Способ дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей

Способ дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей

Реферат

 

Изобретение относится к ортопедии и предназначено для дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей. Выполняют полноразмерную рентгенографию пораженного сегмента конечности в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Дополняют рентгенографическое исследование целенаправленным ультразвуковым сканированием, выявляют наиболее характерные признаки каждого из заболеваний. Для остеогенной саркомы характерно выявление активного опухолевого костеобразования в виде частокола спикул, формируемых вследствие роста опухоли - аналоги видоизмененных гаверсовых каналов и остеонов, в сочетании с реактивным, надкостничным костеобразованием, которое формирует короткий фрагмент отслоенного и обызвествленного периоста - "козырек" Кодмена, интенсивный неоангиогенез - характерная морфологическая особенность литической и смешанной формы этой саркомы подтверждают ультразвуковой ангиографией, при которой визуализируют кровеносные полости и сосуды различного диаметра с извитым ходом в центральных и периферических отделах остеосаркомы, большинство из которых расположено параллельно спикулам. Саркома Юинга имеет диффузно неоднородную структуру с очагами реактивного костеобразования и формирует отслоенный периостоз, поверхностные отделы опухоли имеют более низкую эхогенность, активное опухолевое костеобразование отсутствует, васкуляризированы преимущественно поверхностные отделы опухоли. Гигантоклеточная опухоль имеет относительно гомогенную структуру, в толще определяют не полностью лизированные костные трабекулы, васкуляризация опухоли интенсивная, однако архитектоника сосудов менее извитая и хаотичная чем у сарком. При остром остеомиелите у детей визуализируют отслоение надкостницы, у взрослых кнаружи от надкостницы определяют гнойную жидкость. При хроническом остеомиелите кнаружи от отслоенной надкостницы выявляют грануляционную ткань, для всех форм развития характерно наличие цилиндрических дефектов в надкостнице и кортикальном слое. Способ позволяет получить диагностическую информацию о характере и протяженности патологического процесса. 54 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностическим исследованиям в онкологии, и может быть использовано при комплексном клиническом, рентгенологическом, ультразвуковым и гистологическом исследованиях для проведения дифференциальной диагностики между остеогенной остеолитической саркомой, саркомой Юинга, гигантоклеточной опухолью и остеомиелитом.

Известно, что дифференциальная диагностика этих заболеваний во многих случаях представляет значительные трудности (Рейнберг С.А., Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Москва. Медицина. 1964 г., том 2. Стр. 328-329, 435-438).

Возраст, локализация, клиническое течение и данные рентгенографии могут быть очень схожими. Сведения о структуре очага поражения и окружающих его мягких тканях, получаемые при рентгенографии не всегда позволяют поставить правильный диагноз.

Данные цитологического и гистологического исследования материала, полученного из пораженного сегмента кости при различных видах биопсии, так же не могут являться полностью достоверными вследствие многих причин: объема полученного материала, локализации биопсии, квалификации морфолога (Трапезников Н. Н. , Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюков П.А. Опухоли костей. Москва. Медицина. 1986 г. Стр. 21-24). Диагноз может быть поставлен на основании компетентного, комплексного клинического, рентгенологического и гистологического исследования.

Особенно важна ранняя диагностика этих заболеваний, так как несвоевременное распознавание злокачественного опухолевого процесса приводит к резкому ухудшению результатов лечения и уменьшению продолжительности жизни пациентов.

Известно, что ангиография, а также современные методики рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, имея определенные преимущества перед традиционной рентгенографией в визуализации опухолей скелета, тем не менее не позволяют достоверно дифференцировать различные по своей природе патологические процессы и являются вспомогательными методами лучевой диагностики.

Кроме того доступность применения их с целью ранней диагностики опухолей скелета является по-прежнему низкой, вследствие высокой стоимости и малого количества данной аппаратуры.

Известен способ ультразвуковой диагностики опухолевых и воспалительных процессов в костях (Анисеня И.И. Ультразвуковое исследование при опухолях костей. Актуальные проблемы современной онкологии: Сб.ст./АМН СССР. Томский научный центр. НИИ онкологии. Томск. 1991 г. Вып. 9. Стр. 46-49), взятый нами в качестве прототипа. Однако сведения об ультразвуковой семиотике этой патологии, а также о специфичности метода противоречивы и в большинстве своем указывают на относительно низкую специфичность метода и превосходство компьютерной и магнитно-резонансной томографии при проведении дифференциальной диагностики и оценке протяженности процесса.

Мы не отрицаем ценность этих методов в онкологии костной системы, тем не менее учитывая то, что традиционная полноразмерная рентгенография обеспечивает получение статических изображений с наивысшим из всех существующих методик медицинской визуализации пространственным разрешением, а высокое контрастное разрешение современных ультразвуковых сканнеров превосходит рентгеновскую компьютерную томографию и не уступает магнитно-резонансной томографии, в нашем институте проанализированы возможности сонографии в качестве, дополнительного к традиционной рентгенографии, метода дифференциальной диагностики опухолей скелета.

Целью изобретения является ранняя дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных заболеваний костей, выявление наиболее характерных морфологических признаков каждого из заболеваний, визуализация которых затруднительна для рентгенографии и других диагностических методик, особенно на ранних стадиях развития процесса.

Поставленная цель достигается тем, что выполняют полноразмерную рентгенографию пораженного сегмента конечности в двух взаимно перпендикулярных проекциях, дополняют рентгенографию целенаправленным ультразвуковым сканированием, выявляют наиболее характерные признаки каждого из заболеваний: для остеогенной саркомы характерно выявление активного опухолевого костеобразования в виде частокола "спикул", формируемых растущей опухолью - аналоги видоизмененных гаверсовых каналов и остеонов, в сочетании с реактивным надкостничным костеобразованием, формирующим короткий фрагмент отслоенного и обызвествленного периоста - "козырек" Кодмена; при интенсивном неоангиогенезе - характерную морфологическую особенность литической и смешанной формы этой саркомы подтверждает ультразвуковая ангиография, при которой визуализируются кровеносные полости и сосуды различного диаметра с извитым ходом в центральных и периферических отделах остеосаркомы, большинство сосудов расположено параллельно спикулам; саркома Юинга имеет диффузно неоднородную структуру с очагами реактивного костеобразования и формирует отслоенный периостоз, активное опухолевое образование отсутствует, поверхностные отделы опухоли имеют более низкую эхогенность, васкуляризованы преимущественно поверхностные отделы опухоли; гигантоклеточная опухоль имеет относительно гомогенную структуру, в толще определяются не полностью лизированные костные трабекулы, васкуляризация опухоли интенсивная, однако ангиоархитектоника опухоли менее извитая и хаотичная, чем у сарком; при остром остеомиелите визуализируют отслоение надкостницы, у взрослых кнаружи от надкостницы определяют гнойную жидкость, при хроническом остеомиелите кнаружи от отслоенной надкостницы выявляют грануляционную ткань, для всех форм развитиях остеомиелита характерно наличие цилиндрических дефектов в надкостнице и кортикальном слое.

Изобретение: "Способ дифференциальной диагностики между костеобразующими и костномозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей" является новым, так как оно не известно из уровня медицины в области комплексного исследования опухолей и воспалительных заболеваний длинных трубчатых костей.

Новизна изобретения заключается в том, что дополнительно к традиционной рентгенографии, врач-рентгенолог используя возможности современной ультразвуковой аппаратуры производит ультразвуковое сканирование, с целью обнаружения признаков, наиболее характерных и патогномоничных для различных опухолевых и воспалительных процессов, выявление которых затруднительно при использовании традиционной рентгенографии и других методик медицинской визуализации. Целенаправленное ультразвуковое сканирование трубчатых костей, подробная дифференциальная эхосемиотика наиболее трудных в диагностике опухолей и воспалительных заболеваний, ранее в литературе не описаны.

Тактика комплексного исследования обеспечивает более точную и раннюю дифференциальную диагностику между этими заболеваниями.

Способ имеет изобретательский уровень, так как он не известен для врачей-рентгенологов и онкологов.

Известные способы дифференциальной диагностики базируются не на проведении комплексной рентгенографической и ультразвуковой диагностики, осуществляемой врачом-рентгенологом, а на выполнении дополнительно к рентгенографии других методик медицинской визуализации в частности ангиографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, используя сонографию в основном при проведении пункционной биопсии.

Таким образом предлагаемое техническое и медицинское решение имеет существенные отличительные признаки, способствует проведению дифференциальной диагностики опухолей скелета, не известно ни в российской, ни в мировой медицинской литературе.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть использовано не только в специализированных медицинских клиниках онкологического и ортопедического профиля, но и в других учреждениях практического здравоохранения с целью улучшения ранней диагностики онкопатологии костей.

"Способ дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей" выполняется следующим образом: После выполнения рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях осуществлялось полипозиционное ультразвуковое сканирование пораженного сегмента конечности. Использовались мультичастотный (5,0-12,0 Мг) широкополосный линейный датчик аппарата "HDI-1500" компании ATL и высокочастотный (7,0 Mг) линейный датчик аппарата "LOGIQ-400" компании GE, имеющие функции цветового допплеровского картирования кровотока и энергетической допплерографии. Анализ рентгенограмм, и последующее ультразвуковое исследование осуществлял врач-рентгенолог. По результатам этих исследований формулируется единое заключение о характере процесса. В последующем при наличии показаний производилась пункционная чрезкожная биопсия под ультразвуковым контролем.

В ходе исследования выявлены сонографические признаки опухолевых и воспалительных заболеваний скелета, значительно облегчающие дифференциальную диагностику между ними, в том числе и на ранних стадиях процесса.

Исследование основывается на опыте комплексной рентгеноультразвуковой диагностики 280 случаев различной патологии опорно-двигательного аппарата. Из них остеогенные саркомы составили 14 случаев, саркомы Юинга 4 наблюдения, литическая фаза гигантоклеточной опухоли 15 случаев и 22 наблюдения остеомиелита. Все случаи были верифицированы цитологически и морфологичеки. Возраст пациентов от 2 до 67 лет.

Сонографические признаки различных патологических процессов были следующие: Остеогенная саркома (14 наблюдений) Наиболее часто процесс локализовался в метафизарном отделе длинной трубчатой кости (фиг.1). При ультразвуковом сканировании определяется объемное образование, неравномерно эксцентрически разрушащее кортикальный слой и костно-мозговой канал. Структура опухоли неоднородная с участками пониженной эхогенности, а так же гиперэхогенными структурами линейной формы, всегда расположенными под различным углом к цилиндру кости - аналоги "спикул" в рентгенографическом изображении (фиг.2, 3). Помимо "спикул" визуализируются участки диффузного повышения эхогенности опухолевой ткани, а также, неправильной формы очаги кальцификации, наиболее выраженные при остеобластной форме саркомы (фиг. 4). Ограничения опухолевого роста со стороны костно-мозгового канала не выявлено. Кортикальный слой на уровне наибольшего объема опухоли, как правило, либо полностью разрушен, либо не прослеживается, вследствие интенсивного костеобразования. Наружные контуры опухоли бугристые, при прорыве надкостницы, являющейся капсулой опухоли, теряют свою четкость, что свидетельствует о переходе в инфильтрирующую фазу распространения процесса в окружающих "мягких тканях" (фиг.5). В большинстве случаев фрагмент приподнятой надкостницы, прилегающий к кортикальной поверхности, имел повышенную эхогенность и располагался под косым углом к кортикальному слою - "козырек" Кодмена в классической рентгенологии (фиг.5, 6). Форма опухоли не меняется при инструментальной компрессии датчиком. Большинство опухолей, а именно литических и смешанных форм интенсивно кровоснабжаются, сосуды, извитой формы и различного калибра, определяются как в периферических (фиг.7), так и центральных отделах экстраоссальной части опухоли (фиг.8), и расположены вдоль спикул (фиг.9).

В одном из наблюдений диафизарной локализации процесса, дифференциальная диагностика между остеогенной саркомой, саркомой Юинга и остеомиелитом по данным рентгенографии была весьма затруднительной (фиг.10). Это объяснялось тем, что на рентгенограммах определялись небольшие очаги деструкции в толще костно-мозгового канала, контуры кортикального слоя были нечеткими и прослеживались на всем протяжении, кнаружи от кортикального слоя определялись слабо выраженная периостальная реакция.

При ультразвуковом сканировании основная часть опухоли располагалась экстраоссально. Выявлен ключевой симптом костеобразующей остеогенной саркомы - частокол тонких спикул, расположенных радиарно по отношению к кортикальному слою (фиг. 11). Спикулы пронизывали всю толщу опухоли и определялись вплоть до ее наружных границ. Структура опухоли неоднородная, с участками пониженной эхогенности, которые при УЗ-ангиографии (режим "энергетический допплер"), соответствовали кровеносным сосудам различного диаметра и расширенным сосудистым полостям (фиг.12). Форма опухоли не изменялась при компрессии датчиком. Таким образом комплексное применение рентгенографии и ультразвукового сканирования, гораздо эффективнее не только в выявлении признаков активного костеообразования в опухолевой ткани, характерных только для остеогенных сарком, но и в определении особенностей роста и протяженности опухолевого процесса.

Костно-мозговые саркомы (4 случая саркомы Юинга) Поражается диафиз, либо метадиафизарный отдел кости. В 2 наблюдениях, после выявленной при рентгенографии классической картины так называемого "луковичного" периостоза и мелкоочаговой деструкции костно-мозгового канала диафиза плечевой кости (фиг.13), выполнено ультразвуковое исследование. Визуализирована эктраоссально расположенная опухолевая ткань. Контуры опухоли четкие. Характерно послойное строение опухоли, более четко определяемое на границах поражения кортикального слоя (фиг.14): камбиальный слой надкостницы, имеющий костеобразующую функцию, реагирует на опухолевый рост отложением солей кальция в начальных, внутренних отделах опухоли, а вновь образованная опухолевая ткань вызывает дальнейшую отслойку надкостницы - в результате эхогенность поверхностных отделов опухоли значительно ниже, чем внутренней части (фиг. 15). Распространение опухоли кнаружи от надкостницы визуализируется далеко за пределами измененного кортикального слоя. Активное опухолевое костеобразование в виде частокола спикул в опухоли отсутствует (фиг.16, 17).

В более поздних этапах развития опухоль прорывает и полностью разрушает надкостницу, надкостница визуализируется только у края опухоли и отображается в виде, так называемого "козырька" Кодмена (фиг.18). Длина козырька больше, чем у остеогенной остеолитической саркомы, что обусловлено особенностями роста опухоли и реакции надкостницы на опухолевый рост (фиг.19). В одном наблюдении при рентгенографии выявлена "спикулоподобная" реакция надкостницы, схожая со спикулами остеогенной саркомы, однако при ультразвуком сканировании опухоли спикулы не обнаружены. После прорыва надкостницы дальнейшее распространение опухоли в мягких тканях приобретает диффузно-инфильтрирующий характер, опухоль достигает больших размеров, контуры ее неровные, нечеткие, бугристые (фиг.20). Распространение опухоли кнаружи от надкостницы визуализируется далеко за пределами кортикального слоя (фиг.21). Несмотря на значительный объем экстраоссальной части опухоли, визуализируется кортикальный слой, имеющий неровные и нечеткие контуры. В толще опухолевых масс определяются множественные гиперэхогенные включения различных размеров, расположенные хаотично, - дальнейшее прогрессирование реактивного надкостничного костеобразования (фиг. 22). Форма опухоли не изменяется при инструментальной компрессии датчиком. Хотя опухолевые сосуды визуализируются во всех отделах новообразования, васкуляризация этой опухоли, менее интенсивная по сравнению с остеогенной остеолитической саркомой. Опухолевые сосуды лоцируются преимущественно в периферических, наиболее биологически активных отделах новообразования (фиг.23).

Гигантоклеточная опухоль (15 наблюдений) Наиболее трудной для рентгенографической диагностики является литическая фаза строения этой опухоли.

Во всех случаях поражается эпи-метафизарный отдел трубчатой кости (фиг. 24, 25, 26, 27). Кортикальный слой резко истончен, в некоторых участках разрушен. Контуры кортикального слоя на границе распространения опухоли четкие и ровные. Наружные контуры опухолевого процесса также четкие, ровные, представлены оттесненной надкостницей и кортикальным слоем (фиг.28). Иногда определялось распространение опухоли за пределы надкостницы в мягкие ткани, без периостальной реакции и с сохранением четких и ровных контуров кортикального слоя на этом уровне (фиг.29). В нескольких случаях опухоль была отграничена от не пораженного костно-мозгового канала зоной остеосклероза (фиг. 30). Внутренняя структура опухоли относительно гомогенная, в опухоли визуализируются не полностью лизированные костные балки и участки с пониженной эхогенностью (фиг. 27, 31, 32, 33). Очаги опухолевого и реактивного костеобразования отсутствуют. Опухоль интенсивно кровоснабжается, крупные сосуды 0,2-0,4 см лоцируются преимущественно в периферических отделах опухоли (фиг.34).

Выявлена группа отличительных признаков, позволяющих отдифференцировать доброкачественную гигантоклеточную опухоль от остеогенной остеолитической саркомы: - в остеокластоме отсутствует опухолевое костеобразование, визуализируются лизированные костные трабекулы, а не спикулы; - кортикальный слой и надкостница оттеснены кнаружи и неотделимы друг от друга; - внутренние отделы опухоли отграничены от неповрежденного костно-мозгового канала зоной склероза; - четкие и ровные контуры кортикального слоя на границе его деструкции; - отсутствие периостальной реакции; - новообразованные сосуды располагаются не столь хаотично, как при злокачественной опухоли и имеют менее извитое ветвление (фиг.35).

Остеомиелит трубчатых костей (20) наблюдений При остром остеомиелите у пациентов детского и юношеского возраста по данным рентгенографии определялось отслоение надкостницы и очаги деструкции различных размеров в кортикальном слое и костно-мозговом канале (фиг.36). Ультразвуковое сканирование позволило визуализировать не только отслоение периоста, но и выявить зоны сообщения между костно-мозговым каналом и надкостницей, которые являются входными воротами при проникновении гноя из мягких тканей, либо наоборот места прорыва надкостницы при распространении гнойного процесса изнутри кости - в периосте и кортикальном слое определяются дефекты 0,1-0,2 см с четкими контурами в виде "пробойников", расположенных перпендикулярно, либо под углом к цилиндру кости (фиг.37, 38). Морфологически они соответствуют надкостничным сосудам и гаверсовым каналам.

У пациентов более старших возрастных групп надкостница более плотная и препятствует гною, вызывая ее отслоение (фиг.39, 40), поэтому гной рано прорывает надкостницу и кортикальный слой, дальнейшее его распространение происходит в мягких тканях, соответственно фасциально-футлярному строению конечности на значительном протяжении. Иногда в жидкости определяются костные секвестры (фиг.41). Выявлен симптом, помогающий отличить гнойную жидкость от опухолевой ткани: оба процесса циркулярно охватывают цилиндр трубчатой кости и имеют неоднородную эхографическую структуру, однако инструментальная компрессия датчиком вызывает изменение формы внешних контуров гнойной массы, чего никогда не происходит с саркоматозной тканью (фиг.42, 43). Распространение гноя происходит в соответствии с фасциально-футлярным строением сегмента конечности. Кроме того в жидкости отсутствуют кровеносные сосуды (фиг.44).

В случаях хронического остеомиелита дифференциальная рентгенологическая диагностика между ним и саркомой Юинга наиболее трудна, так как оба процесса характеризуются преобладанием пролиферативных процессов над деструктивными, а особенности реакции надкостницы - "отслоенный" периостоз и "луковичный" периостит в рентгенографическом изображении очень схожи (фиг.45). Выявлены сонографические признаки, значительно облегчающие дифференциальную диагностику этих процессов. При остеомиелите наружные контуры надкостницы, ровные, волнистые, с множественными дефектами в ней. Кнаружи от надкостницы лоцируется тонкий (0,2-0,5 см) слой грануляционной ткани (фиг.46, 47, 48). Визуализация поднадкостничного пространства затруднена, вследствие интенсивного надкостничного костеобразования.

При саркоме Юинга всегда визуализируется весь объем экстракортикальной части опухоли вплоть до поврежденного коркового слоя, то есть выраженность пролиферативных изменений со стороны костной ткани значительно меньше (фиг. 49, 50), а размеры экстракортикальной части опухоли значительно превосходят толщину грануляционной ткани при остеомиелите (фиг.51). Для опухоли характерно диффузное прорастание надкрстницы, а не прорыв ее с образованием дефектов. К тому же, при саркомах кровоток регистрируется непосредственно в опухолевой ткани (фиг.52), а при хроническом остеомиелите мелкие сосуды могут регистрироваться в местах поврежденной надкостницы и кортикального слоя - проявление пролиферативной стадии воспаления, исход остеомиелита (фиг.53). Когда воспалительный процесс первично носил острый характер развития и имелся прорыв гноя на кожу, в дальнейшем при угасании процесса свищевые ходы имеют изогнутую форму и связывают поверхность кожи с дефектами в кортикальном слое - прямой признак гнойного воспаления (фиг.54).

Проанализировав данные рентгенографии и проведенных ультразвуковых исследований мы пришли к выводу, что для повышения точности и специфичности ультразвуковой диагностики, исследование должно быть целенаправленным, основанным на активном поиске и регистрации ключевых дифференциально-диагностических признаков, характерных для различных заболеваний.

Технико-экономическая эффективность "Способа дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями трубчатых костей" заключается в том, что предложенная тактика ультразвукового исследования костей, базирующаяся на данных традиционной рентгенографии, сведениях о патогенезе и морфологических особенностях строения и развития опухолей, опухолеподобных и воспалительных поражений, позволяет повысить чувствительность и точность диагностики остеогенных сарком, гигантоклеточной опухоли, саркомы Юинга и остеомиелита. Методика позволяет получить достаточную диагностическую информацию о характере и протяженности патологического процесса без применения дорогостоящих и малодоступных способов исследования, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография. Простота, доступность, скорость проведения всех диагностических манипуляций от рентгенографии, до сонографии с прицельной биопсией выгодно отличает предлагаемую методику от других тактических подходов в диагностике, и позволяет широко и успешно использовать ее в амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит диагностировать злокачественные процессы на более ранних стадиях.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики между костеобразующими и костно-мозговыми саркомами, гигантоклеточной опухолью и воспалительными заболеваниями длинных трубчатых костей, включающий выполнение полноразмерной рентгенографии пораженного сегмента конечности в двух взаимно-перпендикулярных проекциях, отличающийся тем, что дополняют рентгенографическое исследование целенаправленным ультразвуковым сканированием, выявляют наиболее характерные признаки каждого из заболеваний: для остеогенной саркомы характерно выявление активного опухолевого костеобразования в виде частокола спикул, формируемых вследствие роста опухоли - аналоги видоизмененных гаверсовых каналов и остеонов в сочетании с реактивным, надкостничным костеобразованием, которое формирует короткий фрагмент отслоенного и обызвествленного периоста - "козырек" Кодмена, интенсивный неоангиогенез - характерная морфологическая особенность литической и смешанной формы этой саркомы подтверждают ультразвуковой ангиографией, при которой визуализируют кровеносные полости и сосуды различного диаметра с извитым ходом в центральных и периферических отделах остеосаркомы, большинство из которых расположено параллельно спикулам; саркома Юинга имеет диффузно неоднородную структуру с очагами реактивного костеобразования и формирует отслоенный периостоз, поверхностные отделы опухоли имеют более низкую эхогенность; активное опухолевое костеобразование отсутствует, васкуляризированы преимущественно поверхностные отделы опухоли; гигантоклеточная опухоль имеет относительно гомогенную структуру, в толще определяют не полностью лизированные костные трабекулы, васкуляризация опухоли интенсивная, однако, архитектоника сосудов менее извитая и хаотичная, чем у сарком; при остром остеомиелите у детей визуализируют отслоение надкостницы, у взрослых кнаружи от надкостницы определяют гнойную жидкость; при хроническом остеомиелите кнаружи от отслоенной надкостницы выявляют грануляционную ткань, для всех форм развития характерно наличие цилиндрических дефектов в надкостнице и кортикальном слое.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16, Рисунок 17, Рисунок 18, Рисунок 19, Рисунок 20, Рисунок 21, Рисунок 22, Рисунок 23, Рисунок 24, Рисунок 25, Рисунок 26, Рисунок 27, Рисунок 28, Рисунок 29, Рисунок 30, Рисунок 31, Рисунок 32,