Способ формирования ортотопического мочевого пузыря

Способ формирования ортотопического мочевого пузыря

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при формировании ортотопического мочевого пузыря. Резецируют сегмент подвздошной кишки. Укладывают его в виде П-образной дуги. Левое плечо на 2-4 см длиннее. Выступающий конец дуги сохраняют тубулярным, анастомозируют с уретрой. При формировании задней стенки резервуара накладывают серозно-мышечные швы на уровне 1/3-1/2 резервуара. Растягивают края кишки, сшивают поперечно серо-серозными швами, отступив 1-1,5 см от края кишки. Линия швов задней стенки представляет собой букву Y. По линии швов укладывают мочеточники. Сшивают над мочеточниками края кишки. Формируют переднюю стенку резервуара. Способ позволяет повысить антирефлюксную защиту. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при отведении мочи после цистэктомии.

Цистэктомия выполняется, как правило, при инвазивном раке мочевого пузыря (РМП) или при высокозлокачественных быстро рецидивирующих поверхностных опухолях, не дающих возможности провести органосохраняющее лечение.

Основным вопросом, который приходится решать после радикальной цистэктомии, является способ отведения (деривации) мочи. При выборе того или иного метода учитывают стадию заболевания, общее состояние больного, его функциональные возможности, характер и тяжесть сопутствующей патологии. С учетом этих особенностей каждому конкретному больному выбирается наиболее подходящий и наименее травматичный для него способ деривации мочи.

Идеальным для больного способом отведения мочи является формирование ортотопического мочевого пузыря (МП), при котором больной может удерживать мочу и произвольно осуществлять акт мочеиспускания. Для этого используют участки тонкой или толстой кишки, а в редких случаях используют часть желудка. В настоящее время предпочтение отдается подвздошной кишке, благодаря анатомии которой можно создавать ортотопические мочевые резервуары различной конфигурации. Противопоказаниями к созданию ортотопического МП являются опухолевое поражение шейки МП и слизистой простатического отдела уретры, т.е. те случаи, при которых показано удаление мочеиспускательного канала.

Известен способ формирования ортотопического W-образного МП, описанный в работе [H. Abol-Eneim and M.A.Ghoneim, British Journal of Urology, V.76, p. 558-564, 1995] . Способ заключается в том, что резецируют 40 см дистального отдела подвздошной кишки, укладывают его W-образно, рассекают по противобрыжеечному краю, формируют заднюю стенку наложением серо-серозных швов, в образованные между сегментами резецированной W-образной кишки латеральные каналы укладывают мочеточники и наложением серо-серозных швов формируют тоннели, фиксируют мочеточники к слизистой кишки, после чего края кишки сшивают между собой с созданием резервуара. После того как резервуар сформирован, определяют наиболее оптимальное место для анастомозирования уретры.

Этот способ обладает целым рядом положительных свойств, а именно - обеспечивает создание достаточно надежного, как считают авторы данной работы, резервуара для деривации мочи, - серо-серозные тоннели для мочеточников предохраняют их стенки от контакта с мочой, - резекция всего 40 см подвздошной кишки делает способ малотравматичным, - способ пригоден при мочеточниках любых размеров, т.к. тоннель можно создавать любой длины и диаметра.

И все же, несмотря на положительные стороны способа, он не лишен недостатков, основные из которых следующие.

Как показывает наш опыт, этот способ далеко не всегда обеспечивает удержание мочи. На наш взгляд, это вызвано тем, что при таком объеме и конфигурации МП в месте соединения его с уретрой имеется высокое гидростатическое давление, что ведет к недержанию мочи.

Реабилитация больных при таком методе формирования ортотопического МП длится около года.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования ортотопического МП, описанный в работе [Camey M., Richard F., Botto H. Ileal replacement of bladder. In: King L.R., Stone A.R., Webster C.D., eds. Bladder Reconstruction and Continent Urinary Diversion, 2^nd edn. Chicago: Mosby Year Book Inc. 1991: 389-410].

Способ заключается в том, что резецируют 60 см подвздошной кишки, укладывают ее в виде U-образной дуги, рассекают по противобрыжеечному краю, сшивают внутренние края кишки между собой непрерывным серозно-мышечным швом, формируя заднюю стенку резервуара. На ней создают подслизистые тоннели для имплантации мочеточников, которые проводят через стенку кишки с последующей фиксацией. Сшиванием наружных краев кишки заканчивают формирование резервуара.

Этот способ обеспечивает - создание надежного и достаточной емкости резервуара для деривации мочи, - достаточно надежное удержание мочи в случае сохранности наружного сфинктера уретры, - позволяет восстановить мочеиспускание естественным путем.

Однако, как показывает наш клинический опыт, из-за недостаточности наружного сфинктера уретры при отсутствии других механизмов удержания мочи и высоком гидростатическом давлении в способе-прототипе он не обеспечивает надежного удержания мочи.

Подслизистые тоннели для мочеточников не обеспечивают надежную антирефлюксную защиту, поскольку тонкая слизистая, под которой проводится мочеточник, не обеспечивает надежный антирефлюксный механизм, защищающий верхние мочевые пути от инфекции.

Кроме того, как показывает практика, при формировании подслизистых тоннелей в кишке имеют место частые разрывы тонкой слизистой при ее отделении от мышечного слоя. Это приводит к травматизации стенки кишки и вызывает образование подслизистых гематом, на месте которых в последующем формируется рубцовая ткань, что нередко приводит к развитию сужений (стриктур) имплантированного мочеточника. Развитию стриктур мочеточников способствует и то, что при проведении их между слизистой кишки и ее мышечным слоем соприкасаются разнородные ткани: мышечная, слизистая и серозная. Перечисленные обстоятельства являются причиной таких серьезных осложнений, как обструктивная уро- и нефропатия.

Резекция в способе-прототипе 60 см подвздошной кишки приводит к метаболическим нарушениям, тяжесть которых прямо пропорциональна протяженности резецируемого сегмента тонкой кишки.

Большой объем создаваемого резервуара и ввиду этого большая площадь тонкокишечной слизистой приводят к реабсорбции большого количества электролитов, что также связано с метаболическими нарушениями.

На основании вышеизложенного можно констатировать, что недостаточность наружного сфинктера уретры при отсутствии других механизмов удержания мочи и высоком гидростатическом давлении не обеспечивает надежного удержания мочи, подслизистые тоннели нередко являются причиной стриктуры мочеточников и далеко не всегда обеспечивают их эффективную антирефлюксную защиту. Все это приводит к длительной реабилитации больных после оперативного вмешательства.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности удержания мочи и антирефлюксной защиты и сокращении сроков реабилитации больных за счет изменения способа формирования ортотопического МП.

Этот результат достигается тем, что резецированный сегмент подвздошной кишки укладывают в виде П-образной дуги, левое плечо которой на 2-4 см длиннее, рассекают кишку по противобрыжеечному краю, сохраняя выступающий конец дуги тубулярным, и анастомозируют его с уретрой. При создании задней стенки резервуара на уровне нижней 1/3-1/2 формируемого резервуара накладывают серозно-мышечные швы, затем растягивают оставшиеся края кишки и сшивают их поперечно серо-серозными швами, отступя от края кишки так, что линия швов задней стенки представляет собой букву "Y". По линии серо-серозных швов укладывают мочеточники, сшивают над ними края кишки, создавая серо-серозные тоннели, после чего сшиванием наружных краев резецированной кишки между собой заканчивают формирование резервуара. Для создания мочевого резервуара достаточной емкости оптимальной является резекция 35-40 см подвздошной кишки.

Резекция всего 35-40 см подвздошной кишки и последующее формирование из нее ортотопического МП обеспечивает создание небольшого, но достаточного по объему резервуара для отведения мочи, что уменьшает всасывание ее компонентов и тем самым предотвращает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Укладка резецированного сегмента кишки в виде П-образной дуги, левое плечо которой длиннее правого, дает возможность при рассечении ее оставить выступающий конец левого плеча недетубуляризированным, что обеспечивает сохранение перистальтики кишки и при анастоимозировании ее с уретрой обеспечивает более надежное удержание мочи за счет антиперистальтических волн этой недетубуляризированной части кишки и увеличения функциональной длины мочеиспускательного канала.

Формирование задней стенки резервуара Y-образным швом и выполнение его на двух верхних отрезках серо-серозно позволяет создать на них 2 экстрамуральных тоннеля для имплантации мочеточников, что исключает необходимость отделения слизистой от мышечного слоя, связанного с риском разрыва слизистой со всеми вытекающими отсюда последствиями, а расположение мочеточников в серозных тоннелях, где контактируют однородные ткани (серозная оболочка кишки с серозной оболочкой мочеточников), снижает возможность рубцового сужения имплантированных мочеточников и обеспечивает надежную антирефлюксную защиту. Кроме того, использование для формирования резервуара Y-образного шва максимально приближает форму создаваемого МП к сферической, что является наиболее физиологичным и приводит к достаточно быстрой нормализации уродинамических показателей и, следовательно, к быстрой реабилитации больных, которая, по нашим наблюдениям, составляет 2-3 месяца.

Сущность способа поясняется примером.

ПРИМЕР.

Б-й П., 69 лет, и/б N 9288, в плановом порядке госпитализирован в урологическое отделение городской многопрофильной больницы (ГМПБ) N 2 (С-Пб) с жалобами на затрудненное частое мочеиспускание, периодическую примесь крови в моче.

Из анамнеза известно, что в декабре 2000 года с жалобами на затрудненное мочеиспускание обратился к урологу поликлиники по месту жительства. По результатам ультразвукового исследования мочевого пузыря установлено опухолевое образование. Был госпитализирован в больницу г. Выборга, где обследован и, по данным компьютерной томографии и ультразвукового исследования малого таза и цистоскопии, установлен диагноз: опухоль мочевого пузыря. В связи с большими размерами опухоли и невозможности выполнения трансуретральной резекции пациент был направлен в С-Пб, в ГМПБ N 2 для радикальной цистэктомии.

При поступлении состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Гемодинамические показатели в пределах нормы, артериальное давление 140/80 мм рт.ст. При пальпации - внутренние органы без особенностей. Мочеиспускание частое, струя мочи вялая, моча с примесью крови. В отделении больному выполнено: Электрокардиограмма - синусовый ритм, ЧСС 68 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

Флюорограмма - в пределах возрастных изменений.

Компьютерная томография мочевого пузыря - мочевой пузырь достаточного объема, на задне-левой боковой стенке визуализируется объемное патологическое образование, хорошо накапливающее контрастный препарат при ангиографии до 80-85 ед. Размеры образования 47 х 23 мм, стенка мочевого пузыря в основании новообразования утолщена, фрагментирована.

Ультразвуковое исследование - органы брюшной полости без патологии, метастазов нет. Почки без изменений. Мочевой пузырь содержит 250 мл мочи, в области левой боковой стенки визуализируется гиперэхогенное тканевое образование, заполняющее на 1/3 просвет мочевого пузыря. Простата не увеличена, размеры 30х39х30 мм, объем 18 см³.

Цистоскопия: по левому контуру, отступя от шейки 1.5-2.0 см визуализируется опухолевое образование на широком основании диаметром около 4 см, вдающееся в просвет мочевого пузыря.

Анализ крови: Лейк.- 7.6х10/9, эритр. - 5.6х10/12, гемоглобин - 152 г/л, тромбоциты 206 тыс., лимфоциты 30, моноциты 4, нейтрофилы 63, палочкоядерные 6, сегментоядерные 5, эозинофилы 2, базофилы 1, АЛТ 43 U/л, ACT 31U/л, общий белок 58 г/л, мочевина 5.3 ммоль/л, креатинин 99 мкмоль/л, билирубин общ. 5.5 мкмоль/л, глюкоза 5.2 ммоль/л, протромбин 109%.

Анализ мочи: светло-желтая, слабо мутная, удельный вес 1020, реакция мочи кислая, белок 0,025 г/л, лейкоциты 10-12-17 в п/зр., эритроциты изм. 6-8-12 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь ++. Посевы мочи роста не дали.

На основании обследования установлен диагноз: опухоль мочевого пузыря. Гистологический диагноз - Высокодифференцированный инвазивный переходно-клеточный рак мочевого пузыря.

Учитывая наличие у больного мышечно-инвазивного рака и отсутствие тяжелых соматических заболеваний, было решено выполнить радикальную цистэктомию с формированием ортотопического мочевого резервуара из изолированного сегмента подвздошной кишки.

05.04.2001 года больной взят на операцию. Под эндотрахеальным наркозом и спинномозговой анестезией выполнена нижнесрединная лапаротомия. Мочеточники выделены в нижней трети до юкставезикального отдела, отсечены от мочевого пузыря и интубированы. Мочевой пузырь с поэтапным гемостазом экстраперитонизирован, выделен вместе с паравезикальной клетчаткой, семенными пузырьками и простатой, отсечен от уретры, удален и отправлен на патогистологическое исследование. Выполнена тазовая лимфаденомэктомия. При эксперсс-диагностике гистологического препарата установлено, что опухоль прорастает только внутренний мышечный слой стенки мочевого пузыря, метастазов в лимфатические узлы не выявлено. Гистологическое заключение 36733 - 36751 от 11.04.01 г.: Высокодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря с начавшейся инвазией в мышечную стенку. Хронический кистозный цистит. Аденома предстательной железы. Хронический простатит. Гиперплазия лимфатических узлов. Семенные пузырьки без особенностей.

При оперативном вмешательстве, отступя от илеоцекального угла 30 см, взят сегмент подвздошной кишки длиной 40 см, резецирован на питающей сосудистой ножке с брыжейкой. Целостность кишечника восстановлена анастомозом конец в конец. Резецированный изолированный сегмент кишки сложен в виде П-образной дуги таким образом, что его левое плечо было длиннее на 3 см. После этого кишку рассекли по противобрыжеечному краю, оставив выступающий конец левого плеча недетубуляризированным. После этого сформировали заднюю стенку, для чего нижняя половина ее была ушита непрерывно-узловым швом, а верхняя половина растянута за края таким образом, что задняя стенка приняла Y-образную форму. С помощью серо-серозных швов на верхних отрезках Y-образного шва сформировали ложа длиной 2 см для укладки мочеточников. Мочеточники провели в резервуар, уложили на серозные ложа и зафиксировали на стенке кишки. Над мочеточниками наложили швы с захватом их стенок. Установили катетер Фолея, выполнили анастомоз недетубуляризированной части резервуара с уретрой. Передние края кишки сшили между собой непрерывно-узловыми швами. Левый мочеточниковый интубатор вывели по уретре, а правый - через контрапертуру на передней брюшной стенке. Малый таз дренировали 2 дренажами через контрапертуры. Рану послойно зашили. В послеоперационном периоде проводилась аинтибиотикотерапия, инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, интубаторы удалены на 12-е сутки, а уретральный катетер на 14-е. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больной не отмечал, ночью вставал 3-4 раза. Перед выпиской выполнена внутривенная урография: функция почек удовлетворительная, полостная система почек и мочеточники не расширены. При нисходящей и ретроградной цистографии резервуар округлой формы, его обьем составил 220 мл. При микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не получено. Анализ крови: Лейкоциты - 7.2х10/9, эритроциты - 4.3х10/12, гемоглобин - 126 г/л, тромбоциты - 354 тыс. , лимфоциты 34, моноциты 11, нейтрофилы 50, п/ядерные 10, с/ядерные 40, эозинофилы 5, базофилы 0, АЛТ 28 U/л, ACT 27 U/л, общий белок 71.9 г/л, креатинин 98 мкмоль/л, глюкоза 5.0 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, мутная, уд.вес 1018, реакция нейтральная, белок 0.025 г/л, лейкоциты 20-25-30 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь +.

23.04.2001 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Рекомендовано динамическое наблюдение, прием уросептиков. Контрольное обследование через 3 месяца.

При контрольном обследовании через 3 месяца после операции состояние больного удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает. Функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочная система не расширена. Мочевой пузырь на цистограмме округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Обьем резервуара около 250 мл. При урофлуометрии максимальная скорость мочеиспускания - 17 мл/с, средняя - 10.5 мл/с. При цистометрии интрапузырное давление при первом позыве к мочеиспусканию 21 см вод. ст., а максимальное - 45 см вод.ст.

Заключение: Состояние больного удовлетворительное, уродинамические показатели в норме. Реабилитация больного завершена.

К настоящему времени проведено 9 оперативных вмешательств с формированием во всех случаях ортотопического МП предлагаемым нами способом после удаления МП по поводу РМП.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, а именно: 1. Обеспечивает надежное удержание мочи за счет сохранения перистальтики кишки в недетубуляризированной части левого плеча П-образного сегмента кишки ввиду антиперистальтических волн в ней и увеличения функциональной длины мочеиспускательного канала.

2. Обеспечивает эффективную антирефлюксную защиту и снижает риск развития стриктур пересаженных мочеточников за счет создания для них серозных экстрамуральных тоннелей.

3. Реабилитация больных в предлагаемом способе занимает 2-3 месяца в связи с достаточно быстрой нормализацией у них уродинамических показателей за счет создания формы мочевого резервуара, близкой к сферической, и снижения метаболических нарушений, в то время как в способе-прототипе реабилитация больных составляет около года.

Таким образом, нами разработан способ формирования ортотопического кишечного резервуара из наименьшего размера подвздошной кишки, приближенного по форме к сферической, с надежными механизмами защиты от рефлюкса и недержания мочи.

Способ разработан в отделении урологии городской многопрофильной больницы N 2 г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 9 больных с положительными результатами.

Формула изобретения

1. Способ формирования ортотопического мочевого пузыря, включающий резекцию сегмента подвздошной кишки, укладку его в виде дуги, рассечение кишки по противобрыжеечному краю, формирование задней и передней стенок резервуара сшиванием краев кишки между собой, создание тоннелей для мочеточников, имплантацию их с фиксацией к стенке кишки и последующее соединение сформированного резервуара с уретрой, отличающийся тем, что резецированный сегмент кишки укладывают в виде П-образной дуги, левое плечо которой на 2-4 см длиннее, при рассечении кишки выступающий конец дуги сохраняют тубулярным и анастомозируют с уретрой, а при формировании задней стенки резервуара сначала накладывают серозно-мышечные швы на уровне нижней 1/3-1/2 формируемого резервуара, после чего растягивают оставшиеся края кишки и сшивают поперечно серо-серозными швами, отступив 1-1,5 см от края кишки, при этом линия швов задней стенки представляет собой букву Y, по линии серо-серозных швов укладывают мочеточники и сшивают над ними края кишки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что величина резецируемого сегмента составляет 35-40 см.