Способ оценки эффективности лечения больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями

Способ оценки эффективности лечения больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Способ включает проведение повторных проб с ходьбой, расчет мощности нагрузки, определение параметров гемодинамики и шагов. Скорость ступенеобразно повышается не более чем на 1 км/ч. Продолжительностью выполнения каждого режима нагрузки по 3 мин с перерывами между ними на время восстановления исходных показателей гемодинамики. Рассчитывают отношения величины частоты сердечных сокращений к величине частоты шагов и величины прироста "двойного произведения" выше определенного при скорости 2 км/ч к величине соответствующего прироста частоты шагов. Затем устанавливают величину максимальной скорости, при которой оба отношения количественно не превышают единицы, рассчитывают отношение величины прироста "двойного произведения" выше исходного к величине относительной мощности нагрузки на 1 кг массы тела пациента при установленной скорости и лечение считают эффективным при возрастании величины установленной скорости и снижении величины последнего отношения. Способ позволяет повысить доступность и точность оценки эффективности лечения больных с ССЗ. 6 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Причиной создания изобретения является отутствие простого и достаточно точного способа оценки эффективности лечения больных ССЗ с помощью проб с ходьбой (ПХ), что затрудняет контроль за адекватностью проводимой у них лекарственной терапии и немедикаметозных методов лечения, включающих дозированные физические нагрузки (ФН) на велоэргометре, тренирующую ходьбу и др.

Существующие способы оценки эффективности лечения больных с ССЗ основываются, прежде всего, на определении в динамике физической работоспособности (ФРС) при нагрузочных пробах, таких как велоэргометрия и тредмилметрия, которые проводятся по стандартным протоколам. Кроме того, используются пробы с ходьбой (ПХ) с определением показателей гемодинамики, максимальной скорости движения (или расстояния, пройденного за фиксированное время), а также мощности нагрузки, рассчитываемой по различным формулам, и др. параметров.

Известен способ оценки эффективности тренировок у здоровых нетренированных людей и у больных в процессе восстановительного лечения после заболеваний посредством самоконтроля, заключающегося в определении ФРС при повторных пробах с дозированной ходьбой по горизонтальной поверхности (В.Л.Карпман, З. Б. Белоцерковский, И.А.Гудков. Тестирование в спортивной медицине. - М.: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.). С этой целью определяются величины мощности при двух скоростных режимах по формуле: W=mVК, где W - мощность нагрузки, Вт; m - масса человека в одежде и обуви; V - скорость движения, м/с; К - эмпирический коэффициент, который определяется по предлагаемой авторами таблице и количественно зависит от соотношений длины шага и длины ноги испытуемого в обуви, а также длины следа ступни в обуви и длины ноги. Оценка ФРС проводится путем расчета PWC₁₇₀ (Physical Working Capacity - физическая работоспособность, в переводе с английского) по формуле: PWC₁₇₀= W₁+(W₂-W₁)(170-f₁)/(f₂-f₁), где PWC₁₇₀ - мощность нагрузки, при которой ЧСС повышается до 170 в 1 мин, W₁ - мощность нагрузки при первом скоростном режиме, W₂ - мощность выполняемой нагрузки при втором режиме, f₁ и f₂ - частота сердечных сокращений, соответственно при первом и втором задаваемых скоростных режимах.

Недостатком известного способа является то, что ФРС, являющаяся критерием эффективности тренировок, определяется косвенно, путем экстраполяции результатов двух проб с ходьбой. С целью повышения точности расчета PWC₁₇₀ рекомендуется, чтобы частота сердечных сокращений (ЧСС) при первом скоростном режиме составляла 100-120 в минуту, при втором - 145-160 в минуту. Однако достижение такой ЧСС часто невозможно у больных ССЗ из-за ограничения у них толерантности к ФН или медикаментозно обусловленной брадикардии (например, вследствие приема -адреноблокаторов). При меньших значениях ЧСС динамика ее на фоне возрастающей ФН имеет нелинейный характер, вследствие чего PWC₁₇₀, рассчитываемая по предлагаемой формуле, может быть неточной. Приведенные недостатки ограничивают применение известного способа оценки эффективности тренировок областью спортивной медицины.

Известен способ оценки эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с помощью 6-минутной ПХ, широко применяемой в США и др. странах (Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. - Consilium medicum, том 1, 3, 1999, с.109-146). Суть пробы заключается в измерении максимальной дистанции, которую пациент проходит в течение 6 мин. В зависимости от пройденного больным расстояния, устанавливается степень его физической активности и выставляется соответствующий функциональный класс (ф. к.) сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (disease of the heart and blood vessels: nomenclature and criteria for diagnosis. Ed. 6, Little-Brown, Boston, 1964): более 550 м - физическая активность не ограничена - I ф.к.; 426-550 м - умеренное ограничение физической активности - II ф.к.; 150-425 м - значительное ограничение физической активности - III ф. к. , меньше 150 м - резкое ограничение возможности выполнять какую-либо ФН - IV ф.к. Тест с ходьбой рекомендуется повторять в динамике после лечения. На основании результатов повторных ПХ делается вывод об эффективности проводимой терапии.

Недостатком известного способа оценки эффективности лечения кардиологических больных является односторонняя интерпретация ПХ только по физическим величинам: расстоянию и времени. Не учитывается возможность влияния на результаты пробы характерологических качеств пациента, его индивидуального порога болевой чувствительности и субъективной переносимости утомления и одышки. Некоторые больные ССЗ неадекватно оценивают тяжесть своего состояния, вследствие чего непроизвольно выбирают чрезмерную или, наоборот, недостаточную скорость ходьбы, не соответствующую их толерантности к ФН, что может отражаться на величине фиксируемой дистанции. Известный способ не включает обязательной оценки динамики показателей кровообращения, что обусловливает снижение его клинической информативности. Кроме того, степень физической активности и ф. к. устанавливаются известным способом достаточно приблизительно, т.к. характеризуются пройденным за 6 мин расстоянием со значительной разницей между его минимальной и максимальной величинами (например, принимая во внимание ориентировочный интервал преодолеваемого расстояния, величина скорости у одних больных с ХСН III ф.к. может превышать таковую у других почти в 3 раза).

Известен способ оценки физического состояния (по определению автора) с помощью 12-минутного и 1,5-мильного тестов (Cooper К. The new aerobics. M. Evans & Co., New York, 1970), которые предназначены для выбора режима аэробной тренировки и контроля ее эффективности у здоровых и больных с ССЗ. 12-минутный тест предусматривает преодоление любым доступным по физическому состоянию путем (ходьба или бег) максимально возможного расстояния на ровной местности (без подъемов и спусков) за 12 мин. Физическое состояние устанавливается в зависимости от пройденной дистанциии с учетом возраста испытуемого. 1,5-мильный тест заключается в преодолении бегом в максимально короткое время расстояния 1,5 мили. Градации физического состояния устанавливаются в зависимости от времени, затраченного на преодоление стандартного расстояния. Рекомендуется повторять тесты для оценки эффективности аэробных тренировок.

Недостатками известного способа являются интерпретации результатов тестов только по расстоянию и времени его преодоления, а также то, что тест здоровым человеком или больным, приступающим к тренировкам и в процессе их, проводится самостоятельно. Субъективная оценка переносимости нагрузки, которой руководствуется тестируемый при выборе ее интенсивности, обусловливает недостаточную точность и безопасность известного способа оценки эффективности тренировок и физического состояния у больных с ССЗ.

Наиболее близким по достижению технического результата является (прототип) известный способ оценки эффективности восстановительного лечения путем повторного определения ФРС и оптимальной тренирующей нагрузки при ходьбе у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Кутькин В.М., Набиулин М. С. , Дмитриев С.В. Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Патент на изобретение 2122826, 1998 г.). Предварительно у больного ИБС определяется пороговая мощность нагрузки с помощью велоэргометрии. С целью установления оптимальной тренирующей нагрузки определяется привычная скорость ходьбы, рассчитывается и оценивается ее эргометрический эквивалент, выраженный в ваттах, а также рассчитывается скорость движения, обусловливающая 50% от пороговой мощности, установленной при велоэргометрии. Мощность нагрузки (эргометрический эквивалент) при ходьбе с привычной скоростью рассчитывается по формуле: N = M²_ср/2, где N - мощность нагрузки, Вт; - эмпирический размерный коэффициент, равный 0,98 с^-1; М - масса тела пациента, кг, _ср - скорость равномерной ходьбы, м/с. Привычная скорость ходьбы применяется в качестве тренирующей, если ее эргометрический эквивалент не превышает пороговую мощность. Скорость движения, необходимая для поддержания при тренировках мощности нагрузки, составляющей 50% от пороговой, определяется по формуле: _ср = (2N/M)^1/2. В процессе проведения ПХ определяются показатели гемодинамики и подсчитывается индивидуальная частота шагов при привычной и рассчитанной скорости. На эти величины ЧШ больной ориентируется при тренировках ходьбой в интермиттирующем режиме. В конце восстановительного лечения (включающего наряду с тренировками ходьбой и медикаментозную терапию) велоэргометрия и ПХ проводятся повторно, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается по динамике пороговой мощности нагрузки, оптимальной тренирующей скорости ходьбы и изменению соответствующего ей индивидуального числа шагов в 1 мин.

Недостатком известного способа оценки эффективности восстановительного лечения больных ИБС является необходимость предварительного проведения велоэргометрической пробы для определении пороговой нагрузки, что снижает доступность его использования в практической медицине.

Положительный результат предлагаемого изобретения заключается в повышении доступности и точности оценки эффективности лечения у больных с ССЗ путем повторного установления максимальной величины скорости при ходьбе по горизонтальной поверхности, при которой наблюдаются оптимальные количественные отношения показателей гемодинамики к частоте шагов, оценки отношения уровня энергозатрат к относительной мощности нагрузки, а также величины частоты шагов при установленной максимальной скорости.

В основу способа положено следующее теоретическое обоснование.

Во время ходьбы у человека в зависимости от скорости движения определяются индивидуальные величины ЧСС, АД и ЧШ, которые детерминируются не только его антропометрическими данными, но и состоянием здоровья, а также действием лекарственных препаратов. Количественные изменения величин показателей гемодинамики, частоты шагов и их соотношений при стандартизированных скоростных режимах ходьбы имеют характерные особенности у больных с различными ССЗ и отражают уровень их ФРС.

У больных с ХСН, например, снижение переносимости ФН обусловлено не только застоем крови в малом и большом круге кровообращения, но и в значительной степени ограничением мышечного кровотока, структурно-функциональными изменениями в скелетных мышцах. Биохимическая и структурная перестройка скелетной мускулатуры у этого контингента больных происходит по пути увеличения количества мышечных волокон белого типа, развития соединительной ткани, изменения плотности капиллярной сети и аномальных изменений метаболизма скелетных мышц. Повышенная утомляемость мышц при сердечной недостаточности связана с ранним развитием после начала физической нагрузки анаэробного гликолиза и внутриклеточным дефицитом фосфокреатинина. Вследствие этого происходит нарушение частоты локомоций, проявляющееся при стандартизированных скоростных режимах в сравнении с параметрами шагов у здоровых людей.

У больных гипертонической болезнью (ГБ) в скелетных мышцах преобладают быстросокращающиеся (белые) волокна (волокна 2-го типа). В отличие от медленносокращающихся (красных) мышечных волокон (волокон 1-го типа), они содержат капилляров на 30% меньше в расчете на одно мышечное волокно, в результате чего сосудистое русло мышц оказывается уменьшенным, сокращается объемный кровоток. Уменьшению кровотока способствует также гипертрофия артериол, питающих мышечные ткани. В "быстрых" волокнах понижена активность окислительных ферментов, так как в них содержится меньшее число митохондрий, а активность гликолитических ферментов и АТФ-зы очень высока. Они лучше приспособлены к работе скоростно-силового характера, но быстро утомляются. Имеющиеся у этой категории больных ремоделирование и нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы, структурная перестройка и изменение энергообмена в периферической мускулатуре проявляются характерными особенностями параметров гемодинамики и шагов, а также их взаимоотношений при стандартизированных скоростных режимах ходьбы.

С целью определения динамики величин показателей кровообращения, частоты шагов и их количественных взаимоотношений при ПХ обследовано 222 здоровых человека обоего пола с нормальными величинами индекса массы тела, ростом от 146 до 198 см и 90 больных с ССЗ. Возраст включенных в исследование лиц составлял от 20 до 60 лет. В процессе тестирования испытуемым задавалась скорость, начиная с 2 км/ч, со ступенеобразным повышением ее не более чем на 1 км/ч. В начале ПХ определялась привычная скорость передвижения. Продолжительность каждой нагрузки составляла 3 мин с перерывами между ними на время восстановления исходных величин показателей гемодинамики. В конце каждой ступени нагрузки определялись ЧСС, АД, подсчитывалась частота дыхательных движений (ЧДД) и регистрировалась электрокардиограмма (с помощью минископа фирмы "Schiller" (Швейцария) и электрокардиографа ЭК1К-01 с использованием модифицированного двухэлектродного отведения). Определялось "двойное произведение", равное произведению систолического АД на ЧСС, деленное на 100, в условных единицах (у.е.). В процессе ходьбы фиксировалась индивидуальная ЧШ. Рассчитывались количественные соотношения ЧСС/ЧШ и ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч}, где ДП_{2 км/ч} - прирост "двойного произведения" выше определенного при скорости ходьбы 2 км/ч, у.е.; ЧШ_{2 км/ч} - прирост ЧШ выше определенной при этой скорости движения. Выбор скорости 2 км/ч в качестве условной отправной при расчете приростов величин ДП и ЧШ обусловлен следующим. При ходьбе со скоростью меньше 2 км/ч энерготраты человека практически не отличаются от их уровня во время отдыха стоя, вследствие чего величина ДП, отражающая повышение потребления кислорода и уровня энерготрат, не определяется. В то же время, ЧШ может достигать 60 в минуту. Для оценки количественного отношения прироста энерготрат к соответствующему приросту частоты локомоций "в чистом виде" было бы логичным использование при расчетах такой скорости и определенной при ней ЧШ в качестве исходных. Однако точно определить верхнюю границу "неэнергозатратной" скорости и соответствующую ей частоту шагов практически не представляется возможным. Поэтому, в качестве компромиссного варианта скорости была принята ее величина, равная 2 км/ч, при которой у испытуемых выявляется воспроизводимая индивидуальная ЧШ, не намного превышающая "неэнергозатратную", а ДП также незначительно выше исходного, что позволяет практически без потери точности использовать величины ДП и ЧШ, определенные при 2 км/ч, в качестве исходных при расчете количественных отношений приростов этих показателей.

В процессе тестирования определялась максимальная скорость ходьбы, при которой величины обоих вышеописанных количественных отношений не превышали единицы. Предварительно проведенный сравнительный анализ этих отношений у здоровых людей и больных с ССЗ (см. ниже) дает основание использовать величины, не превышающие единицы, для определения уровня оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы. Мощность нагрузки при ходьбе с установленной максимальной скоростью рассчитывалась по формуле: N = M²_ср /2. Относительная мощность нагрузки в ваттах на кг массы тела рассчитывалась по формуле: N = ²_ср/2. У здоровых нетренированных мужчин без отягощенной наследственности по ГБ при ходьбе со скоростью от 2 км/ч до предельной физиологической, составляющей примерно у 90% испытуемых 8 км/ч, соотношение ЧСС/ЧШ по мере нарастания скорости уменьшается (см. таблицу 1), при скорости примерно 3 км/ч становится равной единице, затем при нарастании скорости достигает минимума, после чего несколько увеличивается, но не превышает единицы. Не достигает этой величины и отношение ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч}. У здоровых нетренированных женщин предельная скорость ходьбы составляет в среднем 7,5 км/ч, а количественные изменения обоих отношений практически не отличаются от их динамики у мужчин.

У тренированных на выносливость людей величина отношения ЧСС/ЧШ снижается до единицы и меньше при скорости не выше 2 км/ч. При нарастании скорости до ее физиологического предела при ходьбе величина отношения ЧСС/ЧШ постоянно меньше единицы и снижается (например, у бегунов высокого класса это отношение количественно приближается к единице только при беге с достаточно высокой скоростью), что обусловлено исходной брадикардией и малым приростом ЧСС у спортсменов при нагрузке. Величина отношения ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} у тренированных лиц во время ходьбы также значительно меньше единицы.

У больных с нейроциркуляторной дистонией (НЦД), имеющих в анамнезе эпизоды повышения АД выше 140/90, но не предъявляющих каких-либо жалоб в период обследования, при ходьбе со скоростью от 2 км/ч до предельной, отношение ЧСС к ЧШ снижается до единицы при более высокой скорости - около 4 км/ч (см. таблицу 2), затем уменьшается, но незначительно, и начинает вновь повышаться вплоть до количественного равенства единице и ее превышения.

Выявлена следующая закономерность: чем ярче выражены клинические симптомы НЦД и выше уровень симпатикотонии, тем при меньшей скорости движения устанавливается окончательное преобладание величины ЧСС над величиной ЧШ, а отношение ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} превышает единицу. При скорости ходьбы выше средней (больше 6 км/ч) у этой категории пациентов имеется тенденция к урежению ЧШ. Представляет практический интерес тот факт, что схожие изменения гемодинамики, ЧШ и их соотношений обнаруживаются у практически здоровых людей с отягощенной наследственностью по ГБ.

У 17 больных с ХСН различной этиологии, Ш-IV ф.к. по классификации NYHA максимальная скорость ходьбы (2,60,02 км/ч), установленная с учетом количественных отношений показателей кровообращения к ЧШ, а также уровень энерготрат и частотная характеристика ходьбы имели достоверные отличия от определенных у здоровых людей и больных ССЗ без сердечной недостаточности.

Прирост ЧСС у больных с ХСН при повышении физической нагрузки ходьбой более выражен и увеличение отношения ЧСС/ЧШ до единицы возникает при меньшей скорости. У этой категории больных выявлено достоверное увеличение ЧШ при сравнении ее с темпом шагов у здоровых людей с совпадающими антропометрическими данными при одинаковой скорости (например, при скорости 2 км/ч ЧШ у больных составила 77,32,4 против 65,01,7 в минуту - у здоровых) (р<0,05). На наш взгляд, повышение ЧШ носит компенсаторный характер, так как позволяет в какой-то степени минимизировать соотношение ЧСС и ЧШ у этого контингента больных.

У 32 больных с ГБ (22 мужчины и 10 женщин), прошедших исследование (в соответствии с классификацией ДАГ₁ - это больные с артериальной гипертонией 1-2 степени, с риском 1-3), снижение величины соотношения ЧСС/ЧШ до единицы, так же как и у больных с нейроциркуляторной дистонией, наблюдалось в среднем при скорости около 4 км/ч (см. таблицу 3).

При скорости от 4,8 до 6,7 км/ч, составляющей в среднем 5,60,3 км/ч, у большинства больных, включенных в обследование, возникали головокружение, головная боль и др. симптомы непереносимости нагрузки. Исходное АД и его прирост у этой группы пациентов при ходьбе достоверно выше в сравнении со здоровыми нетренированными людьми и больными НЦД (р<0,05). Из 32 больных восемь принимали антигипертензивные препараты регулярно (эналаприл, гипотиазид, арифон, коринфар ретард и др. препараты), 20 человек - только при повышении АД (клофелин, капотен, коринфар и др. препараты) и 4 человека - ничего не принимали. У обследуемых выявлена тенденция к урежению ЧШ в сравнении со здоровыми лицами того же роста при одинаковой скорости ходьбы (например, при скорости 5 и 6 км/ч ЧШ составила у больных ГБ соответственно 106,42,1 и 114,92,3 в минуту, у здоровых - 112,22,0 и 123,03,1 в минуту). Во всех случаях появлению симптомов непереносимости ФН у больных ГБ предшествовало количественное увеличение не менее чем до единицы отношений ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} и ЧСС/ЧШ.

Необходимо отметить, что у больных ГБ могут выявляться и другие типы локомоторно-гемодинамических взаимоотношений, однако предлагаемый способ интерпретации результатов ПХ правомерен и для них.

У 16 больных ИБС со стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом (у 8 больных из 16 обследованных инфаркту миокарда предшествовала ГБ), в том числе у 12 пациентов - с брадикардией, обусловленной приемом -адреноблокаторов (вследствие чего становится невозможной ориентация в ходе пробы на соотношение ЧСС/ЧШ), количественное увеличение отношения ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} до единицы наблюдалось при скорости, предшествующей той, которая обусловливает появление ангинозных болей (см. таблицу 4). Это обстоятельство особенно важно, так как позволяет своевременно ограничивать скорость передвижения при ПХ и, таким образом, обеспечивать безопасность ее проведения у этого контингента больных. Необходимо отметить, что из 16 больных ИБС при повышении скорости выше 5 км/ч продолжили тестирование ходьбой 12 человек, при повышении выше 6 км/ч - 6 человек. Последние прекратили ходьбу при 7 км/ч в среднем через 1,5 мин вследствие появления усталости, у 2 больных возникло легкое головокружение. С учетом массы тела каждого больного и установленной максимальной скорости рассчитаны максимальные величины нагрузки: у 4 больных она составила в среднем около 70 Вт, у 6 больных - 102 Вт и у 6 - 123 Вт (у последних - скорректированная по времени выполнения нагрузки), что примерно соответствовало максимальной переносимой нагрузке, установленной у этой группы больных при велоэргометрии. Сравнивая ЧШ при скорости ходьбы 4 км/ч у этой группы больных с имевшейся на санаторном этапе реабилитации (через 30-35 дней от возникновения инфаркта миокарда), можно отметить ее тенденцию к уменьшению: со 109,22,6 в минуту до 100,02,9 в минуту.

Как видно из приведенных выше данных, у больных с ССЗ имеется достоверное повышение энерготрат при выполнении одинаковой со здоровыми людьми относительной мощности нагрузки, о чем свидетельствует существенное повышение у них отношения ДП/N_отн (предложенное Замотаевым И.П. и соавт. в 1978 г. под названием "сердечный нагрузочный индекс" для оценки энергозатрат у больных ГБ при велоэргометрии) (р<0,05).

ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} не превышают единицы, и уменьшением величины отношения ДП/N_отн. Адекватная терапия и физические тренировки в оптимальном режиме обусловливают приближение величин этих отношений, а в некоторых случаях - и величины ЧШ, к имеющимся у здоровых людей.

Учет количественных отношений показателей гемодинамики к ЧШ позволяет повысить объективность оценки эффективности лечения, так как установленная по их значениям максимальная скорость отражает пределы оптимального функционирования сердечно-сосудистой системы при естественной, наиболее близкой к повседневной, физической нагрузке. Кроме того, точное установление максимальной величины скорости ходьбы (и мощности нагрузки), которая не вызывает патологических фукциональных сдвигов в системе кровообращения, дает возможность обеспечивать должный уровень безопасности тестирования больных.

Примеры клинического применения оценки эффективности лечения у больных ССЗ с помощью проведения ПХ по горизонтальной поверхности: Пример 1 Больная И. , 25 лет. Рост 1,65 м, масса тела 59,5 кг. Диагноз: НЦД по гипертоническому типу. Жалобы на повышение АД до 140-150/95 мм рт.ст., учащение сердцебиения с ЧСС до 100-115 в минуту и колющие боли в области сердца. Обследована у эндокринолога: патологии со стороны щитовидной железы не обнаружено. У матери пациентки с 50 лет диагностирована ГБ. Проведена ПХ: исходные показатели: АД 140/84 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту, ЧДД 17 в минуту. При максимальной скорости ходьбы, равной 6 км/ч, ЧШ 116 в минуту, АД 160/94 мм рт.ст., ЧСС 114 в минуту, ЧДД 32 в минуту. Отношения ЧСС/ЧШ и ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} количественно близки к единице и составили по 0,98, а отношение ДП/N_отн - 0,75 у.е. При скорости 6,5 км/ч на 2-й минуте появились симптомы усталости, одышка и легкое головокружение. При велоэргометрии максимальная переносимая нагрузка у больной составила 85 Вт (время выполнения последней ступени нагрузки, равной 90 Вт, составило 2,5 мин). Проба прекращена из-за появления головокружения. АД на высоте нагрузки - 186/90 мм рт. ст. , ЧСС - 156 в минуту, ЧДД - 36 в минуту. Для сравнения: мощность нагрузки, соответствующая установленной максимальной скорости при ходьбе, составила примерно 81 Вт.

В течение 2 недель больная принимала по назначению кардиолога анаприлин по 20 мг 2 раза в день и седативные препараты. Самочувствие улучшилось, отмечено снижение АД и ЧСС, однако пациентка стала периодически отмечать апатию и ухудшение настроения. Проведена повторная ПХ: исходные данные: АД 122/80 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Максимальная скорость составила 7,5 км/ч, при которой ЧШ достигла 150 в минуту, АД 152/86 мм рт.ст., ЧСС 104 в минуту, ЧДД 28 в минуту. Количественное отношение ЧСС/ЧШ составило 0,69, ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} - 0,99 у. е. , а отношение ДП/N_отн - 0,59 у.е. Проба прекращена из-за невозможности больной увеличить скорость движения. При повторной велоэргометрии максимальная переносимая мощность нагрузки составила 120 Вт. Максимальная мощность нагрузки, рассчитанная по результатам ПХ, примерно равна 126 Вт.

В данном случае положительный эффект лечения больной неселективным, липофильным -адреноблокатором - анаприлином - выразился в увеличении максимальной скорости, нормализации АД и ЧСС в покое и уменьшении их прироста при ФН, а также в появлении экономизации энерготрат при ходьбе (учитывая появление у больной признаков депрессии, анаприлин был заменен в дальнейшем на атенолол в дозе 25 мг 2 раза).

При сравнении с прототипом, установлены достаточно близкие величины максимальной переносимой нагрузки при повторных ПХ и велоэргометрии. Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности лечения, не претендуя на количественную точность определения ФРС, объективно отражает в динамике ее изменения в процессе лечения.

Пример 2 Больная Г. , 48 лет. Рост 1,62 м, масса тела 55 кг. Диагноз при поступлении в стационар: Ревматизм, неактивная фаза. Митральный стеноз. Состояние после комиссуротомии (1978 г.). Рестеноз. Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. III-IV ф.к. по классификации NYHA. Жалобы на одышку и сердцебиение при незначительной нагрузке, быструю утомляемость. Принимает дигоксин 1/2 табл. 2-3 раза в сутки (нерегулярно), фуросемид 2 раза в неделю по 1 табл. утром, периодически панангин, а также эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки (в течение последнего года лечение корректирует самостоятельно). Велоэргометрия не проводилась из-за тяжести состояния больной. Кроме того, у больной нет навыков езды на велосипеде.

Проведена ПХ: см. табл.5.

Проба была прекращена из-за резко выраженной усталости и одышки. Как видно из приведенных данных, у больной уже при скорости 3 км/ч величина отношения ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} достигла 1,17 у. е. ЧСС/ЧШ постоянно больше единицы (несмотря на имеющееся у больной значительное увеличение ЧШ). Из результатов ПХ следует, что больная не переносит любую, даже незначительную нагрузку. По степени возможной физической активности ей можно выставить IV ф.к. по классификации NYHA.

Через 3 недели после проведенной терапии (дигоксин 2 табл. в сутки, поляризующая смесь в/в капельно с введением лазикса в конце, верошпирон 1 табл. в день, фурезис 0,04 3 раза в неделю по утрам) была проведена повторная ПХ (см. табл.6).

Симптомы непереносимости ФН: усталость и одышка возникли у больной во время ходьбы со скоростью 3,5 км/ч через 1,5 мин. Отношения ЧСС/ЧШ и ДП_{2 км/ч}/ЧШ_{2 км/ч} превысили величину, равную единице. В данном случае положительный эффект лечения нашел отражение в появлении возможности у больной ходьбы со скоростью до 3 км/ч, при которой имеются оптимальные локомоторно-гемодинамические соотношения.

Для сравнения с прототипом: оценка эффективности лечения путем определения ФРС известным способом у больной невозможна.

Приведенные примеры показывают достаточную простоту и доступность, а также точность предлагаемого способа оценки эффективности лечения у больных ССЗ.

Положительным результатом предлагаемого изобретения является повышение доступности и точности оценки эффективности лечения кардиологических больных при ПХ, что достигается комплексным использованием с этой целью индивидуальных показателей кровообращения и параметров шагов, установлением максимальной скорости, при которой наблюдаются их оптимальные взаимоотношения, а также возможностью проведения этого способа тестирования практически в любом медицинском учреждении, так как при этом не требуется дополнительного оборудования.

Использование предлагаемого способа оценки эффективности лечения больных с ССЗ путем повторного установления максимальной скорости ходьбы, при которой наблюдаются оптимальные количественные отношения величин показателей гемодинамики к величинам ЧШ, и определения в динамике уровня энергозатрат позволило улучшить результаты лечения больных с НЦД, ГБ, ИБС и ХСН различной этиологии в терапевтических отделениях стационара и поликлиники.

Таким образом, заявленное техническое решение обладает более высокой эффективностью по сравнению с прототипом, так как: - позволяет объективно оценить эффективность лечения, а также проводить его адекватную коррекцию у больных с различными ССЗ, - дает возможность контролировать изменение ФРС у больных в процессе лечения, - обеспечивает достаточный уровень безопасности проведения тестирования, - является физиологичным и доступным, так как не требует при проведении специальных навыков у больного и сложной дорогостоящей аппаратуры.

Способ прост в осуществлении и может быть использован в стационарах, поликлиниках, санаториях и др. медицинских учреждениях.

Формула изобретения

Способ оценки эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями путем проведения повторных проб с ходьбой, расчета мощности нагрузки, определения параметров гемодинамики и шагов, отличающийся тем, что задают скорость со ступенеобразным ее повышением, не более чем на 1 км/ч, с продолжительностью выполнения каждого режима нагрузки по 3 мин и перерывами между ними на время восстановления исходных показателей гемодинамики, причем рассчитывают отношения величины частоты сердечных сокращений к величине частоты шагов и величины прироста "двойного произведения" выше определенного при скорости 2 км/ч к величине соответствующего прироста частоты шагов, устанавливают величину максимальной скорости, при которой оба отношения количественно не превышают единицы, рассчитывают отношение величины прироста "двойного произведения" выше исходного к величине относительной мощности нагрузки на 1 кг массы тела пациента при установленной скорости и лечение считают эффективным при возрастании величины установленной скорости и снижении величины последнего отношения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3