Способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы

Способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы

Реферат

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы. В случае невозможности идентификации устья вирсунгова протока в складках отечной слизистой ДПК выполняют вирсунготомию. Осуществляют зондирование вирсунгова протока путем проведения проводника в просвет ДПК. Дренируют ретроградно по проводнику вирсунгов проток. Выполняют мобилизацию дистального края стенки кишки от края кратера пенетрации. Ушивают отверстие вирсунгова протока. Выполняют вирсунгодуоденопластику с предварительно дренированным вирсунговым протоком. Способ позволяет предотвратить повреждение протока. 5 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни 12-перстной кишки (ДПК).

Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни ДПК продолжает быть жизненно важной проблемой в общей хирургии несмотря на достигнутые очевидные успехи в консервативном лечении. К сожалению, продолжает оставаться высоким процент экстренных операций при таких осложнениях язвенной болезни, как кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация с выраженным болевым синдромом и другие. В 6-25% случаев хирурги вынуждено встречаются с так называемой “трудной” культей ДПК, что нередко связано с низкой постбульбарной околососочковой локализацией рубцово-язвенного очага. Околососочковые или постбульбарные язвы ДПК являются относительно редким (0,9-12%), но грозным осложнением язвенной болезни (Жерлов Г.К., 1983, Калиш Ю.И. 1994). При хирургическом лечении различных язвенных осложнений (перфорация, кровотечение, стеноз) остается высоким процент развития в раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как панкреонекроз, несостоятельность швов дуоденальной культи. В связи с этим бытует мнение о неудалимости или неоправданном риске удаления таких язв. Признается целесообразность выполнения резекции желудка на выключение (Агеев М.А, 1996) и ваготомии с дренирующими операциями без вмешательства на самой язве. Попытки выполнения радикальной резекции желудка с удалением язвы опасно развитием несостоятельности швов дуоденальной культи и панкреонекроза (Козлов К.К., 1996, Бугаев А.И., 1996).

В то же время известны многочисленные анатомические варианты впадения протоков поджелудочной железы и холедоха в ДПК.

В хирургическом лечении околососочковых локализаций язв остается высоким процент послеоперационных осложнений и летальных исходов из-за ятрогенного повреждения холедоха и протоков поджелудочной железы. Это отмечается часто при резекции желудка по Б-2, когда послеоперационный период осложняется развитием панкреатита, панкреонекроза, несостоятельностью швов дуоденальной культи. Резекция желудка с выключением язвы нередко осложняется рецидивными кровотечениями, перфорацией из оставленной язвы, а также некрозом дуоденальной культи с несостоятельностью ее швов и перитонитом.

Многочисленные “органосохраняющие” технологии в объеме ваготомии и дренирующих операций при низких язвах выполняются или без вмешательства на самой язве или с прошиванием кровоточащей язвы и тампонированием кратера язвы стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, что может стать причиной таких осложнений, как панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность швов и перитонит.

Основным недостатком большинства известных способов хирургического лечения осложненных околососочковых язв является отсутствие гарантированной технологии защиты протоков от ятрогенного повреждения, сдавления, прошивания, так как не устраняют стаз, гипертензию, не предупреждают развитие стриктуры протоков, не гарантирует гемостаз. Это является причиной развития в раннем послеоперационном периоде острого панкреатита, рецидива кровотечения, а в отдаленном - рубцовой стриктуры протоков.

Показания к радикальной дуоденопластике при низкой околососочковой язве.

Этот способ может быть применен в случае глубокой пенетрации язвы задней стенки с большой глубиной деструкции в области головки поджелудочной железы вплоть до панкреатического протока с изолированным от ампулы большого дуоденального сосочка (БДС) впадением его в стенку ДПК.

Известен способ сегментарной дуоденопластики при постбульбарной язве (В.И. Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. 1995 г., стр. 195, рис. 152).

В.И. Оноприевым разработана технология сегментарной дуоденопластики и идентификация БДС следующим образом (фиг. 1). После выполнения дуоденотомии и ревизии кратера язвы рекомендуется на уровне гепатодуоденальной связки в наддуоденальной зоне выполнить поперечную холедохотомию и произвести исследование БДС зондом 5 мм.

Обычно это позволяет идентифицировать БДС и определить степень его стриктуры, проходимость терминального отдела холедоха. Оперативное вмешательство на БДС проводится в соответствии с выявленными язвенными патологическими трансформациями и разрушениями. А именно, при стриктуре БДС выполняется папиллосфинктеропластика с последующим включением ее после иссечения язвы двенадцатиперстной кишки в линию дуоденопластики, т.е. выполняется папиллосфинктеродуоденопластика. Операция заканчивается ушиванием раны холедоха, холецистостомией или холедохостомией при удаленном желчном пузыре.

Прототипом является способ хирургического лечения осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки, предложенный Оноприевым В.И. и Рововым А.А. (патент на изобретение №1674812 от 16.04.1993). Этот способ позволяет выполнять радикальную дуоденопластику в непосредственной близости от БДС (фиг. 2).

Производят резекцию сегмента двенадцатиперстной кишки, вовлеченного в язвенный процесс, выполняют мобилизацию задней стенки дистального конца, минуя участок расположения БДС. Заднюю стенку от сосочка ушивают в продольном направлении на протяжении 1,5-2,0 см и накладывают дуоденодуоденальный анастомоз конец в конец.

К недостатку способа следует отнести возможность развития панкреатита в результате развития отека слизистой ДПК, особенно если у больного до операции имелся стенозирующий папиллит.

Нами разработан технологический прием идентификации БДС или устья вирсунгова протока в складках слизистой ДПК в случае, когда терминальный отдел вирсунгова протока сдавлен язвенным перипроцессом и в кратере язвы определяется участок дилятированного вирсунгова протока.

В доступной литературе рекомендаций по способу лечению указанной патологии нами не встречено.

Задачи изобретения:

Улучшить результаты лечения осложненной низкой околососочковой язвы, сократить летальность и послеоперационные осложнения, уменьшить сроки лечения больных с указанной патологией, улучшить качество жизни и снизить сроки нетрудоспособности и инвалидности.

Сущность изобретения заключается в том, что при определении в кратере язвы вирсунгова протока и невозможности идентификации его устья в складках отечной слизистой ДПК предварительно выполняют вирсунготомию, затем для визуализации вирсунгова протока осуществляют его зондирование путем проведения проводника в просвет ДПК, по проводнику ретроградно дренируют вирсунгов проток и ушивают его отверстие.

Данный способ позволяет избежать ятрогенного повреждения устья вирсунгова протока при его изолированном от холедоха впадении в нисходящем отделе ДПК и при пенетрирующей глубокой язве задней стенки ДПК с язвенной деструкцией ткани железы до вирсунгова протока.

Попытка мобилизации задней стенки ДПК от нижнего края кратера язвы опасна и значительно возрастает угроза пересечения вирсунгова протока или его прошивания при восстановлении задней линии швов дуоденопластики. Этот метод показан, когда интраоперационно визуально, пальпаторно, с помощью увеличительной техники, сонографически не удается четко идентифицировать устье протока в отечных, рубцово-измененных краях стенки ДПК.

Мобилизацию края задней стенки ДПК от дистального края кратера пенетрации язвы необходимо проводить только после предварительной идентификации устья протока на слизистой оболочке ДПК с помощью дренажа.

Способ выполняют следующим образом.

В кратере пенетрирующей язвы после удаления тканевого детрита ложкой Фолькмана проводят прецизионную препаровку и выделение вирсунгова протока на двух держалках на протяжении, как это возможно в условиях острой язвенной деструкции и рубцово-язвенного повреждения ткани поджелудочной железы.

Выполняют поперечную вирсунготомию на 1/2-1/3 просвета.

Антеградно в дистальный отдел проводят леску-проводник от подключичного катетера, соответствующего диаметру (1,0 -1,5 мм). Этот прием позволяет без затруднений выяснить локализацию устья вирсунгова протока на стенке ДПК и его соотношение с краем дуоденальной раны.

Через устье вирсунгова протока ретроградно по Сельдингеру вводят катетер соответствующего диаметра и леску извлекают.

Вирсунготомическое отверстие ушивают поперечно однорядным швом рассасывающей нитью с атравматичной иглой 7/0.

Дренаж фиксируется к слизистой ДПК у края сосочка синтетической нитью.

Теперь под контролем дренажа, стоящего в вирсунговом протоке, выполняют мобилизацию дистального края дуоденальной стенки с тщательной препаровкой основания устья вирсунгова протока. Иссекают рубцово-язвенные ткани с оставлением 0,5 см здоровой ткани, свободной от капсулы поджелудочной железы.

Шов дуоденальной раны на задней стенке выполняют с вшиванием основания устья вирсунгова протока с максимальным расправлением всех слоев стенки кишки и вирсунгова протока, без затруднений идентифицируемого при помощи введенного внутрь дренажа каркаса.

В просвете ДПК оставляют 5-7 см дренажа, ориентированного в нижнюю горизонтальную часть ДПК. Такой дренаж удаляют через 3-4 недели после операции эндоскопически путем пересечения фиксирующей петли.

Пример. Больной Н., 54 лет, ИБ №321, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке с клиникой профузного желудочно-кишечного кровотечения. При экстренной эндоскопии обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, осложненная продолжающимся кровотечением (Forest 1). В связи с чем больному выполнено экстренное оперативное вмешательство.

Верхнесрединная лапаротомия с пересечением и вывихиванием правого реберно-грудинного сочленения и обходом пупка справа. Установкой ранорасширителя М.З. Сигала (М.З. Сигал и соавт., 1977) в правом подреберье обеспечивали тягу за правую реберную дугу, что создало идеальный доступ к головке поджелудочной железы и ДПК.

Поэтапно прецизионно выполнена мобилизация всей правой половины толстой кишки с пересечением правой печеночно-толстокишечной связки со смещением правого отдела толстой кишки в правую подвздошную область. Корень брыжейки толстой кишки поэтапно мобилизован и открыт доступ ко всей подкове ДПК с головкой поджелудочной железы.

Доступом по В.И. Оноприеву обеспечена мобилизация панкреатодуоденального комплекса до нижней полой вены, т.е. вместе с парадуоденальной клетчаткой, которая снята с нижней полой вены и которая полностью скелетирована, т.е. обнажена. Выполнена анатомическая препаровка гепатодуоденальной связки с мобилизацией холедоха.

Проведена анатомическая препаровка, т.е. освобождение луковицы, бульбодуоденального перехода, нисходящего отдела ДПК от язвенного перипроцесса мантии и от связи с окружающими тканями. Признаками низкой дуоденальной язвы являлось расположение кратера язвы в апикальном, постбульбарном, нисходящем отделах ДПК.

Максимально низко соответственно уровню дистального края кратера пенетрирующей язвы выполнена поперечная дуоденотомия, т.е. поперечный разрез передней стенки от большой до малой кривизны ДПК.

Разрез соответствовал нижнему краю язвенной стенотической деформации стенки ДПК.

Объективным критерием низкой дуоденальной язвы явилось наличие поперечных складок слизистой ДПК ниже дистального края кратера язвы.

Произведена идентификация привратника по внешним анатомическим ориентирам на серозной оболочке гастродуоденального перехода (пилорическая сосудистая сеть), а также путем интрадуоденального пальпаторного исследования.

Следующим этапом являлось отсечение края стенки кишки от края кратера язвы в проксимальном ее отделе. Этот этап операции проведен тщательно прецизионно в целях сохранения привратника и удаления всех рубцов, позволяющих максимально устранить стенотические изменения как стенки проксимальной части луковицы, так и привратника. Использован прием плоскостного удаления рубцов и освобождения привратника от язвенного перипроцесса в связи с тем, что язвенный инфильтрат распространялся на заднюю стенку привратника.

Прежде чем приступить к мобилизации стенки ДПК от дистального края кратера язвы, проведено исследование кратера язвы. Это этап удаления тканевого детрита тупфером или ложкой Фолькмана.

При ревизии обнаружена гигантская кровоточащей пенетрирующая язва задней стенки размерами 5-6 см в диаметре и глубиной кратера до 1,5-2 см, по верхнему краю которой продольно располагалась гастродуоденальная артерия, а в центре поперечно на протяжении 2 см проходил проток поджелудочной железы диаметром 3-4 мм. Холедох в кратере язвы не определялся (фиг.3). Гемостаз выполнен прошиванием стенки гастродуоденальной артерии выше и ниже уровня деструкции прецизионным 8-образным швом мононитью (7/0).

Дистальный отдел вирсунгова протока уходил в кратер пенетрирующей язвы, и обнаружить устье со стороны слизистой ДПК, не смотря на тщательный его поиск, не удавалось, так как на протяжении 1,5 см от края язвы складки слизистой оболочки ДПК были высокие, рыхлые, отечные и конвергировали к краю кратера. На глубине 2,5 см латеральнее и ниже обнаружен плотный сосочек до 0,5 см в диаметре, через который беспрепятственно поступала желчь при компрессии желчного пузыря. Анатомически сосочек располагался латеральнее проекции определяемого в кратере язвы протока поджелудочной железы. Размеры холедоха 5 мм, желчной гипертензии нет.

Тщательной прецизионной препаровкой удалось проследить и выделить в дне кратера язвы вирсунгов проток до момента его впадения в ткань железы и стенку ДПК. Мобилизация дистального отдела ДПК для удаления рубцовых тканей и в последующем выполнения дуоденального шва в пределах здоровых тканей была невозможна и опасна из-за риска повреждения в рубцовых тканях протока поджелудочной железы.

Вирсунгов проток взят на держалки. Выполнена поперечная вирсунготомия на 1/3 его диаметра - 2 мм в центре кратера язвы. Из его просвета беспрепятственно поступает секрет поджелудочной железы. Из набора для подключичной катетеризации соответственно диаметру вирсунготомического отверстия в дистальном направлении в просвет ДПК проведена леска-проводник, при помощи которой обнаружено устье вирсунгова протока на расстоянии 1 см от края кратера пенетрирующей язвы, дистальнее и ниже на 1,5 см открывалось устье холедоха. Подключичный дренаж был выбран по диаметру таким образом, чтобы он не полностью блокировал просвет вирсунгова протока и обеспечивал беспрепятственный сброс секрета поджелудочной железы в просвет ДПК (фиг. 4).

Дренаж был подготовлен следующим образом. На расстоянии 5 см от края дренажа из синтетической лески №5 при помощи 3-4 циркулярных туров с поочередным завязыванием узелков сформирован противососкальзывающий блокирующий поясок-манжетка, ниже которого сделаны 3 микроперфорационных отверстия. Свободно без насилия дренаж по леске проведен в вирсунгов проток с поэтапным извлечением лески на глубину 5 см и фиксирован подшиванием нерассасывающей мононитью 8-образным швом на петле высотой 1,5-2 см за складку слизистой оболочки на глубину до подслизистого слоя стенки кишки дистальнее места впадения вирсунгова протока ниже блокирующего пояска. Дренаж длиной около 7 см свободно ориентирован в нисходящем направлении в просвете ДПК.

Этап предварительного дренирования вирсунгова протока позволил более уверенно продолжить этап прецизионной препаровки дистального края кишки от кратера пенетрирующей язвы с удалением воспалительно-измененных стенок дуоденальной раны. Прецизионным препарированием мобилизована стенка ДПК от рубцов кратера язвы, иссечены патологические ткани с сохранением 0,5 см здоровой стенки ДПК, мобилизованной в непосредственной близости от поджелудочной железы. Причем слизистая оболочка ДПК сохранена в области устья вирсунгова протока на протяжении 5 мм в проксимальном направлении. Поэтапная мобилизация сопровождалась прецизионной перевязкой перфорантных сосудов, исходящих из ткани поджелудочной железы. Прецизионная препаровка вирсунгова протока позволила отойти от края кратера пенетрации, удалить рубцовые ткани, сохранить стенку кишки и мобилизовать в объеме 0,5 см от края разреза кишки.

Дефект задней стенки ДПК соответствовал размерам гигантской язвы задней стенки до 5 см, практически с разрушением всей задней стенки луковицы до постбульбарного отдела. Передние и боковые стенки луковицы были сохранены полностью и хорошо кровоснабжались за счет сосудов, впадающих со стороны большой и малой кривизны луковицы. Привратник по передней стенке находился на расстоянии 3-4 см от линии сечения, по задней стенке разрез проходил на расстоянии 5 мм от привратника. Для исключения натяжения линии швов задней стенки и для хорошей мобильности нисходящего отдела ДПК выполнена мобилизация нижней горизонтальной ветви ДПК с пересечением связки Трейца, мобилизацией корня брыжейки тонкой кишки, разворотом ДПК и придания ей нисходящего положения по правому боковому каналу справа от корня брыжейки тонкой кишки.

Такая мобилизация значительно упростила сопоставление стенок кишки на задней стенке. После обработки кратера язвы спиртом выполнен шов панкреатического протока - наложены два шва атравматичной нитью рассасывающим шовным материалом (6/0-PDS). Выполнена оментизация кратера язвы участком сальника с хорошим кровоснабжением. Соответственно диаметру язвы сальник в виде плаща распластан и фиксирован к краям фиброзной площадки на поджелудочной железе отдельными узловыми швами за бессосудистые участки сальника. Задняя стенка дуоденального анастомоза выполнена однорядным подслизисто-мышечно-адвентициальным швом без прошивания слизистой оболочки узелками внутрь рассасывающим швом 6/0 на атравматичной игле. В линию швов включена фиброзная капсула поджелудочной железы и край сальника. Швы накладывались с максимальным расправлением всех слоев стенки кишки и вирсунгова протока таким образом, чтобы избежать прошивания или сдавления швами вирсунгова протока. Внутренний дренаж способствовал более четкой идентификации вирсунгова протока как в ткани железы, так и стенке ДПК (фиг. 5).

Передняя стенка дуоденального анастомоза ушита однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом узелками наружу. Линия швов дополнительно перитонизирована сальником. Для профилактики развития отека БДС, который хорошо определялся пальпаторно и визуально дистальнее устья вирсунгова протока, выполнена микрохолецистостомия.

Послеоперационный период протекал гладко. Трансназальный дренаж в желудке обеспечивал профилактику желудочного стаза в течение 5 суток. На протяжении этих дней больной находился в отделении интенсивной терапии и реанимации, где получал лечение, направленное на восполнение физиологических и патологических потерь. Также проводилась антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений и панкреатита. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 7 сутки выполнена фистулохолецистография, холедох проходим, контраст в ДПК поступает, на 8 сутки дренаж из желчного пузыря извлечен. На 30 день после операции дренаж в вирсунговом протоке удален эндоскопически. Больной обследован через полгода. Проведено антигеликобактерное лечение. Через год больной здоров, жалоб нет, трудоспособность сохранена, качество жизни высокое.

Профилактика панкреатита.

На всех этапах лечения проводились профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития панкреатита:

1. Интраоперационно на этапе мобилизации ДПК по Кохеру в парадуоденальную, парапанкреатическую клетчатку и в корень брыжейки толстого кишечника вводился 0,25% раствор новокаина 100 мл.

2. После операции в корень брыжейки толстой кишки устанавливается микроирригатор для послеоперационной продленной лимфотропной терапии. В послеоперационном периоде 4 раза в сутки в микроирригатор вводится 0,25% раствор новокаина 20 мл.

3. На этапе манипуляции на вирсунговом протоке и кратере язвы внутривенно вводится 10 тыс. ед. контрикала.

4. Микрохолецистостома функционировала в течение 7 суток с последующей фистулохолецистографией и удалением дренажа на следующий день при сохраненном пассаже контраста в ДПК.

Профилактика несостоятельности швов дуоденальной раны.

1. Прецизионная техника выполнения кишечного шва с широкой адаптацией подслизистого слоя без прошивания слизистой оболочки швами Пирогова-Матешука с предварительной мобилизацией нижней горизонтальной части ДПК с выведением ДПК из-под корня брыжейки.

2. Выполнение кишечного шва в условиях хорошего кровоснабжения слизистой оболочки.

3. Назогастральное дренирование желудка до первичной регенерации кишечного шва в течение 5 суток и приемом отваров трав (шиповник, зверобой, ромашка) со вторых суток по 100 мл 6 раз в день.

После удаления зонда на 6 сутки больному разрешено питание 6-8 раз в сутки в объеме 200-300 мл (кефир, овощные супы, каши).

Больной обследован через месяц. Жалоб нет. При эндоскопическом исследовании путем пересечения фиксирующей петли удален дренаж из вирсунгова протока. Через 2 месяца при клинической ремиссии язвенной болезни выполнена селективная проксимальная ваготомия для профилактики язвообразования. Обследован через 1 год. Жалоб нет. Клинически больной здоров. При проведении рентгенологического и эндоскопического исследования патологии со стороны желудка и ДПК не установлено. Трудоспособен, качество жизни высокое.

При обследовании через 3 года пациент трудоспособен, жалоб не предъявляет, по результатам комплексного обследования, включающего и анкетирование, состояние пациента соответствует высокому уровню качества жизни, т.е. полное сохранения здоровья.

Предлагаемый способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств при осложненных околососочковых язвах двенадцатиперстной кишки, предотвратить развитие панкреатита и панкреонекроза, избежать развития несостоятельности швов дуоденальной раны.

Способ рекомендован для практического применения.

Медико-социальное значение

Предложенный способ позволяет значительно улучшить результаты лечения самой сложной локализации дуоденальной язвы. Он характеризуется полным излечением от язвенной болезни и практически отсутствием грозных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Это позволяет практически излечить пациентов от язвенной болезни и восстановить их в статусе практически здорового человека. На основании результатов объективной оценки состояния с помощью инструментальных методов исследования, изучения качества жизни пациент полностью восстанавливает трудоспособность. Это имеет огромный социально-экономический эффект, так как операция не носит инвалидизирующий, а только восстанавливающий характер.

Формула изобретения

Способ лечения осложненной околососочковой дуоденальной язвы, включающий иссечение краев язвы, мобилизацию стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) от края кратера пенетрации, выполнение под визуальным контролем оментопластики кратера язвы и сегментарной дуоденопластики, отличающийся тем, что при определении в кратере язвы вирсунгова протока и невозможности идентификации его устья в складках отечной слизистой ДПК, предварительно выполняют вирсунготомию, затем для визуализации вирсунгова протока в складках отечной слизистой оболочки ДПК осуществляют его зондирование путем проведения проводника в просвет ДПК, по проводнику ретроградно дренируют вирсунгов проток, выполняют мобилизацию дистального края стенки кишки от края кратера пенетрации, ушивают отверстие вирсунгова протока и выполняют вирсунгодуоденопластику с предварительно дренированным вирсунговым протоком.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5