Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста

Способ дифференцированной оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении центральной нервной системы у детей раннего возраста

Реферат

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии. Проводят пассивную клино-ортостатическую пробу и на 1-й, 5-й, 10-й минутах ортостаза регистрируют 1-ю ортостатическую, 2-ю ортостатическую, по окончании 10-и минут ортостаза ребенка переводят в горизонтальное положение и после 4-х минут отдыха регистрируют клино-ортостатическую кардиоинтервалограмму. Одновременно проводят спектральный анализ и определяют: Мо (мода) - наиболее часто встречающийся кардиоинтервал R-R, dX - вариационный размах длительности кардиоинтервалов, Амо - амплитуду моды, ИН - индекс напряжения, ВР - вегетативную реактивность, R-R ср. - среднее значение интервалов R-R, ЧСС - частоту сердечных сокращений, ИВР - индекс вегетативного равновесия, ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции, СКО - среднее квадратичное отклонение, ВПР - вегетативный показатель ритма, НСР - напряженность сердечного ритма. По конкретным значениям измеренных показателей определяют норму у здоровых детей до 1 месяца, 1-4 месяцев и от 4 месяцев до 1 года, а также различную степень тяжести поражения центральной нервной системы тех же возрастных групп детей, включая недоношенных. Способ позволяет повысить достоверность дифференциальной диагностики. 8 табл.

Изобретение относится к области медицины, педиатрии, конкретно к способам дифференцированной оценки тяжести состояния перинатального поражения центральной нервной системы у детей раннего возраста.

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии. В структуре заболеваний нервной системы в детском возрасте перинатальное поражение ЦНС занимает одно из важнейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека и составляет 60-80% всех заболеваний нервной системы [1]. По данным Комитета экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 80% которых, связаны с перинатальным поражением мозга. В определении и оценке степени неврологических нарушений у детей раннего возраста особенно важное значение имеют данные анамнеза. Тщательный анализ факторов риска позволяет получить представления об условиях формирования плода, характере и тяжести церебральных нарушений. Следует отметить, что отсутствие выраженных неврологических нарушений у новорожденного с неблагоприятным анамнезом внутриутробного развития и рождения не может быть основанием для исключения более позднего проявления выраженных неврологических изменений. Высокая стоимость, инвазивность и трудоемкость данных исследований не позволяет обследовать всех больных, особенно детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС, нуждающихся в интенсивной терапии.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ дифференцированной оценки тяжести состояния путем проведения кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных, предложенный Въясковой М.Г. [2]. КИГ рассчитывается на основании ЭКГ, записанной во II стандартном отведении с использованием уменьшенных электродов. Анализируется 120 последовательных кардиоинтервалов и предлагается использовать для оценки степени тяжести из 12 показателей 4 наиболее информативных: индекс вариабельности (ИВ), индекс напряжения (ИН), показатель стабильности ритма (ПСР), показатель стабильности процессов (ПСП). Дети, состояние которых оценивалось как удовлетворительное, имели следующие показатели: ИВ - 0,02130,002; ИН - 0,01630,002; ПСР - 2,40,31; ПСП - 0,090,01. При среднетяжелом состоянии ИВ - 0,01380,002; ИН - 0,03820,002; ПСР - 9,71,1; ПСП - 0,160,019. У детей в тяжелом состоянии ИВ - 0,00730,0007; ИН - 0,1140,015; ПСР - 21,62,3; ПСП - 0,710,07 и с крайне тяжелым состоянием ИВ - 0,0020,00019; ИН - 0,330,031; ПСР - 63,96,2; ПСП - 11,01,6. Достоверность которых составила 64%. Однако данный способ имеет следующие недостатки: более сложный, не предусматривает автоматической обработки данных, менее информативный (так как не учитывает изменения показателей при нагрузке, не учитываются спектральные показатели). Новый технический результат - сокращение времени исследования, повышение чувствительности, информативности - достигают применением нового способа дифференцированной оценки тяжести состояния перинатального поражения центральной нервной системы у детей раннего возраста, заключающегося в проведении кардиоинтервалографии и последующем определении индекса напряжения, причем дополнительно и одновременно проводят пассивную клино-ортостатическую пробу и на 1-й, 5-й, 10-й минутах ортостаза регистрируют 1-ю ортостатическую и 2-ю ортостатическую пробы, далее по окончании 10-и минут ортостаза ребенка переводят в горизонтальное положение и после 4-х минут отдыха регистрируют клино-ортостатическую кардиоинтервалограмму, а также одновременно проводят спектральной анализ кардиоинтервалометрических показателей с определением трех диапазонов медленных кардиоритмологических колебаний и при Мо, равном 0,420,03 сек, dX, равном 0,180,01сек, Амо, равном 29,650 сек, 76%, ИН, равном 221,5414,67 у.е., RRcp, равном 0,360,02 сек, ЧСС, равном 138,006,00 уд/мин, ИВР, равном 164,7212,24 у.е., ПАПР, равном 70,593,32 у.е., СКО, равном 0,030,004 сек, ВПР, равном 13,221,37 сек, НСР, равном 9,881,84 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 25 Гц, HF, равном 2 Гц, определяют норму у здоровых детей до 1-го месяца, при Мо, равном 0,370,05 сек, dX, равном 0,090,1 сек, Амо, равном 52,871,7%, ИН, равном 453,87197,2 у.е., RRcp, равном 0,370,03 сек, ЧСС, равном 161,0016,0 уд/мин, ИВР, равном 625,7439,23 у.е., ПАПР, равном 142,1138,67 у.е., СКО, равном 0,020,009 сек, ВПР, равном 16,38,4 сек, НСР, равном 31,8317,06 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 1,5 Гц, LF, равном 23 Гц, HF, равном 7 Гц, определяют тяжелое поражение ЦНС в острый период у недоношенных детей, при Мо, равном 0,390,02 сек, dX, равном 0,16±0,10 сек, Амо, равном 37,70,60%, ИН, равном 392,3997,20 у.е., RRcp, равном 0,370,01 сек, ЧСС, равном 158,0014,0 уд/мин, ИВР, равном 285,9221,46 у.е., ПАПР, равном 126,4012,06 у.е., СКО, равном 0,020,002 сек, ВПР, равном 21,302,70 сек, НСР, равном 21,681,06 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 32 Гц, HF, равном 9 Гц, определяют среднетяжелое поражение ЦНС у недоношенных детей в острый период, при Мо, равном 0,400,04 сек, dX, равном 0,050,02 сек, Амо, равном 40,62,22%, ИН, равном 577,33169,11 у.е., RRcp, равном 0,430,04 сек, ЧСС, равном 138,012,2 уд/мин, ИВР, равном 556,9105,37 у.е., ПАПР, равном 93,4210,28 у.е., СКО, равном 0,020,001 сек, ВПР, равном 63,2241,18 сек, НСР, равном 16,591,84 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 5 Гц; HF, равном 7 Гц, определяют тяжелое поражение ЦНС в острый период у доношенных детей, при Мо, равном 0,400,04 сек, dX, равном 0,170,02 сек, Амо, равном 32,52,22%, ИН, равном 486,3037,11 у.е., RRcp, равном 0,930,04 сек, ЧСС, равном 146,016,2 уд/мин, ИВР, равном 346,90346,90 у.е., ПАПР, равном 83,7016,50 у.е., СКО, равном 0,020,001 сек, ВПР, равном 19,640,42 сек, НСР, равном 17,531,06 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 1 Гц, LF, равном 13 Гц, HF, равном 11 Гц, определяют среднетяжелое поражение ЦНС у доношенных в острый период, при Мо, равном 0,430,03 сек, dX, равном 0,160,005 сек, Амо, равном 23,000,5%, ИН, равном 161,516,53 у.е., RRcp, равном 0,450,03 сек, ЧСС, равном 134,009,5 уд/мин, ИВР, равном 138,4112,56 у.е., ПАПР, равном 54,727,7 у.е., СКО, равном 0,040,01сек, ВПР, равном 14,140,55 сек, НСР, равном 5,659,54 у.е., и при спектральнх показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 72 Гц, HF, равном 9 Гц, определяют норму у здоровых детей с 1-го до 4-х месяцев, при показателях Мо, равном 0,380,01 сек, dX, равном 0,1680,20 сек, Амо, равном 48,41,88%, ИН, равном 881,40165,48 у.е., RRcp, равном 0,390,02 сек, ЧСС, равном 155,0011,92 уд/мин, ИВР, равном 549,3214,36 у.е., ПАПР, равном 126,3222,54 у.е., СКО, равном 0,020,004 сек, ВПР, равном 15,526,31 сек, НСР, равном 24,8611,25 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 8,3 Гц, HF, равном 11 Гц, определяют тяжелое поражение ЦНС у недоношенных детей в ранний восстановительный период, при Мо, равном 0,410,01 сек, dX, равном 0,1580,02 сек, Амо, равном 31,601,73%, ИН, равном 525,5045,39 у.е., RRcp, равном 0,400,02 сек, ЧСС, равном 150,0010,0 уд/мин, ИВР, равном 354,8031,50 у.е., ПАПР, равном 109,4018,00 у.е., СКО, равном 0,020,001 сек, ВПР, равном 16,932,11 сек, НСР, равном 15,732,80 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 38 Гц, HF, равном 8 Гц, определяют среднетяжелое поражение ЦНС у недоношенных детей в ранний восстановительный период, при Мо, равном 0,3560,036 сек, dX, равном 0,170,064сек, Амо, равном 42,214,64%, ИН, равном 639,6417,12 у.е., RRcp, равном 0,350,03 сек, ЧСС, 172,615,12 уд/мин, ИВР, равном 432,9680,29 у.е., ПАПР, равном 152,4755,00 у.е., СКО, равном 0,020,006 сек, ВПР, равном 20,708,35 сек, НСР, равном 31,1517,81 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 23 Гц, LF, равном 31 Гц, HF, равном 2 Гц, определяют тяжелое поражение ЦНС у доношенных детей в ранний восстановительный период, при Мо, равном 0,420,03 сек, dX, равном 0,160,004 сек, Амо, равном 27,21,31%, ИН, равном 327,467,25 у.е., RRcp, равном 0,420,02 сек, ЧСС, равном 148,816,14 уд/мин, ИВР, равном 257,756,83 у.е., ПАПР, равном 109,418,00 у.е., СКО, равном 0,030,004 сек, ВПР, равном 17,41,4 сек, НСР, равном 16,153,50 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 50 Гц, LF, равном 58 Гц, HF, равном 10 Гц, определяют среднетяжелое поражение ЦНС у доношенных детей в ранний восстановительный период, при Мо, равном 0,410,03 сек, dX, равном 0,1550,07 сек, Амо, равном 30,250,37%, ИН, равном 204,6624,87 у.е., RRcp, равном 0,410,02 сек, ЧСС, равном 132,009,50 уд/мин, ИВР, равном 195,1614,68 у.е., ПАПР, равном 70,3411,71 у.е., СКО, равном 0,030,004 сек, ВПР, равном 15,732,15 сек, НСР, равном 10,083,63 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 0 Гц, LF, равном 138 Гц, HF, равном 7 Гц, определяют норму у здоровых детей в возрасте 4-х месяцев - 1 год, при Мо, равном 0,410,01 сек, dX, равном 0,1250,04 сек, Амо, равном 46,501,60%, ИН, равном 576,0036,20 у.е., RRcp, равном 0,400,005 сек, ЧСС, 149,003,0 уд/мин, ИВР, равном 481,98105,51 у.е., ПАПР, равном 114,4613,03 у.е., СКО, равном 0,020,008 сек, ВПР, равном 22,628,62 сек, НСР, равном 24,315,34 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 16,6 Гц, LF, равном 52 Гц; HF, равном 14,3 Гц, определяют тяжелое перинатальное поражение ЦНС у недоношенных детей в поздний восстановительный период, при Мо, равном 0,410,01 сек, dX, равном 0,150,04 сек, Амо, равном 34,501,23%, ИН, равном 352,0026,20 у.е., RRcp, равном 0,410,005 сек, ЧСС, равном 140,004,0 уд/мин, ИВР, равном 207,2523,61 у.е., ПАПР, равном 97,5211,60 у.е., СКО, равном 0,020,002 сек, ВПР, равном 20,012,4 сек, НСР, равном 12,81,14 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 19 Гц, LF, равном 68 Гц, HF, равном 21 Гц, определяют поражение ЦНС средней тяжести у недоношенных детей в поздний восстановительный период, при Мо, равном 0,400,05 сек, dX, равном 0,150,03 сек, Амо, равном 38,89,76%, ИН, равном 373,0179,6 у.е., RRcp, равном 0,400,05 сек, ЧСС, равном 152,217,36 уд/мин, ИВР, равном 297,0448,0 у.е., ПАПР, равном 100,0932,46 у.е., СКО, равном 0,020,006 сек, ВПР, равном 17,924,2 сек, НСР, равном 16,248,20 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 12 Гц, LF, равном 74 Гц, HF, равном 36 Гц, определяли тяжелое поражение ЦНС у доношенных детей в поздний восстановительный период, при Мо, равном 0,400,05 сек, dX, равном 0,150,03 сек, Амо, равном 30,82,76%, ИН, равном 213,0179,6 у.е., RRcp, равном 0,410,05 сек, ЧСС, равном 132,012,0 уд/мин, ИВР, равном 198,3012,50 у.е., ПАПР, равном 68,4014,20 у.е., СКО, равном 0,030,003 сек, ВПР, равном 15,931,80 сек, НСР, равном 9,081,76 у.е., и при спектральных показателях VLF, равном 22 Гц, LF, равном 96 Гц, HF, равном 26 Гц, определяли у доношенных детей поражение ЦНС средней степени тяжести в поздний восстановительный период.

Способ осуществляют следующим образом: регистрируют 5 кардиоинтервалограмм (КИГ), состоящих из 256 последовательных кардиоинтервалов, с условными названиями: "фоновая", "клино-ортостатическая", "1-я ортостатическая", "2-я ортостатическая" и "клиностатическая".

Фоновую КИГ регистрируют при горизонтальном положении ребенка. Сразу после съема фоновой КИГ подают команду "Встать" и проводят пассивную клиноортостатическую пробу: специальным приспособлением головной конец опоры кювеза, на которой лежит ребенок, поднимают на 30 градусов и удерживают в этом положении, на 1-й, 5-й и 10-й минутах ортостаза регистрируют, соответственно, клино-ортостатическую, 1-я ортостатическую и 2-я ортостатическую КИГ. По окончании 10 минут ортостаза подается команда "Лечь" и ребенок переводится в горизонтальное положение. После 4-х минут отдыха регистрируют клино-ортостатическую КИГ. В первом случае на ребенка не оказывается внешних воздействий, во втором случае на детей воздействует гравитационная нагрузка типа "ступенька" и их состояние соответствует переходному процессу, направленному на адаптацию к нагрузке, в третьем случае состояние детей определяется переходным процессом от состояния нагрузки к состоянию покоя. Определяют следующие показатели: Мо (мода) наиболее часто встречающийся кардиоинтервал R-R.

dX (Дельта х) - вариационный размах длительности кардиоинтервалов в секундах.

Амо - амплитуда моды, число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах.

ИН - индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции кровообращения.

ВР - вегетативная реактивность.

R-R ср - среднее значение интервалов R-R, отражает средний уровень частоты сердечных сокращений.

ЧСС - частота сердечных сокращений, отражает интегральный уровень функционирования синусового узла.

ИВР - индекс вегетативного равновесия, является характеристикой баланса симпатических и парасимпатических влияний на синусовый сердечный ритм, отражает степень централизации управления.

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции, указывает на реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный).

СКО - среднее квадратичное отклонение.

ВПР - вегетативный показатель ритма, отражает состояние автономного уровня регулирования.

НСР - напряженность сердечного ритма, характеризует фазы адаптации (по Селье): тревоги, сопротивления, истощения.

Отсутствие цифры с показателем означает его фоновое значение в покое, 1 - при переводе в ортостатическое положение, 2 - на 5-й минуте ортостаза, 3 - на 10-й минуте ортостаза, 4 - клиностатическое значение.

Пример 1. Девочка М. Родилась от 3-й беременности, 3-х родов. Во время беременности, в 1-й половине токсикоз, ОРЗ без температуры, во 2-й половине угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Роды в головном предлежании (гестационный возраст 34-35 недель). Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При рождении масса тела 1950 г, длина тела 41 см, окружность головы 30 см, окружность груди 28 см. Переведена в отделение патологии новорожденных ДБ №1 в возрасте 10 дней. При поступлении состояние девочки средней степени тяжести. Двигательная активность умеренно снижена. Рефлексы новорожденного угнетены. При кормлении срыгивает часто, обильно. Взгляд фиксирует, легкий сходящийся страбизм. Голову запрокидывает. Тело по средней линии не удерживает. Большой родничок 22 см, напряжен, малый родничок 0,50,5 см, швы до 0,3 см. Мышечный тонус высокий, зоны сухожильных рефлексов расширены.

Кожные покровы с “мраморным” оттенком, тургор тканей сохранен. Аускультативно дыхание пуэрильное, 50 в минуту. Сердечные тоны громкие, ритмичные, 160 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2 см, селезенка не пальпируется.

Нейросонография: перивентрикулярный отек, признаки внутричерепной гипертензии.

Анализ крови: Нb 155 г/л, эр 4,5l0¹²/л, лейкоциты 1010⁹л, э - 1%, п/я - 2%, с/я - 28%, л - 46%, СОЭ – 10 мм/ч.

Клинический диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести, травматически-гипоксического генеза, гипертензионный синдром, острый период.

Показатели компьютерной кардиоинтервалографии: Мо - 0,34 сек, dX - 0,08 сек, Амо - 39%, ИН - 755 у.е., RRcp - 0,33 сек, ЧСС - 183 уд/мин, ИВР - 487,5 у.е., ПАПР - 114,70 у.е., СКО - 0,02 сек, ВПР - 36,76 сек, НСР - 15,21 у.е., Мо1 - 10,3 сек, dX1 - 0,07 сек, Амо1 - 48%, ИН1 – 1096 у.е., BP1 - 1,23 у.е., RRcp1 - 0,30 сек, ЧСС1 - 198 уд/мин, ИВР1 - 685,71 у.е., ПАПР1 - 160 у.е., CKO1 - 0,02 сек, ВПР1 - 47,61 сек, HCP1 - 23,04 у.е., Мо2 - 0,32 сек, dX2 - 0,09 сек, Амо2 - 33%, ИН2 - 593 у.е., ВР2 - 0.85 у.е., RRcp2 - 0,34 сек, ЧСС2 - 180 уд/мин, ИВР2 - 366,66 у.е., ПАПР2 - 103,12 у.е., СКО2 - 0,03 сек, ВПР2 – 34,72 сек, НСР2 - 10.89, Мо3 - 0,34 сек, dX3 - 0,09 сек, Амо3 - 35%, ИН3 - 585 у.е., ВР3 - 0,9 у.е., RRcp3 - 0,34 сек, ЧСС3 – 179 уд/мин, ИВР3 - 388,88 у.е., ПАПР3 - 102,94 у.е., СКО3 - 0,02 сек, ВПР3 - 32,67 сек, НСР3 - 12,25 у.е., Мо4 - 0,34 сек, dX4 - 0,08 сек, Амо4 - 38%, ИН4 - 673 у.е., ВР4 – 0,97 у.е., RRcp4 - 0,34 сек, ЧСС4 - 176 уд/мин, ИВР4 - 475 у.е., ПАПР4 - 111,76 у.е., СКО4 – 0,02 сек, ВПР4 - 36.76 сек, НСР4 - 14.44 у.е.

Данные спектрального анализа кардиоинтервалометрических показателей: Фон 0,02-0,04 (VLF) 1 Гц; 0,04-0,15 (LF) 19 Гц; >0,15 (HF) 5 Гц.

При клиностатической пробе VLF 8; LF 29; HF 7; при 1-й ортостатической VLF 10; LF 28; HF 10; при 2-й ортостатической VLF 4; LF 7; HF 6; при восстановлении VLF 7; LF 6; HF 6,5. Сумма VLF 30; сумма LF 89; сумма HF 34,5; суммарная мощность ТР 153,5.

Учитывая полученные кардиоинтервалометрические и спектральные показатели выставлен диагноз: ППЦНС тяжелое, травматически-гипоксического генеза, гипертензионный синдром, острый период.

Из полученных данных видно, что у ребенка с тяжелой формой поражения ЦНС на протяжении всего периода наблюдения средние кардиоинтервалометрические значения значительно отличались от соответствующих показателей у детей контрольной группы (см. таблицу 1). В остром и раннем восстановительном периодах отмечалось снижение показателей Мо и dX и увеличение показателей Амо, ИН, ИВР, ПАПР, ВПР, НСР, что свидетельствовало о значительном угнетении автономного и усилении функции центрального контура регуляции ритма сердца вследствие активации симпато-адреналовых влияний. При переводе в вертикальное положение показатели кардиоинтервалограммы были снижены показатели Mo1, dX1 и увеличены показатели Aмo1, ИН1, ИВР1, ПАПР, ВПР1, НСР1, что указывает на истощение функциональных резервов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. На 5-й и 10-й минутах ортостаза сохранялась значительная централизация управления сердечным ритмом, при снижении влияния автономного контура регуляции: уменьшались показатели Мо2, Мо3, возрастали показатели Амо2, Амо3, ИН2, ИН3, ИВР2, ИВР3, ПАПР2, ПАПР3, ВПР2, ВПР3 в острый период. Кроме того, были снижены гомеостатические показатели RRcp2, RRсp3, что сопровождалось увеличением ЧСС2, ЧСС3, что свидетельствовало о возникновении глубоких патологических сдвигов в вегетативной регуляции сердечного ритма. Через 3-4 минуты после перевода из орто в клиноположение отмечалось увеличение показателей АМо4, ИН4, ИВР4, ПАПР4, ВПР4 и НСР4. Реакция утомления после ортостатического воздействия свидетельствовала об истощении функционального резерва системы регуляции сердечного ритма, расценивалась нами как дизадаптивная реакция.

Структура сердечного ритма у данного ребенка характеризовалась гиперсимпатикотоническим исходным вегетативньм тонусом (ИВТ), асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (ВР), недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (ВОД), удлиненным восстановительным периодом (ВП).

Было рекомендовано: диакарб 40 мг/кг 2 раза в день по схеме, 1 месяц. Витамины В1, В6 в/м №10 каждого. Люминал 0,005 г 2 раза в день, 1 месяц. Внутривенно капельно: 10% глюкоза, 0,9% раствор натрия хлорида с 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4 мг/кг №5.

После проведенного лечения состояние ребенка улучшилось. Улучшилась двигательная активность. Голову запрокидывать перестал. Срыгивает редко, не обильно. Тело по средней линии удерживает. Взгляд фиксирует хорошо. Большой родничек 2 см, не напряжен. Мышечный тонус оставался повышенным в дистальных отделах рук и ног. Рефлекс Моро I фаза. Опора с поджатием пальцев. Автоматическая походка с перекрестом в нижней трети голеней. Рефлекс Бабинского положительный с обеих сторон.

После проведенного лечения вновь проведена компьютерная кардиоинтервалографии: Мо - 0,39 сек, dX - 0,13 сек, Амо - 42%, ИН - 476 у.е., RRcp - 0,35 сек, ЧСС - 152 уд/мин, ИВР - 362,3 у.е., ПАПР - 97,27 у.е., СКО - 0,02 сек, ВПР - 19,76 сек, НСР - 21,85 у.е., Мо1 - 0,38 сек, dX1 - 0,12 сек, Амо1 - 41%, ИН1 – 648 у.е., BP1 - 1,03 у.е., RRcp1 - 0,37 сек, ЧСС1 - 142 уд/мин, ИВР1 - 458,37 у.е., ПАПР1 - 137 у.е., CKO1 - 0,02 сек, ВПР1 - 37,24 сек, HCP1 - 18,73 у.е., Мо2 - 0,41 сек, dX2 - 0,20 сек, Амо2 – 36%, ИН2 - 269 у.е., ВР2 – 1,12 у.е., RRcp2 - 0,38 сек, ЧСС2 - 150 уд/мин, ИВР2 - 216,74 у.е., ПАПР2 - 91,85 у.е., СКО2 - 0.03 сек, ВПР2 - 26.52 сек, НСР2 – 11,32, Мо3 - 0,38 сек, dX3 - 0,15 сек, Амо3 - 30%, ИН3 - 371 у.е., ВР3 - 1,2 у.е., RRcp3 - 0,38 сек, ЧСС3 – 138 уд/мин, ИВР3 - 279,48 у.е., ПАПР3 - 86,53 у.е., СКО3 - 0,02 сек, ВПР3 - 20,83 сек, НСР3 - 11,74 у.е., Мо4 - 0,36 сек, dX4 - 0,14 сек, Амо4 - 41%, ИН4 - 387 у.е., ВР4 - 1,38 у.е., RRcp4 - 0,37 сек, ЧСС4 - 158 уд/мин, ИВР4 - 325 у.е., ПАПР4 - 103,06 у.е., СКО4 – 0,02 сек, ВПР4 – 28,52 сек, НСР4 - 16,48 у.е.

Данные спектрального анализа кардиоинтервалометрических показателей: Фон 0,02-0,04 (VLF) 0 Гц; 0,04-0,15 (LF) 25 Гц; >0,15 (HF) 14 Гц.

При клиностатической пробе VLF 1; LF 42; HF 10; при 1-й ортостатической VLF 12; LF 32; HF 19; при 2-й ортостатической VLF 2; LF 46; HF 13; при восстановлении VLF 1; LF 32; HF 17. Сумма VLF 16; сумма LF 177; сумма HF 83; суммарная мощность ТР 276.

В раннем восстановительном периоде у ребенка кардиоинтервалометрические значения также отличались от соответствующих показателей у детей контрольной группы (см. таблицу 2). Однако на фоне проведенного лечения отмечалась тенденция к нормализации всех показателей КИГ. Сохраняющиеся повышенные показатели: Амо, ИН, ИВР, ПАПР, ВПР, указывали на снижение функциональных резервов вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что у пациента перенапряжение центрального контура регуляции сохранялось и в раннем восстановительном периоде.

Структура сердечного ритма ребенка характеризовалась гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом (ИВТ), гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности (ВР), недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (ВОД), удлиненным восстановительным периодом (ВП).

Предлагаемые для дифференциальной диагностики степени тяжести перинатального поражения ЦНС показатели были подобраны на основании анализа клинических наблюдений за 210 детьми с перинатальным поражением центральной нервной системы, из них 101 мальчик и 109 девочек, которые находились под наблюдением с рождения до 1-го года. Доношенных было - 136 (64,76%) детей, недоношенных - 74 (35,23%). Среднетяжелая форма поражения ЦНС наблюдалась у 131 ребенка, из них доношенных - 91 ребенок, недоношенных - 40. Тяжелая форма поражения ЦНС - у 79 детей, из них доношенных - 45 детей, недоношенных - 34. Группу контроля составили 45 здоровых детей.

Для спектрального анализа показателей гемодинамики (RR интервалов амплитуды пульса) нами разработана совместно с кафедрой биомедкибернетики СГМУ и внедрена в практику автоматизированная программа "SPEKTRAL" с использованием компьютера IBM PC. В основе данной программы лежит метод цифрового спектрального анализа кардиоинтервалометрических показателей [3]. Спектральный анализ проводится из относительно коротких рядов показателей гемодинамики и составлял по 256 значений (RR интервалов амплитуды пульса) в пяти замерах. Методический подход к регистрации медленноволновых процессов и их спектральному анализу, выражающийся в последовательной записи исходного состояния (фон), нагрузочного теста (клиноортостатической пробы) и периода восстановления дает возможность сделать заключение об энергетике волн, структуре их спектров или вегетативном профиле, реактивности и векторе изменения на нагрузку, а также о времени восстановления исходных значений. Данная методика позволяет оценивать три диапазона медленных кардиоритмических колебаний: менее 0,08 Гц (0,02-0,04 Гц) - очень медленные колебания (VLF), средний диапазон частот (LF) - 0,04-0,15 Гц и высокие частоты (HF) - более 0,15 Гц. Каждый из этих диапазонов отражает соответствующую физиологическую область регуляции. Все свойства можно суммировать в два крупных блока: особенности медленных колебаний гемодинамики (МКГ), отражающие первичные процессы тканевого метаболизма, и свойства, отражающие нейровегетативную его регуляцию. Наиболее важный признак - это энергетика или мощность медленных волн гемодинамики, отражающих эрготропные и трофотропные функции организма. Этот биофизический признак ассоциируется с энергетикой обменных биохимических процессов в организме, а следовательно, с особенностями клинического течения и прогноза изучавшейся патологии. При спектральных исследованиях кардиоинтервалов энергия МКГ измеряется в единицах спектральной плотности мощности (СПМ) сек²/Гц100 баллов.

В каждой пробе оцениваются три диапазона частот: первый волновой показатель выделяется в диапазоне 0,02-0,04 Гц и указывает на активность гуморально-метаболических механизмов регуляции; второй волновой показатель, выделяемый в диапазоне 0,04-0,15 Гц, указывает на симпатическую активность с привлечением активности ренин-ангиотензиновой системы и барорегуляторных сдвигов; и третий волновой показатель выделяется в диапазоне частот >0,15 Гц (соответствует парасимпатической регуляции). Цифровые данные и графическое изображение процесса получают на мониторе компьютера.

Зарегистрированная динамика спектральных показателей структуры сердечного ритма у детей контрольной группы выявила преобладание низких частот (LF) во всех возрастных группах с повышением спектральных показателей при функциональной нагрузке у детей до 1 месяца и понижением показателей спектра LF у детей старше 1 месяца. У детей до 4-х месяцев отмечается выраженная депрессия первого и третьего волновых показателей, что указывает на низкие резервы ваго-инсулярной системы. В восстановительном периоде у детей старше месяца спектральные показатели низких частот практически возвращались к фоновым показателям, а у детей в возрасте до 1 месяца эти показатели оставались высокими, хотя отмечена тенденция к снижению. Это указывает на незрелость адаптационно-приспособительных реакции у детей до месяца. Депрессия третьего волнового показателя, выделяемого в диапазоне частот >0,15 Гц, указывает на отсутствие дыхательных волн и сниженную парасимпатическую активность у детей раннего возраста. Полученные данные соответствуют анатомо-физиологическим особенностям детей данной возрастной группы.

Все дети с тяжелым перинатальным поражением ЦНС характеризовались низкими показателями низкочастотного спектра (LF) во все периоды наблюдения, а высокочастотный диапазон (HF) значительно превышал показатели контрольной группы. Так, у недоношенных в остром периоде HF был в 3 раза выше, чем у детей контрольной группы, и составил 22,3%, а у доношенных - 58,4%, что в 7,8 раза превышало показатели контрольной группы. В раннем восстановительном периоде симпатическая активность у недоношенных детей с тяжелым ППЦНС была в два раза меньше (43%), чем в группе контроля, а парасимпатическая активность была в пять раз больше группы контроля и составила - 57%. Группа доношенных детей характеризовалась высокой активностью гуморально-метаболических механизмов (VLF) - 41%, симпатическая и парасимпатическая активность была снижена и составила - 55% и 4% соответственно. В позднем восстановительном периоде показатели LF оставались сниженными и составили у недоношенных и доношенных 63% и 61% соответственно. Показатели HF незначительно отличались от показателей контрольной группы и составили - 17% и 29%. Активность первого волнового показателя (VLP) в позднем восстановительном периоде оставалась высокой и составила у недоношенных - 20%, у доношенных - 10%. Низкие показатели низкочастотного показателя у детей с тяжелым ППЦНС указывают на низкие резервные возможности вагоинсулярной системы. Высокая активность первого волнового показателя указывает на высокую активность гуморально-метаболических механизмов с доминированием центральной и симпатической регуляцией.

При проведении клиноортостатической пробы происходило усиление парасимпатической активности, что приводило к угнетению II волнового показателя и увеличению I волнового показателя. Так, показатели VLF, LF и HF в группе недоношенных детей в остром периоде составили 23%, 57% и 20%, в группе доношенных - 9%, 55% и 36% соответсвенно. В раннем восстановительном периоде при переводе в клиноположение у недоношенных детей произошла резкая активация II волнового показателя (86%) и угнетением I (0,4%) и III (13,6%) волновых показателей. В группе доношенных детей в сравнении с фоновыми показателями уменьшились показатели VLF - 24%, LF остались на прежнем уровне - 55%, а HF увеличились почти в три раза и составили 11%. В позднем восстановительном периоде в отличие от контрольной группы, где произошло выравнивание всех трех показателей, у недоношенных детей доминирующим оставалась активность высокочастотного диапазона - 45%, также сохранялась высокая активность I волнового показателя - 33%, а активность низкочастотного диапазона уменьшилась в сравнении с фоновыми показателями в 2,5 раза и составила - 22%. В группе доношенных детей показатели низкочастотного диапазона уменьшились на 10% в сравнении с фоновыми показателями и составили 51%, а показатели I и III волновых показателей незначительно увеличились: 13% и 36%.

У доношенных детей в остром периоде на 5-й минуте ортостаза за счет повышенной гуморально-метаболической активности происходила активация I волнового показателя и угнетение II и III показателей (37%, 48%, 15%). К 10-й минуте активность низкочастотного диапазона продолжала уменьшаться LF - 35%, произошло угнетение и I волнового показателя - 6% за счет активации парасимпатической регуляции HF - 59%. В раннем восстановительном периоде на 5-й минуте показатели VLF остались неизменными - 24%, а показатели II и III волновых диапазонов увеличились: LF - 57%, HF - 19%. К 10-й минуте ортостаза показатели I волнового показателя уменьшились в два раза и составили 12%, показатели II и III волновых показателей продолжали увеличиваться и составили - 60% и 28%. В позднем восстановительном периоде на 5-й минуте ортостаза показатели VLF незначительно уменьшились - 11%, симпатическая активность нарастала и LF составили 59%, а парасимпатическая активность снизилась и составила 30%. На 10-й минуте в результате угнетения симпатической и парасимпатической регуляции (48%, 19%) произошла активациа I волнового показателя до 33%.

На 5-й минуте ортостаза в группе недоношенных детей с тяжелым ППЦНС в остром периоде все три диапазона практически не отличались от