Способ клипирования сосудов, мягкоэластичных трубчатых структур и фиксирования тканей и клипса для его осуществления

Способ клипирования сосудов, мягкоэластичных трубчатых структур и фиксирования тканей и клипса для его осуществления

Реферат

 

Изобретение относится к общей открытой и лапароскопической хирургии и может быть использовано при холецистэктомии, аппендэктомии, различных вариантах ваготомии (передней серомиотомии желудка), резекции желудка, паховой грыже, гемиколэктомии, фундаппликации и других операциях, где производится мобилизация и прошивание (лигирование), а также клипирование сосуда в тканях, требующих для этих целей использование дорогостоящих эндостейплеров и специальных навыков. Способ заключается в пережатии структуры посредством клипсы из биологически инертного сплава с односторонним и обратимым эффектом памяти формы. Клипсу перед наложением деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки. Ткань прошивают заостренным концом клипсы в области структуры и устанавливают на ней эту клипсу для перекрытия просвета структуры. Извлекают клипсу при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы. По крайней мере одна бранша клипсы имеет заостренный загнутый конец и длину в рабочем состоянии от 3 до 15 мм. Клипса выполнена из круглой или плющенной проволоки или проволоки, которая изогнута с образованием двух браншей с насечкой на внутренней стороне. В результате разработан способ клипирования сосудов и трубчатых структур, позволяющий осуществить наложение клипсы на структуры с одновременным прошиванием ткани и дозированной компрессией. Разработано устройство для осуществления способа, которое позволяет значительно облегчить работу хирурга и сократить время проведения операции. 2 с. и 13 з.п. ф-лы, 6 ил.

Настоящее изобретение относится к хирургии, а именно к общей открытой и лапароскопической хирургии - операциям при холецистэктомии, аппендэктомии, различных вариантах ваготомии (передней серомиотомии желудка), резекции желудка, паховой грыже, гемиколэктомии, фундаппликации и другим операциям, где производится мобилизация и прошивание (лигирование), а также клипирование сосуда в тканях, требующих для этих целей использование дорогостоящих эндостейплеров и специальных навыков.

В хирургической практике с целью остановки кровотечения используется перевязка (лигирование) сосудов шелковой (капроновой) нитью.

Уже в ходе первых операций, включавших рассечение, пересечение полых органов, мобилизацию больших массивов тканей, хирурги столкнулись со значительными трудностями при ушивании и лигировании под лапароскопическим контролем. Эти трудности связаны с существенными техническими различиями между лапароскопической и открытой хирургией: - отсутствием прямого мануального контакта с тканями. Тактильные ощущения ограничены тем, что может быть передано через инструмент 30-сантиметровой длины; - отсутствием прямого бинокулярного обзора операционного поля. Утрата чувства истинной глубины операционной зоны затрудняет координацию и точность движений; - ограниченностью поля зрения; - вариабельностью размеров изображения объекта в зависимости от расстояния до него (увеличение до 16 раз); - ограниченной подвижностью инструментов. Точки введения лапароскопических троакаров подвижны только в пределах эластичности брюшной стенки.

Трудности лапароскопического ушивания и лигирования тканей являются "узким местом" всего метода.

Техника прошивания и лигирования сосуда в тканях с использованием интра- и экстракорпорального шва технически сложна, требует специальных навыков и инструментов.

Альтернативой данному способу является наложение на структуру клипсы (скрепки).

В открытой хирургии использование клипсы с целью остановки кровотечения путем пережатия сосуда широко применяется хирургами, так как является надежным способом остановки кровотечения, легким в применении, занимает мало времени, тем самым уменьшая время операции и облегчая работу врачу. Следует указать на еще одно немаловажное качество клипсы - она никогда не развязывается. Все это делает ее привлекательным в работе хирургов (В.Н. Егиев. Волшебный мир сшивающих аппаратов, Москва, "Центръ", 1995, с.97. См. приложение 1).

Выпускаются разные модели аппаратов для наложения клипов, смыкающихся по оси инструмента и перпендикулярно ей. Достоинства этих хирургических инструментов неоспоримы - они позволяют быстро и надежно рассекать, ушивать ткани, накладывать разнообразные анастомозы между полыми органами. Ограничивает применение аппаратов значительная стоимость сменных одноразовых кассет, особенно при наложении швов сложной конфигурации, когда расход этих линейных устройств неоправданно высок. Нерационально также использовать 30-мм кассету для ушивания отверстия, которое может быть закрыто 1-2 узловыми швами. Кроме этого, современные сшивающие аппараты вовсе неприменимы для анастомозирования таких тонких структур, как желчные и панкреатические протоки, маточные трубы, мочеточники, кровеносные сосуды.

Исходя из всего вышесказанного, можно отметить следующее: 1. Клипирование сосуда является надежным методом остановки кровотечения, легким в применении, облегчающим работу хирургов в труднодоступным местах. Однако существующие на сегодняшний день эндоклиперы в силу своего строения (длина челюстей клипера равна длине бранш клипс, а также тупые и массивные концы челюстей клипера) не позволяют производить прокалывания (прошивания) сосуда в тканях, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и другие операции.

2. В тех случаях, когда клипирование осуществить невозможно, применяют технику прошивания и лигирования сосуда в тканях с использованием узловых швов. Однако при проведении лапароскопических операций наложение одного узлового шва требует значительных навыков и времени.

Таким образом, при очевидности удобств эндоклиперов ручной шов и лигирование имеют монопольные области применения. Другими словами, на сегодняшний день в хирургической практике не существует способа и устройства, позволяющего совмещать манипуляции прошивания ткани с одновременным пережатием структуры (наложением на нее клипсы).

Известен способ клипирования сосудов посредством клипсы "Super Interlock", выпускаемой американской фирмой USSC (United State Surgical Corporation). Известная клипса выполнена из титана в виде V-образной проволоки с тупыми концами, в которую помещается сосуд или проток. На внутренней поверхности клипса имеет выпуклости и впадины, за счет которых она прочно удерживается на ткани. Клипсу зажимают с помощью эндоклипера, после чего она приобретает линейную (I-образную) форму (В.Н. Егиев. Волшебный мир сшивающих аппаратов, Москва, "Центръ", 1995, с.100. См. приложение 2).

Известные способ и устройство имеют ряд недостатков, ограничивающих возможность применения в клинической практике: - клипсы в эндоклипере предназначены только для перевязки (пережима) сосудов; они вовсе не предназначены для прокалывания тканей, поскольку концы клипс не имеют заострений; - известная клипса имеет две равновеликие по длине бранши, которые не выступают за пределы тупых и массивных челюстей эндоклипера, что не позволяет осуществлять прокалывание (прошивание) структур, расположенных в толще ткани, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и другие операции, где производится мобилизация и прошивание (лигирование) сосуда в тканях; - при применении известного способа и устройства всегда требуется мобилизация сосуда на значительном протяжении, что само по себе является травматичным для пациента, а также сопровождается потерей времени и может иметь серьезные последствия при необходимости экстренной остановки кровотечения; - сила сжатия тканей клипсой (компрессия) задается механическим воздействием на нее эндоклипера, которое не дозируется, что в ряде случаев может приводить либо к прорезыванию, либо к неполной обтуррации просвета клипируемой структуры, что и имеет место на практике; - наложение клипсы возможно только при применении дорогостоящего эндоклипера; клипса не может быть наложена не будучи заряженной в эндоклипер; - если клипса наложена неудачно, то при необходимости ее снятия возникают проблемы (разжать клипсу без повреждения клипированной ткани невозможно).

Известен способ клипирования сосудов, описанный в патенте РФ 2063712, А 61 В 17/12, 17/28 1996, выданном на клипсу для пережатия полых органов (прототип). Известный способ заключается в наложении клипсы на структуру и пережатии структуры посредством клипсы, фиксируемой на участке структуры. При этом клипсу, выполненную из материала, обладающего односторонним и обратимым эффектом памяти формы, перед наложением на структуру деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, и устанавливают на ней, обеспечивая перекрытие просвета структуры.

Известные способ и устройство также имеют недостатки, ограничивающие возможность применения в клинической практике: - при применении известного способа и устройства необходима мобилизация структуры на значительном протяжении, что повышает травматичность и сложность операции, а также сопровождается потерей времени, что может иметь серьезные последствия при необходимости экстренной остановки кровотечения; - известная клипса предназначена только для пережима структры; она не может быть применена для пережатия структуры, находящейся в толще ткани, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и т.п.; - известные способ и устройство неприменимы для фиксирования тканей; - в известном способе отсутствует описание возможности извлечения клипсы в случае неправильного наложения клипсы либо другой необходимости.

В основу настоящего изобретения положена задача разработать такой способ клипирования сосудов и трубчатых структур, который позволил бы осуществлять наложение клипсы на структуры с одновременным прошиванием ткани и дозированной компрессией, а также разработать устройство, позволяющее осуществить заявляемый способ, значительно облегчив при этом работу хирурга и сократив время проведения операции.

Поставленная задача решается тем, что способ клипирования сосудов и мягкоэластичных трубчатых структур включает наложение клипсы на структуру, пережатие структуры посредством фиксируемой на участке структуры клипсы, выполненной из материала, обладающего однократным и обратимым эффектом памяти формы; согласно изобретению перед наложением клипсы на структуру ее деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, прошивают заостренным концом клипсы ткань в области структуры и устанавливают на ней, обеспечивая перекрытие просвета структуры при самопроизвольном смыкании браншей клипсы. Материал клипсы обладает обратимым эффектом памяти формы, поэтому наложенная клипса может быть извлечена при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы, заданной ей при деформации перед наложением на структуру.

Поставленная задача решается тем, что для осуществления способа клипирования разработана клипса из биологически инертного материала, обладающего однократным и обратимым эффектом памяти формы, позволяющего осуществлять клипирование сосудов и трубчатых структур, а также фиксирование тканей с прошиванием тканей в одной манипуляции с возможностью последующего извлечения клипсы при необходимости как в случае полостных, так и в случае лапароскопических манипуляций.

На фиг.1-3 изображен общий вид клипс различной модификации для клипирования сосудов и трубчатых структур.

Устройство изготовлено из круглой или плющеной проволоки 1, которая изогнута таким образом, что с одной стороны образует круглую или эллиптическую петлю 2, а с другой - две параллельные плотно прилегающие одна к другой бранши 3 и 4, из которых по крайней мере одна (4) имеет загнутый заостренный конец 5 в форме лыжи (как вариант исполнения заостренный конец может иметь прямую форму - см. фиг.3). На внутренней стороне браншей имеются насечки 6, обеспечивающие надежную самофиксацию клипсы на структуре.

В первом варианте исполнения заостренная бранша 4 выступает за тупую 3 на длину загнутого (или прямого) острого конца 5 (фиг.1). Заостренная бранша 4 клипсы имеет вид лыжной иглы с острым концом, что позволяет легко прошивать ткани. Другая бранша 3 служит фиксатором.

Во втором варианте исполнения (фиг.2) устройство имеет две одинаковые по длине загнутые заостренные бранши, концы которых образуют Х-образный перехлест (вид сбоку). При этом концы 5 браншей 3 и 4 сформированы таким образом, что бранши 3 и 4 плотно прилегают одна к другой по всей длине.

В третьем варианте исполнения (фиг.3) устройство имеет две одинаковые по длине заостренные бранши, одна из которых имеет загнутый конец 5, а другая - прямой 6. В этом варианте исполнения бранши 3 и 4 также плотно прилегают одна к другой по всей длине.

Варианты выполнения концов браншей (вид сверху) представлены на фиг.4 (а-г).

Предпочтительно, чтобы плющеная проволока имела бочкообразный профиль, а ее толщина составляла 0,20-0,70 мм.

Предпочтительно, чтобы ширина плющеной проволоки составляла от 0,3 до 1,5 мм.

Предпочтительно, чтобы отношение ширины плющеной проволоки D к ее толщине d находилось в диапазоне 1,5-5 (D/d=1,5-5).

Предпочтительно, чтобы длина клипсы в рабочем состоянии составляла от 3 до 15 мм.

Радиус сформированной петли зависит от толщины плющеной проволоки и величины восстанавливаемой псевдоупругой деформации никелида титана (которая для данного материала составляет 7-8%) и рассчитывается по формуле = d(R₁-R₂)/2R₁R₂, где - величина восстанавливаемой псевдоупругой деформации никелида титана; d - толщина плющеной проволоки клипсы, мм; R₁ - максимально допустимый радиус петли при разведении бранш клипсы в охлажденном состоянии, мм; R₂ - радиус петли в рабочем состоянии клипсы при температуре полного восстановления формы 37-45^oС, мм.

В предельном случае при очень малой толщине плющеной проволоки из приведенного выше диапазона петля 2 может быть практически не выражена, и клипса перед установкой будет иметь форму, близкую к V-образной.

Устройство выполняют из биологически инертного материала - никелида титана, совместимого с живой тканью и обладающего эффектом памяти формы. Устройство должно восстанавливать ("вспоминать") свою исходно заданную форму при температуре 37-45^oС.

Принцип действия клипсы основан на эффекте памяти формы, который заключается в том, что конструкцию, подвергнутую термической обработке по специальному режиму, можно подвергать пластической деформации в форму, удобную для подведения и установки в нужное место; при нагреве клипса будет принимать исходно заданную форму с сомкнутыми браншами, пережимая структуру.

Клипса подвергается термической обработке, будучи заневоленной в специальной оправке в форме, приведенной на фиг.1-3.

Перед операцией клипсы деформируют в охлажденной среде при температуре (0-+10^oС) в форму, приведенную на фиг.5. (При этом бранши клипсы, плотно прилегающие одна к другой по всей длине, разводят под углом 1090^o) и помещают в специальный контейнер при температуре (0-+10^oС). Во время операции перед установкой на структуру клипсу фиксируют в иглодержателе. В этом состоянии устройство подводят к нужному участку структуры и прокалывают ткань острым концом 5. Другая бранша клипсы служит фиксатором. Насечки 6, имеющиеся на внутренней стороне обеих браншей, обеспечивают плотный контакт стенок пережатой структуры и исключают возможность соскальзывания клипсы.

Режим термической обработки можно подобрать таким образом, чтобы клипса "вспоминала" свою исходно заданную форму при температуре тела пациента (около 37^oС) (фиг.1-4). В этом случае клипса будет пережимать структуру, самофиксируясь на ней, непосредственно при контакте с тканями в течение 23 с.

Если материалу клипсы задается температура восстановления формы выше 37^oС (37-45^oС), то в этом случае у хирурга имеется неограниченный запас времени для манипуляций. Клипса, прошив ткань, остается разомкнутой до подведения к ней дополнительного источника тепла. В качестве такого источника тепла целесообразно и удобно применять, например, электрокоагулятор (или подогретый физраствор). Для этого достаточно поднести его к петле 2 разомкнутой клипсы, чтобы последняя плотно сомкнулась.

Ранее наложенная клипса может быть легко удалена при необходимости. Это становится возможным при температуре от 10 до 30^oС. Для этого достаточно, например, впрыскивания небольшого количества охлажденного физраствора на петлю клипсы. При этом бранши клипсы самопроизвольно размыкаются, частично "вспоминая" разомкнутую форму (см. фиг.4-6). В этом положении клипса может быть легко извлечена за петлю 2 без повреждения ткани и клипированной структуры.

Выбранный интервал толщины плющеной проволоки 0,200,70 мм обусловлен тем, что в данном диапазоне обеспечивается необходимая компрессия для пережатия различных типов структур. При использовании толщины плющеной проволоки менее 0,20 мм клипса не обеспечивает требуемых усилий, а толщина выше 0,7 мм нецелесообразна из-за того, что возникает возможность появления остаточной деформации при восстановлении формы устройства.

Выбранный интервал ширины плющеной проволоки от 0,3 до 1,5 мм обусловлен тем, что при ширине плющеной проволоки менее 0,3 мм клипса теряет пооперечную устойчивость на структуре, поскольку профиль плющеной проволоки в этом случае приобретет форму "высокой бочки". Увеличение ширины плющеной проволоки более 1,5 мм нецелесообразно из соображений предотвращения нежелательного и неоправданного увеличения металлоемкости всей конструкции.

Предпочтительно, чтобы отношение ширины плющеной проволоки D к ее толщине d находилось в диапазоне 1,55 (D/d=1,55). Выбранный интервал отношения обусловлен тем, что при соотношении меньше 1,5 клипса теряет поперечную устойчивость на структуре, поскольку профиль плющеной проволоки в этом случае приобретет форму "высокой бочки". Увеличение ширины плющеной проволоки более 5 нецелесообразно из соображений нежелательного и неоправданного увеличения металлоемкости всей конструкции.

Предпочтительно, чтобы длина клипсы в рабочем состоянии составляла от 3 до 15 мм. Выбранный диапазон обусловлен предельными размерами структур, подвергаемых клипированию.

Потребительские свойства объекта изобретения: - предлагаемые способ и устройство предназначены как для перевязки (пережима) структур, так и для прокалывания тканей за счет наличия заостренных концов; - предлагаемые способ и устройство являются надежным средством остановки кровотечения, клипирования трубчатых структур и фиксирования тканей, легким в применении, сокращающим время операции и облегчающим работу врачу; - при клипировании структуры с применением предлагаемого устройства нет необходимости в полной мобилизации структуры, что уменьшает травматичность операции и упрощает манипуляции при проведении клипирования; - использование предлагаемой клипсы не требует применения дорогостоящего эндоклипера, поскольку смыкание браншей клипсы происходит самопроизвольно за счет проявления эффекта памяти формы материалом клипсы; - предлагаемое устройство позволяет прокалывать (прошивать) структуры, расположенные в толще ткани за счет наличия свободных заостренных концов, что необходимо при выполнении таких современных лапароскопических операций, как передняя серомиотомия желудка, резекция желудка, гемиколэктомия, аппендектомия и другие операции, где производится мобилизация и прошивание (лигирование) сосуда в тканях. Предлагаемое устройство одновременно является и иглой для прошивания, и прочным узлом, как при завязывании узлов нитью. Отсутствие нитей делает ненужным утомительную процедуру завязывания узлов и упрощает работу в брюшной полости. Все описанные манипуляции невозможно осуществить при применении клипсы, заряженной в эндоклипере; - сила сжатия тканей клипсой (компрессия) определяется параметрами клипсы и поэтому дозируется за счет подбора клипсы с нужными параметрами в зависимости от свойств тканей клипируемых структур, что исключает возможность прорезывания или неполной обтуррации просвета клипируемой структуры; - предлагаемое устройство обеспечивает постояннодействующую по величине компрессию за счет проявления функционального свойства никелида титана - реактивного напряжения, возникающего при реализации эффекта памяти формы; - если клипса наложена неудачно и в случае другой необходимости, она может быть легко извлечена без повреждения клипированной ткани за счет самопроизвольного размыкания браншей при смене температурного режима.

Применение способа и устройства поясняют примеры операций, проведенных в Центральной клинической больнице МПС им. Семашко Н.А. (г. Москва).

Пример 1 Пациентка Б. 52 лет, и/б 1227 поступила в хирургическое отделение 09.02.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. Анамнез заболевания около 5-ти лет с периодическими обострениями после погрешности в диете.

Диагноз желчно-каменой болезни установлен на основании клинико-лабараторных данных и данных УЗИ органов брюшной полости.

На УЗИ органов брюшной полости - внутрипеченочные протоки не расширены, холедох до 4 мм, гомогенный. Желчный пузырь размерами 642 см, стенки утолщены до 2 см, просвет полностью выполнен конкрементами размерами от 0,5 до 2,5 см.

20.02.2001 г. произведена лапароскопическая холецистэктомия.

На операции - при ревизии органов брюшной полости - печень, передняя стенка желудка, видимые петли кишечника, париетальная и висцеральная брюшина без особенностей. Желчный пузырь размерами 642 см, стенки утолщены, с признаками хронического воспаления, в просвете определяются конкременты. В области шейки желчного пузыря определяется воспалительный инфильтрат. Крючковидным электродом 5 мм произведено выделение шейки желчного пузыря. С помощью эндоиглодержателя, который подключен к коагулятору, через троакар 10 мм в брюшную полость введена КМП. Далее за счет того, что одна бранша клипсы имеет форму лыжной иглы, производилось "прошивание" пузырных протока и артерии таким образом, что эти структуры попадали между браншами клипсы. Клипирование (переход V-образной формы клипсы в I-образную) осуществлялся путем подачи на клипсу через иглодержатель тока (температура 43^oС). Таким образом, произведено клипирование пузырных протока и артерии, по 2 клипсы на остающуюся часть артерии и протока и по одной клипсе на уходящие части артерии и протока. При этом надо отметить, что при наложении одной из клипс (эта клипса была наложена на уходящую часть пузырного протока) нами была проведена проверка так называемого обратимого эффекта памяти формы, т.е. при подаче на КМП температуры 20 градусов клипса принимала V-образную форму из I-образной, что способствовало ее легкому удалению (снятию) с пузырного протока. Этот эффект может быть использован при неправильном первоначальном наложении клипсы. Далее холецистэктомия произведена по стандартной методике.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

При контрольном УЗИ ложа желчного пузыря и подпеченочного пространства на 3-и сутки после операции - свободной жидкости и инфильтратов не выявлено.

Больная выписана на 4-е сутки.

Пример 2 Пациент К. 52 лет, и/б 1407 поступил в хирургическое отделение 15.02.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. Анамнез заболевания около 5-ти лет.

19.02.2001 г. произведена лапароскопическая предбрюшинная герниопластика полипропиленовой сеткой.

Операция произведена по традиционной методике. Фиксирование сеточного аллотрансплантата (полипропиленовая сетка) осуществлено с помощью клипсы с эффектом памяти формы (прямым и обратимым) "Клест".

Сетка фиксирована в стандартных точках, при этом клипса вводилась в брюшную полость с помощью эндоиглодержателя. Далее, за счет того что одна из бранш данной клипсы имеет форму лыжной иглы, производилось прокалывание сетки, этой же браншой прокалывались ткани (к которым нужно было фиксировать сетку) и снова прокалывалась сетка, затем путем подачи на клипсу температурного режима (+ 42^oС) через иглодержатель происходило ее смыкание, т.е. клипса принимала форму из V-образной в I-образную, тем самым происходило фиксирование сетки к тканям. На это потребовалось 4 клипсы. Далее производилось закрытие окна в брюшине, т.е. аллотрансплантат закрывался брюшиной. Таким же образом произведено "сшивание" краев брюшины. Для этого потребовалось 3 клипсы. Таким образом клипса с эффектом памяти формы в данном случае является надежным заменителем иглы с нитью, при этом надежно фиксирует сетку к тканям и не требует завязывания узлов, тем самым уменьшая время операции и облегчая ее проведение.

Послеоперационный период без особенностей. При контрольном УЗИ правой паховой области - свободной жидкости и инфильтратов не выявлено.

Пациент выписан на 3-и сутки после операции.

Пример 3 Пациент В. 48 лет, и/б 5412 поступил в хирургическое отделение 14.04.2001 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу рецидивирующей язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке, субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Анамнез заболевания около 10 лет. Отмечает ежегодные обострения язвенной болезни, как правило, весной и осенью. Проводимая консервативная терапия мало эффективна.

Синдром Золлингера-Эллисона исключен.

25.04.01 г. произведено - лапароскопически-ассистированная задняя стволовая ваготомия, передняя серомиотомия, дуоденопластика по Джадду.

Операция произведена по традиционной методике. Отличительным был этап проведения передней серомиотомии. Перед проведением этого этапа операции в желудок вводился гастроскоп и тем самым создавался эффект трансиллюминации передней стенки желудка. За счет наличия в желудке воздуха (нагнетается с помощью гастроскопа) отмечается натяжение передней стенки желудка. При этом надо отметить, что за счет наличия газа в брюшной полости (в результате лапароскопии) не происходит перерастяжения стенки желудка, и в брюшной полости остается так называемое рабочее пространство. Натяжение передней стенки желудка, эффект трансиллюминации передней стенки желудка облегчают работу с клипсой. Клипса вводилась в брюшную полость с помощью эндоиглодержателя через троакар 10 мм.

Форма лыжной иглы одной из бранш клипсы позволяет легко произвести прокалывание серозно-мышечного слоя (под контролем гастроскопа) с захватом в клипсу вены. Далее через эндоиглодержатель на клипсу подавался заданный температурный режим (+43^oС), в результате чего происходило смыкание бранш клипсы, т. е. клипса принимала I-образную форму из V-образной. Визуализировалась ветвь Лятарже; выше нее и на 1,5 см от малой кривизны производилось клипирование желудочных вен, по ходу которых идут желудочные ветви переднего блуждающего нерва. Клипирование вены осуществляли в двух местах с таким расчетом, чтобы между клипсами можно было произвести планируемую серомиотомию. Произведено клипирование 4 вен (8 клипс). При этом кровотечения из них не отмечено.

Таким образом, в приведенном случае новое устройство является альтернативой применения на данном этапе операции кассеты EndoGIA - 30 (стоимость - $150) или ручному шву. Применение клипсы в значительной мере ускоряет данный этап операции, при этом по качеству и надежности устройство не уступает ни механическому (EndoGIA), ни ручному шву.

Задняя стволовая ваготомия произведена из лапароскопического доступа также с применением клипсы.

Дуоденопластика по Джадду произведена из минидоступа в эпигастральной области параректальным разрезом длиною до 5 см.

Послеоперационный период без особенностей.

Больной выписан на 5-е сутки после операции.

Пример 4 Пациент Н. 48 лет, и/б 1929, поступил в хирургическое отделение 02.03.2001 г с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

05.03.2001 г. произведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция произведена по традиционной методике. Отличительным был момент формирования манжетки. Вместо традиционно используемых двух ручных швов произведено наложение двух клипс, что значительно сократило время операции. Способ с применением клипсы является более простым в техническом исполнении и более дешевым, чем применение на данном этапе эндостича.

Послеоперационный период без особенностей.

Больной выписан на 4-е сутки.

Формула изобретения

1. Способ клипирования сосудов, мягкоэластичных трубчатых структур и фиксирования тканей, заключающийся в пережатии структуры посредством наложения фиксируемой на участке структуры клипсы, выполненной из материала, обладающего односторонним и обратимым эффектом памяти формы, которую перед наложением на структуру деформируют при температуре ниже температуры имплантации для придания ей формы, удобной для установки, отличающийся тем, что ткань прошивают заостренным концом клипсы по пп.9-15 в области структуры и устанавливают на ней эту клипсу, обеспечивая перекрытие просвета структуры, а извлекают клипсу при температуре ниже температуры имплантации за счет частичного восстановления разомкнутой формы, заданной ей при деформации перед наложением на структуру.

2. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в качестве материала клипсы использован никелид титана.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что клипсу перед наложением деформируют при температуре от 0 до +10^oС.

4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что бранши клипсы, прилегающие одна к другой по всей длине, разводят под углом 1090^o.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что клипсой после деформирования по крайней мере одним заостренным концом бранши прошивают ткань в области клипируемой структуры.

6. Способ по пп.4 и 5, отличающийся тем, что клипса после деформирования, размещенная на участке клипируемой структуры, при контакте с последней пережимает просвет структуры за счет смыкания браншей.

7. Способ по пп.5 и 6, отличающийся тем, что клипса после деформирования, размещенная на участке клипируемой структуры, пережимает просвет структуры за счет смыкания браншей при подведении дополнительного источника тепла.

8. Способ по пп.1-7, отличающийся тем, что наложенная клипса может быть извлечена при температуре от 10 до 30^oС за счет частичного восстановления разомкнутой формы при принудительном охлаждении.

9. Клипса для осуществления способа по пп.1-8 из совместимого с живой тканью биологически инертного сплава с односторонним и обратимым эффектом памяти формы, содержащая параллельные, прилегающие в рабочем состоянии одна к другой бранши, из которых по крайней мере одна выполнена с загнутым концом, отличающаяся тем, что имеет заостренный загнутый конец и длину в рабочем состоянии от 3 до 15 мм, при этом выполнена из круглой или плющенной проволоки или проволоки, изогнутой с образованием двух браншей с насечкой на внутренней стороне.

10. Клипса по п. 9, отличающаяся тем, что вторая бранша имеет прямой заостренный конец.

11. Клипса по п.9, отличающаяся тем, что обе бранши имеют загнутые заостренные концы.

12. Клипса по пп.9-11, отличающаяся тем, что на другом конце оно содержит круглую или эллиптическую петлю.

13. Клипса по пп.9-12, отличающаяся тем, что плющенная проволока имеет бочкообразный профиль, а ее толщина составляет 0,200,70 мм.

14. Клипса по п.13, отличающаяся тем, что ширина плющенной проволоки составляет от 0,3 до 1,5 мм.

15. Клипса по пп.13 и 14, отличающаяся тем, что отношение ширины плющенной проволоки к ее толщине составляет 1,55.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6