Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах
Патент 2229273
Авторы
Классы МПК
Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах
Реферат
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах. Формируют парацентезы роговицы, с помощью инструментов расширяют зрачок. С помощью вспомогательного и рабочего инструментов создают сначала начальный отрыв капсульного мешка, а затем, увеличивая его протяженность, получают полный круговой отрыв. При этом используют прием, когда рабочим инструментом каждый раз последовательно по кругу захватывают и приводят экваториальную часть мешка в зону зрачка, а вспомогательным инструментом перехватывают приведенный участок и удерживают до приведения рабочим инстурментом очередного участка. Для возникновения начального отрыва второй захват рабочим инструментом экваториальной части мешка выполняют на расстоянии 1,5-2-х часов от первого захвата, а в дальнейшем захват очередной части мешка выполняют у конца линии отрыва. Получив полный отрыв, капсульный мешок удаляют, затем выполняют переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела. Способ позволяет исключить возникновение спаечных процессов в переднем отрезке глаза при последующих рецидивах увеита, а также существенно снизить интра- и послеоперационные осложнения.
Заявляемое изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах преимущественно лиц молодого возраста (чаще детей) на фоне системного заболевания организма - ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА).
Известны технологии хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах у взрослых, детей и лиц молодого возраста. Изначально подход был такой же, как при обычной неосложненной катаракте: выполнялось экстракапсулярное удаление катаракты (экстракция катаракты или факоэмульсификация) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок или без имплантации. Но такой способ лечения в большинстве случаев, особенно у детей и лиц молодого возраста, вызывал серьезные осложнения в послеоперационном периоде при рецидиве увеита. Причина заключалась в том, что во время рецидива, т.е. воспалительного процесса, происходит выпадение фибрина из сосудов радужки и цилиарного тела, что ведет к возникновению сращений зрачкового края радужки с капсульным мешком, а при наличии ИОЛ - и с линзой. В результате возникает бомбаж радужки из-за отсутствия сообщения между передней и задней камерами и, как следствие, заращение угла передней камеры и развитие вторичной глаукомы. При этом продукты воспалительного процесса из глаза не удаляются, поддерживается воспалительный процесс, глаз постепенно погибает. Комбинированный способ лечения при осложненных увеитах у детей, в частности при осложненной катаракте, предложили врачи Азербайджанского НИИ глазных болезней. Их технология состояла в оптико-реконструктивной операции с экстракцией осложненной катаракты. При наличии мелкой передней камеры выполнялась ленсэктомия. В ряде случаев хирургическое вмешательство при осложненных увеитах завершалось витрэктомией (после удаления передних и задних синехий, зрачковой пленки, экстракции катаракты или ленсэктомии). Основанием к витрэктомии явилось предположение, как говорят сами авторы, о связи поддержания воспалительного процесса в глазу и его рецидивов с воздействием измененного стекловидного тела на сосудистую оболочку (К.Т.Керимов, Т.М.Мамедова, Л.А.Бабаева и др. "Оптико-реконструктивные операции при осложненных увеитах у детей". Мат-лы научно-практической конференции 29-31 октября 2002 г. //Актуальные проблемы детской офтальмологии. //М. - 2002, с.118-120). Новые технологии хирургии катаракты, дальнейшие исследования проблем рецидивирующих увеитов у лиц молодого возраста позволили разработать комплексные подходы к хирургическому лечению осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах. Известен способ хирургического лечения осложненной катаракты у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом, состоящий в выполнении экстракции катаракты путем факоэмульсификации передним доступом и удалении капсульного мешка с помощью витреотома через плоскую часть цилиарного тела с последующей субтотальной витрэктомией (С. Stephen Foster, MD, Frances Barren, RN, MS "Cataract Developmtnt and Cataract Surgery in Patients with Juvenile Rheumatoid Arthritis - associated Iridocyclitis", Ophthalmology, 1993, vol.100, N6, p.809-817 - прототип). Недостатки известного способа заключаются в следующем. Выполняя удаление капсульного мешка через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреотома, существует опасность неполного удаления капсульного мешка. Зрачок при рецидивирующем увеите узкий, его невозможно расширить медикаментозно, поэтому контролировать через такой зрачок поэтапное "скусывание" капсульного мешка витреотомом, заведенным через плоскую часть цилиарного тела, сложно и нет гарантии удаления капсульного мешка в полном объеме. А такая гарантия должна быть, иначе остатки мешка будут продолжать являться субстратом (аналогично мешку) для возникновения спаек в переднем отрезке глаза. Также необоснованным является выполнение субтотальной витрэктомии при всех рецидивирующих увеитах. Действительно, там, где прозрачность стекловидного тела (СТ) отсутствует, логично во время комплексной хирургии выполнить субтотальную витрэктомию. Однако при юношеских ревматоидных артритах, а тем более детских, когда стекловидное тело в норме, выполнение субтотальной витрэктомии в каждом случае необосновано, тем более, что витрэктомия опасна как операционными, так и послеоперационными осложнениями. Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего исключить возникновение спаечных процессов в переднем отрезке глаза при последующих рецидивах увеита, а также существенно снизить интраоперационные и послеоперационные осложнения. Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении стабильной остроты зрения и управляемости воспалительного процесса при последующих рецидивах увеита. Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах, включающем экстракапсулярное удаление катаракты передним доступом с последующим удалением капсульного мешка и выполнением витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, удаление капсульного мешка осуществлять передним доступом, для чего, используя парацентезы, с помощью инструментов расширить зрачок, а затем с помощью вспомогательного и рабочего инструментов создать сначала начальный отрыв капсульного мешка, а затем, увеличивая протяженность отрыва, получить полный круговой отрыв, при этом использовать прием, когда рабочим инструментом каждый раз последовательно по кругу захватывают и приводят экваториальную часть капсульного мешка в зону зрачка, а вспомогательным инструментом перехватывают приведенный участок и удерживают до приведения рабочим инструментом очередного участка, причем для возникновения начального отрыва второй захват рабочим инструментом экваториальной части мешка выполняют на расстоянии 1,5 - 2-х часов от первого захвата, а в дальнейшем захват очередной экваториальной части мешка выполняют у конца линии отрыва, в результате, получив полный отрыв, капсульный мешок удаляют, затем выполняют переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела. Среди существенных признаков отличительными являются: - удаление капсульного мешка осуществляют передним доступом; - для удаления мешка сначала, используя парацентезы и инструмент, расширяют зрачок; - затем с помощью вспомогательного и рабочего инструментов создают сначала начальный отрыв капсульного мешка, а затем, увеличивая его протяженность, получают полный круговой отрыв; - для отрыва мешка используют прием, когда рабочим инструментом каждый раз последовательно по кругу захватывают и приводят экваториальную часть капсульного мешка в зону зрачка, а вспомогательным инструментом перехватывают приведенный участок и удерживают до приведения рабочим инструментом очередного участка; - для возникновения начального отрыва второй захват рабочим инструментом экваториальной части мешка выполняют на расстоянии 1,5-2-х часов от первого захвата; - в дальнейшем захват очередной экваториальной части мешка выполняют у конца линии отрыва; - после получения полного отрыва мешок удаляют передним доступом; - затем выполняют переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела. Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Действительно, в случае хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующем увеите традиционный метод лечения неприменим. Необходимо удалять не только содержимое капсульного мешка, но и сам капсульный мешок, чтобы исключить его участие в дальнейшем (в период рецидива увеита, а он будет и не раз) в образовании спаек (синехий) в переднем отрезке глаза. Удалив передним доступом катаракту, хирург следом удаляет капсульный мешок, также передним доступом с использованием предложенной технологии отрыва капсульного мешка - целиком за один подход, гарантируя при этом в отличие от прототипа полное удаление капсульного мешка, а не частями. Сначала выполняются парацентезы, через которые вводят ирисретракторы и с их помощью хирург механически расширяет зрачок (известный прием). Эти же парацентезы будут использованы в дальнейшем для заведения через них инструментов (в частности используются два центратора, один из которых выполняет функцию рабочего инструмента, а другой - вспомогательного), с помощью которых будет выполняться отрыв мешка от волокон цинновой связки за один подход. Первый захват экваториальной части мешка выполняется рабочим инструментом (центратором) обязательно при визуальном контроле - работа ирисретракторов. В результате, атравматично захваченный экваториальный участок капсульного мешка приводится в зону зрачка и перехватывается вспомогательным инструментом, а высвобожденный рабочий инструмент устремляется захватить следующий экваториальный участок и также привести его в центральную зону для очередной передачи вспомогательному инструменту. В результате таких действий вспомогательного и рабочего инструментов капсульный мешок последовательно отрывают по кругу от волокон цинновой связки за один подход. При такой технике гарантируется отрыв мешка полностью, а не по частям, как в прототипе, т.к. после первого захвата экваториальной части мешка рабочим инструментом и до его окончательного отрыва хирург ни на секунду не теряет контроль над мешком, он его постоянно удерживает путем последовательного тракционного воздействия на него инструментом, причем совершает это воздействие по схеме, гарантирующей отрыв мешка с меньшими усилиями и без травмирования окружающих тканей. Схема отрыва состоит в том, что второй захват рабочим инструментом экваториальной части мешка выполняют на расстоянии 1,5-2 часов от первого захвата. Следует отметить, что при приведении в зону зрачка первой захваченной рабочим инструментом экваториальной части мешка отрыва не произойдет (в молодом возрасте волокна цинновой связки достаточно прочные), т.е. этого тракционного воздействия недостаточно. А вот если, удерживая эту часть мешка в зоне зрачка, отступить по экватору и привести в зону зрачка следующую экваториальную часть, то отрыв произойдет, но деликатно и контролируемо (имеется ввиду протяженность отрыва ) он может произойти только в том случае, если второй захват рабочим инструментом экваториальной части будет выполнен на расстоянии 1,5-2 часов от первого захвата. Этот отрыв происходит под суммарным действием двух тракционных сил: от приведения первого и второго захваченных экваториальных участков в зону зрачка. Если выбрать вторую зону захвата мешка на расстоянии больше 2-х часов, то суммарного воздействия для плавного локального отрыва будет недостаточно, отрыв может произойти, но он будет неуправляемый и возможен разрыв самого мешка, что не позволит произвести полный отрыв мешка за один подход и появится риск присутствия остатков мешка на волокнах цинновой связки. Если выбрать вторую зону захвата на расстоянии менее 1,5 часа, то это неоправданно замедлит процесс операции и непредсказуема направленность отрыва. Выбранное же экспериментально расстояние второго захвата экваториальной зоны мешка на расстоянии 1,5-2 часов от первой зоны захвата является оптимальным. Начальный отрыв в этой ситуации происходит деликатно, атравматично, имеет необходимую для хирурга направленность, при этом контролируется протяженность отрыва и исключается спонтанность отрыва или разрыва капсульного мешка. Отрыв происходит плавно от зоны первого захвата в направлении к зоне второго захвата и частично за него. После атравматично созданного начального отрыва, используя вспомогательный инструмент для перехватывания приведенного участка и удерживания в зоне зрачка, последующий захват экваториальной части мешка, а далее и все последующие захваты производятся рабочим инструментом у конца линии отрыва. Захватывая именно в этой зоне капсульный мешок и приводя его в зону зрачка, хирург продолжает увеличивать протяженность начального отрыва, причем прикладывая минимальные тракционные усилия (благодаря правильно выбранному месту приложения тракционной силы - законы физики). Процесс отрыва мешка осуществляется поэтапно и эта технология дает возможность хирургу контролировать ход отрыва мешка, не давая отрыву пойти спонтанно, что опасно для окружающих структур, или получить разрыв капсульного мешка. В результате, за один подход хирург отрывает капсульный мешок от волокон цинновой связки атравматично, с минимальными усилиями, с гарантией, что остатков капсульного мешка в полости глаза не будет. Удалив катаракту, а затем и полностью капсульный мешок, далее, через доступ в плоской части цилиарного тела, хирург выполняет переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела, т.е. вирэктомия выполняется не только в центральной зоне, но обязательно и в периферических участках, где СТ прилежит к цилиарному телу. Мы говорили, что если нет фиброза стекловидного тела, то выполнять субтотальную витрэктомию нет оснований, особенно у лиц молодого возраста. Но переднюю витрэктомию выполнить необходимо по причине того, что при рецидивах увеита происходит выпадение фибрина из сосудов радужки и цилиарного тела. При рецидиве увеита в переднем отделе стекловидного тела накапливаются воспалительные клетки (экссудат), уплотняются и при частом рецидиве может произойти сращение переднего гиалоида с радужкой. Это создает препятствие для оттока жидкости из задней камеры в переднюю, что приведет к вышеописанным процессам: заращению угла передней камеры и, как следствие, вторичной глаукоме, а в дальнейшем может привести к гибели глаза. Удалив же передние отделы СТ в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела, во время рецидива увеита будет происходить выпадение фибрина, но он не будет накапливаться в передних отделах СТ, а будет вымываться жидкостью, секретируемой цилиарным телом, из задней камеры в переднюю и далее по путям естественного оттока. Используя данную технологию, можно не опасаться за течение послеоперационного периода. Да, рецидивы увеита будут, выпадение фибрина при этом в полость глаза будет происходить, но созданы все условия, чтобы фибрин не скапливался в передних отделах глаза и не оседал на субстрате, т.к. технология исключает присутствие субстрата. Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Способ осуществляется следующим образом. Операция начинается традиционно. После анестезии заранее выполняют один трансцилиарный доступ к стекловидному телу через плоскую часть цилиарного тела на 10 часах для правого глаза или на 2-х часах для левого. После этого переходят к переднему отрезку глаза. Выполняют 4 парацентеза в роговице для введения через них ирисретракторов, а в дальнейшем и инструмента для отрыва капсульного мешка. Катаракту удаляют в соответствии с последними достижениями в катарактальной хирургии через малый тоннельный разрез путем факоэмульсификации или мануально путем аспирации, а если требуется, то путем механической фрагментации ядра с последующим тщательным удалением хрусталиковых масс. Далее приступают к удалению капсульного мешка передним доступом. Для этого с помощью ирисретракторов, введенных через парацентезы, открывают зону экватора капсульного мешка (смещают зону зрачка с помощью инструмента) на 5 часах и захватывают ставшую видимой экваториальную часть мешка центратором (рабочий инструмент), введенным через парацентез, и приводят в центральную зону зрачка. Здесь приведенный участок капсульного мешка перехватывают другим центратором (вспомогательный инструмент) и удерживают в таком положении до приведения рабочим центратором очередного участка. Очередной участок захватывают на 7 часах (если требуется, то в этой зоне также с помощью ирисретрактора открывают экватор для визуального контроля) и начинают деликатно приводить этот участок в центральную зону зрачка. В результате такого суммарного тракционного воздействия на экваториальную часть мешка, расположенную между 5 и 7 часами, атравматично и управляемо формируют начальный отрыв мешка. Далее вспомогательным инструментом прекращают удерживать в зоне зрачка первую приведенную зону, освобождают ее и перехватывают у рабочего инструмента новую приведенную, а рабочий инструмент устремляется к захвату очередной экваториальной зоны по кругу, причем захват этой зоны, а также каждой последующей осуществляется у конца линии отрыва. Выполнив 4-5 захватов и приведений в зону зрачка зон экваториальной части мешка, продвигаясь по кругу по часовой стрелке (для правши), капсульный мешок оказывается полностью атравматично оторванным от волокон цинновой связки, причем за один подход, и это является гарантией отсутствия субстрата в переднем отрезке глаза, наличие которого во время рецидивов увеита ведет к возникновению спаек. После того, как удалена катаракта и капсульный мешок, хирург возвращается к первому этапу операции: транссклеральному доступу. С помощью витреотома выполняется передняя витрэктомия в объеме 1/3 стекловидного тела. Для удаления СТ из зон периферии (зоны проекции цилиарного тела) хирург вновь использует ирисретракторы для расширения зрачка в соответствующей зоне для визуализации процесса. При этом подача ирригационной жидкости осуществляется через парацентез, а освещения достаточно от микроскопа. На этом операция завершается. В послеоперационном периоде, во время рецидива увеита (1-2 раза в течение 1-2-х лет, бывает чаще), пациенту проводится противовоспалительная терапия, процесс воспаления купируется, спаечных процессов в полости глаза не наблюдается. В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 12 пациентов с ювенильным ревматоидным артритом с осложненной катарактой. У всех пациентов фиброзных изменений в стекловидном теле не наблюдалось. Во всех случаях экстракция катаракты прошла успешно, капсульный мешок удалось удалить целиком за один подход, при этом выполнялась только передняя витрэктомия в объеме 1/3 СТ, транссклерально. В послеоперационном периоде, во время рецидивов увеита, спаечных процессов в оперированных данным способом глазах не наблюдалось. Увеитные воспаления были купированы терапевтически, у всех глаз восстанавливались прежние зрительные функции. Это говорит о том, что разработанный способ позволяет лечить осложненные катаракты, возникшие по причине системного заболевания - ювенильного ревматоидного артрита, а также позволяет управлять ситуацией во время рецидивов увеита, сохраняя прежние зрительные функции, а самое главное сохраняя глаза. ПРИМЕР. Пациентка П., 19 лет, поступила в ЕЦ МНТК "МГ" 10.02.2000 г. с диагнозом: хронический увеит, лентовидная дистрофия роговицы обоих глаз. Осложненная набухающая катаракта правого глаза. Артифакия, терминальная вторичная глаукома левого глаза. Ювенильный ревматоидный артрит. В анамнезе экстракапсулярная экстракция осложненной катаракты на левом глазу (1994 г.), в дальнейшем неоднократные рецидивы увеита с развитием спаек и вторичной глаукомы, по поводу чего трижды выполнялась лазерная иридотомия, дважды антиглаукомные операции - без эффекта, зрительные функции на левом глазу утрачены. При поступлении в Центр острота зрения правого глаза 0,15sph - 3D = 0,2; левого глаза - светоощущение с неправильной проекцией. Внутриглазное давление правого глаза - 41 мм рт.ст., левого глаза - 41 мм рт.ст. По экстренным показаниям (набухающая катаракта, высокое внутриглазное давление) 11.02.2000 г. на правом глазу произведена операция по заявляемому способу: выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты, удаление капсульного мешка передним доступом и передняя витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. На 3 сутки после операции острота зрения правого глаза с афакической коррекцией - 0,3, внутриглазное давление - 7,5 мм рт.ст. Выписана домой. Через 1 месяц острота зрения правого глаза с афакической коррекцией - 0,7 внутриглазное давление 14,5 мм рт.ст. Через 6 месяцев обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза. Объективно: глаз спокоен, феномен Тиндаля - 0 степени. Нити фибрина по краю зрачка, взвесь в передних отделах стекловидного тела (рецидив увеита). Проведено лечение: субконъюнктивальные инъекции дексазона в течение 2-х недель. Взвесь в стекловидном теле исчезла, появились легкие уплотнения стекловидного тела. Острота зрения с афакической коррекцией 0,55. В дальнейшем рецидивов увеита не было. Через 2 года после операции глаз спокоен, феномен Тиндаля 0 степени, стекловидное тело прозрачное, острота зрения с афакической коррекцией 0,9, внутриглазное давление 22,5 мм рт.ст.Формула изобретения
Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах, включающий экстракапсулярное удаление катаракты передним доступом с последующим удалением капсульного мешка и выполнение витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела, отличающийся тем, что удаление капсульного мешка осуществляют передним доступом, для чего, используя парацентезы, с помощью инструментов расширяют зрачок, а затем с помощью вспомогательного и рабочего инструмента создают сначала начальный отрыв капсульного мешка, а затем, увеличивая его протяженность, получают полный круговой отрыв, при этом используют прием, когда рабочим инструментом каждый раз последовательно по кругу захватывают и приводят экваториальную часть мешка в зону зрачка, а вспомогательным инструментом перехватывают приведенный участок и удерживают до приведения рабочим инструментом очередного участка, причем для возникновения начального отрыва второй захват рабочим инструментом экваториальной части мешка выполняют на расстоянии 1,5-2 часов от первого захвата, а в дальнейшем захват очередной части мешка выполняют у конца линии отрыва, в результате, получив полный отрыв, капсульный мешок удаляют, затем выполняют переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела, включая зону проекции цилиарного тела.