Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца

Способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии и психиатрии. Способ обеспечивает повышение эффективности прогноза течения ишемической болезни сердца. Проводят определение в сыворотке крови общего холестерина, триацилглицеридов, фракции холестерина липопротеидов высокой плотности, при этом исследуют также и психическое состояние наблюдаемого пациента и при значении общего холестерина в сыворотке крови более 6,0 ммоль/л, триацилглицеридов более 2,2 ммоль/л, снижении фракции холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л, отношения холестерина липопротеидов низкой плотности к холестерину липопротеидов высокой плотности - индекса атерогенности - более 3,5 и наличии депрессивного и/или тревожного расстройства прогнозируют развитие и неблагоприятное течение ишемической болезни сердца. 5 табл., 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к терапии и психиатрии, и может быть использовано при диагностике и лечении больных, страдающих коморбидной патологией: ишемической болезнью сердца и депрессивными и (или) тревожными психическими расстройствами.

Научной концепцией предупреждения развития и прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) является концепция факторов риска (ФР) [9]. К настоящему времени установлено, что прогрессирование коронарного атеросклероза остается основной причиной осложнений, приводящих к смерти больных ИБС. Одним из наиболее значимых ФР, способствующих появлению и прогрессированию атеросклеротического процесса и связанного с ним коронарного атеросклероза в развитии ИБС, признается гиперлипидемия [1, 5, 6, 12, 19, 25]. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказано, что между повышенным уровнем в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), являющихся главной транспортной формой холестерина, и риском развития ИБС имеется четкая положительная связь, в то время как с холестерином липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) эта связь отрицательная. Сочетание гипертриацилглицеридемии с низким уровнем ХС-ЛПВП считается неблагоприятным показателем в плане развития и прогрессирования ИБС [8]. Наряду с этим установлено бесспорное значение нарушений метаболизма липидов плазмы крови как самостоятельных факторов риска возникновения коронарной болезни сердца.

Ряд исследователей предпринимали попытки изучения взаимосвязи поведенческих и эмоциональных нарушений с уровнем холестерина крови, получая противоречивые результаты: от подтверждения положительной связи между депрессией и уровнем холестерина до отрицания таковой [31]. Работы J.Lorens (1987) указывают на взаимосвязь таких психологических факторов, как тревога, депрессия, с повышенным содержанием холестерина в крови. В обзорной статье J.Wardle (1995) приводится ряд исследований, свидетельствующих о наличии положительной связи между триацилглицеридами и депрессией, триацилглицеридами и агрессией [31]. В литературе имеются ссылки на публикации, в которых установлено увеличение частоты суицидов у пациентов с низким уровнем холестерина крови [22]. Клиническими испытаниями [21] подтверждается положительная корреляционная связь фракций липидов крови у депрессивных больных с коронарной болезнью сердца. Исследованиями [7] была установлена сопряженность психологических особенностей личности (тревожность, агрессивность, поведение типа А), психоэмоциональная напряженность с атерогенной направленностью показателей липидного обмена у мальчиков, родительские семьи которых имели отягощенный анамнез по ишемической болезни сердца.

В то же время в многофакторной концепции ИБС роли психосоциальным факторам и психоэмоциональным стрессорным факторам, депрессиям отведено скромное место. Исследования, выполненные рядом авторов [26, 28], посвящены изучению изменениям электрофизиологических функций сердца под влиянием психоэмоционального стресса. Так, по мнению [14] из всех психологических факторов наиболее мощным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда, является депрессия. Неблагоприятное воздействие тяжелых психоэмоциональных стрессов на течение ИБС доказывается в работах [17, 18], в которых психологический стресс и депрессия вызывают похожие метаболические, гомеостатические реакции. При обсуждении проблемы коморбидности ИБС и депрессии показано, что депрессивные пациенты находятся в группе повышенного риска развития и осложнений коронарной болезни сердца [11, 13, 15, 16, 27, 28]. Результаты более ранних и недавних исследований по изучению фракций холестерина у лиц с депрессивными состояниями свидетельствуют, что сдвиги в липидном обмене у пациентов с депрессиями увеличивают риск сосудистых заболеваний и их осложнений [20, 21]. Изучая влияние антидепрессантов на атерогенные изменения и клиническое течение ИБС, было установлено позитивное воздействие антидепрессантов на показатели липидного обмена [4].

Данные ретроспективных исследований позволили некоторым авторам констатировать, что “депрессия является независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании коронарной болезни, а не вторичной эмоциональной реакцией на заболевание” [24]. В клинической практике достаточно распространены случаи коморбидности депрессивного и тревожного расстройств, хотя в современной классификации они выделены как две самостоятельные нозологические рубрики [32]. Известно, что из всех психических расстройств депрессия наиболее часто сочетается, развивается как последствие или, напротив, предшествует тревожным состояниям. Вопросы взаимоотношений тревожных и депрессивных расстройств являются предметом диагностических дискуссий. Существуют различные точки зрения на данную проблему. Тревожное расстройство (паническая атака) может выступать как дебют депрессии, как эквивалент ларвированной депрессии [3]. По данным [29] у 67% больных с паническим расстройством в течение жизни наблюдался хотя бы один депрессивный эпизод. Большинство исследователей подтверждают коморбидность тревожного расстройства и депрессии [3, 23, 30]. Этому предшествуют психологическое или физические перегрузки (психическая травма, массивная алкоголизация), сопровождающиеся дезорганизацией вегетативной регуляции. В свою очередь вегетативные пароксизмы, характерные для тревожных расстройств, формируют страх смерти, что приводит к расширению фобической симптоматики и формированию депрессивных расстройств. Такие закономерности отмечаются и при невротических расстройствах, и при депрессивных [3].

Одной из важнейших задач вторичной профилактики ИБС является предотвращение ее прогрессирования, что достигается воздействием на известные факторы риска и лечением как самой коронарной болезни, так и сопутствующих или фоновых заболеваний [12]. Однако значимость отдельных факторов, удельный вес каждого их них различны [10]. Особое значение придается их сочетанному влиянию [9, 16, 19]. Актуальность вопроса поиска связи между концентрацией холестерина в сыворотке крови и психическим благополучием определяется необходимостью построения четких алгоритмов диагностического и терапевтического подхода в случаях коморбидной соматической и психической патологии.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности диагностики и лечения за счет установления взаимосвязи между показателями липидного обмена крови и клиническими проявлениями ИБС, коморбидной у пациентов с психическими расстройствами непсихотического уровня.

Поставленная задача достигается тем, что проводят клинические и лабораторные обследования пациента и при значении общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови более 6,0 ммоль/л, триацилглицеридов (ТАГ) более 2,2 ммоль/л, отношения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) к холестерину липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) - индекса атерогенности (ИА) - более 3,5; наличии депрессивного и(или) тревожного расстройства прогнозируют неблагоприятное течение ишемической болезни сердца.

Группу обследованных составили 83 пациента (65 мужчин и 18 женщин) с верифицированным диагнозом ИБС, находившихся на лечении в отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского Отделения РАМН. Причиной их госпитализации в психиатрический стационар послужили определяемые на момент поступления текущие психические расстройства (ПР) (табл.1). Преобладали случаи невротических расстройств (F4; n=43), которые были представлены такими диагностическими категориями, как паническое расстройство, агорафобия с паническими расстройством, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации в виде пролонгированных депрессивных реакций, смешанных тревожно-депрессивных реакций, нозогенных реакций, а также ипохондрическое расстройство, неврастения.

В 29 случаях выявлены непсихотические органические расстройства (F06; n=29): органическое эмоционально лабильное (астеническое), органическое аффективное, органическое тревожное. Аффективные расстройства (F3; n=9) представлены депрессивным эпизодом и дистимией. Невротические расстройства преобладали в группе пациентов, коронарный стаж которых не превышал трех лет, тогда как с увеличением продолжительности коронарной болезни сердца было отмечено возрастание числа случаев с органическими психическими расстройствами.

В 65 случаях диагноз ИБС был установлен ранее в специализированном кардиологическом стационаре, а в 18 случаях ИБС впервые диагностирована (в период пребывания пациентов в отделении пограничных состояний) и подтверждена клиническими, параклиническими, инструментально-диагностическими методами исследования (ЭКГ, эхокардиография (ЭХО-КГ), велоэргометрия (ВЭМ), суточное мониторирование (СМТ), радионуклидная сцинтиграфии миокарда), выполненными на базе НИИ кардиологии или кардиодиспансера ТНЦ СО РАМН, где пациенты проходили дополнительное обследование, необходимое для верификации ИБС. У всех пациентов был исследован спектр липидов крови. Исследование липидов в сыворотке крови проведено в клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Показатели анализа липидного обмена крови определялись стандартизированными методами с помощью ферментных наборов фирмы “Boehringer Mannheim” на полуавтоматическом анализаторе “Labsystems” FP-900 (Финляндия) и включали: общий холестерин (ОХС), триацилглицериды (ТАГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Расчетным путем по формуле W.Friedwald оценивали холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), отношение ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП - индекс атерогенности (ИА), коэффициент атерогенности (КА) по А.Н. Климову (ОХС-ХС-ЛПВП)у(ХС-ЛПВП). Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению атеросклероза [9, 25] нормальным показателем считается концентрация ОХС в сыворотке крови менее 5,2 ммоль/л; уровень ТАГ не более 2,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП<3,5 ммоль/л; ХС-ЛПВП>0,9 ммоль/л; ИА<3,5 - показатель, характеризующий отношение уровня наиболее атерогенного класса липопротеинов к неатерогенному; КА до 4.

Контрольную группу составили 19 пациентов, близких по возрасту (средний возраст 43,7±5,03), с психическими расстройствами пограничного уровня, у которых было проведено исследование спектра липидов крови, но при всестороннем обследовании (в терапевтическом и кардиологическом стационарах) не обнаружено признаков ИБС. Результаты анализа указывают на статистически значимые отличия показателей липидного обмена в двух сравниваемых группах пациентов, представленных в таблице 2.

С целью подтверждения гипотезы о наличии взаимосвязи соматического заболевания и психических расстройств проведен кластерный анализ по 83 клиническим наблюдениям, для которых был исследован спектр липидов крови. Процедуры кластерного анализа выделяют объективно существующие группировки объектов исследования (в нашем случае больных), для которых характерно большое сходство объектов внутри одной группы и максимальные различия между разными группами. Кластерный анализ выполнялся с применением двух алгоритмов: метод k - средних и метод построения иерархических дендрограмм. Выделенные кластеры сравнивали между собой с использованием методов дискриминантного и дисперсионного анализа.

Следующий этап заключался в сравнительном анализе групп пациентов, распределенных в соответствии с каждым кластером, и проверке гипотез о наличии взаимосвязи полученных кластеров по характеристикам липидного спектра с соматическими проявлениями и психическими расстройствами исследуемых больных ИБС.

На фиг.1 показано распределение общего холестерина и индекса атерогенности для случая двух кластеров.

Для 2-х кластеров в дискриминантную функцию были отобраны признаки ОХС (р=0,000000) и ИА (р=0,000143). На фиг.1 отчетливо видна локальность кластеров: изолированное распределение по значениям ИА<3,5 в 1-м кластере (М=2,63) и ИА>3,5 (М=4,48) во 2-ом кластере, обусловленными средними концентрациями ОХС=5,22 ммоль/л и ОХС=6,88 ммоль/л соответственно кластера 1 (n=13) и кластера 2 (n=70). Правильная переклассификация с использованием этих показателей липидного спектра составила 100%.

Показатели липидного обмена, распределенные кластерным анализом, представлены в таблице 3.

Результаты исследования показали значимые статистические различия между кластерами. Пациенты, отнесенные в 1-й кластер, не имели нарушений метаболизма липидов крови, то есть у них наблюдалась нормолипидемия. Пациенты, распределенные во 2-й кластер, имели существенные атерогенные сдвиги в спектре липидного обмена.

Высокие значения верной классификации наблюдений в отдельные группы для случаев 2-х кластеров говорят о том, что показатели липидного спектра действительно вносили основной вклад в выявленные группировки клинических наблюдений и статистически значимо различались между собой. Достигнутые уровни значимости для дискриминантных функций не превышали принятый нами уровень р=0,05 и принимали обычно значения в интервале 0,0001 до 0,01.

На фиг.2 отражено распределение показателей липидов крови при двухкластерном анализе.

Для идентификации выявленных группировок с другими соматическими проявлениями и диагностическими рубриками психических расстройств был использован анализ таблиц сопряженности. В этом случае первой дискретной переменной была нумерация кластеров (для случаев 2-х кластеров), а вторым дискретным признаком был признак, отражающий соматическое или психическое состояние пациента. Результаты этого анализа отражены в таблице 4. По результатам анализа таблиц сопряженности для 2-х кластеров обнаружена статистически значимая связь между основными сравниваемыми признаками в группах больных с ИБС (²=19,008; p=0,001), с артериальной гипертонией (AT) (²=10,538; р=0,005), с психовегетативным синдромом (его наличие/отсутствие) (²=13,371, p=0,001) и другими показателями.

Таким образом, дискриминантным анализом пациенты разделены на два кластера. В 1-й кластер вошли 13 пациентов (2 женщины и 11 мужчин), средний возраст 46,85 лет. Во 2-й кластер - 70 пациентов (16 женщин и 54 мужчины), средний возраст которых составил 51,32 года. Пациенты 1-го кластера характеризовались более молодым возрастом и относительно непродолжительным коронарным стажем, наличием стенокардии напряжения преимущественно функционального класса (ФК) ll. У них не было обнаружено патологических сдвигов в спектре липидов крови. Как видно из таблицы 4, 2-й кластер представлен пациентами, имеющими выраженные (атерогенные) сдвиги в липидном обмене, с верифицированным диагнозом ИБС, включающим случаи стенокардии ФК II, ФК III, прогрессирующую стенокардию и безболевые формы ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ПИК), что указывает на тесную взаимосвязь атеросклеротического процесса и нарушений липидного обмена.

В группах больных 1-го и 2-го кластеров в равной степени встречалась АГ I стадии, но с заметным преобладанием случаев АГ II стадии в группе 2-го кластера. Это находит подтверждение статистически значимыми связями с показателями артериального давления (АД).

ИБС, ассоциированная с соматическими заболеваниями и состояниями, такими как АГ, ПИК, сахарный диабет (СД), нарушения ритма сердца, представлена в основном во 2-м кластере.

Изучение причин госпитализации пациентов ИБС, коморбидной с ПР, в отделение пограничных состояний также указывает на значимые различия мотивационных факторов между двумя кластерами, при анализе которых достигнутый уровень значимости был равен (р=0,0001). Основные различия обнаружены по следующим характеристикам. Для больных 2-го кластера были свойственны такие субъективно отмеченные причинные факторы, как страх смерти (витальный страх), тревога, суицидальные мысли, идеи самоуничижения, подавленное настроение, потеря интереса к жизни, к работе, предшествующие стрессорные факторы (жизненные события). Для пациентов 1-го кластера преимущественными причинами госпитализации являлись общая слабость, снижение работоспособности, цефалгии, нарушения сна, повышенная раздражительность.

В структуре психического расстройства у пациентов 2-го кластера в 13 случаях диагностировался психовегетативный синдром [2], тогда как у 5 больных 1 кластера определялись признаки менее выраженных проявлений вегетативной дисфункции (р=0,001). Не обнаружено значимых различий в кластерах по частоте сердечных сокращений (ЧСС) (однако отмечается склонность к учащению ЧСС в периоды пароксизмов и до начала лечения пациентов); показателю индекса массы тела (индекса Кегле), указывающего на наличие избыточной массы тела у пациентов обеих групп, но с некоторой тенденцией к увеличению показателя во 2-м кластере.

При разделении на 2-а кластера были выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами больных ИБС 1-го и 2-го кластеров по ведущим психопатологическим синдромам, определявшим текущие психические расстройства пациентов на момент госпитализации (табл.5).

Наиболее важные взаимосвязи, условно обозначенные заштрихованными клетками и названные положительными, определялись по ²_ij (вклад ij-й клетки), ²_i (вклад i-й строки), ²_j (вклад j-го столбца) в таблицах сопряженности и достигнутому уровню значимости. Положительная связь - превышение фактической частоты (n_ij факт.) случаев над ожидаемой (n_ij ожид.), отрицательная связь - превышение ожидаемой частоты случаев над фактической.

У пациентов в группе 1-го кластера отмечено преобладание астенической симптоматики, в то время как у пациентов второй группы (2-й кластер) доминирующими психопатологическими расстройствами были депрессивные и тревожные. У больных 2-го кластера в 18 случаях депрессивная симптоматика была обусловлена реакциями на тяжелый стресс, нарушениями адаптации, нозогенными реакциями; в 9 случаях - аффективными расстройствами, в 7 - аффективным органическим расстройством. Депрессивные, дистимические, ипохондрические проявления также наблюдались среди больных с органическим эмоционально лабильным расстройством. У 11 пациентов были диагностированы тревожные и фобические тревожные расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, агорафобия с паническим расстройством). Расстройства личности были диагностированы у двух пациентов ИБС. Преобладание астенического синдрома у пациентов 1-го кластера было связано с неврастенией, ипохондрическим расстройством, органическим эмоционально лабильным (астеническим) расстройством.

Анализ таблиц сопряженности кластеров, сформированных по липидному спектру, позволяет говорить о наличии двух видов статистически значимых связей: между показателями спектра липидов крови и систематикой психических расстройств, включающей преобладание депрессивных и(или) тревожных расстройств, и между психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Это служит доказательством высокой вероятности взаимосвязи показателей липидного спектра и психического состояния соматических больных с патологией сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС. Подтверждением могут служить результаты кластерного анализа при сравнении двух групп пациентов ИБС в зависимости от проводимой адекватной терапии психотропными препаратами. Выявлена статистически значимая связь, указывающая на то, что больным, имеющим значимые нарушения спектра липидов крови, относящимся ко 2-му кластеру, преимущественно назначалась терапия антидепрессантами с использованием современных препаратов (коаксила, флуоксетина и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС); р=0,043), тогда как лечение пациентов 1-го кластера включало анксиолитическую терапию (р=0,007) транквилизаторами различных химических групп и в меньшей степени антидепрессивную терапию.

В подтверждение правомерности полученных результатов считаем целесообразным привести два клинических наблюдения в качестве демонстрации.

Клинический пример 1.

Больной К-в В.Ф., 1949 г.р., образование среднее специальное, по профессии водитель. Последняя госпитализация в отделение пограничных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН с 20 марта по 29 апреля 2001 года. История болезни № 322. Катамнестическое наблюдение.

Анамнестические сведения. Семейный анамнез отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Отец больного отличался вспыльчивым характером, был придирчивым и строгим, сдержанным в проявлении чувств. Страдал ишемической болезнью сердца, умер в возрасте 80 лет. Матери 76 лет, общительная, энергичная, требовательная, была строгая с детьми. У матери гипертоническая болезнь. Пациент в раннем развитии не отличался от сверстников. Рос подвижным, общительным, впечатлительным, вспыльчивым, шаловливым. В нервно-психическом развитии от сверстников не отставал. В детстве часто были конфликты с отцом, плакал после физических наказаний, обижался на отца, планировал отомстить ему, когда вырастет. В восемь лет перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания, по поводу чего находился в течение трех недель на лечении в детской больнице. В последующем часто возникало чувство нехватки воздуха в душных помещениях, плохо переносил баню. В восьмилетнем возрасте впервые, сидя за обеденным столом, испытал страх смерти. В школьные, юношеские годы оставался общительным, жизнерадостным, энергичным, любил компании, где в 16 лет начал курить и употреблять алкоголь, стал более вспыльчивым, участвовал в драках, мог постоять за себя. Окончив 10 классов общеобразовательной школы с посредственными оценками, пытался продолжить обучение в техникуме, вскоре бросил учебу. Был призван в ряды Вооруженных сил, где приобрел специальность водителя. В дальнейшем, получив профессию водителя, с удовольствием “отдавал себя” работе, особенно любил дальние междугородные рейсы. С 21 года в связи со злоупотреблением алкоголем неоднократно обращался за помощью к наркологам. В 1976 году в возрасте 27 лет была проведена имплантация эспераля. В течение четырнадцати лет после лечения не употреблял алкоголь и не курил. Женат с 25 лет, в браке имеет двоих детей.

Больным себя считает с 1983 года (с 34 лет), когда, узнав о смерти друга-ровесника от инфаркта миокарда, стал прислушиваться к своим ощущениям, высчитывал пульс, настороженно воспринимал малейшие изменения в ритме сердца, испытывал тревогу, страх, что тоже может умереть от сердечного приступа. Активно занялся оздоровлением: физическими упражнениями, бегом; ограничивал себя в еде, избегая жирных и калорийных продуктов; попытался упорядочить режим дня и нагрузки. Состояние улучшилось через месяц. Изредка обращался к участковому терапевту по поводу дискомфорта в области правого подреберья. В 1987 году (38 лет) появились необъяснимые неприятные ощущения в области сердца, повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст., возобновился страх смерти от сердечного заболевания. В результате обследования был выявлен описторхоз, проведено лечение хлоксилом. Следует отметить, что в возрасте 19 лет перенес болезнь Боткина. Пациент вновь стал придерживаться щадящей диеты, здорового образа жизни, что привело к улучшению состояния. Сменил место работы на менее напряженное, но хорошо оплачиваемое (разнорабочим на буровой). Спустя пять лет проведена повторная дегельминтизация хронического описторхоза билтрицидом. После 14-летнего воздержания от алкоголя опять стал выпивать. Допускал переедание. Работая вахтовым методом, имел ненормированный рабочий день и значительные перегрузки. В 1992 году (больному было 43 года) после очередного массивного приема алкоголя и переедания на фоне психоэмоционального стресса возник приступ, начавшийся с ощущения переполнения, “кома” в области эпигастрия, который сопровождался учащенным сердцебиением, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувством нехватки воздуха, дрожью в теле, страхом смерти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Было зарегистрировано высокое артериальное давление, которому пациент не придавал значения. У больного сохранялся страх, что “если он плотно поест, то сердце будет плохо работать”. Если где-то видел рисунок сердца или слышал разговоры о нем, то испытывал необъяснимую тревогу. Снизилось настроение, был фиксирован на неприятных ощущениях в области груди, постоянно прислушивался к сердечному ритму, испытывая необъяснимый страх смерти от сердечного приступа. Тем не менее артериальное давление пациент не контролировал, к кардиологу и участковому врачу не обращался, гипотензивные препараты не принимал. Свое состояние объяснял как “нервные срывы”, по поводу которых консультировался с психиатром. В 1993 г. впервые поступил на лечение в НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. При обследовании были выявлены резидуальные микрознаки травматического генеза; синдром вегетативной дистонии по гипертоническому типу. Состояние было квалифицировано как “Невротическое (обсессивно-фобическое) развитие личности на органически неполноценном фоне”. Терапия транквилизаторами (феназепамом), антидепрессантами (амитриптилином), нейролептиками (эглонилом), вегетостабилизаторами (беллатаминалом), бетаблокаторами (анаприлином) и общеукрепляющее лечение позволили достичь снижения уровня тревоги, нормализации настроения, редукции астенической симптоматики. Однако эффект был нестойким. В июле 1994 года (45 лет) после смерти отца и очередной алкоголизации возобновились приступы сердцебиения, дрожи в руках, слабости, потливости, ощущения кома в горле и дискомфорта в эпигастральной области, сопровождающиеся страхом смерти, что явились причиной повторной госпитализации в отделение пограничных состояний. После выписки при волнении возникали неприятные ощущения, появлялись тревога по поводу своего здоровья и связанные с этим ожидание и страх сердечного приступа. Стал более тревожным, неуверенным в себе. Амбулаторно обращался к психотерапевту; пытался заниматься аутотренингом; принимал по 1/2 таблетки феназепама и 1/2 таблетки амитриптилина вечером в течение нескольких месяцев. Через полгода отметил значительное улучшение “стал как новый”. Но после очередной алкоголизации в новогодний праздник прежние симптомы возобновились. Пациент вынужден вновь принимать психотропные препараты, что способствовало улучшению состояния, нормализации настроения, снятию тревоги. В 1995 году после конфликта с начальником (в связи с невыплатой заработной платы) появилось внутреннее напряжение, тревога. Обратился к психотерапевту, но лечение не дало эффекта. Пациент заметил, что когда он находился за рулем на междугородних рейсах, его самочувствие было нормальным, в дни отдыха, когда он оставался дома, симптоматика возобновлялась. В один из таких дней неожиданно появившаяся колющая боль в левой половине груди вызвала сильную тревогу, опасался, что “может что-то произойти с сосудами”, контролировал пульс, артериальное давление. Часто возникали состояния, сопровождающиеся “вздутием живота”, комком в горле, страхом смерти, ощущением то жара, то холода, дрожью в теле. Отрыжка воздухом несколько облегчала его состояние. Во время приступов больной обычно вызывал бригаду “скорой помощи”. Врач в таких случаях фиксировал повышенное артериальное давление, которое снижалось после инъекции магнезии. Встревоженный за свое здоровье, обратился в институт курортологии. Со слов больного никаких заболеваний при обследовании не было выявлено. В 1996 году в порядке скорой помощи пациент госпитализирован в терапевтическое отделение Военнo-клинического госпиталя, где ему был впервые установлен диагноз артериальной гипертонии, мочекаменной болезни. С этого же времени у пациента отмечались эпизоды повышения сахара в крови, приступы почечной колики, самопроизвольное отхождение мелких камней. По поводу установленных заболеваний в дальнейшем специального обследования, лечения и наблюдения не проводилось. Все внимание пациента было сосредоточено на возможном появлении приступа страха. Пароксизмы страха участились с апреля 1998 года после двухдневной алкоголизации, иногда он опасался один выходить из дома, ездить в общественном транспорте. В течение трех месяцев амбулаторно проходил лечение трапексом, реланиумом под контролем психиатра диспансерного отделения. Из-за ухудшившихся отношений на работе вынужден был уволиться с сентября 1998 года. Однако через несколько недель пребывания “без дела” стал вновь прислушиваться к своим ощущениям, измерять пульс, следить за ритмом сердца, мысленно воспроизводя картины смерти друга пятнадцатилетней давности, появилась бессонница. Эпизодически до трех раз в неделю возникали вышеописанные приступы сердцебиения с одышкой, дрожью, сопровождающиеся резким повышением артериального давления до 240/120 мм рт.ст., тревогой и страхом смерти. Перестал выходить из дома без сопровождающих, избегал поездок в общественном транспорте. Все это явилось причиной третьей госпитализации в отделение пограничных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, где пациент находился с 23.10.98 по 25.12.98 года (история болезни № 985) и с учетом выявленных жалоб впервые проведено комплексное соматическое обследование.

Психический статус на момент обследования (1998 год). Сведения о себе дает непоследовательно. В беседе активен, говорит быстрым, громким голосом, временами раздражителен. Взгляд напряженный, тревожный. Внешне выглядит старше паспортного возраста. Несколько неряшлив. Волосы взъерошены. Обеспокоен освоим состоянием, прислушивается к малейшим изменениям в работе сердца, испытывает сильную тревогу, страх смерти от заболевания сердца. “Не могу избавиться от засевшей в голове мысли о смерти”. На момент поступления обращали на себя внимание гиперемия лица и повышенная потливость, частые вздохи, тревожное выражение лица, связанное с постоянным ожиданием приступа и страхом смерти. Просит применить все возможные методы, чтобы вылечить его. Личностная реакция - активно-оборонительная, склонен привлекать к себе внимание, стремится контролировать свои чувства и поступки, однако легко раздражается. Легкомысленно относится к объективным признакам имеющихся заболеваний, убежден, что как только снимут его страх смерти от инфаркта, то все его “проблемы будут решены”.

Соматическое состояние. Больной гиперстенического телосложения, с избыточным весом. Вес 100 кг, рост 1,78 м, индекс массы тела 32. Кожа сухая, на коже конечностей и грудной клетки следы расчесов. Гиперемия лица. Склеры и слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах максимальной нормы. Тоны сердца ритмичные, ослаблены, умеренная тахикардия 96 уд. в мин АД 168/100 мм рт.ст. Живот вздут. Печень перкуторно не увеличена, при пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Отмечается болезненность при поколачивают поясничной области в проекции почек. В области тыла левой стопы выраженная отечность, гиперемия, дефигурация и деформация I плюснефалангового сочленения, резкая болезненность при пальпации и активных движениях. Отмечается умеренная деформация дистальных межфаланговых суставов кистей, наличие узелков Гебердена.

Были выполнены следующие клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики.

В общем анализе периферической крови умеренная эозинофилия (7%), в остальном без патологии. В осадке мочи определяются соли оксалаты. Биохимический анализ крови. Общий билирубин 11,0 ммоль/л, содержание аминотранфераз (аланинаминотрансфераза) АЛТ 0,62 ммоль/л; ACT (аспартатаминотрасфераза) 0,52 ммоль/л., креатинин 110 мкмоль/л. Результаты глюкозотолерантного теста: утром натощак уровень глюкозы составил 5,9 ммоль/л., через 2 часа после нагрузки 8,3 ммоль/л, что указывает на нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Исследование мочевой кислоты показало значительное превышение ее концентрации до 13,9 ммоль/л (N=3,4-7,0 ммоль/л), наличие положительной реакции на “С” реактивный белок 2,31 (N<0,5). Исследование спектра лнпидов крови: ТАГ 2,30 ммоль/л; ОХС 6,57 ммоль/л; ХС-ЛПВП 1,09 ммоль/л; ХС-ЛПОНП 1,05 ммоль/л (ТАГ2,29:5)=2,302,29:5; ХС-ЛПНП 4,43 ммоль/л (ОХС-(ХС-ЛПВП+ХС-ЛПОНП)=6,57-(1,09+1,05); ИА 4,06(ХС-ЛПНП/ХС-ЛПВП)=4,43/1,09; КА 5,03(ОХС-ХС-ЛПВП)/ХС-ЛПВП=(6,57-1,09)/1,09 свидетельствует о сдвигах в обмене липидов. По данным ЭКГ синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений 99 в мин. Умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка сердца. В иммунном статусе выявлено угнетение фагоцитарного звена при стимуляции гуморального, что указывает на хронический инфекционный процесс. Исследование сосудов глазного дна показало наличие гипертензивной ангиопатии сетчатки. УЗИ почек обнаружило диффузные изменения паренхимы почек, наличие мелких конкрементов справа.

С учетом жалоб пациента, данных анамнеза и клинической картины было высказано предположение о наличии у больного ишемической болезни сердца, наличии выраженного метаболического синдрома, включающего нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение мочекислого обмена по типу первичной подагры, хронического подагрического артрита. С целью верификации диагноза больной был направлен на дополнительные инструментально-диагностические методы исследования в кардиологический диспансер (научно-консультативный отдел НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН). Диагноз ИБС, АГ был подтвержден проведением велоэргометрии, суточного мониторирования. Кроме того, пациент проконсультитрован ревматологом, рекомендована коррекция мочекислого обмена аллопуринолом.

Несмотря на то, что больной дал свое согласие на проведение дополнительных исследований, в то же время категорически отвергал информацию о реально выявленных у него сахарном диабете, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. При этом на не относящиеся к работе сердца симптомы (как то: зуд кожи, боль и отек в области больного пальца левой стопы) старался вообще не обращать внимание. Уровень алекситимии (по TAS) составил 74 балла (“алекситимический пациент”). Предпочтительный стиль преодолевающего поведения - принятие желаемого за действительное.

В текущем психическом состоянии больного выявлялись: выраженный стойкий страх смерти “от инфаркта сердца” (кардиофобический синдром) с постоянной фиксацией на неприятных ощущениях в области сердца и избегание общественных мест, самостоятельных поездок в транспорте, выхода из дома без сопровождающих. Симптоматика тогда включала коморбидные расстройства: “Ипохондрическое расстройство” и “Агорафобию”.

После выписки из клиники до ноября 2000 года пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно, активно работал, не беспокоился о здоровье. В то же время