Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии со среднежелудочковой обструкцией под эхокардиографическим контролем

Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии со среднежелудочковой обструкцией под эхокардиографическим контролем

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии со среднежелудочковой обструкцией. Выполняют иссечение зоны преобладающей гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП) на середине МЖП соответственно уровню внутрижелудочковой обструкции левого желудочка. Иссечение производят из полости правого желудочка сердца непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до места перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка без проникновения в полость левого желудочка сердца. При открытом правом желудочке восстанавливают сердечную деятельность. Под контролем чреспищеводной эхокардиографии на работающем сердце завершают необходимое доиссечение гипертрофированной мышечной ткани зоны обструкции, определяемое снижением до оптимальных показателей толщины МЖП, внутрижелудочкового градиента давления и улучшением диастолической функции левого желудочка сердца. Закрывают разрез стенки правого желудочка непрерывным атравматическим швом. Способ обеспечивает адекватную хирургическую коррекцию гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при среднежелудочковой обструкции и возможность осуществления эхокардиографического контроля выполнения иссечения зоны асимметричной гипертрофии МЖП на работающем сердце.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии.

Наиболее распространенным в настоящее время способом хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является чресаортальная септальная миоэктомия, предложенная AG. Morrow (J. Thorac. & Cardiovasc. Surgery 1978, v. 76, N 4, р. 423-430). При этом способе производят поперечный разрез стенки восходящей аорты выше устьев коронарных артерий. Для улучшения обзора подаортальной части межжелудочковой перегородки и по возможности всего выводного тракта левого желудочка пространства и по возможности всего выводного тракта левого желудочка, при помощи специального ретрактора левую и правую заслонки клапана артерии прижимают к стенке аорты. После ревизии выводного отдела левого желудочка, книзу от клапана аорты производят на глубине нескольких миллиметров миотомию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки по длинной ее оси. Второе и такой же глубины, как и первое, рассечение гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки выполняют параллельно первому и примерно на 10 мм кпереди от первого рассечения. Затем оба разреза продлевают, по возможности, в направлении верхушки левого желудочка и соединяют их друг с другом поперечным разрезом. Далее отсепаровывают этот прямоугольный участок межжелудочковой перегородки от остальной ее части, рецизируя таким образом зону обструкции выводного отдела левого желудочка. После этого поперечный разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравмавтичным швом. Используя методику A.G. Morrow для хирургической коррекции ГОКМП, W. Steawrt и D. Cosgrove (J.Am.Coll.Cardiol. , 1997, vol. 10, p. 327-35), применили интраоперационную эхокардиографию для оценки результатов хирургического лечения непосредственно сразу после восстановления сердечной деятельности. В случае определения высокого остаточного градиента в выводном отделе левого желудочка после хирургической коррекции пациенту вновь выполнялась кардиоплегия, повторно производился поперечный разрез стенки аорты и выполнялась повторно септальная миоэктомия на остановленном сердце. После окончания внутрисердечного этапа операции стенка аорты ушивалась, производилось вновь согревание пациента, восстановление сердечной деятельности и выполнялось повторное эхокардиографическое исследование для оценки результатов хирургического лечения.

Недостатками указанного способа являются невозможность под контролем зрения точной оценки и зрительного контроля объема адекватного иссечения зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки в подаортальном пространстве, тем более невозможность посредством указанной операции устранить анатомический субстрат при среднежелудочковой локализации зоны обструкции, полная невозможность иссечения гипертрофированной мышечной ткани по методике A.G. Morrow на работающем сердце, значительная травматичность операции из-за высокой степени риска повреждения проводящей системы сердца, в частности бифуркации пучка Гиса и/или его левой ножки, а также существенное повреждение эндомиокарда левой стороны межжелудочковой перегородки, вносящей существенный вклад в насосную функцию левого желудочка.

Задачей настоящего изобретения является обеспечение возможности адекватной хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при среднежелудочковой обструкции, обеспечения возможности осуществления эхокардиографического контроля выполнения иссечения зоны асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки на работающем сердце. Предлагаемый нами способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при среднежелудочковой обструкции обеспечивает существенное снижение травматичности операции за счет избежания повреждения проводящей системы сердца, передних перегородочных артериальных ветвей и травматического повреждения левой стороны межжелудочковой перегородки.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывают выводной отдел правого желудочка разрезом длиной 25-30 мм.

Иссечение обструкционного гипертрофированного участка на уровне середины межжелудочковой перегородки, являющегося основным анатомическим субстратом внутрижелудочковой обструкции, выполняют соответсвенно уровню внутрижелудочковой обструкции из полости правого желудочка сердца и производят его непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до уровня перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка. Это иссечение выполняют в средней трети МЖП в направлении справа налево соответственно уровню локализации и протяженности внутрижелудочковой обструкции без проникновения в полость левого желудочка.

Поскольку представленное иссечение зоны гипертрофии МЖП выполняют кпереди от модераторного пучка, в котором содержится правая ножка пучка Гиса, то ее не повреждают при выполнении указанного иссечения.

Соразмерность и ориентированность необходимого иссечения гипертрофированного участка правой стороны МЖП в зоне внутрижелудочковой обструкции, что по уровню соответствует середине МЖП и что этот уровень определяют посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны среднежелудочковой обструкции левого желудочка и полости правого желудочка, а также при помощи сопоставления их с ангио- и эхокардиографическими изображениями соответствующих отделов левого и правого желудочков.

Отмеченное иссечение зоны гипертрофии межжелудочковой перегородки осуществляют под прямым контролем зрения и соразмерно зоне внутрижелудочковой обструкции выводного отдела левого желудочка.

После завершения приведенного иссечения в зоне чрезмерной гипертрофии МЖП выполняют согревание тела пациента и, не закрывая стенку правого желудочка, восстанавливают сердечную деятельность. Затем на сокращающемся сердце под контролем чреспищеводной эхокардиографии производят необходимое доиссечение зоны чрезмерно гипертрофированной мышечной ткани в зоне среднежелудочковой обструкции, достигая оптимальных показателей толщины МЖП в зоне иссечения, внутрижелудочкового градиента давления и диастолической функции левого и правого желудочков сердца.

Закрытие рассеченной стенки выводного отдела правого желудочка производят непрерывным обвивным швом.

Конкретный пример выполнения предложенного способа.

15 экспериментальных исследований по иссечению мышечной ткани на уровне середины межжелудочковой перегородки выполнены в условиях искусственного кровообращения на беспородных собаках.

Собака Дружок оперирована восьмой по порядку 16.07.98.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедренная артерия и полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось с помощью аппарата с роликовыми насосами. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрыт правый желудочек в конусном отделе разрезом длиной 30 мм. Иссечение мышечной ткани в средней трети межжелудочковой перегородки выполнено из полости правого желудочка сердца и произведено непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до уровня перехода МЖП в переднюю стенку правого желудочка. Иссечение выполнено в направлении справа налево соответственно уровню локализации и протяженности среднежелудочковой обструкции при гипертрофической кардиомиопатии без проникновения в полость левого желудочка, в глубину иссечение выполнено до половины толщины МЖП.

Затем выполнено согревание тела собаки и, не закрывая стенку правого желудочка, восстановлена сердечная деятельность одним разрядом дефибриллятора. Затем на сокращающемся сердце под контролем чреспищеводной эхокардиографии произведено доиссечение мышечной ткани в средней трети МЖП до уровня двух третей ее толщины. Закрытие рассеченной стенки правого желудочка произведено непрерывным обвивным швом.

Ритм сердца после операции синусовый - 118 в минуту.

После отключения аппарата искусственного кровообращения - гемодинамика стабильная.

Предлагаемый способ существенно снижает травматичность операции и расширяет показания к ней.

Предлагаемый способ позволяет устранить анатомический субстрат при среднежелудочковой локализации зоны обструкции левого желудочка, чего невозможно достигнуть при помощи других способов. Этот способ обеспечивает адекватную резекцию гипертрофированной мышечной ткани в средней трети межжелудочковой перегородки под прямым контролем зрения и в необходимом для этого заболевания объеме. Способ позволяет избежать травматического повреждения эндомиокарда левой стороны МЖП, которая вносит существенный вклад в насосную функцию левого желудочка, а также повреждения проводящей системы сердца и передних перегородочных артериальных ветвей. Существенным преимуществом предлагаемого способа является возможность выполнения на сокращающемся сердце под контролем чреспищеводной эхокардиографии необходимого доиссечения зоны чрезмерно гипертрофированной мышечной ткани в зоне среднежелудочковой обструкции и достижения при этом оптимальных показателей толщины МЖП в зоне иссечения, внутрижелудочкового градиента давления и диастолической функции левого желудочка сердца.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при среднежелудочковой обструкции под эхокардиографическим контролем, включающий иссечение асимметрично гипертрофированной зоны середины межжелудочковой перегородки (МЖП) на остановленном сердце, отличающийся тем, что иссечение зоны преобладающей гипертрофии межжелудочковой перегородки, являющееся основным анатомическим субстратом левожелудочковой обструкции, выполняют на середине МЖП соответственно уровню внутрижелудочковой обструкции левого желудочка из полости правого желудочка сердца непосредственно кпереди от начала модераторного пучка до места перехода межжелудочковой перегородки в переднюю стенку правого желудочка без проникновения в полость левого желудочка сердца и затем при открытом правом желудочке восстанавливают сердечную деятельность, под контролем чреспищеводной эхокардиографии на работающем сердце завершают необходимое доиссечение гипертрофированной мышечной ткани зоны обструкции, определяемое снижением до оптимальных показателей толщины межжелудочковой перегородки, внутрижелудочкового градиента давления и улучшением диастолической функции левого желудочка сердца, после чего закрывают разрез стенки правого желудочка непрерывным атравматическим швом.