Способ оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде

Способ оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде

Реферат

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде. Проводят трансабдоминальную гастросонографию, при которой регистрируют метрические характеристики анатомических структур пилорусмоделирующего жома (ПМЖ) и определяют его функциональную способность, наличие или отсутствие дуоденального рефлюкса. Дополнительно в ходе эндоскопического ультразвукового исследования гастродуоденального перехода определяют объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома (ОММ ПМЖ) по формуле V₁-V₂, где V₁ - объем цилиндра жома по наружной его поверхности, V₂ - объем цилиндра жома по внутренней поверхности мышечной оболочки стенки желудка на уровне ПМЖ, равномерность по толщине слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры, процентное отношение размера послеоперационного рубца к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, в раннем послеоперационном периоде - жидкостные прослойки между слоями жома и по его наружной границе, оценивают кровоток по контуру ПМЖ. При ОММ ПМЖ 3,50,5 см³, равномерном по толщине слое его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационном рубце, составляющем по длине до 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, отсутствии дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализации сосудов по контуру ПМЖ определяют анатомическую и функциональную полноценность мышечной муфты ПМЖ в послеоперационном периоде. При ОММ ПМЖ менее 3,0 см³, неравномерном по толщине слое его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационном рубце, составляющем по длине больше 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, наличии дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствии сосудов по контуру ПМЖ определяют анатомическую и функциональную неполноценность мышечной муфты ПМЖ в послеоперационном периоде. Способ позволяет повысить эффективность оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты ПМЖ в послеоперационном периоде. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, диагностике и, конкретно, касается способов оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки состояния пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде при трансабдоминальной гастросонографии [1], при котором во время исследования регистрировали метрические характеристики анатомических структур пилорусмоделирующего жома и его функциональную способность.

Однако не определен функционально достаточный нормативный объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома, которая представляет из себя дубликатуру из серозно-мышечного слоя дистального края культи желудка и мышечный слой стенки культи на этом участке под дубликатурой, является важной и неотъемлемой конструкционной частью жома. Данный способ недостаточно информативен в выявлении причинно-следственных связей изменений элементов анатомических структур пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в виде жома и его функциональной полноценности, так как не проводилась количественная оценка сформированного послеоперационного рубца серозно-мышечной дубликатуры пилорусмоделирующего жома, реально оценивались экстраорганные осложнения в послеоперационном периоде в области анастомоза в виде затеков, а не как такового послеоперационного отека структурных элементов жома, требует доработки оценка не регионарного кровотока в области сформированного сфинктера, а непосредственно самих его структур.

Новый технический результат - повышение информативности и точности, достигется применением нового способа оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, заключающийся в проведении трансабдоминальной гастросонографии, при которой во время исследования регистрируют метрические характеристики анатомических структур пилорусмоделирующего жома и определяют его функциональную способность, наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса, причем дополнительно в ходе эндоскопического ультразвукового исследования гастродуоденального перехода определяют объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома по формуле V₁-V₂, где V₁ - объем цилиндра жома по наружной его поверхности, V₂ - объем цилиндра жома по внутренней поверхности мышечной оболочки стенки желудка на уровне пилорусмоделирующего жома, равномерность по толщине слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры, процентное отношение размера послеоперационного рубца к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, в раннем послеоперационном периоде - жидкостные прослойки между слоями жома и по его наружной границе, оценивают кровоток по контуру пилорусмоделирующего жома, и при объеме мышечной муфты пилорусмоделирующего жома 3,50,5 см³, равномерном по толщине слое его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационном рубце, составляющем по длине до 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, отсутствии дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализации сосудов по контуру пилорусмоделирующего жома определяют анатомическую и функциональную полноценность мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, а при объеме мышечной муфты пилорусмоделирующего жома менее 3,0 см³, неравномерном по толщине слое его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационном рубце, составляющем по длине больше 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, наличии дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствии сосудов по контуру пилорусмоделирующего жома определяют анатомическую и функциональную неполноценность мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование культи желудка и анастомоза проводят с помощью линейных или конвексных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц. Для эндоскопической гастросонографии используют эндоскопический ультразвуковой центр с гастродуоденовидеоэндоскопом от 7,5 до 20 МГц. В последние годы были разработаны и внедрены ультратонкие высокочастотные датчики (20 МГц), вводимые через биопсийный канал стандартного эндоскопа, что значительно повысило разрешающую способность эндоскопической эхографии, позволило проводить детальное изучение стенки верхних отделов пищеварительного тракта.

На первом этапе обследования применяется трансабдоминальный ультразвуковой способ обследования желудка и конкретно пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза по общепринятой схеме проведения диагностической процедуры [2] с добавлениями по способу обследования пилорусмоделирующего жома [1].

Осмотр проводят трансабдоминально. Жом определяется в положении больного лежа на спине или в вертикальном положении при проведении продольных эхоскопических сечений в эпигастральной области по средней линии живота и справа от нее. При неосложненном течении послеоперационного процесса под нижним краем левой доли печени при продольном сканировании выходного отдела культи желудка без выхода за правую среднеключичную линию на месте гастродуоденального перехода определяют пилорусмоделирующий жом в виде гетерогенной структуры цилиндрической формы (Фиг. 1). Жом образован двойной цилиндрической структурой и представлен 7 слоями. Первое - внутреннее цилиндрическое образование пилорусмоделирующего жома, представлено пятислойной стенкой дистального суженного края культи резецированного желудка. Второе - периферическое цилиндрическое образование стенки пилорусмоделирующего жома, сформировано из завернутого вверх слоя серозно-мышечной дубликатуры по его наружной поверхности на ограниченном участке дистального края культи резецированного желудка, что и создает удвоенную по толщине мышечную структуру жома. Мышечные слои эхоскопически имеют гипоэхогенный характер, остальные определяются как тонкие линейные структуры повышенной эхогенности различной степени выраженности.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании пилорусмоделирующего жома возможно определить его метрические характеристики: длину, контуры, наружный диаметр, толщину слоя наружной серозно-мышечной дубликатуры, формирующей искусственный сфинктер, величину просвета жома в сомкнутом и раскрытом виде, при эвакуации содержимого из желудка, зарегистрировать или отвергнуть факт возможного дуоденогастрального рефлюкса, выявить участки затеков жидкости за пределами контура жома в случае его несостоятельности, дать характеристику кровотоку в области гастродуоденоанастомоза при цветном и энергетическом допплеровском сканировании.

Наиболее важная в анатомическом и функциональном отношении часть пилорусмоделирующего жома - наружная периферическая структура, которая соответствует дубликатуре искусственного мышечного сфинктера. Именно оценка этого звена характеризует полноценность морфологической основы созданного жома, здесь наиболее рационально применение скопически наиболее точных способов эхосканирования для дифференцировки этих эхоскопически мелких элементов структуры. На этом основании предлагаем следующий способ УЗИ.

На втором этапе ультразвукового обследования применяется эндоскопическая гастросонография.

Эхоэндоскоп представляет собой фиброэндоскоп длиной 140-160 см (рабочая длина 105-125 см) с боковой оптикой. Исследование проводилось по стандартным принципам данного метода ультразвуковой диагностики [3]. При эндоскопической ультразвуковой гастросонографии пациентов после дистальной или субтотальной резекции желудка с формированием пилорусмоделирующего жома использовался эндоскопический ультразвуковой центр Олимпас EU-M30 с системным видеоцентром ЭВИС ЭКСФА Olympus CV-160, дуоденовидеоэндоскоп ЭВИС ЭКСЕРА OLYMPUS Модель TJF Серия 160R, ультратонкие ультразвуковые датчики 12 и 20 МГц.

Эндоскопическая эхография проводится утром натощак после ночного голодания. Премедикация за 30 мин до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,25%-ного раствора дроперидола и 2 мл 0,5%-ного раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1 мл раствора (20 мг) бускопана и последующую анестезию глотки местным анестетиком (1%-ным раствором тримекаина). Некоторые исследователи считают нежелательным проведение местной анестезии глотки из-за опасности аспирации желудочного содержимого во время исследования. В ряде случаев во время эндоскопической эхографии вводят препараты, подавляющие моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона). Исследование начинают по методике проведения стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку. В последующем при необходимости больной может быть уложен на спину.

Противопоказания для эндоскопической эхографии те же, что и у стандартной эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Введение эхоэндоскопа производится с визуальным контролем.

Эхоэндоскоп вводится в желудок и осторожно продвигается в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, где начинается сканирование. Сканирование производится перпендикулярно оси эндоскопа. Эндоскопическую эхографию проводят в трех следующих один за другим вариантах (или ограничиваются одним из них): 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта; 3) после введения через инструментальный канал эхоэндоскопа 300-700 мл дегазированной воды в желудок. Длительность обследования составляет 20-60 мин. Стандартные позиции проведения эндоскопической эхографии для исследования различных органов были предложены и детально описаны в 1982 г. М. Sivak, W. Strohm и M.Classen и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии, проходившей в Стокгольме в том же году. При оценке гастродуоденоанастомоза используется изображение при переходе из 3 в 4 стандартную позицию [3].

Позиция 3: луковица двенадцатиперстной кишки. При смещении эхоэндоскопа в луковицу плоскость сканирования изменяется с горизонтальной на сагиттальную. После резекции желудка по Бильрот-I луковица двенадцатиперстной кишки входит в зону резекции, и точкой отсчета в позиции 3 после операции будет двенадцатиперстная кишка сразу за гастродуоденоанастомозом.

Позиция 4: антральный отдел желудка. Сгибая и поворачивая конец эхоэндоскопа в препилорическом отделе, можно получить наиболее информативные срезы.

Наиболее важными анатомическими ориентирами при проведении эндоскопической эхографии являются: желчный пузырь, селезеночная вена, аорта, нижняя полая вена. Индивидуальные анатомо-топографические взаимоотношения между желудком и прилегающими органами у каждого пациента требуют нахождения акустического окна в оптимальной позиции.

Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки и ее анатомического строения при эндоскопической гастросонографии.

При определении объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома мы предлагаем две модификации ее проведения для оценки длины пилорусмоделирующего жома (собственно значения длины слоя наружной мышечной дубликатуры, его формирующей) в зависимости от имеющегося в распоряжении оборудования эндоскопической серии для проведения гастросонографии. В случае наличия эндоскопического ультразвукового датчика 7,5-10 МГц с возможностью проведения продольного ультразвукового среза относительно его оси рационально использовать его функцию для определения длины пилорусмоделирующего жома, при наличии только ультратонкого высокочастотного датчика (20 МГц) при эндоскопическом ультразвуковом исследовании желудка, функцией которого можно выполнять только поперечное ультразвуковое сканирование пилорусмоделирующего жома, можно определить его длину в ходе трансабдоминального ультразвукового исследования (Фиг.1). Для вычисления толщины слоя наружной мышечной дубликатуры, формирующей искусственный пилорусмоделирующий сфинктер, и величины наружного диаметра пилорусмоделирующего жома используется поперечное ультразвуковое сканирование, в подобных случаях перспективно применение ультратонких датчиков (Фиг.2). Эндоскопическая эхография во втором варианте (через заполненный дистиллированной водой баллон), исходя из опыта нашей работы, считается наиболее полноценной.

Для определения объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома выбрана форма цилиндра, поскольку мышечная муфта пространственно ограничена по наружной поверхности цилиндрической структурой (V₁), образованной наружной поверхностью пилорусмоделирующего жома, по внутренней - цилиндром (V₂), который образован внутренней поверхностью мышечной оболочки стенки желудка на уровне пилорусмоделирующего жома (Фиг.3).

Определяем объем цилиндра (V₁), представляющего контур жома по наружной его поверхности, с использованием стандартной математической формулы: R²h, где - 3,14, R₁ - радиус окружности цилиндра (равен 1/2 наружного диаметра цилиндра жома), h - высота цилиндра (длина жома). Далее из этого объема вычитаем объем цилиндра (V₂), то есть ту массу ткани, которая не содержит мышечную структуры муфты жома (слизистый и подслизистый слой стенки желудка) и просвет сфинктера. В этом случае радиус окружности R₂ мы можем определить из результатов измерений путем вычитания из первого радиуса R₁ толщины мышечной дубликатуры стенки жома - m (Фиг.3). Таким образом, объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома составит V₁-V₂ (см³).

Оценку равномерности по толщине слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры пилорусмоделирующего жома проводят измерением его толщины на различных участках по окружности при эндоскопическом поперечном ультразвуковом сканировании. Мы считаем признаком равномерности по толщине мышечного слоя - если основная масса слоя по его толщине укладывается в значения 1/3 (Фиг. 2), то этот слой равномерен по толщине, что подтверждается клиническим материалом, отсутствием соответствующих патологическому состоянию функциональных осложнений и результатами рентгенологического и эндоскопического исследования.

Еще одним значимым критерием оценки является величина послеоперационного рубца в структуре наружной мышечной дубликатуры, формирующей жом. Рубец представлен гиперэхогенным участком различной интенсивности, однородности и толщины, прерывающим кольцо слоя наружной дубликатуры жома гипоэхогенной структуры (гладкомышечная ткань) при поперечном ультразвуковом сканировании ткани жома (Фиг. 4, 5). Это соответствует показателю анатомической полноценности, состоятельности искусственного пилоруса. От величины вычитаемой из мышечной массы жома будет зависеть и его сохранность и состоятельность как нового структурного элемента, который должен иметь вполне определенные четкие конструкционные формы - при широком, крупном рубце этот элемент может пострадать, что влечет за собой изменение формы, структуры, а значит и функциональной полноценности пилорусмоделирующего жома. При эндоскопическом ультразвуковом сканировании жома в его поперечном срезе определяют длину окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру (2R₁) и длину послеоперационного рубца жома (L) по линии сшивания его краев в мм (Фиг.3). Далее находят процентное отношение размера послеоперационного рубца к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании.

Ультразвуковая регистрация в раннем послеоперационном периоде при эндоскопическом ультразвуковом исследовании жидкостных прослоек между слоями пилорусмоделирующего жома и по его наружной границе той или иной степени выраженности позволяет фиксировать факт сохранения отека этих структур в послеоперационном периоде, при этом эндоскопическое сканирование по чувствительности на порядок превышает трансабдоминальный способ диагностики (Фиг. 6).

Наличие по контуру жома достаточного количества мелких кровеносных сосудов при эндоскопической гастросонографии при поперечном его ультразвуковом сканировании подтверждает факт, что сформированный жом в области гастродуоденального перехода является функционально активным, так как функционально активному сегменту желудочно-кишечного тракта должна соответствовать зона активного кровотока. Кровеносные сосуды регистрируются в виде анэхогенных округлых, овоидных либо трубчатых структур с четкими ровными стенками, которые меняют свою форму в зависимости от угла ультразвукового среза (Фиг.7), при допплеровском сканировании просвета сосуда определяется артериальная или венозная пульсация, в случае наличия на аппарате цветного допплеровского картирования кровеносные сосуды регистрируются цветным прокрашиванием просвета.

Обоснование режима.

Технические возможности эндоскопической гастросонографии позволили провести работу с интересующими нас структурными элементами пилорусмоделирующего жома.

Очень важным является определение качественной и количественной полноценности мышечной структуры сформированного сфинктера. Показатель объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома собирает воедино наиболее важные метрические параметры сфинктера как функционально активного звена гастродуоденоанастомоза, он достовернее, математически убирает погрешности в оценке этой структуры. По сравнению с трансабдоминальным способом обследования наиболее значимый показатель толщины слоя формирующей наружной мышечной дубликатуры жома дополнен более полноценным объемом мышечной муфты пилорусмоделирующего жома. При нормальном показателе объема мышечной муфты нет необходимости в ходе оценки результата обследования "расшифровывать" этот показатель другими метрическими характеристиками описания жома, при недостаточности объема мышечной муфты это необходимо.

Важным в плане диагностики несостоятельности пилорусмоделирующего жома как функциональной единицы считаем неравномерность по толщине слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры, в случае определения этого показателя структуры анастомоза становится понятной причинно-следственная связь в случае осложнения гастродуоденального перехода его функциональной несостоятельностью.

В оценке пилорусмоделирующего жома считаем значимым элементом контроля в послеоперационном периоде величину послеоперационного рубца. Это наиболее "слабое" (в функциональном плане) звено в ходе заживления раны гастродуоденального перехода, грубый широкий рубец этой зоны может реально привести к несостоятельности пилорусмоделирующего сегмента.

Разработанные планы послеоперационного ведения пациента вытекают из течения раневого процесса, субъективного статуса конкретного больного. Правильным будет провести объективный контроль за состоянием раны в области жома, это позволит определить возможность приема пищи, сроков нахождения зонда в желудке и противовоспалительной терапии. Маркером этого будет выраженность отека в виде жидкостных прослоек между структурными элементами жома и по его контуру.

Реальным продолжением оценки местного кровотока в области гастродуоденального перехода будет регистрация кровеносных стволов непосредственно по контуру жома в ходе эндоскопической гастросонографии.

Критерии оценки полноценности мышечной муфты жома получены на основании изучения клинического материала и находятся в корреляционной зависимости с известными методами диагностики - рентгенологическим, эндоскопическим и результатами наблюдения за клиническим течением, наличием осложнений, либо их отсутствием.

При неосложненном течении послеоперационного периода и анатомической и функциональной полноценностью пилорусмоделирующего жома при эндоскопическом ультразвуковом сканировании гастродуоденального перехода определяют объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома 3,50,5 см³, равномерный по толщине слой его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационный рубец, составляющий по длине не более 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, отсутствие дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализация сосудов по контуру пилорусмоделирующего жома.

Осложнения послеоперационного течения со стороны жома, то есть анатомическая и функциональная неполноценность мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, проявляются величиной объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома менее 3,0 см³, неравномерным по толщине слоем его формирующей наружной мышечной дубликатуры, послеоперационным рубцом, составляющим по длине больше 6% по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании, наличием дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствием сосудов по контуру пилорусмоделирующего жома.

Полученные результаты по осложненному течению послеоперационного периода в ходе обследования подтверждаются показателями эзофагофиброгастродуоденоскопии и течением заболевания у конкретного больного.

Приведенные характеристики ультразвуковой структуры пилорусмоделирующего жома смоделированы на основании анализа обследования 48 пациентов, перенесших данный вид операции.

Пример 1. Больной В., 40 лет. ИБ 2379. Операция 16.12.99 г. по поводу язвенной болезни желудка II типа. На операции: гигантская язва желудка 55х40 мм с пенетрацией в малый сальник, мезоколон. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Острое желудочно-кишечное кровотечение II степени. Операция: резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с формированием искусственного пилорусмоделирующего жома и клапана-"створки". Послеоперационное течение гладкое.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) в ходе эндоскопической гастросонографии от 18.07.2000 г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей резекции желудка по Бильрот-I. Анастомозит 0 степени гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование желудка (гастросонография) от 18.07.2000 г. (через 7 месяцев после операции): натощак жидкости в культе желудка нет. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 450 мл физиологического раствора температурой 25 градусов. Брюшной отдел пищевода по длиннику 18 мм, наружный диаметр 10,5 мм, структура стенок сохранена. Форма заполненного желудка грушевидная, сладки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, здесь расстояние между складками 4 мм. Перистальтическая волна желудка с частотой 3 волны в минуту, интервал между ними 20 с, скорость перистальтики 2 мм/с, амплитуда перистальтической волны (градиент сократимости выходного отдела желудка) - 25%. Период полувыведения содержимого из культи желудка составил 12,5 мин. Сформированный в области гастродуоденоанастомоза пилорусмоделирующий жом имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму, его длина 14 мм, наружный диаметр - 20 мм, дистальный и проксимальный край равномерно закруглены, толщина стенки сфинктера до 9 мм, ее мышечный слой представлен дубликатурой толщиной 5 мм. Четко прослеживаются 7 слоев стенки жома. Канал искусственного сфинктера - 2 мм, при прохождении содержимого его просвет раскрывается до 7 мм. При цветном и энергетическом допплерангиокартировании по наружному контуру двенадцатиперстной кишки в области гастродуоденального перехода определяется развитая сеть кровеносных сосудов.

Дуоденогастральный рефлюкс не выявлен как при визуальном осмотре, так и при цветном допплеровском сканировании, при сокращении просвета двенадцатиперстной кишки ее содержимым клапан-"створка" оттесняется проксимально и перекрывает дистальный просвет пилорусмоделирующего жома.

Ультразвуковое эндоскопическое исследование желудка. Эндоскопическая гастросонография гастродуоденального перехода осуществлялась с применением ультратонкого эндоскопического датчика 20 МГц. Наружный диаметр пилорусмоделирующего жома составил 19,5 мм, толщина всего 2-ого слоя мышечной дубликатуры 5,5 мм. С учетом длины жома в 14 мм при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома (V муфты) составил: V₁=3,14(9,75 мм)²14 мм=4178,95 мм³. V₂=3,14(9,75 мм-5,5 мм)²14 мм= 794,03 мм³. V муфты=4178,95 мм³-794,03 мм³=3384,92 мм³ (3,35 см³). Пилорусмоделирующий жом: толщина слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры равномерна - от 2,5 до 2,7 мм по всей окружности жома.

Процентное отношение размера послеоперационного рубца к длине окружности мышечной дубликатуры пилорусмоделирующего жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании составила: метрически послеоперационный рубец дубликатуры равен 1,5 мм, представлен гиперэхогенным участком, прерывающим слой наружной гипоэхогенной (гладкомышечной) дубликатуры. Длина окружности пилорусмоделирующего жома по наружной его поверхности равна R= 23,149,75 мм=61,23 мм. Величина рубца 1,5 мм от 61,23 мм составляет 2,45%. Если учитывать, что это один из двух слоев мышечной муфты жома, тогда по отношению ко всему жому величина рубца будет составлять 2,45%:2=1,225% (Фиг. 4).

Жидкостных включений по контуру пилорусмоделирующего жома и в его структуре не выявлено.

За наружной стенкой искусственного сфинктера при эндоскопической гастросонографии определяются кровеносные сосуды по его контуру в виде четко очерченных анэхогенных округлых и овоидных структур, меняющих свой просвет до трубчатой структуры в продольном сечении при смене поперечного ультразвукового среза жома на косое УЗ сечение (Фиг.7).

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот-I. Структура искусственного пилорусмоделирующего жома, клапана-"створки" и моторно-эвакуаторная способность культи желудка сохранены. Дуоденогастрального рефлюкса нет.

Данный пример иллюстрирует возможности предлагаемого ультразвукового способа диагностики в оценке анатомических элементов и функции пилорусмоделирующего жома в проекции гастродуоденального перехода, при неосложненном течении послеоперационного периода.

В качестве примера осложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза приведем следующее наблюдение.

Пример 2. Больной М., 44 лет. История болезни 3609. 17.11.99 г. операция - пилорусмоделирующая резекция 1/2 желудка по Бильрот-I с формированием искусственного жома. Диагноз: Язвенная болезнь желудка III тип. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Ушивание перфоративной язвы желудка в 1996 г.

Ультразвуковое трансабдоминальное исследование желудка (гастросонография) от 17.06.2000 г. (через 7 месяцев после операции): Натощак жидкости в культе желудка нет. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 450 мл физиологического раствора температурой 25 градусов. Брюшной отдел пищевода по длиннику 17 мм, наружный диаметр 10 мм, структура стенок сохранена. Форма заполненного желудка грушевидная, сладки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, здесь расстояние между складками 4 мм. Перистальтическая волна желудка с частотой 2,5 волны в минуту, интервал между ними 24 с, скорость перистальтики 2,5 мм/с, амплитуда перистальтической волны (градиент сократимости выходного отдела желудка) - 20%. Период полувыведения содержимого из культи желудка составил 14,5 мин. Сформированный в области гастродуоденоанастомоза пилорусмоделирующий жом имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму, его длина 13 мм, наружный диаметр - 20 мм, дистальный и проксимальный край равномерно закруглены, толщина стенки сфинктера до 9 мм, ее мышечный слой представлен дубликатурой толщиной 5 мм. Четко прослеживаются 7 слоев стенки жома. Канал искусственного сфинктера - 2 мм, при прохождении содержимого его просвет раскрывается до 10 мм. При цветном и энергетическом допплерангиокартировании по наружному контуру двенадцатиперстной кишки в области гастродуоденального перехода определяется сеть кровеносных сосудов.

Дуоденогастральный рефлюкс выявлен как при визуальном осмотре, так и при цветном допплеровском сканировании в виде слабой рефлюксной волны из ДПК в дистальный отдел культи желудка.

Ультразвуковое эндоскопическое исследование желудка. Эндоскопическая гастросонография гастродуоденального перехода осуществлялась с применением ультратонкого эндоскопического датчика 20 МГц. Наружный диаметр пилорусмоделирующего жома составил 20 мм, толщина всей двухслойной дубликатуры мышечного слоя 5,5 мм. С учетом длины жома в 13 мм при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании объем мышечной муфты (V муфты) пилорусмоделирующего жома составил: V₁=3,14(10 мм)²13 мм=4082,0 мм³. V₂=3,14(10 мм-5,5 мм)²13 мм= 826,6 мм³. V муфты=4082,0 мм³-826,6 мм³=3255,4 мм³ (3,25 см³). Толщина слоя его формирующей наружной мышечной дубликатуры равномерна - от 2,5 до 2,7 мм по всей окружности жома.

Величина послеоперационного рубца составила по длине по отношению к длине окружности мышечной дубликатуры жома по наружному контуру при поперечном его ультразвуковом сканировании: метрически послеоперационный рубец дубликатуры равен 4,5 мм, представлен гиперэхогенным участком, прерывающим слой гипоэхогенной (гладкомышечной) дубликатуры. Длина окружности пилорусмоделирующего жома по наружной его поверхности равна 2R=23,1410 мм=62,8 мм. Величина рубца 4,5 мм от 62,8 мм составляет 7,16%. Если учитывать, что это один из двух слоев мышечной муфты жома, тогда по отношению ко всему жому величина рубца будет составлять 7,16%:2=3,58% (Фиг.5).

Жидкостных включений по контуру пилорусмоделирующего жома и в его структуре не выявлено.

За наружной стенкой искусственного сфинктера при эндоскопической гастросонографии определяются кровеносные сосуды по его контуру в виде четко очерченных анэхогенных округлых и овоидных структур, меняющих свой просвет до трубчатой структуры в продольном сечении при смене поперечного ультразвукового среза жома на косое сечение.

Заключение: состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Бильрот-I. Структура искусственного жома в области гастродуоденального перехода эхоскопически нарушена за счет превышения размера послеоперационного рубца наружной дубликатуры сфинктера до 7,16% (норма до 6%) по отношению к размерам этой серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе. Моторно-эвакуаторная способность культи желудка нарушена: дуоденогастральный рефлюкс I-II степ.

Данный пример иллюстрирует возможности предлагаемого ультразвукового способа диагностики в детальной оценке структурных и функциональных нарушений пилорусмоделирующего жома после резекции желудка при осложненном течении послеоперационного периода.

Предложенный способ информативен, малоинвазивен, не требует использования контрастных препаратов, возможен для проведения даже в ближайшем послеоперационном периоде, единственный позволяет сделать оценку некоторых структурных элементов гастродуоденоанастомоза. В ходе обследования конкретизируется степень выраженности послеоперационных нарушений структуры сформированного сфинктера, течения раневого процесса в области анастомоза и возможных осложнений. Способ отличается высокой точностью и достоверностью при работе с мелкими структурами анастомоза и окружающих тканей.

Полученные критерии позволяют наиболее точно оценить анатомическую и функциональную полноценность мышечной муфты пилорусмоделирующего жома. Объем мышечной муфты, равномерность толщины наружной мышечной дубликатуры, его формирующей, объем послеоперационного рубца жома, выраженность отека его структур и локальный кровоток по контуру жома позволяют выявить участок неполноценной структуры, дать рекомендации по дальнейшей перспективе усовершенствования способа формирования гастродуоденоанастомоза и послеоперационному ведению пациентов данной группы.

Фигуры.

Фиг.1. Больная Ч. 4