, развивающуюся на более ранних стадиях заболевания; 2. Выраженная реакция гиперсимпатикотонии у части пациентов (в частности, с сопутствующей артериальной гипертонией) на первых процедурах, что требует увеличения дозы -блокатора, крайне нежелательной при сниженном сердечном выбросе; 3. Увеличение преднагрузки на миокард, следствием чего является повышение потребности сердечной мышцы в кислороде, что у пациентов со сниженным коронарным резервом может привести к учащению приступов стенокардии, особенно на первых процедурах; 4. Возможность оказания положительного влияния на течение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза только у ограниченного контингента больных, в частности, у лиц без значимого снижения фракции выброса левого желудочка, высокой толерантностью к физической нагрузке, без нарушений ритма сердца (или при наличии таковых не выше 1 класса по Lown) и без артериальной гипертонии.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза является сокращение сроков лечения, возможность применения и повышение качества жизни у более тяжелой категории больных, улучшение прогноза путем предупреждения прогрессирования хронической сердечной недостаточности, возможность применения способа в ранние сроки после острого инфаркта миокарда и у больных с сопутствующими заболеваниями.

Сущностью изобретения является то, что больному после 3-4-минутной адаптации в углекислой ванне проводят подводный душ-массаж нижних конечностей и воротниковой области, интенсивностью 0,6-0,8 атм, с расстояния 10-20 см, в ручном режиме, под углом 60-90^o, в воде, насыщенной углекислым газом до концентрации 0,6-0,8 г/л, при температуре в ванне 35-36^oС, в течение 8-16 мин, на курс 8-10 процедур, назначаемых 4-5 раз в неделю.

Отличительной особенностью данного способа лечения является использование в качестве среды, в которой проводят подводный душ-массаж, воды, насыщенной углекислым газом до концентрации 0,6-0,8 г/л. Это позволило нам уменьшить параметры воздействия данного способа лечения, в результате чего нагрузка на сердечно-сосудистую систему больного значительно уменьшилась, подтверждением чему явилось отсутствие реакций гиперсимпатикотонии в виде повышения АД и учащения пульса на первых процедурах у больных с низким миокардиальным резервом и сопутствующей артериальной гипертонией. Уменьшение параметров каждой из составляющих предложенного способа лечения, сделав его проведение абсолютно безопасным, позволило нам расширить показания для его применения у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, включив сюда пациентов, относящихся ко 2-му функциональному классу тяжести по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), в том числе больных со снижением фракции выброса левого желудочка до 35-40%, больных с распространенным атеросклерозом коронарных артерий (со стенокардией напряжения 2-3 ФК по классификации ВКНЦ, 1984), больных, отказавшихся от хирургического лечения ИБС, пациентов, имеющих тромбированные аневризмы передней локализации небольших размеров и бессимптомную дисфункцию левого желудочка, а также лиц, страдающих сопутствующей артериальной гипертонией, в том числе кризового течения и нарушениями сердечного ритма 1-3 степени градации по Lown.

Подводный душ-массаж нижних конечностей и воротниковой зоны проводился давлением струи 0,6-0,8 атм под углом 60-90^o с расстояния 10-20 см в течение 8-16 мин, на курс 8-10 воздействий. Данные параметры являются более щадящими по сравнению с применяющимися у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Отличие состоит в интенсивности воздействия, т.е. в давлении подводной струи (чаще используется давление 1,0-2,0 атм, в среднем 1,5 атм). Такое изменение продиктовано прежде всего тем обстоятельством, что впервые данный способ лечения предложен в ранние сроки больным, перенесшим острый инфаркт миокарда, т.е. через 2-6 месяцев, что позволяет рассчитывать не только на лечебный, но и на профилактический результат в отношении хронической сердечной недостаточности. С другой стороны, такое изменение параметров позволило предотвратить манифестацию бальнеореакций, особенно у больных с исходной гиперсимпатикотонией (пациенты с артериальной гипертонией, приступами стенокардии напряжения, возникающие на средние бытовые нагрузки, эмоционально лабильные пациенты, лица, неадаптированные к физической реабилитации, в частности к факторам гидротерапии).

Важным аргументом в пользу изменения параметров было применение данного способа лечения у более тяжелого контингента больных (страдающих хронической сердечной недостаточностью, развившейся после острого инфаркта, в том числе повторного, включая пациентов со 2 классом тяжести по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), имеющих нераспространенные аневризмы передней локализации, нарушения сердечного ритма 1-3 степени градации по Lown). Такое изменение параметров, благотворно сказавшееся на переносимости данного способа лечения, стало возможным прежде всего ввиду того, что подводный душ-массаж проводили в воде, насыщенной углекислым газом, т.е. в углекислой ванне, обладающей, как известно, самостоятельным позитивным терапевтическим действием на проявления ИБС, в том числе на те из них, которые играют важную роль при хронической сердечной недостаточности. Это действие согласно литературным данным состоит в улучшении контрактильности миокарда с одновременным уменьшением постнагрузки на левый желудочек сердца, т.е. без дополнительного роста потребности сердечной мышцы в кислороде. Вместе с тем известно, что описанный в литературе как один из основных - тренирующий эффект углекислых ванн - реализуется прежде всего за счет вдыхания больным во время процедуры воздуха с повышенной концентрацией углекислого газа, элиминирующего из ванны. Таким образом создаются условия так называемой "интегральной гипоксической тренировки" с мобилизацией резервов организма, направленных на преодоление и адаптацию к условиям гипоксии. Однако при хронической сердечной недостаточности, когда организм больного уже находится в состоянии хронической гипоксии, такая тренировка вряд ли возможна, более того, ее проведение может иметь нежелательные последствия (подтверждение чему имеется в нашем клиническом опыте).

Следовательно, в тех концентрациях углекислых ванн, которые являются терапевтическими при неосложненном течении ИБС (1,2-1,6 г/л), их применение при хронической сердечной недостаточности невозможно. Поэтому особенно важно подчеркнуть, что суммирование лечебных эффектов составляющих предлагаемого способа лечения позволило нам уменьшить и концентрацию углекислоты в ванне (с 1,2-1,6 г/л до 0,6-0,8 г/л), "заложив" по сути в предлагаемый способ только рецепторный и нейрогуморальный эффекты углекислой ванны и сведя к минимуму вероятность дополнительной гипоксической нагрузки на кардиореспираторную систему больного во время лечения.

Механизм действия подводного душа-массажа заключается в механическом воздействии на рецепторный аппарат кожи зон воздействия, посредством чего реализуются основной - гемодинамический и в меньшей степени - нейрогуморальный эффекты процедуры. Так, при массировании нижних конечностей возрастает скорость кровотока с одновременной мобилизацией крови из кровяных депо (в частности, из печени), в результате чего увеличивается преднагрузка на миокард, приводящая к увеличению сердечного выброса и активизации процессов энергетического обмена в сердечной мышце. Уменьшение нами параметров подводного душа-массажа привело к тому, что гемодинамические изменения стали более мягкими и щадящими, что позволило сердечно-сосудистой системе больных с хронической сердечной недостаточностью лучше адаптироваться к данной составляющей предлагаемого способа лечения. Воздействие на воротниковую область тела продиктовано тем обстоятельством, что она, как известно, является мощной рефлексогенной зоной, посредством чего реализуются преимущественно нейрогуморальные эффекты подводного душа-массажа, заключающиеся в выработке в головном мозге эндорфинов и энкефалинов (так называемых "гормонов радости и удовольствия"). Именно этим обстоятельством объясняется улучшение настроения, эмоциональный прилив, позитивность, повышение стимулов и работоспособности у пациентов, принимающих подводный душ-массаж по предлагаемой методике. Вместе с тем у больных с сопутствующей артериальной гипертонией, составляющих значительную часть среди больных с ИБС, на первых процедурах иногда отмечаются неблагоприятные реакции в виде скачков АД, тахикардии, бессимптомные изменения на ЭКГ, что, несмотря на субъективное улучшение самочувствия, заставляет лечащего врача в ряде случаев отказаться от возможных преимуществ данного способа лечения.

Использование в качестве второго, по сути самостоятельно действующего лечебного фактора - углекислой ванны, гармонично вписывающейся в параметры подводного душа-массажа (в силу известного механизма, который сводится к химическому действию углекислого газа на рецепторный аппарат кожи с развитием периферической вазодилатации и увеличением микроциркуляторного русла, повышением тонуса блуждающего нерва и уменьшением постнагрузки на миокард), позволяет повысить эффективность подводного душа-массажа, одновременно уменьшив давление подводной струи до 0,6-0,8 атм, что приводит к нивелированию возможных нежелательных эффектов, наблюдаемых ранее у части вышеприведенных пациентов.

Результатом действия углекислой ванны является понижение системного артериального давления, увеличение силы сердечных сокращений без увеличения их частоты. В медицинской литературе именно по причине улучшения работы сердечной мышцы без повышения ее потребности в кислороде эти ванны получили название "Herz Baths" ("кардиотропные ванны"). Такое сочетание параметров процедуры позволило наряду с повышением эффективности и клинической результативности лечения практически свести к нулю частоту побочных эффектов и расширить тем самым показания для данного способа лечения, включив сюда и более тяжелый контингент больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза: после повторных острых инфарктов миокарда, с распространенным коронарным атеросклерозом (со стенокардией напряжения 2-3 ФК), отказавшихся от операции коронарного шунтирования, имеющих тромбированные аневризмы передней локализации небольших размеров, страдающих сопутствующей артериальной гипертонией кризового течения и нарушениями ритма 1-3 степени градации по Lown.

Описание способа лечения После предварительного клинико-инструментального и лабораторного обследования, включающего оценку качества жизни, пробу с физической нагрузкой на велоэргометре, эхо- и допплерэхокардиографию, радиоизотопную сцинтиграфию миокарда с технетрилом, реовазографию нижних конечностей, оценку липидного спектра крови, у части больных определение уровня ренина, альдостерона в плазме крови, при отсутствии противопоказаний приступают к лечению. Лечение проводят на фоне традиционной медикаментозной терапии (АПФ-ингибитор, (-блокатор, дезагрегант, по показаниям - нитраты, диуретик).

Подводный душ-массаж в углекислой ванне проводят на установке, к которой подведены и подключены коммуникации для осуществления обоих видов бальнеогидротерапии. Ванна готовится как углекислая - физическим способом, т.е. горячая вода (температура 70-72^oС) насыщается в течение 4-5 мин сжиженным углекислым газом, подаваемым под давлением 1 атм (считываемом по показаниям манометра) из баллона, и тщательно перемешивается в течение 3-5 мин медицинской сестрой. Таким образом достигается концентрация углекислого газа в ванне 0,6-0,8 г/л. Затем в ванну подается холодная вода с охлаждением среды до 35-36^oС. Процедура проводится в утреннее время, не ранее чем через 45 мин после легкого завтрака. Больной укладывается в ванну с приподнятым головным концом таким образом, чтобы верхушки легких не были покрыты водой. Под голову устанавливается подголовник, руки размещаются на специальных опорах, ноги в полусогнутом положении фиксируются в упоре специальным приспособлением. За счет такого укладывания в ванне достигается максимальное расслабление массируемых мышечных групп, усиливаемое действием своеобразной иммерсионной среды, что является важнейшим условием достижения высокого терапевтического результата от данного способа лечения.

После 3-4-минутного пребывания в углекислой ванне (время, необходимое для адаптации больного к бальнеотерапевтической процедуре) приступают к проведению подводного душа-массажа. Воздействие осуществляется последовательно на область нижних конечностей и воротниковую зону тела пациента. Подводный массаж проводят струей воды бесконтактным способом с использованием специальной насадки-душа, крепящейся на конце шланга длиной 1,5 метра. Давление подводной струи (интенсивность) в предлагаемом нами способе лечения составляет 0,6-0,8 атм.

Нижние конечности больного массируют по направлению от периферии к центру, начиная с воздействия на подошвенные области, затем на области голеней и бедер - с расстояния 10-15 см. При разработке методики подводного душа-массажа мы исходили из того, что, изменяя такие параметры процедуры, как давление (интенсивность) подводной струи, угол ее наклона и расстояние до массируемой поверхности, можно получить различный гемодинамический ответ. Поэтому в предлагаемом способе лечения мы рекомендуем проводить подводный массаж области голеней с большей интенсивностью (давление 0,8 атм, угол наклона 80-90^o) и с меньшего расстояния (10 см), тогда как подводный массаж области бедер проводить с меньшей интенсивностью (0,6 атм, угол наклона 60-70^o) и с большего расстояния (15 см). Такое построение параметров процедуры, по нашему мнению, должно способствовать повышению венозного тонуса в дистальных областях нижних конечностей (на уровне голеней) и понижению венозного тонуса в проксимальных отделах нижних конечностей (на уровне бедер), что способствует лучшему проталкиванию крови по направлению к сердцу во время диастолы с меньшими энергетическими затратами. Подтверждение этому нами получено после анализа и сопоставления повторных реовазограмм нижних конечностей, специально выполненных с этой целью у 22 больных с допплерэхокардиографическими данными. У большинства больных (73%) наблюдалось повышение амплитуды венозного компонента реовазограммы на уровне голеней, снижение сосудистого сопротивления на уровне бедер с одновременным улучшением с высокой степенью корреляции (r=0,57, р<0,05) временных характеристик структуры диастолического наполнения левого желудочка.

Подошвенные области массируют с применением параметров, применяемых для массажа области голеней, исходя из того, что здесь локализуются мощные рефлексогенные зоны, что позволяет надеяться на достижение выраженного нейрогуморального ответа организма на данное воздействие. Подводный массаж всех зон осуществляют вихревыми или циркулярными движениями небольшой амплитуды по ходу часовой стрелки. Продолжительность массажа при первой процедуре не превышает 2 мин на каждую область воздействия (то есть суммарно для обеих подошвенных областей, голеней и стоп), при 2-4 процедурах ее увеличивают до 2,5-3 мин, начиная с 5-ой - до 4 мин. Затем приступают к проведению подводного массажа воротниковой области тела пациента. Его проводят с расстояния 15-20 см, под углом наклона массирующей струи 60-70^o, интенсивностью 0,6 атм. Продолжительность массажа воротниковой области во время 1-ой процедуры не превышает 2 мин, во время 2-4 процедур ее увеличивают до 2,5-3 мин, начиная с 5-ой процедуры - до 4 мин. Таким образом продолжительность 1-го сеанса подводного массажа составляет 8 мин, 2-4 сеансов - 10-12 мин, начиная с 5-го - 16 мин. При этом общая продолжительность лечебной процедуры подводного душа-массажа в углекислой ванне с учетом 3-4-минутного периода адаптации составляет 12-20 мин.

После процедуры пациенту предписывается отдых в течение 60-90 мин, во время которого больные зачастую отмечают некоторое форсирование диуреза на первых процедурах и развитие легкого дремотного состояния к концу курса лечения. На фоне подводного душа массажа в углекислой ванне уже после первых процедур становится возможным уменьшить дозу -блокатора атенолола у больных, имеющих приступы стенокардии напряжения, с 50-100 мг в сутки до 25-50 мг, метопролола - со 150 мг в сутки до 75-100 мг, а к концу курса лечения - у части больных до 12,5 мг и 50 мг в сутки соответственно (при этом не отмечается синдрома отмены). Диуретик, в частности, гидрохлортиазид, традиционно назначаемый больным даже при начальных стадиях хронической сердечной недостаточности 1-2 раза в неделю в дозе 25 мг на прием, в результате проводимого лечения данным способом отменяется из-за возрастания диуреза, что обусловлено особенностями физиологического действия каждой из составляющих данной лечебной процедуры.

Примеры осуществления способа Пример 1. Больной Ногаев В.А., 57 лет, поступил в отделение реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии в июне 2000 г. с диагнозом: Хроническая сердечная недостаточность NYHA1. ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (перенес Q-инфаркт миокарда передней локализации в апреле 2000 г.). Гипертоническая болезнь 3 ст. Состояние после баллонной ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в мае 2000 г.

Жалобы при поступлении: на одышку, возникающую при физических нагрузках средней интенсивности, связанных с подъемом по лестнице выше 4 этажа, ускоренной ходьбе по пресеченной местности через 120-150 шагов, периодически появляющуюся немотивированную слабость в утреннее время, появление в последние 6 месяцев никтурии, дискомфорт за грудиной при статических усилиях высокой интенсивности, головные боли при повышении АД, метеочувствительность.

Из анамнеза известно, что пациент страдает артериальной гипертонией в течение 12 лет. Течение заболевания до 1998 года оставалось медленно прогрессирующим, с весны 1998 года приобрело кризовый характер (с повышением АД до 220/120 мм рт ст). С конца 1999 года присоединились приступы стенокардии напряжения, по поводу чего в течение 6 мес дважды был госпитализирован с диагнозом "Нестабильная стенокардия". В апреле 2000 года перенес острый обширный Q-инфаркт миокарда передней локализации. В подостром периоде больному выполнена лечебная эндоваскулярная процедура - баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с установлением в ней стента "Cross Flex". В дальнейшем приступы стенокардии не возникают.

В постинфарктном периоде на первый план в клинической картине заболевания выдвинулась хроническая сердечная недостаточность в виде одышки на бытовую и физическую нагрузку повышенной интенсивности. В связи с этим больной обследован по протоколу "Хроническая Сердечная Недостаточность". В результате проведения ультразвукового обследования выявлено нарушение систолической функции левого желудочка (фракция выброса по Симпсону составила 40%) и диастолической функции миокарда по гипертрофическому типу с одновременным увеличением времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT= 168 мсек). На фоне медикаментозной терапии был назначен курс подводного душа-массажа нижних конечностей и воротниковой области в углекислой ванне, состоящий из 8 процедур, следующих параметров: концентрация углекислоты в ванне - 0,8 г/л, температура 35^oС, интенсивность подводной струи 0,8 атм при массировании голеней и подошвенных областей с расстояния 10 см под углом 90^o и 0,6 атм при массировании бедер и воротниковой области с расстояния 15 см под углом 70^o, с постепенным (после 3-4-минутной адаптации в углекислой ванне во время каждой процедуры) увеличением продолжительности подводного массажа с 8-12 (1-4 процедуры) до 16 мин (5-8 процедуры). Уже после первых трех процедур нормализовалось АД на уровне 125-140/80-90 мм рт. ст. После пятой процедуры были уменьшены дозы атенолола с 50 до 25 мг в сутки, энапа с 20 до 10 мг в сутки, отменен гидрохлортиазид. К концу курса больной отмечал увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение выраженности метеопатических реакций, улучшение общего самочувствия, отсутствие слабости по утрам. Тяжесть и дискомфорт в левой половине грудной клетки на фоне проводимого лечения регрессировали.

После проведенного лечения больной был повторно обследован, в результате чего выявлено увеличение пороговой мощности нагрузки, достигнутой во время пробы с физической нагрузкой на велоэргометре с 75 до 100 Вт, уменьшение степени диастолической дисфункции в виде увеличения скорости наполнения предсердий и уменьшения длительности предсердной систолы с нормализацией их соотношения (до лечения Е/А=0,77, после Е/А=1,04), уменьшения IVRT с 168 до 144 мсек, что является проявлением увеличения податливости стенок левого желудочка. Наряду с этим на 10% увеличилась фракция выброса левого желудочка (с 40 до 44%). При этом, несмотря на уменьшение дозы -блокатора, частота сердечных сокращений не увеличилась, что косвенно указывает на оптимизацию энергетических процессов в миокарде под влиянием предлагаемого способа лечения хронической сердечной недостаточности ишемического генеза и одновременно свидетельствует об уменьшении энергетических затрат на осуществление венозного возврата к сердцу в диастолу.

Повторная сцинтиграфия показала улучшение перфузии миокарда двух из четырех сегментов, в которых до лечения отсутствовало адекватное кровоснабжение во время нагрузочной пробы. Другие показатели не претерпели существенного изменения. В результате проведенного лечения в течение года не возникло необходимости в госпитализации, более того, больной ни разу не обращался к кардиологу по поводу ухудшения самочувствия (то есть отсутствовали новые кардиальные события), вдвое уменьшились количество выписываемых рецептов и дозы лекарственных препаратов, качество жизни стало заметно выше. Таким образом, эффективность предлагаемого способа лечения у данного больного составила, как минимум, 12 месяцев (наблюдение в течение более длительного периода времени нами не проводилось).

Пример 2. Больной Лакомов И. М., 49 лет, поступил в отделение реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии в ноябре 2000 г. с диагнозом: Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA). ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (перенес повторный Q-необразующий инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка в сентябре 2000 г. Первый, Q-образующий инфаркт миокарда передней локализации перенес в 1998 г.). Состояние после баллонной ангиопластики и стентирования огибающей ветви левой коронарной артерии в октябре 2000 г. Хроническая тромбированная аневризма небольших размеров передней стенки левого желудочка (тромб с признаками частичной организации на широком основании).

Из представленного эпикриза стало известно, что в остром периоде повторного инфаркта миокарда у больного были зафиксированы нарушения ритма сердца в виде эпизодов кратковременной желудочковой тахикардии (3-я степень градации по Lown), купированной в условиях палаты интенсивной терапии. В дальнейшем подобные эпизоды не повторялись. Жалобы при поступлении: на одышку при подъеме по лестнице выше третьего этажа, слабость по утрам в дни с неблагоприятной геомагнитной обстановкой, тяжесть в области сердца и перебои при эмоциональном напряжении, повышение артериального давления. При проведении велоэргометрической пробы толерантность к физической нагрузке составила 50 Вт, при этом критериями прекращения исследования были изменения на ЭКГ, не сопровождавшиеся загрудинными болями: горизонтальная депрессия на 1 мм сегмента ST в отведениях V3-V4. Во время исследования перфузии миокарда методом сцинтиграфии выявлены зоны с неадекватным кровоснабжением, соответствующие сегментам с жизнеспособным миокардом. Во время нагрузочной пробы были выявлены дополнительные зоны с дефектом перфузии в результате слабого развития коллатерального кровотока. Данные проведенного до лечения эхо- и допплерэхокардиографии позволили выявить наличие тромбированной аневризмы передней стенки левого желудочка небольших размеров, снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса составила 35%) и нарушения диастолической функции по нерестриктивному типу. Во время амбулаторного (холтеровского) мониторирования ЭКГ выявлена частая наджелудочковая и единичная монотонная желудочковая экстрасистолия (нарушения сердечного ритма 2-ой степени градации по Lown). При исследовании липидов крови обращало внимание умеренное повышение уровня атерогенных фракций холестерина ЛПНП и триглицеридов, несмотря на соблюдение больным диеты.

На фоне принимаемой лекарственной терапии, в условиях стационара клиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии больному был проведен курс подводного душа-массажа в углекислой ванне, состоящий из 10 процедур следующих параметров: концентрация углекислого газа в ванне составила 0,6 г/л, температура 36^oС. Подводный душ-массаж нижних конечностей проводили: при воздействии на подошвенные зоны и области голеней интенсивностью 0,8 атм с расстояния 15 см под углом 80^o, при воздействии на область бедер - интенсивностью 0,6 атм с расстояния 20 см под углом 60^o. Воротниковую зону пациента массировали также с расстояния 20 см под углом 60^o с использованием интенсивности 0,6 атм. Время адаптации в углекислой ванне составляло 3-4 мин. Продолжительность подводного массажа постепенно увеличивали с 8-12 мин (1-4 процедуры) до 16 мин (5-10 процедуры). Несмотря на несколько пониженное исходное АД переносимость бальнеогидротерапии была вполне удовлетворительной, не отмечалось реакций гиперсимпатикотонии в виде учащения сердечного ритма. После 4-й процедуры АД регистрировалось стабильно на уровне 110-120 и 70-80 мм рт. ст. После 7-ми процедур улучшилась переносимость бытовых физических нагрузок (больной к этому времени при хорошем самочувствии и без заметной усталости проходил в среднем темпе по 6-7 км в день), при ходьбе по пресеченной местности одышка была незначительной, исчезли субъективные ощущения перебоев в работе сердца. К концу курса лечения больному была уменьшена доза гипотиазида с 25 мг 2 раза в неделю (т.е. принимаемому 1 раз в 3 дня) до 12,5 мг 1 раз в 10 дней, отменен кардикет, атенолол, который больной получал в дозе 25 мг в сутки, был отменен и назначен престариум в дозе 2 мг в сутки. После окончания лечения было проведено повторное обследование: толератность к физической нагрузке на велоэргометре возросла до 75 Вт. Во время амбулаторной регистрации ЭКГ желудочковых нарушений ритма зарегистрировано не было, отмечены единичные наджелудочковые экстрасистолы (1 степень градации по Lown). Во время нагрузочной пробы улучшилось кровоснабжение зон миокарда, в которых при первичном обследовании были обнаружены участки преходящего нарушения перфузии, в том числе в перианевризматической области.

Такая динамика является свидетельством улучшения коллатерального кровоснабжения сердечной мышцы, следствием чего, по-видимому, и стало уменьшение аритмогенности миокарда, а также увеличение фракции выброса левого желудочка до 38%. Несколько улучшилась структура диастолического наполнения камер сердца, в частности, увеличилось время раннего наполнения левого желудочка (пик Е допплерэхокардиограммы), при этом соотношение скоростей раннего наполнения и систолы предсердий (Е/А) приблизилось к нормальным значениям (возросло с 0,67 до 0,89), на 12% уменьшилось время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT, =0,35 мсек). В динамике липидов в указанные сроки наблюдения существенных изменений не наступило. Уровни ренина и особенно альдостерона проявили некоторую тенденцию к снижению. Таким образом, в результате проведенного лечения клинико-функциональное состояние больного улучшилось, что получило подтверждение при оценке качества жизни по опроснику "Жизнь с сердечной недостаточностью" (Cohn, 1987): улучшение составило 8 пунктов. Эти позитивные тенденции по данным оценки качества жизни, анализу количества обращений к кардиологу по поводу ухудшения самочувствия и новых кардиальных событий сохранялись не менее 10 месяцев.

Предлагаемый способ лечения хронической сердечной недостаточности ишемического генеза был применен в отделении сердечно-сосудистой патологии в клинике Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии у 54 больных с хронической сердечной недостаточностью 1-го (60%) и 2-го (40%) функционального класса по классификации Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), развившейся в результате перенесенного острого инфаркта миокарда. Возраст больных был 42-68 лет (в среднем - 52,6 года). Давность перенесенного инфаркта (первого или повторного) составила 2-12 месяцев, при этом в ранние сроки (менее 6 мес.) лечение проведено 25 (45%) больным. Сочетание с артериальной гипертонией имело место у 32 (60%) больных. Нарушения ритма 1-3 степени градации по Lown, выявленные при обследовании или ранее, имели 14 (27%) больных. Аневризмы передней локализации небольших размеров имели 16 (30%) человек. Повторные инфаркты в анамнезе имели место у 20 (37%) больных. Толерантность к физической нагрузке у 12 чел (22%) была 50 Вт, у 32 (59%) больных - 75 Вт, у 10 человек (19%) - 100 Вт. Нарушение перфузии миокарда выявлено у 24 из 30 обсл