Способ диагностики х-хромосомного ретиношизиса

Способ диагностики х-хромосомного ретиношизиса

Реферат

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для диагностики Х-хромосомного ретиношизиса. Ганц-фельд ЭРГ регистрируют без предварительной глубокой темновой адаптации при стимуляции глаза вспышками ахроматического и синего ( 430-450 нм) света при угловых размерах стимулов 80-110^o, энергетической экспозиции на уровне роговицы 0,8-1,2 мкДж/см². Макулярную ЭРГ (МЭРГ) регистрируют на красные ( свыше 600 нм) и синие ( 430-450 нм) вспышки света при угловых размерах стимулов 8-12^o, энергетической экспозиции на уровне роговицы 0,125-0,145 мкДж/см². Ритмическую ЭРГ (РЭРГ) регистрируют на ахроматические мелькания света с частотой 8-12 Гц при угловых размерах стимула 80-110^o, энергетической экспозиции на уровне роговицы 0,3-0,4 мкДж/см². Рассчитывают амплитуды а- и b-волны ЭРГ от пика-а до пика-b и коэффициент К_b/а, амплитуды b-волны ЭРГ от изолинии, R3-субкомпонента РЭРГ и коэффициент К_G - отношение амплитуды b-волны ЭРГ к R3, амплитуду b-волны МЭРГ и при снижении значений К_b/а до 1,5 и менее и К_G до 2,5 и менее диагностируют Х-хромосомный ретиношизис. По степени угнетения РЭРГ судят о выраженности вторичных изменений в нейронах внутреннего ядерного слоя. По степени угнетения МЭРГ на белый и синий стимулы судят о вовлечении макулярной области в патологический процесс. Способ позволяет быстро выявлять специфические изменения электрогенеза сетчатки, характерные для Х-хромосомного ретиношизиса. 2 з. п. ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, предназначено для диагностики Х-хромосомного ретиношизиса (Х-РШ), дифференциальной диагностики его с другими формами ретиношизиса, особенно при нетипичных изменениях на глазном дне, в ранних или резко выраженных стадиях болезни.

При диагностике Х-РШ наиболее важным моментом является выявление негативизации ЭРГ, которая связана с грубым угнетением или исчезновением (при стимуляции сетчатки яркими вспышками после глубокой темновой адаптации) b-волны и небольшим отклонением от нормы а-волны ЭРГ при этом заболевании (Peachey N. S. et аl. Psychophysical and electroretinographic findings in X-linked juvenile retinoschisis. // Arch. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 105. - P. 513-516), что используется для дифференциальной диагностики с некоторыми витреоретинальными дистрофиями, сопровождающимися развитием ретиношизиса, отличного от X-РШ генеза (см. обзор Захарова Г.Ю., Зуева М.В. Наследственные витреоретинальные дистрофии. // Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Рук. для врачей, п/ред. Шамшиновой А.М., M.: Медицина. - 2001.- С. 262-284).

Известен способ диагностики Х-РШ, принятый нами за ближайший аналог, основанный на выполнении электроретинографических исследований и анализе степени угнетения b-волны ЭРГ и локальных макулярных ответов для дифференциальной диагностики ранних стадий X-РШ и болезни Штаргардта (А.С. 1561952 от 08.01.1990 г.).

Учитывая более позднее вовлечение фоторецепторов в патологический процесс при Х-РШ. в указанном способе не используется анализ изменений а-волны ЭРГ, однако известно, что соотношение амплитуды волн b-/а- может быть полезным критерием и для ранней и для дифференциальной диагностики заболеваний различной природы. Наиболее специфические изменения электроретинограммы с исчезновением b-волны ("негативная" ЭРГ) у пациентов с Х-РШ выявляют только при записи так называемого "максимального" ответа по стандартам ISCEV (Heckenlively J.R. X-linked juvenile retinoschisis. // Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. / Eds. J.R. Heckenlively, G.B. Arden. - St Louis: Mosby-Year Book, 1991. - Part XVI. - P. 726-729), для регистрации которого требуются длительная темновая адаптация и высокие яркости стимулирующего света. Кроме того, в процессе выполнения исследования, для проверки стабильности полученных данных необходимо использовать дополнительную темновую адаптацию перед каждым новым предъявлением световых стимулов, чтобы исключить дезадаптацию сетчатки, резко искажающую форму ответа.

С другой стороны, в чисто фотопических или скотопических условиях стимуляции сетчатки негативизация ЭРГ отсутствует: происходит умеренное угнетение обеих волн ЭРГ (те же авторы), что является наиболее частым паттерном изменений электроретинограммы при заболеваниях различного генеза, но не является специфичным только для X-хромосомного ретиношизиса.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности и упрощение диагностики Х-РШ, его дифференциальной диагностики с другими формами ретиношизиса и получение комплексной информации о патологическом процессе и поражении клеток Мюллера.

Технический результат достигается за счет того, что исследование ЭРГ выполняется в мезопических условиях стимуляции на ахроматические и синие стимулы и анализируется соотношение амплитуд волн b- и а- ганц-фельд ЭРГ, амплитуды макулярной ЭРГ и соотношение амплитуд b-волны ЭРГ и ритмической ЭРГ на низкие частоты стимуляции.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ имеет следующие отличия: - Регистрация ганц-фельд ЭРГ выполняется в мезопических условиях стимуляции без глубокой темновой адаптации на стимулы умеренной интенсивности (при яркости 40-55 кд/м²).

- В ЭРГ анализируются амплитуды и b- и а-волн.

- Амплитуда b-волны ЭРГ сравнивается с изменением низкочастотной ритмической ЭРГ на частоту мельканий 8-12 Гц (яркость 10-20 кд/м²).

- Регистрация ганц-фельд ЭРГ и макулярной ЭРГ выполняется не только в стандартных условиях, но также на стимулы синего цвета.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: - При умеренных интенсивностях стимуляции, в мезопических условиях, одинаково благоприятных для функционирования обеих систем сетчатки, четко выявляется типичная для Х-РШ негативизация ЭРГ, которая не столь ярко выражена, как в "максимальном ответе", однако в отличие от него быстро и легко регистрируется без длительной темновой адаптации.

- Поскольку при ненасыщающих ЭРГ энергиях стимула биоэлектрическая активность сетчатки более чутко реагирует на тонкие изменения ее структуры и метаболизма, предлагаемый способ более эффективен в сложных случаях ранней и дифференциальной диагностики и при динамическом наблюдении больных.

- Сопоставление амплитуды b-волны ЭРГ и низкочастотной РЭРГ позволяет оценить глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке и выявить специфическое для диагностики Х-РШ раннее вовлечение в патологический процесс глиальных клеток Мюллера.

- Наиболее резкие отклонения от нормы соотношения амплитуд b- и а-волн ЭРГ (K_b/a) выявляются при использовании синих стимулов света. что свидетельствует о патологии S-колбочковых путей при Х-РШ и позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики.

Способ основан на следующих теоретических предпосылках: Х-хромосомный ретиношизис - заболевание из группы наследственных витреоретинальных дистрофий, в основе которого лежат дегенеративные изменения в сетчатке и стекловидном теле у молодых людей. Заболевание передается через Х-хромосому, болеют только мужчины, а женщины являются носительницами патологической Х- хромосомы (Bergen А.А.В. et al. Efficient DNA carrier detection in X-linked retinoschisis. // Brit. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 79, N 8. - P. 683-686; Roesch M.T. et al. The natural history of X-linked retinoschisis. // Can. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 33, N 3. - P.149-158).

Расслоение сетчатки при Х-хромосомном ретиношизисе, как и при других формах наследственных витреоретинальных дистрофий, происходит на уровне слоя нервных волокон. Однако к основным гистологическим признакам Х-хромосомного ретиношизиса наряду с наличием полости расщепления сетчатки между слоем нервных волокон и внутренней пограничной мембраной относят дефект клеток Мюллера (Condon G. P. et al. Congenital hereditary (juvenile X-linked) retinoschisis: histopathologic and ultrastructural findings in three eyes. // Arch. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 104. - P. 576-583.).

Клиническая картина заболевания складывается из трех основных признаков: фовеоляриого ретиношизиса, периферического ретиношизиса и изменения стекловидного тела. Эти признаки обязательно наблюдаются у всех пациентов, но степень их выраженности может быть разной (Захарова Г.Ю., Зуева М.В. Наследственные витреоретинальные дистрофии. // Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Рук. для врачей, п/ред, Шамшиновой А. М., М.: Медицина. - 2001. - С. 262-284).

В связи с большой вариабельностью проявлений заболевания возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики X-хромосомного ретиношизиса и таких наследственных заболеваний, как болезнь Фавре-Гольдманна и болезнь Штаргардта, перифлебит сетчатки (болезнь Илса), фальциформная (серповидная) отслойка сетчатки, болезнь Вагнера и др. Ведущая роль в этом принадлежит функциональным методам исследования и особенно электроретинографии.

В предлагаемом способе анализируется топика изменений биоэлектрической активности сетчатки с использованием современных возможностей электроретинографии для совершенствования ранней и дифференциальной диагностики Х-хромосомного ретиношизиса.

В наших исследованиях у всех пациентов с Х-хромосомным ретиношизисом в мезопической ЭРГ выявлено резкое угнетение b-волны ЭРГ при более умеренных изменениях а-волны. Коэффициент К_b/a, рассчитываемый по отношению амплитуды волны-b к амплитуде волны-а, в среднем составлял 1,07 при норме 2,0-2,6.

Негативная форма ЭРГ на фоне резкого угнетения b-волны указывает на поражение внутреннего ядерного слоя сетчатки, и известные данные о роли мюллеровских клеток в метаболизме наружной и внутренней сетчатки дают основание считать их одной из возможных мишеней болезни (Зуева М.В. Закономерности изменений биоэлектрической активности сетчатки при проникающих ранениях глазного яблока. // Дисс....д-ра биол. наук. - 1997. - С. 166-241, 344). При прогрессировании ретиношизиса вторично по отношению к поражению мюллеровских клеток в патологический процесс вовлекаются фоторецепторы и а-волна также становится редуцированной. Если резкая субнормальность b-волны ЭРГ определяется у всех больных с Х-РШ, то степень снижения а-волны зависит от стадии заболевания.

Нами показано, что при умеренных интенсивностях стимуляции, то есть в мезопических условиях, одинаково благоприятных для функционирования обеих систем сетчатки, четко выявляется негативизация ЭРГ, которая не столь ярко выражена, как в стандартном максимальном ответе, однако в отличие от него быстро и легко регистрируется без длительной темновой адаптации. Кроме того, известно, что при ненасыщающих ЭРГ энергиях стимула, в отличие от максимальных, биоэлектрическая активность сетчатки более чутко реагирует на тонкие изменения ее структуры и метаболизма, что позволяет использовать этот тест и для сравнительной оценки электрогенеза при различной специфике изменений на глазном дне и для динамического наблюдения больных. Резкое отклонение от нормы К_b/a, обнаруженное в наших исследованиях, свидетельствует, что ЭРГ на стимулы умеренной интенсивности - эффективный критерий диагностики Х-хромосомного ретиношизиса, позволяющий выявлять специфические для него изменения ретинальной функции.

В ганц-фельд ЭРГ и в макулярной ЭРГ на цветные (красные, зеленые и синие) стимулы коэффициент К_b/a при Х-РШ также резко ниже нормы, однако наибольшая негативизация ганц-фельд ЭРГ выявлена нами при использовании синих и красных вспышек.

В наших условиях регистрации у здоровых лиц макулярная ЭРГ на стимул 10^o по сравнению с ганц-фельд ЭРГ на стимул с размером 110^o имеет "плюс-негативную" форму при большей величине от изолинии волны-а, чем волны-b. Минимальные значения коэффициента К_b/a в норме составляют для красного, синего и зеленого стимулов 1,25, 1,74 и 1,8 соответственно. У больных Х-хромосомным ретиношизисом средние значения К_b/a на красные, синие и зеленые стимулы равнялись соответственно 0,76, 0,92 и 1,16, что составляет 61,53 и 64% от нижней границы нормы и указывает на значительное усиление негативизации МЭРГ, наиболее выраженное для макулярных ответов на синие стимулы.

Известно, что биоэлектрические ответы сетчатки на одиночные и мелькающие (ритмические) стимулы света резко различаются, что связано с различной природой их генерации (Зуева М.В, Цапенко И.В. Методика регистрации ритмической ЭРГ и перспективы ее развития в клинике глазных болезней. // Клиническая физиология зрения: Сб. научн. трудов МНИИГБ им. Гельмгольца. - М.: АО Русомед, 1993. - С.81-98). Различие в источниках происхождения волн общей и ритмической ЭРГ (ЭРГ и РЭРГ) определило их независимое поведение (изменение амплитуды) при заболеваниях сетчатки разного генеза и явилось основой разработки новых чувствительных критериев ранней и дифференциальной диагностики в клинической физиологии зрения (Зуева М.В. и др. Независимость изменения амплитуды ритмической ЭРГ от динамики ретинальных ответов на одиночные световые стимулы при заболеваниях сетчатки различного генеза. // Патология глазного дна и зрительного нерва: Республ. сб. научн. трудов МНИИГБ им. Гельмгольца. - М. , 1991.- С.197-205; Цапенко И.В. Ритмическая электроретинография: физиологические особенности и роль в диагностике заболеваний сетчатки. // Дисс...канд. биол. наук, Москва, 1996).

Генерация b-волны ЭРГ зависит от активности нейронов II порядка и глиальных клеток Мюллера. Поэтому, учитывая, что первичный и основной дефект сетчатки при Х-хромосомном ретиношизисе локализован в клетках Мюллера, именно негативизацию ЭРГ принято считать наиболее характерным признаком изменений электрогенеза при данном заболевании. Кроме того, поскольку мюллеровские клетки не способны отвечать на ритмическую световую стимуляцию с частотой мельканий свыше 2-4 Гц и низкочастотная РЭРГ является чисто нейрональным ответом, по сопоставлению амплитуды b-волны ЭРГ на одиночные вспышки и R3-волны РЭРГ на 8-12 Гц можно получить более четкую информацию о степени вовлечения в патологический процесс глиальных клеток Мюллера. В наших исследованиях у здоровых лиц выявлены нормальные значения коэффициента К_G (соотношение амплитуд b-волны и РЭРГ на 12 Гц), которые составляют 5,5-8,5 при рассчете b-волны от пика волны-а и 2,8-4,4 при рассчете b-волны от изолинии. Учитывая, что у пациентов с Х-РШ функция фоторецепторов долго остается сохранной, высокая амплитуда а-волны может маскировать действительное соотношение динамики волны-b и РЭРГ (глиальных клеток Мюллера и нейронов внутреннего ядерного слоя). Поэтому целесообразно сравнивать К_G в норме и при патологии с оценкой b-волны от изолинии. Этот рассчет выполняется только в случаях регистрирации "плюс"-негативной ЭРГ с амплитудой b-волны выше изолинии. При "минус"-негативной ЭРГ для диагностики Х-РШ достаточно оценить коэффициент K_a/b, и амплитуда низкочастотной РЭРГ отдельно используется для оценки функционального состояния нейронов.

Поскольку при Х-РШ патология клеток Мюллера развивается раньше функциональных и структурных изменений в нейронах, происходит снижение коэффициента К_G, что особенно характерно дня ранних стадий заболевания, при которых К_G может не превышать 0,3 (в большинстве случаев коэффициент варьирует в пределах от 0,8 до 2,0). В выраженных стадиях, из-за резкого прогрессирования патологического процесса в нейронах внутреннего ядерного слоя сетчатки К_G в меньшей степени снижается по отношению к нормальным величинам (в большинстве случаев 1,5-2,5).

В ранних стадиях заболевания при нетипичной картине глазного дна очень часто только на основании электроретинографических показателей можно провести дифференциальную диагностику между X-хромосомным ретиношизисом и некоторыми другими заболеваниями сетчатки. Известно, например, что при болезни Штаргардта ее амплитуда в общей и локальной ЭРГ будет снижена 2 раза меньше, чем при X-хромосомном ретиношизисе той же стадии (Шамшинова А.М. Локальная электроретинограмма в клинике глазных болезней: Дисс.... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 333 с).

При апробации данного способа диагностики нами показано, что уменьшение коэффициентов К_b/a и К_G является диагностическим признаком для дифференциальной диагностики Х-хромосомного ретиношизиса и периферического ретиношизиса при высокой миопии у молодых пациентов, а также при сенильном ретиношизисе. При миопическом ретиношизисе (М-РШ) не только в меньшей степени, чем при Х-РШ, снижается амплитуда b-волны, но выявляется также более раннее угнетение а-волны ЭРГ, не характерное для последнего. Это приводит не к снижению, а в начальных стадиях даже к увеличению коэффициента К_b/a, величина которого, как правило, превышает 3-4 ед. при норме для здоровых лиц 2,0-2,6 и усредненных значениях для Х-хромосомного ретиношизиса 1,07. При выраженном М-РШ (и более грубых изменениях в периферических отделах сетчатки) нарастает угнетение b-волны и коэффициент может снижается, иногда даже до значений ниже нормы. Однако, в отличие от Х-РШ, К_b/a не достигает значений менее 1,5. Это может быть связано с тем, что полости расщепления сетчатки при Х-хромосомном ретиношизисе, в отличие от миопического, локализованы во внутренних ее слоях, между слоем нервных волокон и внутренней пограничной мембраной и в их формировании принимают участие измененные клетки Мюллера, участвующие в генерации b-волны. Значение К_G при этом не снижается ниже нормы из-за параллельного угнетения функции нейронов периферических отделов сетчатки, а в некоторых случаях превышает верхнюю границу нормальных значений, достигая 5-6 ед.

Для сенильного ретиношизиса (С-РШ), который развивается у пожилых людей, имеются свои особенности изменений функциональной активности сетчатки. При отсутствии связанных с возрастом изменений в макулярной области у этих пациентов сохраняется высокая острота зрения и нормальная (или слегка субнормальная) макулярная ЭРГ. Амплитуда общей (ганц-фельд) ЭРГ также может находиться у нижней границы возрастной нормы или происходит общее умеренное угнетение всех волн ЭРГ и РЭРГ. В отличие от наследственных форм ретиношизиса, дня приобретенного РШ резкое нарушение электрогенеза сетчатки не характерно, а прогрессирование изменений ЭРГ будет свидетельствовать о более глубоких поражениях во всех слоях сетчатки, обусловленных хориоретинальными дистрофическими изменениями.

Однако степень изменений а- и b-волн ЭРГ при С-РШ не одинакова, что специфически отражается на динамике коэффициентов. При С-РШ клетки Мюллера не вовлекаются первично в патологический процесс. Более того, при старении организма (до определенного возраста) на фоне снижения функции нейронов внутреннего ядерного слоя (и РЭРГ) часто выявляется усиление функциональной активности мюллеровских и других глиальных клеток сетчатки, что можно рассматривать как своеобразный компенсаторно-приспособительный процесс. Это приводит к возрастанию b-волны ЭРГ, а при прогрессировании хориоретинальных дистрофических изменений - к снижению степени и скорости ее угнетения. Активность фоторецепторов сетчатки, тесно зависящих от хориоретинальной поддержки, более значительно снижается и с возрастом и с развитием С-РШ. Результатом такого разнонаправленного изменения амплитуды а- и b-волн является резкое возрастание коэффициента К_b/a (от 4 до 6 и более) и К_G (часто до 7 и более) при этом заболевании. Динамика индекса К_G близка к данным при М-РШ и, также как и при миопическом ретиношизисе, резко отличается от К_G для пациентов с Х-РШ.

Известно, что при начальных изменениях и относительно высокой остроте зрения у пациентов с Х-хромосомным ретиношизисом цветовое зрение остается сохранным. Однако при развитии заболевания отмечается умеренная дисхроматопсия, схожая с той, которая наблюдается при большинстве макулярных дистрофий, то есть главным образом по красно-зеленому типу, а в выраженных стадиях возможен тритан дефект. Таким образом, теоретически патология синечувствительных колбочек должна выявляться только в далекозашедших стадиях заболевания. Однако на практике при целом ряде заболеваний сетчатки патологическая функция S-колбочковых путей обнаруживается очень рано и часто является определяющей в паттерне приобретенных цветонарушений.

S-колбочки занимают особое положение в сетчатке не только в силу своих морфологических особенностей, специфики S-колбочкового пути, но и их роли в патогенезе различных заболеваний сетчатки (Kolb Н., Lipetz L.E. The anatomical basis for colour vision in the vertebrate retina. // In: Vision and Visual Dysfunction, "The Perception of Colour". (Ed. Gouras P.), Macmillam Press Ltd. England. - 1991. - V.6. - P.128-145). Уже доказано, что при пигментном ретините среди колбочковых фоторецепторов сетчатки преимущественно поражаются S-колбочки. В гистохимических исследованиях установлено, что S-колбочки избирательно гибнут при диабетической ретинопатии при относительной сохранности М- и L-колбочек (Yamamolo S. et al. The short wavelength-sensitive cone electroretinogram in diabetes: relatioship to systemic factors. // Documenta Ophthalmologica.-1997/1998. - V. 94. - N3. - Р.193-200).

В наших исследованиях наибольшая негативизация ЭРГ выявлена в ответах на синие и красные вспышки, которые целесообразно использовать при выполнении электроретинографических исследований.

Тот факт, что у пациентов с Х-РШ закономерности изменений биопотенциалов сетчатки на синие вспышки при всех условиях регистрации ЭРГ (ганц-фельд, макулярной и ритмической стимуляции) отличаются от динамики электроретинограммы на другие стимулы света, свидетельствует о значительной роли патологии S-колбочковых путей в звеньях патофизиологического механизма развития Х-хромосомного ретиношизиса, что может быть использовано и в диагностических целях.

Характер изменений амплитуды b-волны ЭРГ, МЭРГ и низкочастотной ритмической ЭРГ свидетельствует о поражении клеток Мюллера, степень которого связана с выраженностью Х-хромосомного ретиношизиса и может быть объективно оценена при электроретинографическом обследовании больных.

Способ осуществляется следующим образом.

Регистрацию ганц-фельд ЭРГ выполняют в мезопических условиях регистрации без глубокой темновой адаптации (возможна предварительная темновая адаптация 3 минуты, запись в темноте), угловые размеры стимулов 80-110^o, яркость ахроматических и синих вспышек 40-55 кд/м², энергетическая экспозиция на уровне роговицы 0,8-1,2 мкДж/см².

Макулярная ЭРГ (МЭРГ) регистрируется сначала в стандартных условиях на красные вспышки света (используются любые красные широкополосные светофильтры с _св 600 нм), а затем выполняется хроматическая электроретинография с использованием уравненных по яркости с красными синих стимулов (используются любые синие широкополосные светофильтры при максимальном пропускании в спектре излучения с 430-450 нм). Угловые размеры стимулов 8-12^o, энергетическая экспозиция на уровне роговицы 0,125-0,145 мкДж/см².

При исследовании ритмической ЭРГ на мелькания света с частотой 8-12 Гц анализируются амплитуды субкомпонентов R3 для РЭРГ на ахроматические и синие стимулы. Регистрация РЭРГ выполняется при умеренных яркостях ганц-фельд стимула (80-110^o, энергетическая экспозиция на уровне роговицы 0,3-0,4 мкДж/см², 10-20 кд/м²).

При осуществлении способа диагностики глаз стимулируют ахроматическими и (при не стабильном выявлении негативизации ЭРГ) синими вспышками света в указанных выше условиях, последовательно выполняя исследование ЭРГ, МЭРГ и РЭРГ.

Рассчитываются амплитуды а- и b-волн ЭРГ от пика-а до пика-b и коэффициент К_b/a, амплитуда b-волны ЭРГ от изолинии, R3-субкомпонента РЭРГ и коэффициент К_G, амплитуда b-волны МЭРГ. Данные сопоставляются со средней возрастной нормой. При снижении значений К_b/a до 1,5 и менее и К_G до 2,5 и менее диагностируют Х-хромосомный ретиношизис. Степень угнетения РЭРГ указывает на выраженность вторичных изменений в нейронах внутреннего ядерного слоя, а степень снижения МЭРГ на белый и синий стимулы - на характер патологических изменений в макулярной области сетчатки.

Для реализации данного способа диагностики возможно использование любых устройств, обеспечивающих указанные выше параметры стимуляции сетчатки.

Клиническая апробация способа проведена при обследовании 40 молодых пациентов мужского пола (возраст от 10 до 29 лет: в среднем 16 лет), из которых 8 здоровых лиц, 18 юношей с Х-хромосомным ювенильным ретиношизисом и 14 - с периферическим ретиношизисом при миопии высокой степени. Для сравнения специфики изменений ЭРГ при ретиношизисах различной природы исследовано также 9 пожилых пациентов с сенильным ретиношизисом.

Конкретные примеры выполнения способа: Пример 1. Испытуемый И. , 20 лет, на глазном дне изменений нет, поля зрения в норме, Vis. OU=1,0.

При выполнении электроретинографического исследования в данном и последующих примерах выполнения способа регистрировались ганц-фельд ЭРГ на ахроматические и синие стимулы (110^o, 50 кд/м², 1 мкДж/см²), макулярная ЭРГ на красные и синие стимулы (10^o, _св 600 им и 440 нм, 0,128 и 0,140 мкДж/см² соответственно) и низкочастотная ритмическая ЭРГ на мелькания с частотой 12 Гц (110^o, 0,3-0,4 мкДж/см², 16 кд/м²).

В стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза соответственно: 170 и 200 мкВ (370 мкВ от пика-а), 24 мкВ и 50 мкВ.

Коэффициент К_b/a=2,18.

Коэффициент К_G=4,0.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 90, 197 (287) и 21 мкВ. Коэффициент К_b/a=3,19.

Все показатели в пределах нормы.

Пример 2. Испытуемый О., 12 лет, на глазном дне изменений нет, миопия слабой степени, Vis. OU=1,0 с корр.

При выполнении электрофизиологического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза соответственно: 150 и 160 мкВ (310 мкВ от пика-а), 20 мкВ и 46 мкВ.

Коэффициент К_b/a=2,07.

Коэффициент К_G=3,48.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 88, 165 (223), 18 мкВ. Коэффициент К_b/a=2,88.

Все показатели в пределах нормы.

Пример 3. Испытуемый Ч., 17 лет, гиперметропия слабой степени, Х-хромосомный ювенильный ретиношизис (на OD - выраженная, на OS - терминальная стадия). , Vis. OD=0,2 с корр., OS=0,04-0,05 с корр. На глазном дне: OU в ML "спицы в колесе", на периферии - сосудистые вуали, пленка прикрепляется к диску, мембраны, "битый металл", в OS снаружи - разрывы в стенке с формированием аркад.

При выполнении электроретинографического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 62 и "-" 2 мкВ (60 мкВ от пика-а), 12 мкВ и 14 мкВ; левого глаза - 52 и "-" 38 мкВ (14 мкв от пика-а), 8 и 9 мкВ.

Коэффициент K_b/a правого глаза 0,97 и левого глаза 0,27.

Коэффициент К_G не рассчитывался, поскольку ЭРГ "минус" негативная.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 50, "-" 6 (44), 10 мкВ и 44, "-" 35 (9) и 6 мкВ для правого и левого глаз соответственно. Коэффициент К_b/a правого глаза 0,88 и левого глаза 0,2.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 40 и 60%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответсвенно на 69 и 80%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU о резком угнетении функции мюллеровских клеток при более умеренной редукции активности фоторецепторов сетчатки, что типично для Х-РШ. Динамика МЭРГ и РЭРГ указывает также на значительное вовлечение в патологический процесс нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки, выраженное угнетение функции ML. Изменения во всех слоях и зонах сетчатки левого глаза более грубые, чем справа.

Пример 4. Пациент А. , 28 лет, Х-хромосомный ювенильный ретиношизис (выраженная стадия), гиперметропия средней степени, гиперметропический астигматизм, Vis. OD=0,08 с корр., OS=0,09-1,0 с корр. На глазном дне: в OD - буллезный РШ, в н/н квадранте - киста сетчатки с разрывом в стенке, блокированным л/к, в OS - решетчатая дистрофия, в н/н квадранте - разрыв с субклиническим отеком, блокирован л/к, в ML OU - отложения пигмента, дистрофические очажки.

При выполнении электроретинографпческого исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 38 и "-" 18 мкВ (20 мкВ от пика-а), 12 мкВ и 10 мкВ; левого глаза - 43 и "-" 22 мкВ (21 мкВ от пика-а), 14 и 5 мкВ.

Коэффициент К_b/a правого глаза 0,53 и левого глаза 0,49.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 32, "-" 16 (16), 9 мкВ и 35, "-" 20 (15), 11 мкВ для правого и левого глаз соответственно. Коэффициент К_b/a правого глаза 0,5 и левого глаза 0,43.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 40 и 30%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответственно на 78 и 89%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU о резком угнетении функции мюллеровских клеток при более умеренной редукции активности фоторецепторов сетчатки, что типично для Х-РШ. Динамика РЭРГ указывает также на значительное вовлечение в патологический процесс нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки. Изменения МЭРГ соответствуют умеренным изменениям в макулярной области сетчаток обоих глаз.

Пример 5. Пациент К., 15 лет, OU - Х-хромосомный ювенильный ретиношизис, гиперметропия средней степени. Vis. OD=0,4 с корр., OS=0,1 с корр. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в ML - плоский РШ с преретинальным фиброзом, "спицы в колесе", на средней периферии извитость сосудов, на крайней периферии плоский РШ с отложением пигмента, зоны "битого металла".

При выполнении электроретинографического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 100 и 64 мкВ (164 мкВ от пика-а), 16 мкВ и 27 мкВ; левого глаза - 110 и 20 мкВ (130 мкв от пика-а), 12 и 20 мкВ.

Коэффициент К_b/a правого глаза 1,64 и левого глаза 1,18.

Коэффициент К_G правого глаза 2,37 и левого глаза 1,0.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 68, 47 (115) мкВ, 14 и 74, 12 (96), 8 мкВ для правого и левого глаз соответственно. Коэффициент К_b/a правого глаза 1,69 и левого глаза 1,3.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 20 и 40%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответственно на 40 и 56%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU о резком угнетении функции мюллеровских клеток при более умеренной редукции активности фоторецепторов сетчатки, что типично для Х-РШ. При этом форма ЭРГ - "плюс"-негативная: b-волна выше изолинии и коэффициент К_b/a превышает 1, что указывает на умеренно выраженную стадию заболевания.

Динамика МЭРГ и РЭРГ свидетельствует об умеренном вовлечении в патологический процесс нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки и небольшом снижении функции ML. Изменения во всех слоях и зонах сетчатки левого глаза более выраженные, чем справа.

Пример 6. Испытуемый В., 18 лет, миопия высокой степени, миопический ретиношизис. Vis. OU=0,8 с корр. (-6,25^D). На глазном дне: OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в ML рефлекс отсутствует, OD - решетчатая дистрофия с истончениями, блокированными лазерными коагулятами, OS - по периферии на 7 часах - решетчатая дистрофия.

При выполнении электроретинографического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 63 и 134 мкВ (197 мкВ от пика-а), 12 мкВ и 32 мкВ; левого глаза - 70 и 190 мкВ (260 мкв от пика-а), 15 и 30 мкВ.

Коэффициент К_b/a правого глаза 3,13 и левого глаза 3,71.

Коэффициент К_G правого глаза 4,19 и левого глаза 6,33.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 60, 149 (209), 13 мкВ и 67, 214 (281), 16 мкВ для правого и левого глаз соответственно. Коэффициент К_b/a правого глаза 3,48 и левого глаза 4,19.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 40 и 25%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответственно на 29 и 33%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU об умеренном угнетении функции мюллеровских клеток в OD и нормальном их функционировании в сетчатке OS. Угнетение активности фоторецепторов сетчатки (и а-волны ЭРГ) более выражено, чем снижение функции нейронов внутреннего ядерного слоя и клеток Мюллера, что является характерным для миопического РШ и не регистрируется у пациентов с Х-РШ.

Динамика МЭРГ и РЭРГ свидетельствует о начальном вовлечении в патологический процесс нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки и умеренном снижении функции ML (хуже справа).

Пример 7. Испытуемый Д., 21 год, миопия высокой степени, миопический ретиношизис, Vis. OU= 0,3 с корр. (-13 и -14^D)=0,9-1,0. На глазном дне: OU - ДЗН бледно-розовые, границы четкие, миопический конус, в ML рефлекс отсутствует, по периферии почти циркулярный, высокий ретиношизис, зоны истончений блокированы лазерными коагулятами.

При выполнении электроретинографического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 75 и 69 мкВ (144 мкВ от пика-а), 18 мкВ и 22 мкВ; левого глаза - 90 и 90 мкВ (180 мкв от пика-а), 19 и 24 мкВ.

Коэффициент К_b/a правого глаза 1,92 и левого глаза 2,0.

Коэффициент К_G правого глаза 3,14 и левого глаза 3,75.

На синие стимулы амплитуды а-, b-волн ЭРГ и b-волны МЭРГ равнялись 69, 68 (137), 16 мкВ и 80, 105 (185), 16 мкВ для правого и левого глаз соответственно. Коэффициент К_b/a правого глаза 1,99 и левого глаза 2,31.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 10 и 5%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответственно на 51 и 47%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU о параллельном, выраженном угнетении функции всех клеточных элементов внутреннего ядерного слоя: и мюллеровских клеток и нейронов. Степень снижения активности фоторецепторов сетчатки (и а-волны ЭРГ) сравнима с реакцией нейронов и клеток Мюллера, однако коэффициент К_b/a больше 1,5, что является характерным для миопического РШ и не регистрируется у пациентов с Х-РШ. Нормальные значения коэффициента К_G также не характерны дли Х-РШ. Динамика МЭРГ и РЭРГ свидетельствует о начальном вовлечении в патологический процесс нейронов внутреннего ядерного слоя сетчатки и ML.

Пример 8. Испытуемая Ф., 71 год, сенильный ретиношизис, Vis. OU=0,7-0,8 с корр. На глазном дне: OU - ДЗН бледно-розовые, границы четкие, в ML легкое перераспределение пигмента, в ML OD - небольшой хориоретинальный очажок по периферии зоны ретиношизиса.

При выполнении электроретинографического исследования в стандартных условиях регистрации амплитуды а- и b-волн ЭРГ, b-волны МЭРГ и R3-субкомпонента РЭРГ правого глаза равнялись соответственно: 40 и 185 мкВ (225 мкВ от пнка-а), 15 мкВ и 24 мкВ; левого глаза - 52 и 225 мкВ (277 мкв от пика-а), 16 и 27 мкВ.

Коэффициент К_b/a правого глаза 5,63 и левого глаза 5,33. Коэффициент К_G правого глаза 7,71 и левого глаза 8,33.

По сравнению с нижней границей нормальных значений амплитуда макулярной ЭРГ для OD и OS снижена на 25 и 20%. Амплитуда R3-субкомпонента РЭРГ снижена соответсвенно на 47 и 40%.

Данные ЭФИ свидетельствуют OU о нормальной функции мюллеровских клеток и легком угнетении активности ML. Однако наблюдается резкое снижение функциональной активности фоторецепторов (и а-волны ЭРГ) и существенная редукция низкочастотной РЭРГ указывает на вовлечение нейронов внутреннего ядерного слоя в патологический процесс. Подобный паттерн электроретинографических изменений, особенно при превышении К_b/a 4-5 ед. и К_G 6 ед, не является характерным для Х-РШ и редок при М-РШ, однако он типичен для сенильного ретиношизиса.

Таким образом, способ диагностики, основанный на регистрации ЭРГ в мезопических и хроматических условиях стимуляции, в отличие от ранее известного метода, позволяет быстро выявлять специфические изменения электрогенеза сетчатки, характерные для Х-РШ или периферического ретиношизиса при заболеваниях сетчатки иного генеза. При этом электроретинографическое исследование позволяет получать комплексную информацию о топике патологического процесса с выявлением тонких дефектов в центральной и периферических зонах сетчатки и степени вовлече