Способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда

Способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. В первые сутки инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии выделяют признаки-предикторы неосложненного течения заболевания. Определяют диагностическую и лечебную тактику. Начиная со вторых суток, выявляют взаимосвязанные комплексы симптомов, количественные значения показателей, параметров индивидуально для каждого пациента. С их помощью оценивают риск летального исхода и вероятность развития в остром периоде нарушений сердечного ритма и проводимости, острой сердечной недостаточности, рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. Определяют желудочковые тахоаритмии и острую аневризму сердца. Прогнозируют летательный исход в остром и отдаленном периодах инфаркта с помощью клинических, инструментальных, лабораторных данных и использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, дискриминантного и регрессионного анализа. Способ позволяет прогнозировать развитие осложнений инфаркта миокарда и его исхода по признакам первых суток болезни за счет комплексной оценки клинических, лабораторных, инструментальных данных и использования компьютерных технологий. 2 ил., 3 табл.

Изобретение относится к области клинической кардиологии, в частности к лечению больных инфарктом миокарда (ИМ), и может быть использовано в кардиологических центрах, госпиталях, больницах, санаториях, поликлиниках, а также на кафедрах кардиологии медицинских ВУЗов.

Проблема лечения крупноочагового ИМ является одной из ведущих в современной кардиологии, что обусловлено, с одной стороны, сохраняющейся высокой летальностью и инвалидизацией больных, с другой - большой частотой распространения этого заболевания (Чазов Е.И. с соавт., 1987; Оганов Р.Г., 1990; Рональд В.Ф. Кэмпбелл с соавт., 1997; Barbagelata A. еt al., 1997).

Прогнозирование развития осложнений ИМ необходимо для выявления пациентов, у которых определенные медицинские вмешательства могут улучшить клинические исходы. Поэтому оценка риска возникновения осложнений у конкретного больного - важнейший компонент клинической тактики (Макаров И.М. с соавт., 1997; Гельфанд И.М. с соавт., 1997; Виноградов А.В. с соавт., 1999; Bisi et al. , 1996; Pеterson E.D. et al., 1997). Первое впечатление врача о вероятности развития осложнений ИМ формируется на основании анамнеза, собранного при поступлении, результатов обследования больного и ЭКГ. Данные различных диагностических исследований дополняют эту информацию. О прогнозе многих пациентов можно судить достаточно точно не ранее пятых суток от начала заболевания. И только комплексная оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных с применением современных методов медицинской статистики может позволить с высокой достоверностью прогнозировать развитие осложнений ИМ в первые сутки болезни (Ардашев В.Н., 1990; Murakami Т. et al., 1996; vom-Dahl J. et al., 1996; Peterson E.D. et al., 1997). Дифференцированная терапия выделенных в начале заболевания групп пациентов с благоприятным клиническим исходом с одной стороны и высоким риском развития различных осложнений с другой позволяет повысить эффективность лечения, добиться максимальной экономической целесообразности использования медицинских средств и ресурсов (Руда М. Я. , 1993; Braunwald E., 1989; Харрисон Т.Р. с соавт., 1995).

Наиболее близким медико-техническим решением, выбранным в качестве способа-прототипа лечения ИМ, является известный способ терапии крупноочагового ИМ, изложенный в работе /3/. Этот способ прогнозирования осложнений больного инфарктом миокарда включает оценку ближайшего исхода инфаркта по клиническим данным больного, поступившего в стационар, начала острого приступа, со сформировавшимися на электрокардиограмме патологическими зубцами Q или QS не позднее первых трех суток после госпитализации, оценку сердечной недостаточности и характера ангинозных болей с использованием построения структурных единиц недостаточности сердца в остром периоде инфаркта, выбор прогностического правила прогноза осложнений и исхода инфаркта на основе структурных единиц сердечной недостаточности и ангинозных болей в остром периоде. Он включает также составление алгоритмов неблагоприятного, относительно благоприятного и благоприятного прогноза ближайшего исхода инфаркта, оценку результатов прогноза состояния пациента на первом уровне формализации заболевания и количественных показателей и признаков на втором, компьютерном уровне при влиянии получаемых пациентом лекарственных средств на его физиологические параметры - частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление и другие.

Способ-прототип имеет следующие недостатки: 1). В нем недостаточно разработаны правила, позволяющие уже в первые сутки заболевания прогнозировать исход ИМ и вероятность развития тех или иных осложнений на стационарном этапе лечения.

2). Предложенные ранее прогностические правила, как и известного способа-прототипа, устарели, так как не учитывают внедрения в клиническую практику новых медицинских средств, включая тромболитическую терапию (ТЛТ) (Сыркин А. Л. с соавт., 1993; Herlitz J. et al., 1996; Khattar R.S. et al., 1996; Poldermans D. et al., 1997). Поэтому и сейчас исследования, посвященные прогнозированию осложнений ИМ, не утратили своей актуальности, а реальные условия, в которых работает большинство кардиологов в нашей стране, заставляют при разработке прогностических правил использовать традиционные клинические и лабораторно-инструментальные признаки (Сыркин АЛ. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л. с соавт., 1998).

3). Использование в прототипе ТЛТ при лечении больных ИМ позволило существенно снизить частоту осложнений и внутригоспитальную летальность при данном заболевании (Kaji Y. et al., 1996; Yusuf S. et al., 1996; William R. Nathway et al., 1998). Однако в отдаленном периоде ИМ выживаемость больных не зависела от результатов тромболизиса (Голиков А.П. с соавт., 1992; Малая Л. Т. с соавт., 1995; Господаренко А.Л., 1998). У пациентов, получивших ТЛТ, отмечается увеличение частоты развития рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (РРКК) по сравнению с пациентами, которым это лечение не проводилось (Хараш И.М. с соавт.,1998, Basu S. et al., 1996).

4). Для снижения частоты развития острой сердечной недостаточности (ОСН) и внутригоспитальной летальности в прототипе применяют в остром периоде ИМ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако существуют различные мнения относительно критериев отбора больных, которым необходимо назначать эти препараты в остром периоде ИМ, противоречивы взгляды и на целесообразность назначения ингибиторов АПФ с первых суток заболевания (Лазарев И. А. с соавт., 1996; Preffer M.A. et al., 1992; Galcera-Tomas J. et al., 1993; Erhardt L., 1996; Ferrari R. et al., 1996; van-Gilst et al., 1996; Kober L., et al., 1997).

5). При прогнозировании осложнений инфаркта миокарда способ-прототип не использует групповых медицинских компьютерных видеоконференций между специалистами-кардиологами центра функциональной диагностики госпиталя и других ведущих медицинских учреждений и лечащими врачами отделений реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра госпиталя.

6). В прототипе не решена актуальная проблема кардиологии по раннему прогнозированию развития осложнений крупноочагового ИМ, что позволило бы проводить превентивную терапию и снизить внутригоспитальную летальность. В отечественной литератуpe мы не нашли работ, посвященных выявлению клинических предикторов и прогнозу осложнений крупноочагового ИМ после применения ТЛТ.

7). В известном способе не ведется учет особенностей лечения инфаркта миокарда и хирургических операций на сердце, аорте и коронарных сосудах в условиях искусственного кровообращения, при этом не предусматривают ввод и хранение в кардиологических базах данных информации о паспортных и антропометрических параметрах каждого больного, под номером его истории болезни не регистрируют диагноз, данные об осложнениях, характере поражения коронарных сосудов, длительность искусственного кровообращения, время пережатая аорты, анализы крови, особенности операции и послеоперационного периода.

8). Способ-прототип не обеспечивает одновременную передачу аудио-, видео- и цифровых данных по одному каналу с использованием интеграции сетевых технологий и локальных вычислительных сетей, при этом в нем отсутствует прогноз с помощью нейронно-сетевого компьютерного пакета опасного повышения артериального давления и отклонения других параметров от нормы у каждого пациента.

9). Развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения удлиняет сроки стационарного лечения больных, увеличивает внутригоспитальную летальность. Уменьшая объем некроза миокарда в зоне инфарктсвязанной коронарной артерии, ТЛТ не устраняет ни ее резидуальный стеноз, ни стенозирующие изменения других артерий сердца, что обуславливает высокий риск повторных коронарных катастроф у этой группы пациентов. Однако способ-прототип не осуществляет прогноза развития РРКК.

10). Основным недостатком способа-прототипа является то, что прогнозирование исхода ИМ приводится для больных, уже переживших острый период болезни после первых 3-4 суток, а не в первые или вторые сутки после ИМ, т.е. исход прогнозируется в сроки 4-6 недель после острого приступа ИМ. Это прогнозирование полезно только для больных, которые выписываются домой или направляются в реабилитационный госпиталь (санаторий).

Задача изобретения - повышение эффективности лечения больных инфарктом миокарда путем выделения групп пациентов с предполагаемым неосложненным и осложненным инфарктом миокарда, прогнозирования развития его отдельных осложнений и исходов по признакам первых суток болезни за счет комплексной оценки клинических, лабораторных, инструментальных данных и использования компьютерных технологий.

Поставленная задача решается так, что в первые сутки инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии выделяют признаки-предикторы неосложненного течения заболевания, определяют диагностическую и лечебную тактику, а начиная со вторых суток, выявляют взаимосвязанные комплексы симптомов, количественные значения показателей, параметров индивидуально для каждого пациента и с их помощью оценивают риск летального исхода и вероятность развития в остром периоде нарушений сердечного ритма и проводимости, острой сердечной недостаточности, рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения. При этом определяют острую аневризму сердца, прогнозируют летальный исход в остром и отдаленном периодах инфаркта с помощью клинических, инструментальных, лабораторных данных и использования медицинских компьютерных технологий, статистических вычислительных программ, дискриминантного и регрессионного анализа.

Течение крупноочагового инфаркта миокарда в настоящее время имеет клинические особенности, требующие новых подходов к диагностике и прогнозированию осложнений заболевания. Поэтому использование предложенных предикторов развития неосложненного течения инфаркта миокарда после применения тромболитической терапии позволяет выделить больных с низким риском развития осложнений.

На основании разработанных в заявляемом способе математических моделей прогнозируют развитие осложнений и исход заболевания у больных инфарктом миокарда после применения тромболитической терапии и проводят превентивное лечение.

На фиг.1 приведен алгоритм диагностической тактики при выделении больных с неосложненным ИМ. На фиг.2 изображен алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных инфарктом миокарда при оценке вероятности развития рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Восстановление сердечно-сосудистой системы каждого больного ИМ включает в себя взаимосвязанные комплексные технологии медицинской, физической и психологической реабилитации. К медицинской реабилитации относят диагностику, прогнозирование, предупреждение и лечение коронарной и сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, сопутствующих заболеваний, а также профилактику прогрессирования атеросклероза. Прежде всего осуществляют оценку общего функционального состояния больного и отдаленных последствий ею лечения, стабилизацию нарушений гемодинамики, функции внешнего дыхания, контрольное проведение первых ступеней физической реабилитации, обеспечение психологической реадаптации. С помощью физической и психологической реабилитации осуществляют улучшение функционального состояния системы кровообращения путем стимуляции экстракорпоральных механизмов с одновременной тренировкой сердца и коронарного кровообращения, восстанавливают и развивают полноценное дыхание, способствуют ликвидации и предупреждению осложнений, повышают общую двигательную активность, воздействуют на общий и эмоциональный тонус, способствуют улучшению функционального состояния нервной системы и мозгового кровообращения, прививают навыки самоконтроля с целью сознательного участия больного в восстановлении своего здоровья.

Сначала выделяют первую группу больных с неосложненным течением инфаркта или низким риском развития его осложнений и для определения превентивной терапии выбирают алгоритм диагностической тактики, основанный на сравнении с нормой следующих предикторов неосложненного инфаркта в первые сутки заболевания - возраст менее 58 лет, отсутствие прединфарктной, за месяц до инфаркта, нестабильной стенокардии, частота сердечных сокращений перед тромболитической терапией менее и равна 78 уд/мин, средняя элевация сегмента ST перед тромболитической терапией менее или равно 6,0 мм и после ТЛТ менее или равно 4,0 мм, величина интервала зубцов QT электрокардиограммы перед ТЛТ менее или равно 38 мс, наличие реперфузии миокарда, значение общей фракции выброса в первые сутки инфаркта более или равно 41%. При этом с вероятностью неосложненного инфаркта, равной не менее 95%, каждого пациента, имеющего все восемь признаков ниже заданных порогов, включают в первую группу низкого риска развития осложнений. Затем у больных первой группы оценивают вероятность развития осложнений и риск летального исхода в остром периоде заболевания, а во вторую группу включают пациентов с осложненным инфарктом, у которых предикторы развития инфаркта в первые сутки находятся в отличие от вышеуказанной нормы. При выявлении коронарной недостаточности сердечно-сосудистой системы назначают прерывистый прием нитратов средней продолжительности действия - сустак-форте и/или сусттонит-форте в разовых дозах 6,4 мг, нитронг-форте 6,5 мг, нитросорбид (изодинит) 10, 20 мг, а в случаях развития толерантности к нитратам препарат отменяют на 3-5 дней и заменяют его на коринфар (кордафен), молсидомин (корватон). При неэффективности нитратов пролонгированного действия и сопутствующей гипертонической болезни, особенно при гиперкинетическом типе гемодинамики, назначают бета-адреноблокаторы - обзидан или анаприн в дозе 40-120 мг/сут и более, предукал - 40-60 мг/сут, а при сопутствующих хронических заболеваниях респираторной системы, сахарном диабете, нарушениях атриовентрикуляторной проводимости осуществляют прием кардиоселективных бета-адреноблокаторов - корданума по 200-400 мг/сут, беталока - 100-300 мг/сут. При выявлении нарушений ритма сердца и проводимости больного для лечения желудочковых экстрасистолий применяют антиаритмические препараты кордарон - 600 мг/сут (доза насыщения) до получения клинического эффекта с дальнейшим снижением дозы до поддерживающей 100-200 мг/сут или соталол 40-80 мг/cyт в сочетании с седативными препаратами - валерианой, пустырником, валокардином, тазепамом. Причем подбирают 1-2 резервных препарата, эффективных для данного больного, в связи с возможным развитием толерантности к препаратам при их длительном применении.

Лечение острой сердечной недостаточности кровообращения осуществляют в реанимационном отделении с использованием адреномиметиков, периферических вазодилаторов - препаратов нитроглицерина и изосорбида динитрата пролонгированного действия, ингибиторов АКФ. При недостаточности кровообращения второй стадии применяют блокаторы типа каптоприл, акупро, престариум, а также препараты изосорбида динитрата - нитросорбид, изокет и др., а при их неэффективности назначают сердечные гликозиды в поддерживающих дозах, которые уменьшают при появлении резко выраженной синусовой брадикардии, менее 50 ударов в 1 мин, в сочетании с тиазидными диуретиками - гипотиазидом в дозе 50-150 мг/сут в два приема или нетиазидными сульфаниламидами - бринальдинс 20-60 мг/сут в один прием, в сочетании с калийсберегающими диуретиками - верошпироном - 12-150 мг/сут, триампуром - 100-120 мг/сут, а при неэффективности данной терапии назначают более мощные диуретики - фуросемид - 40-200 мг/сут или урегит - 50-200 мг/сут, прием всей дозы однократно, утром натощак, при добавлении эуфиллина или теофиллина, улучшающих почечный кровоток. У больного ИM с артериальной гипертензией - основным фактором риска острой и хронической форм нарушений мозгового кровообращения, - оценивают состояние мозговой гемодинамики с помощью реоэнцефалографии, причем наиболее положительный гемодинамический и клинический эффекты наблюдают у больных с ангиоспастическим типом мозговой гемодинамики, дифференцированно назначая им физиотерапевтические процедуры в зависимости от типа нарушений мозговой гемодинамики. Причем при ангиоспастическом типе увеличивают пульсовое кровонаполнение мозга, снимают избыточное повышение тонуса мозговых артерий путем комплексного воздействия силы переменного магнитного поля, иглорефлексотерапии, хвойно-жемчужных ванн, лечебной физкультуры и индивидуальных лекарственных препаратов гомеопатической терапии, а при смешанном типе нарушений церебральной гемодинамики, когда на фоне снижения артериального притока затрудняется венозный отток, назначают электрофорез с эуфиллином на воротниковую зону, массаж воротниковой зоны, информационно-волновую терапию, лечебную физкультуру и гомеотерапию в комбинации с обычными кардиологическими препаратами, как средство вспомогательного ряда.

При этом подбор гомеопатических препаратов осуществляют как по классической методике Ганемана, так и с использованием диагностики по Фолю.

Статистическую обработку результатов экспериментальных исследований при анализе клинической картины крупноочагового инфаркта миокарда у пациентов, получивших тромболитическую терапию, проводят с использованием более 140 признаков, показателей и измеряемых параметров, информативность которых оценивают по эффективности или проценту относительной общей величины различий каждого показателя в группах сравнения и прогнозируемым тяжестям осложнений инфаркта. Последние определяют с помощью пакета вычислительных программ типа Statistica 5.1 for Windows-98 и математических моделей прогноза осложнений и исхода инфаркта, построенных в виде решающих правил с использованием дискриминантного и регрессионного анализа.

При этом осуществляют непараметрический корреляционный анализ независимых признаков и определяют прогнозируемую тяжесть рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения по десятибалльной шкале для каждого больного инфарктом миокарда (ИM) с помощью решаемого на ЭВМ правила в виде дискриминантного регрессионного уравнения. Причем непараметрический корреляционный анализ клинических предикторов развития РРКК проводят у больных ИМ трех групп сравнения. У этих больных выявляют прямую связь рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения с прединфарктной стенокардией (коэффициент корреляции r=0,74, <0,001), также с уровнем балльной оценки болевого синдрома перед ТЛТ (r=0,58, р<0,001), нетрансмуральным некрозом миокарда (r=0,40, р<0,03), с сахарным диабетом (r=0,36, р<0,03), гипертонической болезнью (r= 0,33, р<0,05), которую достоверно чаще отмечают у пациентов 3 труппы с рецидивом ИМ. При этом определяют 7 выбранных независимых признаков и рассчитывают прогнозируемую тяжесть осложнения в баллах с вероятностью 80%, в результате для 1 группы пациентов без РРКК получают прогнозируемую тяжесть осложнения в (2,4 - 5,4) балла, для 2 группы пациентов, у которых течение ИМ осложнилось развитием постинфарктной стенокардии, получают тяжесть РРКК в (5,8-6,8) балла, а для 3 группы - в (9,0-9,8) балла с эффективностью объясненной дисперсии прогнозируемой тяжести РРКК не менее 54%, превышающей информативность всех отдельных признаков в 2 раза и достоверностью математической модели по совпадающим прогнозам осложнений РРКК в 78%.

Затем оценивают вероятность развития осложнений и риск летального исхода в остром периоде заболевания у пациентов с вероятным, но не обязательным развитием осложнений, у которых отсутствует хотя бы один из признаков, прогнозирующих неосложненное течение ИМ. Для чего распределяют больных на группы с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания и определяют им дополнительные диагностические и лечебные процедуры. При этом используют математическую модель прогнозирования по данным первых суток ИМ с учетом самого неблагоприятного признака - артериальной гипотонии перед ТЛТ, а также инсульта в анамнезе, одышки в 1-е сутки при частоте дыхания до 2-х в мин, менее или более 26 дыханий в мин, с учетом развития полной атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады в 1-е сутки ИМ, средней элевации сегмента ST после ТЛТ и величины постоянного члена регрессионного уравнения. Причем, если при решении полученных дискриминантных уравнений, достоверность или общий процент корректности которых составил 95,6%, значение первого уравнения для выживших пациентов будет больше, то с вероятностью 96,8% определяют, что данный больной переживет острый период заболевания, а если будет больше значение второго уравнения, то с вероятностью 78,6% прогнозируют, что наступит летальный исход в остром периоде ИМ. Для этого проводят пошаговый дискриминантный анализ всех изученных признаков и применяют решающее правило прогнозирования летального исхода острого периода ИМ по данным первых суток ИМ (фиг. 2). Артериальная гипотония перед ТЛТ - это самый неблагоприятный прогностический признак при определении вероятности летального исхода в остром периоде заболевания. Если при решении полученных дискриминантных уравнений будет больше значение первого уравнения, то с вероятностью 96,8% больной острый период заболевания переживет, если второго - то с вероятностью 78,6% наступит летальный исход в остром периоде ИМ. Общий процент корректности дискриминантных уравнений составил 95,6%.

Основными предикторами развития ОАС у больных ИМ после применения ТЛТ выбирают: отсутствие реперфузии миокарда, среднюю элевацию сегмента ST через 24 часа от начала заболевания более 3,9 мм, выявление зон акинезии в области ИМ при ЭхоКГ. При определении высокого риска развития ОАС назначают ингибиторы АПФ с первых суток ИМ.

После этого выделяют шесть существенных признаков прогнозирования летального исхода в отдаленном периоде, в течение 3-х лет после первого инфаркта - наличие или отсутствие отека легких, повторный ИМ, фибрилляция желудочков, прием бэта-блокаторов и сердечных гликозидов, возраст. Затем проводят дискриминантный анализ определяемых во время острого периода стационарного лечения признаков проспективного прогноза летального исхода в отдаленном периоде ИМ. Для чего решают полученные регрессионные уравнения и при большем значении 1-го уравнения с вероятностью 94,7% определяют, что отдаленный прогноз будет благоприятным, а при большем значении 2-го уравнения с вероятностью 78,6% определяют, что наступит летальный исход в отдаленном периоде заболевания. Причем получают достоверность математической модели по совпадающим прогнозам, равную не менее 93,4%, при этом при выписке больных из стационара определяют группу пациентов, которым необходимо тщательное амбулаторное наблюдение, обследование и лечение в поликлинике.

В течение всего лечебно-диагностического процесса осуществляют одновременную передачу аудио-, видео- и цифровых данных по одному каналу с использованием интеграции сетевых технологий АPП - сети (асинхронный режим передачи информации) и локальных вычислительных сетей Gigabit Ethernet с пропускной способностью 1000 Мбит/с. При этом прогнозируют с помощью нейронно-сетевого компьютерного пакета опасное повышение артериального давления каждого пациента с достоверностью не менее 98% и повышение недостаточности кровоснабжения сердца каждого пациента с достоверностью не менее 90%.

В качестве интеграции информационных ресурсов для лечебно-диагностического процесса при прогнозировании осложнений инфаркта миокарда осуществляют групповые медицинские компьютерные видеоконференции между специалистами-кардиологами центра функциональной диагностики госпиталя и других ведущих медицинских учреждений и лечащими врачами отделений реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра госпиталя с помощью телекоммуникационного оборудования, устройств съема первичной информации, цифрового интерфейса, средств подключения к сети ISDN, АРП - сети и беспроводного широкополосного доступа к сети Интернет при совместимости форматов видеоизображений и операционных систем. При этом во время видеоконференций передают и обсуждают данные эхокардиограмм, схемы операций и пороков сердечной мышцы, фрагменты заключений, данных диагностики, статические и динамические видеоматериалы данных катетеризации полостей сердца и собственно операций на сердце, а по каналам связи передают также данные ЭКГ, ЭЭГ, компьютерной томографии и магниторезонансной съемки.

Для учета особенностей лечения инфаркта миокарда и хирургических операций на сердце, аорте и коронарных сосудах в условиях искусственного кровообращения предусматривают ввод и хранение в кардиологических базах данных информации о паспортных и антропометрических параметрах каждого больного, под номером его истории болезни регистрируют диагноз, данные об осложнениях, характере поражения коронарных сосудов, длительность искусственного кровообращения, время пережатия аорты, анализы крови, особенности операции и послеоперационного периода. При этом фиксируют параметры искусственной вентиляции легких, дозы инотропной поддержки, использованных в ходе лечения лекарственных средств, причем используют комплексную оценку гемодинамики и газообмена, объективизируют врачебный контроль и своевременно корректируют превентивную терапию с использованием аппаратно-программных средств.

Для решения поставленных задач мы проанализировали результаты лечения 271 больного (все мужчины) крупноочаговым ИМ, которые поступили в 1992-1997г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Диагноз ИМ подтвержден на основании клинической картины, ЭКГ-данных, повышения кардиоспецифических ферментов сыворотки крови. Все пациенты получили ТЛТ.

Рассмотрены клинические особенности течения крупноочагового ИM после применения ТЛТ, построены математические модели, прогнозирующие развитие осложнений и исход заболевания, на основании ретроспективной оценки клинического массива данных 215 больных (основная группа) в возрасте от 41 до 84 лет (средний возраст 63,02,8 лет), поступивших в стационар через 4,10,8 часов от начала заболевания. Разработанные модели клинического течения крупноочагового инфаркта миокарда верифицированы на независимой выборке из 56 пациентов (контрольная группа), обследованных по аналогичной диагностической схеме и по клиническому состоянию, не отличавшихся от основной группы. Средний возраст больных контрольной группы составил 63,73,9 лет, время поступления от начала ИМ - 3,91,4 часов.

Клиническая характеристика больных ИМ представлена в табл.1. Эффективность ТЛТ оценивалась с учетом комплекса клинико-электрокардиографических и лабораторных данных. Признаки реперфузии миокарда после применения ТЛТ отмечены у 133 (61,9%) больных основной группы.

Для диагностики ОСН применялась классификация Киллипа.

Критерием ПС мы считали появление повторных приступов ангинозных болей, возникших не ранее чем через 24 часа от начала заболевания на стационарном этапе лечения и сопровождающихся ЭКГ-динамикой, а повышение кардиоспецифических ферментов сыворотки крови после ангинозного приступа расценивалось нами как рецидив ИМ.

При регистрации желудочковой экстрасистолии использовалась классификация Bigger-осложнение диагностировалось только тогда, когда число экстрасистол превышало 10 в час. Желудочковая тахикардия диагностировалась, когда отмечался пароксизм продолжительностью не менее 5 комплексов. Развитие желудочковых аритмий определяли через 2 часа после окончания ТЛТ. Возникновение нарушений сердечного ритма до этого времени расценивалось как реперфузионные аритмии.

Развитие ОАС подтверждалось на основании электрокардиографической картины - "застывший" подъем сегмента ST в 2-х и более отведениях при выписке из стационара, сохранение зон дискинезии и акинезии при повторной ЭхоКГ.

В основной группе 38 (17,7%) чел. получили актилизе (Boehringer Ingelheim, Германия): 34 (15,8%) больных - 100 мг за 3 часа при системном и 4 (1,9%) пациентов - 50 мг со скоростью 0,83 мг/час при внутрикоронарном введении. У 177 (82,3%) чел. применялась стрептокиназа (авелизии, Arzneimittelwerk Dresden GmbH, Германия). При системной ТЛТ в течение часа вводились различные дозы препарата: у 33 (15,3%) чел. - 1,0 млн. ЕД, у 70 (32,6%) чел. - 1,5 млн. ЕД и у 51 (23,7%) чел. - 2,0 млн. ЕД. При внутрикоронарной ТЛТ у 23 (10,7%) чел. - 250.000 ЕД авелизина со скоростью 4 тыс. ЕД/час.

После завершения ТЛТ у 212 (98,6%) чел. проводилась внутривенная инфузия гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч в течение 2-5 суток, затем препарат вводился подкожно по 5 тыс. ЕД 3 раза в сутки в течение 10-14 суток. У 212 (98,6%) пациентов с первых суток заболевания назначался аспирин 250 мг/сутки внутрь до выписки из стационара. У всех больных проводилась внутривенная инфузия 20%-гаммаоксимасляной кислоты со скоростью 0,33 г/час в течение 2-5 суток, у 199 (92,6%) чел. - внутривенная инфузия нитроглицерина со скоростью 2-4 мг/ч в течение 2-5 суток, после завершения парентерального введения препарата назначали нитросорбид по 20 мг через 4 часа. У 92 (42,8%) чел. в первые сутки ИМ проводилась внутривенная инфузия пропранолола со скоростью 1 мг/ч, с последующим переходом на пероральный прием по 10-20 мг3 раза в сутки. У 68 (31,6%) чел. с первых суток ИМ назначался капотен внутрь по 6,5 мг 3 раза в день, у 9 (4,2%) чел. (с 14 -20 суток ИМ) - дигоксин внутрь по 0,125 мг 2 раза в сутки.

Болевой синдром оценивали по разработанной нами балльной шкале, учитывающей длительность ангинозного приступа, его рецидивирующий характер, эффективность применения наркотических анальгетиков.

Всем больным проводили регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Оценивали динамику средней элевации сегмента ST до ТЛТ, сразу после лечения, на 1 сутки, 3 сутки и 5 сутки после ТЛТ (суммировался подъем сегмента ST в миллиметрах во всех отведениях, где он был, и полученное значение делилось на это число отведений).

Мониторное наблюдение за нарушениями ритма сердца осуществлялось при помощи компьютерной системы "Sirecust"-121 С (Siemens, Германия). Анализ и регистрацию аритмий проводили в автоматическом режиме на протяжении всего периода лечения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. У 99 пациентов на 22,33,4 сутки ИМ изучена толерантность к физической нагрузке по общепринятой методике нагрузочной многоступенчатой велоэргометрии. Суточное мониторирование ЭКГ проведено у 48 больных после перевода в коечное отделение на аппарате Medilog EXCEL фирмы "Oxford". Всем пациентам при поступлении была выполнена рентгенография грудной клетки. ЭхоКГ проводилась на аппарате Sequoia 512 фирмы "Acuson" дважды за время нахождения больного в стационаре - в первые сутки и на 15-30 сутки заболевания (в среднем на 22,51,8 сутки). У 65 пациентов на 3-5 сутки после ТЛТ выполнена радиоизотопная вентрикулография на аппарате "GMS-5500" с компьютерной системой фирмы "IМAG" (Франция). Для оценки состояния коронарного русла у 53 чел. на 6,11,1 сутки проведена коронароангиография (КАГ) по методике M.Judkins, включающей левую и правую полипозиционную КАГ.

Динамику некротических процессов в сердечной мышце изучали у всех больных, проводя исследование активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ-фракции, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) до ТЛТ, через 6 и 12 часов, на 1-е, 3-и и 5-е сутки после лечения, а также при возникновении ангинозных приступов. Общую КФК и ее МВ-фракцию, АЛТ, ACT определяли на аппарате "СПЕКТРУМ" (Abbot, США).

Методом расслоенных выборок проанализировано влияние капотена и пропранолола на частоту развития отдельных осложнений ИМ и внутригоспитальную летальность (при этом больные с кардиогенным шоком были исключены).

Статистическая обработка материала (141 признак) проводилась с использованием пакета программ Statistica 5.1 for Windows-95. Информативность показателей оценивалась по проценту объясненной дисперсии (относительная общая величина различий параметра в группах сравнения), которая отражает информативность показателя в выявлении различий групп. Решающие правила прогнозирования осложнений и исхода ИМ (математические модели) были разработаны при помощи регрессионного и дискриминантного анализа.

Линейные регрессионные уравнения решались путем подстановки числовых значений признаков, вошедших в уравнение, которые умножались на разработанные для каждого из них коэффициенты. Затем все полученные результаты и constanta складывались. При решении регрессионных уравнений может быть получено число от 1 до 10 (десятибалльная шкала). В зависимости от полученного результата больной относился к той или иной группе прогнозируемых состояний.

Линейные дискриминантные уравнения представлялись в виде таблицы, где одна колонка - вошедшие в это правило признаки, две другие - коэффициенты (весовая оценка признака), рассчитанные для двух состояний (есть осложнение или нет осложнения). Уравнения решались подстановкой числовых значений признаков, вошедших в решающее правило прогнозирования, и умножением их на коэффициенты, представленные в этой таблице. Затем все полученные результаты и constanta складывались отдельно в каждой колонке. Таким образом получались решения двух дискриминантных уравнений, где одно прогнозирует развитие осложнения, а второе - его отсутствие. При этом наибольшее числовое значение соответствовало прогнозируемому состоянию (будет осложнение или нет).

При анализе клинической картины крупноочагового ИМ у пациентов, получивших ТЛТ, выявлено, что у части больных за период стационарного лечения не отмечено развития осложнений (результаты оценивались при выписке пациентов из стационара). Для выявления особенностей, присущих этому наиболее благоприятному варианту течения заболевания, мы распределили больных на две группы: 1 группа - 67 (31,2%) чел. с неосложненным ИМ, 2 группа - 148 (68,8%) чел. с осложненным течением заболевания.

При оценке эффективности ТЛТ отмечено, что у больных с неосложненным ИМ признаки реперфузии миокарда регистрировались достоверно чаще - в 82,1% случаев, в то время как во 2 группе - в 55,9% (р<0,001).

0,5 мм, 3,30,6 мм и 1,70,5 мм по сравнению с 6,70,1 мм, 4,30,2 мм и 2,90,1 мм, соответственно, во 2 группе (р<0,05).

1,2%, в то время как у пациентов 2 группы - 38,50,6% (р<0,01). При выписке у пациентов с неосложненным ИМ отмечался прирост ОФВ до 46,11,5%, в то время как у больных 2 группы увеличение ОФВ было менее 1% - до 39,40,9% (р<0,001).

Таким образом, на основании результатов исследования выявлены признаки первых суток ИМ, служившие предикторами неосложненного течения заболевания у больных, получивших ТЛТ. Алгоритм диагностической тактики представлен на фиг.1. Раннее выявление пациентов с низким р